氟化物和牙健康

第五章氟化物與牙健康提要氟化物防止齲病是20世紀(jì)防止口腔醫(yī)學(xué)對人類最偉大的奉獻(xiàn)之一。氟廣泛地存在于自然界中，是人體健康所必需的一種微量元素，適量的氟化物可通過減少釉質(zhì)脫礦和增進(jìn)釉質(zhì)再礦化以及對微生物產(chǎn)生作用而達(dá)成防止齲病的目的。氟化物的應(yīng)用可分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用。不同的辦法有其各自的特點(diǎn)，學(xué)習(xí)好氟化物的防齲機(jī)制和應(yīng)用辦法是合理用氟防止齲病的基礎(chǔ)。第一節(jié)概述一、氟在自然界的分布與人體氟來源（一）氟在自然界中的分布氟是自然界固有的化學(xué)物質(zhì)，在自然界中的分布十分廣泛。地殼中多個(gè)巖石和土壤中均含有一定量的氟化物，巖石如：磷灰石、螢石、冰晶石等的氟化物重要以硅酸鹽類化合物的形式存在，其含量約為650mg/kg（0.065％）。土壤中水溶性的氟對生物體是最有價(jià)值的?；鹕奖┌l(fā)和工業(yè)污染可使其附近區(qū)域土壤的氟含量升高。多個(gè)植物普遍含有一定量的氟，植物中的氟多數(shù)來源于土壤。植物中含氟量最高的是茶樹，據(jù)報(bào)道有的茶樹含氟量每公斤高達(dá)幾百毫克。工業(yè)大氣污染時(shí)，植物可通過吸取沉積在樹葉表面的氟和大氣中的氟而使本身的氟含量升高，使用化肥、農(nóng)藥也可使環(huán)境受到氟的污染。由于地殼中普遍存在氟化物，因此水會含有不同濃度的氟化物。全球地下水中的氟化物含量差別很大，低者可有0.1mg/L，最高的可達(dá)67mg/L。多數(shù)地區(qū)的地面水氟濃度低于0.1mg/L；大多數(shù)河水氟濃度低于0.5mg/L。海水的氟含量較高，在1.2～1.4mg/L之間。雨水中氟含量約為0.1mg/L。我國長江、黃河、珠江水的氟含量偏低，大多數(shù)大都市自來水含氟量都較低。中國防止醫(yī)學(xué)科學(xué)院環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測所1995年報(bào)告顯示，我國約有7億人飲用的水氟含量低于0.5mg/L。大氣中的氟是以塵埃微?；驓怏w的形式存在，重要來源于火山暴發(fā)、工業(yè)廢氣和煤的燃燒。我國受到生活燃煤氟污染的地區(qū)，室內(nèi)空氣的含氟量最高可達(dá)成0.5mg/m3。通過高氟煤烘烤的糧食、蔬菜（重要是辣椒）中的含氟量超出衛(wèi)生原則幾倍到幾十倍，用此煤燒開的飲水含氟量可比原水升高1～10倍。（二）人體氟來源人體氟大部分來源于攝入的食品和水。由于多個(gè)氟的暴露途徑，在某些國家和地區(qū)，人體氟的攝入量有增加趨勢。1.飲水人體氟的重要來源是飲水，約占人體氟來源的65％。水中氟很容易被吸取。機(jī)體從飲水中攝入氟量的多少直接受到飲水氟濃度和飲水量的調(diào)控。飲水?dāng)z入量又與個(gè)體的年紀(jì)、生活習(xí)慣及本地的氣溫等因素有關(guān)，12歲以前的飲水量約占液體總攝入量的50％，成人飲水量每日約2500～3000ml。熱帶地區(qū)飲水量明顯不不大于嚴(yán)寒地區(qū)。2.食物人體每天攝入的氟約有25％來自于食品。全部食品，涉及植物或動物食品中都含有一定量的氟，但差別很大。植物食品如五谷種子類、蔬菜、水果、調(diào)味劑等，常因地區(qū)的不同其含氟量有較大差別。如印度茶的含氟量比中國高，我國北方茶葉的氟含量較南方低。習(xí)慣飲茶可增加人體氟的攝入量。一種嗜好飲茶的人，每日從茶葉中可攝入1～3mg的氟。動物性食品中以骨、軟骨、肌腱的含氟量較高，其干品中含氟45～880mg/kg。另首先是表皮等，含氟10～100mg/kg。海魚的含氟量高于淡水魚，如大馬哈魚為5～10mg/kg，罐頭沙丁魚則可高達(dá)20mg/kg以上。海生植物含氟量平均約為4.5mg/kg。調(diào)味劑中以海鹽的原鹽含氟量最高，普通為17～46mg/kg，精制鹽為12～21mg/kg。同一地區(qū)的不同種類的食品，不同地區(qū)的同類食品的氟含量都存在著一定的差別，故從食品中攝取的氟量不是恒定的。3.空氣即使空氣中的氟不是人體氟的重要來源，但在某些特殊環(huán)境條件下可引發(fā)空氣氟污染，這樣，空氣中的氟可通過呼吸道進(jìn)入人體，造成機(jī)體氟中毒。4.其它可能的氟來源某些口腔局部用氟產(chǎn)品的氟濃度很高，如果不在醫(yī)生指導(dǎo)下適量應(yīng)用，可造成機(jī)體氟攝入量增高。（三）氟的總攝入量氟的總攝入量為機(jī)體每日從空氣、水、膳食等攝取氟量的總和（mg/天）。氟的總攝入量涉及兩個(gè)含義，一是適宜總攝氟量，簡稱適宜攝氟量，是指防齲和維護(hù)其它正常生理功效的生理需要量；另一種是安全總攝氟量，簡稱安全攝氟量，是指人體最大可能接受的量。當(dāng)機(jī)體長久攝入超出安全攝氟量的氟化物時(shí)將會造成慢性氟中毒的發(fā)生。