真菌治療指南概要

重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南

----重癥患者侵襲性真菌感染的治療

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會抗真菌治療原則—分成治療預防性治療（所有高?；颊撸┙?jīng)驗治療目標性治療搶先治療SegalBH,etal.ClinInfectDis.2007;44:402-9

經(jīng)驗性治療擬診IFI的患者，未獲得病原學結(jié)果目前主要用于持續(xù)發(fā)熱的中性粒細胞減少癥患者ViscoliC,etal.EurJCancer.1996;32A:814-20經(jīng)驗性治療的重要性太晚了，我已經(jīng)開始治療了推薦意見推薦意見5：對于擬診IFI的重癥患者，應進行經(jīng)驗性抗真菌治療（E級）

搶先治療針對的是臨床診斷IFI的患者對有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測等。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實驗室診斷技術的進步推薦意見推薦意見6：對于ICU中臨床診斷IFI的患者建議進行搶先治療，同時進一步尋找病原學證據(jù)。（E級）推薦意見7：對于ICU中侵襲性真菌感染的高危患者，應開展連續(xù)監(jiān)測，避免不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，盡可能實施搶先治療（C級）目標治療針對的是確診IFI的患者藥物選擇原則抗菌譜藥理學特點真菌種類臨床病情患者耐受性抗真菌藥物毒性比較注：加號表示毒性程度：-,無毒性,+，輕度；++中度；+++，重度;NR為無研究數(shù)據(jù)a包括低鉀血癥和低鎂血癥;ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28-39NR++-+米卡芬凈----++++++++++++腎毒性+---+++++++++++輸液反應+++NR+++++++++電解質(zhì)紊亂a++卡泊芬凈NR+伏立康唑NR+伊曲康唑NR+氟康唑++++血液毒性++++++++肝毒性脂質(zhì)體兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)體兩性霉素B脂質(zhì)復合物兩性霉素B抗真菌藥物毒性類型推薦意見推薦意見8：抗真菌藥物治療應充分考慮基礎肝腎功能狀態(tài)以及藥物對肝腎功能的影響(E級)肝功能不全時藥物的選擇和劑量調(diào)整唑類藥物：轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，密切監(jiān)測肝功能，繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達正常5倍以上，應考慮停藥伊曲康唑：肝硬化患者，需調(diào)整劑量；對轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、有活動性肝病或出現(xiàn)一過藥物性肝損傷的患者應慎用伏立康唑：輕、中度肝功能不全患者，密切監(jiān)測肝功能，第一天負荷量不變，維持劑量減半；尚無伏立康唑應用于嚴重肝功能障礙患者的研究卡泊芬凈：輕度肝功能障礙時不需減量；中度肝功能障礙時減量至35mg/d；尚無重度肝功能障礙患者的用藥研究腎功能障礙或衰竭時藥物的選擇和劑量調(diào)整

氟康唑80%由原型經(jīng)腎臟排出，肌酐清除率>50ml/min不需調(diào)整，<50ml/min劑量減半伊曲康唑賦形劑羥丙基-β-環(huán)糊精從腎臟代謝，肌酐清除率<30ml/min時，不推薦靜脈給藥；可考慮改為口服用藥伏立康唑賦形劑磺丁-β-環(huán)糊精鈉從腎臟代謝，肌酐清除率<50ml/min時，不推薦靜脈給藥；可考慮改為口服用藥卡