第一組病例一

康復(fù)一班第一組岑捷曉陳加錢陳曉紅陳依含樊開鵬胡安樂黃穎病例一.患者，陳某某，男性，55歲。主要癥狀：左側(cè)肢體活動(dòng)受限10天基本情況：患者入院前10天，無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，不伴有頭痛、頭暈、意識(shí)不清等癥。當(dāng)時(shí)就診于“浙二醫(yī)院”，行頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)新近腦梗塞。予以調(diào)脂，控制血壓等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院，遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不便。為求進(jìn)一步康復(fù)治療今日遂來我院，門診擬“腦梗塞恢復(fù)期”收入我科。既往有“高血壓病”史1年余，血壓最高至173/104mmHg，口服“施慧達(dá)2.5mgqd、安博維150mgqd”治療，血壓控制可。神志清，精神可，胃納佳，大小便可。中醫(yī)辨病辨證：四診：患者，老年男性，以左側(cè)肢體活動(dòng)不利為主癥，神志清，精神可，胃納佳，大小便可，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀。辨證分析：四診合參，患者為老年男性，年老體弱，久病耗傷元?dú)猓瑲馓搫t血液運(yùn)行無力，久而成淤，痹阻脈絡(luò)，可見肢體活動(dòng)不利，舌質(zhì)暗淡體胖，苔薄白，脈細(xì)澀為氣虛血瘀之象，故本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病恢復(fù)期”范疇，屬“氣虛血瘀證”。診斷：中醫(yī)：中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血瘀證西醫(yī)診斷：患者，陳某某，男，55歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利10天”入院；入院查體：神志清，精神軟，查體合作，言語欠流利；雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙眼瞼無下垂，瞳孔雙側(cè)等大同圓直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝左側(cè)變淺，伸舌居中，頸軟無抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心率：60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)叩痛陰性，腸鳴音無亢進(jìn)。右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，左側(cè)肢體肌張力無增高，改良Ashworth肌痙攣評(píng)定：左側(cè)肢體0級(jí)。徒手肌力測(cè)定：左上肢3+級(jí)，左手1級(jí)。左下肢3級(jí)。雙側(cè)腱反射（++），左側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)深淺感覺無減退。Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：左上肢Ⅲ級(jí)，左手Ⅱ級(jí)，左下肢Ⅲ級(jí)；Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分：48分。簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法：上肢20分，下肢24分。左肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法：2分。洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)。輔助檢查：顱腦MRI（浙二醫(yī)院，2015-10-28）示：右側(cè)基底節(jié)新近腦梗塞。心電圖（浙二醫(yī)院，2015-10-28）示：竇性心動(dòng)過緩。腹部B超：膽囊息肉樣改變。生化（浙二醫(yī)院，2015-10-28）：同型半胱氨酸：37.0μmol/h。既往有“高血壓病”1年余，血壓最高至173/104mmHg，口服“施慧達(dá)2.5mgqd、安博維150mgqd”治療，血壓控制可。診斷：1.腦梗塞恢復(fù)期2.高血壓病3級(jí)（很高危）3.竇性心動(dòng)過緩4.高同型半胱氨酸血癥康復(fù)問題：言語含糊。鼻唇溝左側(cè)變淺，伸舌居中，頸軟無抵抗。改良Ashworth肌痙攣評(píng)定：左側(cè)肢體0級(jí)。徒手肌力測(cè)定：左上肢3+級(jí)，左手1級(jí)。左下肢3級(jí)。雙側(cè)腱反射（++），左側(cè)巴氏征（+）。Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：左上肢Ⅲ級(jí)，左手Ⅱ級(jí)，左下肢Ⅲ級(jí)。Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分：48分。簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法：上肢20分，下肢24分。左肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分法：2分。洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)。進(jìn)一步康復(fù)評(píng)定：平衡與協(xié)調(diào)評(píng)定手功能評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定輔具評(píng)估作業(yè)需求評(píng)估言語功能評(píng)定心肺功能評(píng)定步態(tài)分析物理治療診斷：右側(cè)基底節(jié)新近腦梗鼻唇溝左側(cè)變淺、頸軟無抵抗、言語障礙改良Ashworth：左側(cè)肢體0級(jí)肌力測(cè)定：左上肢3+級(jí)，左手1級(jí)，左下肢3級(jí)Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：左上肢Ⅲ級(jí)，左手Ⅱ級(jí)，左下肢Ⅲ級(jí)Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分：48分簡(jiǎn)化Fugl