氟的適宜攝入量和安全攝入量的原則難以統(tǒng)一，因此只提供一種范疇，即每公斤體重每天的攝氟量在0.05mg～0.07mg之間為適宜的，普通不應(yīng)超出上限。二、人體氟代謝氟的代謝過程可分為吸取、分布與排泄（圖5-1）。圖5-1氟代謝示意圖（第五版第125頁圖4-2）（一）吸取氟能夠通過消化道、呼吸道和皮膚接觸等途徑進(jìn)入人體。普通氟隨飲水、食物或借助一種氟載體被攝入。1.吸取率和程度大多數(shù)水溶性氟化物被機(jī)體攝取后，快速被吸取，在幾分鐘內(nèi)血漿氟濃度可明顯上升，30～60分鐘內(nèi)達(dá)成高峰。易溶解的氟化物如NaF片劑或溶液，幾乎能夠全部被吸?。欢腿芙庑缘姆锶鏑aF2、MgF2和AlF3，則不易被快速或全部吸?。▓D５-2）。圖5-2不同方式攝取氟化物的血漿濃度（第五版第125頁圖4-3）2.吸取機(jī)制及部位氟吸取是一種簡樸擴(kuò)散過程。氟在胃、腸道均可被吸取。氟在胃部吸取機(jī)制與胃的酸度有關(guān)。實(shí)驗(yàn)表明由于胃酸造成氟氫酸形成非離子化氟氫酸能穿透細(xì)胞壁，因此氟在胃中能大量被吸取。由于小腸表面黏膜的皺褶和指狀絨毛及無數(shù)微絨毛覆蓋每個(gè)上皮細(xì)胞，使小腸表面積增加，形成了一種巨大的吸取儲藏庫，因此，大多數(shù)沒有被胃吸取的氟快速在小腸被吸取。研究成果表明通過腸黏膜吸取氟不依賴pH，而通過口腔和胃黏膜吸取則重要依賴pH。除了胃腸道外，呼吸道、皮膚和口腔黏膜也能吸取部分氟。（二）分布1.血液、乳汁和軟組織人體血液中75％的氟存在于血漿中，其它的重要存在于紅細(xì)胞。血漿氟普通有兩種存在形式，一種為離子型（游離氟），另一種為非離子氟（結(jié)合氟）。幾乎全部血漿氟都是離子型，它不與血漿蛋白等血漿成分或軟組織結(jié)合參加生理代謝過程。正常狀況下，血漿游離氟普通為0.01～0.02mg/L，它對口腔醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生是故意義的。另一種血漿氟的形式為非離子氟（結(jié)合氟），由幾個(gè)脂溶性氟化物構(gòu)成，普通來自食品加工或包裝的污染。乳汁氟的含量很低，為血漿氟的1/2，其游離氟濃度在0.01mg/L下列。大多數(shù)軟組織細(xì)胞內(nèi)液體中的含氟量與血漿氟濃度之間存在著穩(wěn)定狀態(tài)。軟組織含氟量普通低于血漿水平，健康的腎除外，由于腎產(chǎn)生尿，偶然可造成氟累積。母體內(nèi)的氟化物可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒血氟水平約為母體血氟水平的75％，闡明胎盤起到了部分屏障作用。腦的氟含量最低，提示氟不易通過血腦屏障。2.骨和牙成人體內(nèi)約99％的氟沉積在鈣化組織中。氟以氟磷灰石或羥基氟磷灰石（fluorhydroxyapatite）的形式與骨晶體相結(jié)合。牙的氟蓄積與骨基本相似，也是隨著年紀(jì)增加和攝氟量的增加而增加。個(gè)體牙氟含量相對低于其骨氟含量。氟在牙形成、礦化時(shí)期以及礦化后進(jìn)入牙組織，釉質(zhì)氟重要聚積在表層，釉質(zhì)表層較深層高5～10倍。牙本質(zhì)的氟濃度介于表層和深層釉質(zhì)之間。3.唾液和菌斑普通來說唾液中的氟濃度低于血漿氟濃度，約為血漿氟的2/3。全唾液的氟含量不僅與腺體分泌有關(guān)，還與日常攝入的飲食以及氟制劑的使用有關(guān)。菌斑中氟含量為5～10mg/L（濕重），約是全唾液的100～200倍。其含量取決于外源性氟化物的使用頻率和氟濃度的高低。在非氟化地區(qū)，菌斑中的氟重要來源于食物、唾液和齦溝液。（三）排泄腎臟是排泄體內(nèi)氟的重要途徑，普通成人攝氟量的40％～60％由尿排出。腎的氟去除率與尿pH和流速呈正比關(guān)系。pH值高（堿性尿），尿流速快，腎去除氟的速度則快；pH值低（酸性尿），尿流速慢，則去除較慢。普通尿氟的排泄速度，在攝入氟的最初4小時(shí)最快，3～4小時(shí)可排出攝入氟的20％～30％，24小時(shí)可排出攝入氟的50％以上。氟的快速排出對人體是一種保護(hù)作用。機(jī)體還可通過其它途徑排出部分氟，由糞便排出12.6％～19.5％的氟，由汗腺排出的氟約占7％～10％。尚有微量的氟可由淚液、頭發(fā)、指甲排出。三、氟化物的防齲機(jī)制大量證據(jù)表明適量的氟能維持牙的健康，缺氟能增加人體對齲病的易感性。循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為氟化物的防齲作用重要是通過維持唾液中一定濃度的氟來實(shí)現(xiàn)的。局部用氟時(shí)，直接給唾液中提供了大量的氟離子，這些氟離子很快進(jìn)入菌斑和菌斑液中，使菌斑或菌斑液中的氟化物在短時(shí)間內(nèi)達(dá)成較高的濃度，并滯留其中，形成“氟庫”，這一過程在短時(shí)間內(nèi)（1~4分鐘）即可完畢。氟庫形成的機(jī)制可能為：=1\*GB3①在酸性環(huán)境中，F(xiàn)-以HF的形式進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)；=2\*GB3②F-與鈣離子結(jié)合形成氟化鈣沉積在牙齒表面；=3\*GB3③F-通過菌斑細(xì)菌表面的負(fù)電荷結(jié)合在細(xì)菌表面。