睡眠綜合征患者圍術(shù)期管理

OSAHS患者圍術(shù)期管理

麻醉科丁蒙

一、概述阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指患者睡眠時(shí)周期性的出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道阻塞，是一種具有嚴(yán)重危害及潛在危險(xiǎn)的高發(fā)性疾病。由于睡眠時(shí)發(fā)生低氧及高碳酸血癥，最終所引起全身多系統(tǒng)、多器官的漸進(jìn)性損害，被WHO所列為嚴(yán)重潛在致死性疾病。由于此類患者圍術(shù)期又發(fā)生上呼吸道梗阻的潛在危險(xiǎn)，且多伴有高血壓或心臟病，故不論所實(shí)行的手術(shù)是否與矯正OSAHS有關(guān)，均列為麻醉的高?；颊摺榻档桶l(fā)生不良結(jié)局的可能性，提高OSAHS患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量，特提出OSAHS患者麻醉和圍術(shù)期管理快捷指南。二、OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、在睡眠過程中，間斷的上呼吸道部分或完全阻塞，引起反復(fù)發(fā)生的睡眠覺醒和低氧血癥、高碳酸血癥，心血管功能紊亂，白天嗜睡。具體是指，成人于7H的夜間睡眠過程中，在有通氣努力的情況下，如呼吸氣流停止（較基線水平下降≥90%），持續(xù)時(shí)間≥10s/次，或者呼吸氣流較基線水平下降≥30%并伴有脈搏血氧飽和度下降超過4%且持續(xù)時(shí)間≥10S；或呼吸氣流較基線水平≥50%并伴有SPO2下降超過3%或微覺醒，且持續(xù)時(shí)間≥10S，當(dāng)以上呼吸暫停止和低通氣每小時(shí)發(fā)作5次以上，即可診斷OSAHS。2、兒童睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（OAI）大于1次/小時(shí)或呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI）大于5次/小時(shí)，每次持續(xù)時(shí)間≥2個(gè)呼吸周期；最低動脈血氧飽和度低于92%；兒童滿足以上兩者即可診斷OSASH。3、目前多以多導(dǎo)睡眠記錄（PSG）的結(jié)果作為OSASH的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是其中的指標(biāo)；呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI）。三OSASH患者的術(shù)前評估（一）一般評估：1、全面的病史回顧。2、術(shù)前麻醉科門診。向患者或家屬了解病情，如打鼾、呼吸暫停事件、夜間覺醒的頻率。晨起頭痛和白天嗜睡等。3、體格檢查。包括：氣道、鼻咽部、頸圍、扁桃體大小和舌體大小。4、睡眠檢查，如PSG。5、頭顱X-線檢查。6、電子鼻咽喉鏡檢查。（二）如何判斷是否為OSAHS（1）、PSG是準(zhǔn)確性很高的診斷方法，但是由于費(fèi)時(shí)及增加衛(wèi)生保健系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，因此不可能對每一個(gè)患者均進(jìn)行此項(xiàng)檢查。（2）、通過病史和體格檢查，結(jié)合ASA問卷調(diào)查是目前臨床上比較常用的篩查方法，可以將患者分為OSAHS高危和低危。（3）、如果患者缺少術(shù)前PSG檢查，則可根據(jù)以下指標(biāo)大致判斷是否為OSAHS：

1體重指數(shù)增加，超出正常范圍2頸圍大3打鼾（鼾聲超過講話聲音）4氣道異常5白天嗜睡6張口不能明視軟腭7扁桃體大8被觀察到夜間呼吸暫停（三）困難氣道的評估：1、OSAHS患者圍術(shù)期的最主要的危險(xiǎn)時(shí)不能確保呼吸道通暢，麻醉誘導(dǎo)后氣管插管困難，不能維持有效通氣，或拔管后立即出現(xiàn)呼吸道部分或完全梗阻；術(shù)后給與鎮(zhèn)痛藥和或鎮(zhèn)靜藥后呼吸抑制，呼吸停止；導(dǎo)致缺氧、腦缺氧性損壞，甚至發(fā)生死亡。2、應(yīng)詳細(xì)了解患者有無以下情況：（1）困難氣道麻醉史（2）顏面畸形，如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌體位置異常等（3）上呼吸道解剖異常，如口咽腔狹小，扁桃體腺樣體肥大，舌體肥大等（4）頜下軟組織肥厚，雙下頜角觸摸不清者（5）結(jié)合mallampati分級、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷。（四）重要臟器功能的評估1、OSAHS患者病情越重，心、腦、腎等重要臟器的損害越大，麻醉手術(shù)的潛在危險(xiǎn)也越大。2、高血壓、心律失常、右室肥厚、冠心病等3、呼吸儲備功能下降，肺動脈高壓等4、腎臟功能受損5、糖尿病并發(fā)癥6、紅細(xì)胞數(shù)量增加。四、OSAHS患者的術(shù)前準(zhǔn)備1、減肥2、使用下頜前移矯正器或口腔矯治器。3、術(shù)前呼吸機(jī)輔助治療。包括：持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），經(jīng)鼻翼無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，雙水平正壓通氣（BIPAP）等。通常經(jīng)3個(gè)月的呼吸支持治療能夠緩解OSAHS導(dǎo)致的心血管功能紊亂和代謝異常。4、重要臟器疾患的治療。5、對于OSAHS低?；颊?，圍術(shù)期無特殊處理。6、對于高危和確診的OSAHS患者，則需要做好標(biāo)示，以引起注意和重視。五、OSAHS患者的麻醉（一）所有的OSAHS患者均應(yīng)被視為存在困難氣道。其處理原則為：1、客觀評估氣管插管的難易程度。2、認(rèn)真準(zhǔn)備好完成困難插管的各種設(shè)備和技術(shù)手段。3、備好麻醉機(jī)，呼吸末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電的監(jiān)測儀，備有血?dú)夥治鰞x和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。4、可選擇清醒鎮(zhèn)靜和充分的表面麻醉誘導(dǎo)下氣管插管。避免淺鎮(zhèn)靜和不完善的表面麻醉下強(qiáng)行氣管插管所導(dǎo)致的聲門水腫和氣道痙攣。5、在有條件且技術(shù)熟練的單位，能夠確保對患者意識消失后仍能進(jìn)行有效通氣時(shí)（包括置入口咽或鼻炎通氣道支持下）可行快速誘導(dǎo)氣管插管。（二）術(shù)中管理1、氣道管理（1）氣管導(dǎo)管位置判斷：體表觸摸、聽診器、纖支鏡檢等（2）氣管導(dǎo)管可靠地固定（3）呼吸功能監(jiān)測：spo2PETCO2、動脈血?dú)夥治?、循環(huán)管理：（1）心電圖監(jiān)測（2）動脈壓監(jiān)測：無創(chuàng)、有創(chuàng)（三）OSAHS患者行非OSAHS相關(guān)矯治手術(shù)1、區(qū)域阻滯（包括局部侵潤、外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)麻醉）如果能夠滿足手術(shù)需要