全身性用氟后，氟化物通過唾液腺分泌進(jìn)入唾液，提高了唾液中的氟離子濃度，一部分留在唾液中，提高唾液氟濃度；另一部分則進(jìn)入“氟庫”儲存?，F(xiàn)在認(rèn)為，氟化物防齲機(jī)制重要有下列兩個(gè)方面：（一）減少釉質(zhì)的脫礦和增進(jìn)釉質(zhì)再礦化正常狀況下，釉質(zhì)在酸緩沖液中的溶解度隨著氟濃度的變化而不同，當(dāng)氟化物濃度達(dá)成0.05mg/L時(shí)將會減少釉質(zhì)的溶解量。在羥磷灰石（HA）的飽和溶液中，氟可結(jié)合游離的HA而成為氟羥磷灰石（FHA）重新沉積在釉質(zhì)，即再礦化。如果溶液中的羥磷灰石（HA）未達(dá)成飽和，氟可吸附于HA上直接進(jìn)入晶體形成FHA或與釉質(zhì)中羥離子交換形成氟磷灰石（FA）。當(dāng)牙受酸侵蝕時(shí)，pH值下降，造成牙的礦物質(zhì)發(fā)生溶解（脫礦）時(shí)，同時(shí)也使氟化鈣溶解并向唾液中釋放氟離子和鈣離子。當(dāng)唾液中的鈣、磷離子飽和時(shí)，將提供使礦物質(zhì)返回牙（再礦化）的動力。如果這一過程正好發(fā)生在脫礦的晶體表面，就會形成新的晶體表層。部分溶解的晶體將作為再礦化的核，氟化物通過吸附在其表面并吸引鈣離子來加速這多次礦化過程。此新生層從晶體周邊的溶液中吸取氟并排出碳水化合物，形成羥基磷灰石和氟磷灰石的混合構(gòu)造，氟磷灰石的酸溶解性較低，進(jìn)一步增強(qiáng)了牙表面礦物質(zhì)的抗酸脫礦作用。（二）氟對微生物的作用1.對糖酵解的影響體外研究表明，氟化物能克制與糖酵解和細(xì)胞氧化有關(guān)的酶，如烯醇酶、琥珀酸脫氫酶等。烯醇酶對氟化物非常敏感，0.5～1mg/L氟化物即可克制這種酶的活性。烯醇酶是糖酵解過程中的一種重要酶，一旦烯醇酶受克制，磷酸丙酮酸的轉(zhuǎn)化就受到克制，因此乳酸的形成也受阻。2.克制細(xì)菌攝入葡萄糖氟化物能克制某些口腔致齲菌涉及變鏈菌對葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)化和運(yùn)用，從而影響胞外多糖的合成、胞內(nèi)多糖的貯存，干擾細(xì)菌和菌斑在牙面上的堆積和粘附。3.克制細(xì)菌產(chǎn)酸氟化物以HF的形式擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞，HF在堿性的胞漿中分解為H+和F-，會產(chǎn)生三種成果：①減少細(xì)胞內(nèi)的HF濃度刺激更多的HF擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；②增加細(xì)胞內(nèi)的氟離子濃度，普通成為酶的克制劑；③增加細(xì)胞內(nèi)H+濃度（即pH下降），使產(chǎn)酸減少，甚至中斷。四、氟化物的其它生理作用氟是人體必需的14種微量元素之一，也是人體構(gòu)成成分之一。適量氟化物可對機(jī)體的代謝產(chǎn)生一定的主動影響，起到防止疾病發(fā)生的作用。流行病學(xué)調(diào)查成果顯示，低氟地區(qū)居民的骨密度減少，骨質(zhì)疏松比高氟區(qū)多見。臨床上應(yīng)用氟化物治療骨軟化和骨質(zhì)疏松有一定的效果。實(shí)驗(yàn)性骨折后補(bǔ)充適量氟能加速骨折愈合。氟與生殖功效有關(guān)，小鼠飲食中缺氟可引發(fā)生殖功效障礙。氟能提高神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭興奮的傳導(dǎo)性；并可增進(jìn)動物對鐵的吸取，提高血中鐵和銅的水平。五、氟化物的毒性作用適宜劑量的氟可維持人體生理作用的需要，當(dāng)人體攝入過量氟后，會造成氟中毒、甚至死亡?，F(xiàn)在推薦5mgF-/kg的攝入劑量為氟化物（氟離子）的可能中毒劑量（probablytoxicdose，PTD），這個(gè)劑量是很可能引發(fā)中毒癥狀和體征（涉及致死）、且應(yīng)立刻進(jìn)行治療性干預(yù)和住院治療的最低劑量。尚有些專家提出了明確的致死量（certainlylethaldose）為16～32mgF-/kg(Hodge&Smith)和15mgF-/kg(Whitford)。對氟的過量攝入，有幾個(gè)不同的急診解決方案：=1\*GB3①當(dāng)氟攝入量在5mgF-/kg下列時(shí)，可服用一定量鈣、鋁、鎂作為解毒劑；=2\*GB3②當(dāng)攝入氟量達(dá)成或超出5mgF-/kg，應(yīng)先快速采用急救方法，然后住院觀察；=3\*GB3③當(dāng)服用氟量靠近或超出15mgF-/kg，應(yīng)采用緊急方法，立刻將患者收入醫(yī)院急診室進(jìn)行急救解決、心臟監(jiān)護(hù)、抗休克療法。（一）急性氟中毒一次性大量誤服氟化物，可造成急性氟中毒，重要癥狀是惡心、嘔吐、腹瀉甚至腸道出血等；重者引發(fā)心、肝、腎器質(zhì)性損害，以至昏迷。患者普通可在4小時(shí)內(nèi)或死亡，或康復(fù)，這一核心時(shí)期是非常短的。急救解決原則是：催吐、洗胃、口服或靜脈注射鈣劑、補(bǔ)糖、補(bǔ)液以及對癥治療。（二）慢性氟中毒機(jī)體長久攝入過量的氟可造成慢性氟中毒。根據(jù)氟來源的不同，慢性氟中毒可分為地方性氟中毒和工業(yè)氟中毒。地方性氟中毒是在特定的地理環(huán)境中發(fā)生的一種生物地球化學(xué)性疾病，是人在自然條件下，通過飲水、空氣或食物等介質(zhì)，攝入過量的氟而造成的全身性慢性蓄積性中毒。地方性氟中毒又可分為飲水型氟中毒和生活燃煤污染型氟中毒。氟中毒時(shí)機(jī)體的受損程度重要取決于攝入氟的劑量，不同來源的氟對機(jī)體的影響無明顯差別。多數(shù)資料指出，飲水氟濃度達(dá)成3mg/L以上可產(chǎn)生氟骨癥（skeletalfluorosis）。生活燃煤污染型氟中毒是指某些地區(qū)居民以高氟煤為生活燃料，煤燃燒時(shí)釋放出大量的氟污染室內(nèi)空氣和烘烤中的糧食和蔬菜等。機(jī)體長久進(jìn)食被污染的糧食和蔬菜，吸入被污染的空氣，造成攝入過量的氟，引發(fā)氟中毒。工業(yè)氟中毒重要是指從事冰晶石或礬土作業(yè)的工人，通過吸入、食用或飲水?dāng)z入的氟，每日可達(dá)20～80mg，這種狀況持續(xù)10～，骨中的氟可造成骨硬化癥。慢性氟中毒的重要臨床體現(xiàn)是氟牙癥、氟骨癥。氟骨癥重要體現(xiàn)為骨質(zhì)硬化和骨旁軟組織骨化。防止慢性氟中毒可從下列3個(gè)方面著手：①尋找適宜氟濃度的飲水來源和對含氟濃度較高的水源采用除氟方法；②消除因生活燃煤帶來的氟污染；③防止工業(yè)氟污染。六、氟牙癥氟牙癥（dentalfluorosis）又稱氟斑牙或斑釉癥，是在牙發(fā)育礦化時(shí)期機(jī)體攝入過量的氟所引發(fā)的一種特殊的釉質(zhì)發(fā)育不全，是地方性慢性氟中毒最早出現(xiàn)的體征。其體現(xiàn)為：牙釉質(zhì)出現(xiàn)白色條紋，條紋可融合形成白堊色斑塊，或涉及整個(gè)牙面；暴露于口腔后可有色素從容，部分條紋或斑塊呈黃褐色；嚴(yán)重者出現(xiàn)牙釉質(zhì)缺損或牙缺損。（一）臨床特點(diǎn)1.氟牙癥多發(fā)生在恒牙，乳牙較少。這是由于乳牙釉質(zhì)的發(fā)育重要在胚胎期和哺乳期，胚胎期只有極少量的氟通過胎盤，母乳氟含量也很低且較恒定。2.患氟牙癥牙數(shù)的多少取決于牙發(fā)育礦化時(shí)期在高氟區(qū)生活時(shí)間的長短，出生至出生后在高氟區(qū)居住數(shù)年，可使全口牙受侵害；如2歲前生活在高氟區(qū)，后來遷移至非高氟區(qū)，恒氟牙癥可僅累及前牙和第一恒磨牙；如果6～7歲后來再遷入高氟區(qū)，則不會出現(xiàn)氟牙癥。3.受損牙釉質(zhì)可出現(xiàn)白色斑紋，甚至整個(gè)牙為白堊樣釉質(zhì)；有的牙出現(xiàn)黃褐色色染；嚴(yán)重者出現(xiàn)牙實(shí)質(zhì)性缺損以至牙失去整體外形，其嚴(yán)重程度取決于過量攝入氟的程度。4.牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)變脆，耐磨性差，但對酸蝕的抵抗力較強(qiáng)。（二）鑒別診療在進(jìn)行氟牙癥流行病學(xué)調(diào)查時(shí)，應(yīng)注意與下列幾個(gè)釉質(zhì)異常相鑒別：1.釉質(zhì)發(fā)育不全（enamelhypoplasia）①釉質(zhì)發(fā)育不全白堊色斑的周界比較明確，且其紋線與釉質(zhì)的生長發(fā)育線相吻合；氟牙癥的斑塊是散在的云霧狀，周界不明確，與生長發(fā)育線不相吻合；②釉質(zhì)發(fā)育不全可發(fā)生在單顆牙或一組牙；而氟牙癥發(fā)生在多顆牙，以上前牙多見；③氟牙癥患者有在高氟區(qū)的生活史。2.四環(huán)素牙四環(huán)素牙釉質(zhì)表面有光澤，但由于牙本質(zhì)中沉積了一種四環(huán)素正磷酸鈣復(fù)合物，使整個(gè)牙變暗，呈黃褐色，患者在牙齒的生長發(fā)育期有四環(huán)素類藥品的服用史。（三）防治防止氟牙癥的基本原則是在牙齒的生長發(fā)育和礦化期避免攝入過量的氟，如選擇新的含氟量適宜的水源，應(yīng)用活性礬土或活性骨炭去除水源中過量的氟，消除其它致攝氟量高的影響因素。對于已形成的氟斑牙，可用下列辦法解決：①對無實(shí)質(zhì)性缺損的氟牙癥，前牙可采用脫色法；后牙不予解決；②對有實(shí)質(zhì)性缺損的氟牙癥，前牙適合用光固化復(fù)合樹脂修復(fù)，重者可用貼面、烤瓷冠修復(fù)；后牙氟牙癥影響咀嚼功效者，可采用充填法或全冠修復(fù)。第二節(jié)氟化物防齲的全身應(yīng)用氟化物的全身應(yīng)用（systemicuseoffluoride）是機(jī)體通過消化道攝入氟化物，經(jīng)胃腸道吸取進(jìn)入血液循環(huán)，然后轉(zhuǎn)輸至牙體及唾液等組織，達(dá)成防止齲病的目的。一、飲水氟化飲水氟化(waterfluoridation)是將飲用水的氟濃度調(diào)節(jié)到最適宜的水氟濃度，以達(dá)成既能避免齲病的發(fā)生，又不引發(fā)氟牙癥流行的目的。飲水氟化已得到全球150多個(gè)科學(xué)和衛(wèi)生組織的承認(rèn)，如WHO、FDI、IADR等。（一）歷史發(fā)展通過約40年的調(diào)查研究，1938年美國學(xué)者Dean幾乎在發(fā)現(xiàn)“水氟含量高是引發(fā)氟牙癥的重要因素”的同時(shí)發(fā)現(xiàn)“飲水氟濃度與齲病的患病呈負(fù)有關(guān)”。隨即Dean開展的一系列流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)飲水氟濃度由0.1mg/L升高到1.0mg/L時(shí)，人群中的齲均由7降到3.5.當(dāng)飲水中的含氟濃度繼續(xù)增加（到2.6mg/L），齲均繼續(xù)下降，但非常有限；然而，隨著水氟濃度的增加，氟牙癥的患病率也在增加。當(dāng)水氟濃度在1.0mg/L時(shí)，輕度氟牙癥的患病率可達(dá)20%。從而顯示當(dāng)水氟濃度為1mg/L時(shí)有著最佳的防齲效果和最少量的氟牙癥（圖5-3）。圖5-3氟與氟牙癥、齲的關(guān)系（第五版第135頁圖4-4）（二）飲水氟化的原則在防止齲病和防止氟牙癥之間存在著一種可供選擇的既安全又有效的飲水氟濃度范疇。因人體氟的來源是多方面的，環(huán)境條件和生活方式不同，則人體氟的來源也不同，故在進(jìn)行人工飲水加氟時(shí)，應(yīng)綜合考慮，不能單純以飲水自然氟含量為根據(jù)。綜合世界衛(wèi)生組織的推薦意見和我國的具體狀況，飲水加氟應(yīng)遵照下列原則：1.飲水的適宜氟濃度普通應(yīng)保持在0.7～1mg/L之內(nèi)。2.飲水氟含量在0.5mg/L下列時(shí)，應(yīng)根據(jù)該地區(qū)氟牙癥和齲病的流行狀況決定與否需要加氟。3.飲水氟含量超出1.5mg/L或氟牙癥指數(shù)超出1時(shí)，應(yīng)采用方法，減少氟的攝入量。4.飲水含氟量應(yīng)按季節(jié)、氣溫的變化進(jìn)行調(diào)節(jié)。5.自來水加氟需要嚴(yán)格的管理和監(jiān)測，確保安全有效。（三）飲水氟化的評價(jià)50數(shù)年來的實(shí)踐證明：飲水氟化仍然是一種含有安全、有效、經(jīng)濟(jì)、公平又簡樸易行等特點(diǎn)的，值得推薦的社區(qū)防齲方法。首先，飲水氟化的安全性已得到充足必定。半個(gè)多世紀(jì)以來人們已經(jīng)對自來水氟化的安全性作了廣泛和系統(tǒng)的研究，結(jié)論是氟化到適宜濃度的自來水對人類安全沒有任何威脅，即不致癌、不致畸、不致冠心病和不助長衰老等。另首先，飲水氟化的防齲效果非常明顯。重要體現(xiàn)為齲的減少和齲病進(jìn)展的減慢。McDonagh通過系統(tǒng)文獻(xiàn)回想分析表明：飲水氟化可使齲病患病率減少15%，減少2.25個(gè)齲失補(bǔ)牙面；Truman等學(xué)者發(fā)現(xiàn)：飲用氟化水，可使齲病的患病率減少30%～50%。第三，與其它辦法相比，飲水氟化的費(fèi)用低廉。美國、瑞士、英國和德國用于飲水氟化的費(fèi)用平均每人每年只有0.04～0.3美元。第四，飲水氟化含有初級衛(wèi)生保健規(guī)定的公平性。飲水氟化含有突出的公共衛(wèi)生特性，一旦得到實(shí)施，不管個(gè)人的經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平、自覺程度及口腔衛(wèi)生服務(wù)的資源如何，都可平等的享用。第五，簡樸易行。當(dāng)飲水氟化開始后，只需少數(shù)人管理，即可使眾多的人受益。飲水氟化的局限性之處：=1\*GB3①可引發(fā)輕度氟牙癥的患病率升高。盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種輕度的氟牙癥不影響美觀，但仍有人對此表達(dá)憂慮。=2\*GB3②人群飲用的氟化水的量僅占氟化水總量的2％～3％，這樣可能會造成氟的浪費(fèi)以及環(huán)境中氟的污染；=3\*GB3③需要通過立法程序，增加了實(shí)施的難度。二、食鹽氟化食鹽氟化（saltfluoridation）是調(diào)節(jié)食鹽的氟濃度并以食鹽作為載體，被攝入體內(nèi)，以達(dá)成適量供氟、防止齲病的目的。瑞士學(xué)者Wespi于1946年最早應(yīng)用食鹽氟化防止齲病。現(xiàn)在，世界已有20多個(gè)國家應(yīng)用氟化食鹽防齲。食鹽氟化的應(yīng)用食鹽氟化合用于沒有開展飲水氟化或沒有自來水的低氟區(qū)。不同國家或地區(qū)由于飲食習(xí)慣的不同，人群對鹽的攝入量也不盡相似，因此在選用食鹽氟化時(shí)，其含氟量也有所不同，普通為90～350mg/kg。食鹽氟化的評價(jià)食鹽氟化的優(yōu)點(diǎn)重要涉及：①覆蓋人群廣泛，不受地區(qū)條件限制，可大規(guī)模的生產(chǎn)和供應(yīng)；②不需要設(shè)備完好的供水系統(tǒng)；③與飲水氟化相比，減少了氟的浪費(fèi)；④生產(chǎn)和控制辦法簡樸，費(fèi)用較低；⑤每個(gè)家庭可自由選擇，無心理上的壓力。氟化食鹽的局限性之處在于：①防齲效果與大眾接受程度和范疇有關(guān)；②難以精確控制每一種體的耗鹽量；③食鹽攝取量在不同地區(qū)與不同人群之間差別很大，這對氟化食鹽氟含量的擬定帶來一定困難；④氟化食鹽的銷售范疇難以控制，如果進(jìn)入高氟或適氟地區(qū)會造成危害。三、牛奶氟化牛奶氟化（milkfluoridation）是將適量的氟化物添加到牛奶之中，使牛奶達(dá)成所需要的氟化物濃度。牛奶氟化的應(yīng)用氟化牛奶能夠不同形式生產(chǎn)，如液體奶和奶粉。用于牛奶氟化的氟化物有氟化鈉、氟化鈣、單氟磷酸鈉和硅氟。牛奶含氟濃度可根據(jù)飲用者年紀(jì)、本地飲水含氟量等適宜調(diào)節(jié)以下：3～6歲普通為0.5mgF/天，也有0.75mgF/天或1mgF/天。（二）牛奶氟化的評價(jià)有報(bào)道表明：每天飲用氟化奶可減少乳牙患齲率40%～53%；而對恒牙齲可減少44%～89%。我國北京開展的社區(qū)牛奶氟化的試點(diǎn)工作，兩年成果顯示可減少乳牙新生齲33％。對于氟化奶的防齲效果還需做更多的研究觀察。四、氟片、氟滴劑氟片（fluoridetablet）是由氟化鈉或酸性氟磷酸鹽加香料、賦形劑、甜味劑制成的片劑，是沒有實(shí)施飲水加氟地區(qū)小朋友氟的補(bǔ)充來源。（一）氟片的應(yīng)用美國小朋友牙科學(xué)會（TheAmericanAcademyofPediatricDentistry(AAPD)推薦的不同年紀(jì)小朋友的日需供氟原則見表5-1?？诜仨氂煽谇豢漆t(yī)師根據(jù)服用對象的年紀(jì)、體重和本地飲水氟濃度計(jì)算出適宜的劑量，指導(dǎo)家長或幼兒園（學(xué)校）老師督促幼兒或?qū)W生服用。每次處方氟化鈉總劑量不得超出120mg?？诜嫌糜谖茨軐?shí)施其它全身性用氟防齲的低氟區(qū)小朋友。表5-1小朋友每日供氟劑量表（mg/天）（）年紀(jì)（歲）飲水氟濃度(mg/L)<0.30.3～0.6＞0.60～0.500.000.000.5～30.250.000.003～60.500.250.006～161.000.500.00（二）應(yīng)用氟片的注意事項(xiàng)和評價(jià)1.注意事項(xiàng)口服氟片時(shí)，應(yīng)先將片劑嚼碎或含化并充滿整個(gè)口腔，使它兼有局部作用，以增加效果。服用后囑半小時(shí)內(nèi)不漱口，不進(jìn)食。家庭服用氟片，需要家長的高度重視和主動配合，醫(yī)生要向家長和小朋友講清每日服用的劑量和使用方法，家長要認(rèn)真監(jiān)督小朋友服用。在學(xué)校和幼兒園服用氟片，要有專人負(fù)責(zé)實(shí)施和監(jiān)督，才干長久堅(jiān)持。2.評價(jià)口服氟片可有效減少齲病的患病率，同時(shí)含有成本低廉、辦法簡樸，以及能精確控制氟的攝入量的優(yōu)點(diǎn)。但由于家長易忘記、怕麻煩等因素，致使不易長久堅(jiān)持。因此，作為一項(xiàng)公共衛(wèi)生方法，氟片的應(yīng)用是有限的。系統(tǒng)回想分析表明：口服氟片對乳牙齲的防止效果不明顯；而對學(xué)齡小朋友的恒牙齲防止效果較必定（齲面均減少20%～70.5%）。氟滴劑是一種含氟的溶液，每滴含氟離子0.125mg，合用于2歲下列的幼兒。每日睡前將氟滴劑滴于幼兒頰黏膜或舌部，不漱口、不飲水，可獲得全身和局部的雙重作用。選擇應(yīng)用的原則和每天補(bǔ)充的氟化物量與氟片相似。研究顯示使用氟滴劑可使齲病減少40％。第三節(jié)氟化物的局部應(yīng)用局部用氟(topicalapplicationoffluoride)是采用不同辦法將氟化物直接用于牙的表面，目的是克制牙齒表面的溶解脫礦和增進(jìn)再礦化，以提高牙齒的抗齲力。局部用氟的途徑涉及含氟牙膏、氟水漱口、含氟凝膠、含氟泡沫與含氟涂料等。其中含氟牙膏可由個(gè)人直接使用；氟水漱口需要在學(xué)校醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助和督促下使用；含氟凝膠、含氟泡沫與含氟涂料等應(yīng)由通過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行實(shí)施。局部用氟的范疇較廣，既合用于未實(shí)施全身用氟的低氟區(qū)或適氟地區(qū)，也可與全身用氟聯(lián)合使用，以增強(qiáng)其防齲效果。同時(shí)，局部用氟合用于大多數(shù)人群，特別多用于小朋友和青少年。一、含氟牙膏含氟牙膏是指含有氟化物的牙膏。用于含氟牙膏的氟化物有氟化鈉、單氟磷酸鈉及氟化亞錫等。（一）幾個(gè)重要的含氟牙膏及特點(diǎn)１.氟化鈉（sodiumfluoride）牙膏氟化鈉是首先在牙膏中采用的一種“離子”型氟化物，但早期由于氟化鈉與牙膏中的碳酸鈣、磷酸鈣等摩擦劑不相容，使氟離子失去活性，防齲效果不明顯。通過對磨料進(jìn)行了合理選擇后，如選用丙烯酸塑料或焦磷酸鈣、二氧化硅作磨料，證明其防齲效果是必定的。新的氟化鈉牙膏中含氟化鈉的濃度是0.24％（含0.11％F），遇水即刻釋放出氟離子。氟化鈉牙膏的pH值靠近中性，普通比較穩(wěn)定，沒有使牙染色的缺點(diǎn)。2.單氟磷酸鈉（sodiummono-fluorophosphate，SMFP）牙膏是一種共價(jià)型氟化物牙膏,含單氟磷酸鈉（Na2PO3F）的濃度為0.76％（含0.1％F）。重要特點(diǎn)是：=1\*GB3①單氟磷酸鈉與多個(gè)摩擦劑的相容性好，不溶性偏磷酸、無水磷酸二鈣、二水合磷酸二鈣、三氧化鋁、二氧化硅及磷酸鈣等多個(gè)摩擦劑均可與單氟磷酸鈉進(jìn)行配方；=2\*GB3②對牙不染色；=3\*GB3③pH值靠近中性且比較穩(wěn)定。3.氟化亞錫（stannousfluoride）牙膏能夠在防齲的同時(shí)提供抑菌和抗敏等多個(gè)功效。含有代表性的產(chǎn)品是0.4％氟化亞錫牙膏，摩擦劑為焦磷酸鈣。該牙膏初次實(shí)現(xiàn)了氟的有效釋放，起到防齲作用；但其中的亞錫離子在有水的牙膏中容易反映沉淀而失效。使其因使用期短，以及牙染色和有金屬異味的缺點(diǎn)，被其它含氟牙膏所取代。氟化亞錫的功效能否在牙膏中充足發(fā)揮取決于氟化亞錫與牙膏中其它組分的相容性。近年來使用的新配方，首先通過復(fù)合螯合技術(shù)，使亞錫離子在牙膏的儲運(yùn)過程中得以有效穩(wěn)定在牙膏中，而在刷牙過程中又能夠快速釋放出來。同時(shí)通過復(fù)合螯合技術(shù)中穩(wěn)定亞錫的大分子，對抗氟化亞錫原來的染色問題。使用芳香劑有效掩蓋亞錫的金屬味。（二）含氟牙膏的使用和防齲效果對于6歲以上的小朋友和成人，每天用含氟濃度高于1000mg/kg的牙膏刷牙兩次，每次用量約1克左右，可達(dá)成有效的防止效果。3～6歲的小朋友，每次牙膏用量約為“豌豆”大小，同時(shí)，應(yīng)在家長監(jiān)督與指導(dǎo)下使用，以免小朋友過多的吞咽牙膏，造成產(chǎn)生氟牙癥的危險(xiǎn)。在飲水氟含量過高，有地氟病流行的地區(qū)，6歲下列的小朋友不推薦使用含氟牙膏。半個(gè)多世紀(jì)以來，大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究成果表明，含氟牙膏的防齲效果是必定的。多個(gè)含氟牙膏的防齲效果沒有明顯性差別。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)顯示：用含氟牙膏刷牙可使齲病患病率減少24％?，F(xiàn)在認(rèn)為：含氟牙膏的廣泛應(yīng)用是工業(yè)化國家齲病患病率大幅度下降的重要因素之一。（三）與含氟牙膏的防齲效果有關(guān)的某些因素：1.牙膏的摩擦劑系統(tǒng)含有防齲作用的游離氟離子在牙膏中的含量及穩(wěn)定狀態(tài)依賴于所用摩擦劑的種類。牙膏中的某些摩擦劑可與氟化物發(fā)生反映，氟離子很快形成沉淀，喪失其防齲作用。因此，含氟化鈉牙膏不能使用碳酸鈣或磷酸鈣做摩擦劑，氟化亞錫應(yīng)避免與磷酸氫鈣配方。2.牙膏的含氟濃度系統(tǒng)性文獻(xiàn)回想分析表明牙膏中的含氟濃度與防齲效果間存在著劑量-效應(yīng)關(guān)系，含氟濃度高（1500mg/kg）的牙膏的防齲效果高于含氟濃度低（1000mg/kg）的牙膏。3.基線水平含氟牙膏的防齲效果與人群中患齲（DMFS）的基線水平呈正有關(guān)，即基線水平越高，防齲效果越明顯。4.在專業(yè)人員的指導(dǎo)下使用可獲得較高的防齲效果。由于含氟牙膏的使用辦法簡便，易于接受，效果明顯，無副作用，是值得大力推廣的一種抱負(fù)的口腔保健方法，在防止齲齒和增進(jìn)口腔健康方面發(fā)揮著重要作用。二、含氟漱口液含氟漱口液（fluoridemouthrinse）是指用中性或酸性氟化鈉、氟化亞錫、氟化胺或氟化銨等配成的漱口液。使用含氟漱口液是局部用氟防齲的辦法之一。氟化鈉漱口液因價(jià)格便宜和味道易于接受最為慣用。（一）含氟漱口液的使用辦法1.0.2％NaF（900F-mg/L）溶液：每七天使用一次。合用于學(xué)?；蛴變簣@的防齲項(xiàng)目，需要在老師或?qū)I(yè)人員的監(jiān)督下使用。2.0.05％NaF(230F-mg/L)溶液：每天使用一次?？山挥苫颊咴诩沂褂茫艚o小朋友使用，需在家長的監(jiān)督下使用。3.含漱：使用漱口水時(shí)，根據(jù)小朋友的年紀(jì)，用量筒或注射器取5ml或10ml配好的溶液于漱口杯中，5～6歲小朋友每次用5ml，6歲以上小朋友每次用10ml，囑小朋友將溶液含入口中，鼓漱一分鐘后吐出，半小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食或漱口。4.合用范疇：含氟漱口液合用齲高發(fā)的人群。齲活躍性較高或易動人群、佩戴正畸固定矯治器者、以及某些不能實(shí)施自我口腔護(hù)理的殘疾人均可使用。（二）防齲效果Marinho對34項(xiàng)符合規(guī)定的臨床實(shí)驗(yàn)成果進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)，成果表明：使用氟水漱口可獲得26％的防齲效果。（三）評價(jià)實(shí)踐證明，氟水漱口是一種使用方便、容易掌握，價(jià)格較低、合用性廣（低氟區(qū)及適氟區(qū)的多個(gè)人群均可使用）的口腔公共衛(wèi)生方法之一，特別合用于學(xué)校小朋友的齲病防止。三、含氟涂料含氟涂料（fluoridevarnish)是一種加入了氟化物的有機(jī)溶液，將其涂布于牙齒表面，可防止齲病。含氟涂料的使用使用含氟涂料非常簡樸，但操作必須嚴(yán)格按環(huán)節(jié)進(jìn)行。首先用牙刷徹底清潔牙面；隔濕后用棉球擦干或用氣槍吹干牙面，因涂料即使在潮濕的口腔內(nèi)環(huán)境中也可很快凝固，故用藥前可不需徹底干燥牙面；然后用小刷子或棉簽將約0.3～0.5ml涂料直接涂抹于各個(gè)牙面上，并可借助牙線將涂料帶到鄰面；待其凝固。規(guī)定患者最佳在2～4小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食，當(dāng)晚不刷牙，以確保涂料與牙面的最大接觸。涂料普通保持24～48小時(shí)。含氟涂料需定時(shí)使用，普通狀況下一年兩次即可達(dá)成有效的防止效果。而對易患齲人群，一年可用2～4次。防齲效果含氟涂料的防齲效果可達(dá)38%，且不僅可防止光滑面齲，對鄰面齲和窩溝點(diǎn)隙齲也有一定的防止作用。評價(jià)含氟涂料的優(yōu)點(diǎn)在于=1\*GB3①含氟濃度高。由于所需劑量少(涂布全口約需0.3～0.5ml)，減少了被吞咽的危險(xiǎn)。因此，涂料中可含較高的氟濃度；=2\*GB3②快速凝固并粘附到牙面。這樣不僅提高了釉質(zhì)表面的氟化物濃度，并且延長了氟化物與釉質(zhì)表面的接觸時(shí)間；=3\*GB3③操作簡樸，需時(shí)少。由于潮濕的表面能增進(jìn)涂料的凝固，因此無需嚴(yán)格的干燥牙面；每例患者僅需3～5分鐘。=4\*GB3④少有惡心、嘔吐等不適反映，患者易于接受。使用涂料的缺點(diǎn)在于涂布后可造成牙齒短暫的變色，刷牙可使其恢復(fù)正常；少數(shù)患者可對其產(chǎn)生接觸性過敏；牙齦出血者禁用。四、含氟凝膠與含氟泡沫（一）含氟凝膠含氟凝膠(fluoridegel)是一種局部用于防齲的、含有酸性氟磷酸鈉或氟化鈉的凝膠。1.含氟凝膠的使用含氟凝膠有不同的含氟濃度。個(gè)人自我保健使用的0.5％（5000mg/L）的APF凝膠和NaF凝膠以及0.1％（1000mg/L）的SnF2凝膠；供專業(yè)人員使用的APF凝膠的含氟濃度為1.23％（12300mg/L）。供個(gè)人使用的凝膠能夠放置在托盤內(nèi)使用或直接用于刷牙。供專業(yè)人員使用的含氟凝膠可用于醫(yī)院和牙科診所，由口腔專業(yè)人員實(shí)施；也可用于學(xué)校或幼兒園，在牙科醫(yī)師監(jiān)督指導(dǎo)下，由通過培訓(xùn)的衛(wèi)生人員來操作。其操作辦法為：=1\*GB3①選擇適宜的托盤：托盤大小應(yīng)適合牙列，能覆蓋全部牙齒，要有足夠深度覆蓋到牙頸部黏膜。=2\*GB3②患者身體坐正：不要后仰，以免凝膠流入咽部。=3\*GB3③裝入含氟凝膠：托盤內(nèi)的凝膠要適量，普通來說將氟凝膠置于托盤的邊沿下2mm時(shí)量較適合，此時(shí)既能覆蓋全部牙齒，又能避免凝膠過多，溢出托盤，使操作對象感到不適或被咽下。=4\*GB3④放置托盤：將裝有含氟凝膠的托盤放入上下牙列，囑其輕咬使凝膠充滿牙面及牙間隙。=5\*GB3⑤使用吸唾裝置。=6\*GB3⑥在口內(nèi)保存1～4分鐘后取出，拭去殘留凝膠，以減少吞咽量。=7\*GB3⑦半小時(shí)不漱口和進(jìn)食。=8\*GB3⑧每年最少使用兩次。當(dāng)供專業(yè)人員使用的含氟凝膠用于體重10～20kg的小朋友時(shí)，用量可達(dá)成可能中毒劑量。因此，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格操作，盡量減少氟的攝入。2.含氟凝膠的防齲效果及評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)表明：使用含氟凝膠的防齲效果為28％。含氟凝膠的優(yōu)點(diǎn)是：=1\*GB3①用托盤放置含氟凝膠一次能夠解決全口牙。=2\*GB3②操作簡樸。=3\*GB3③耗費(fèi)時(shí)間少。=4\*GB3④可被大多數(shù)小朋友接受。其缺點(diǎn)是=1\*GB3①對胃腸道有刺激，可引發(fā)惡心和嘔吐反映。=2\*GB3②使用之后血漿及尿氟濃度較高。=3\*GB3③操作過程中須使用吸唾裝置。（二）含氟泡沫含氟泡沫(fluoridefoam)是一種富含氟離子的泡沫。含氟泡沫的氟濃度和pH值與含氟凝膠相似，但由于是泡沫，使用量少于凝膠。即使含氟泡沫的用量只有含氟凝膠的四分之一到五分之一，但它們對提高牙釉質(zhì)中氟離子含量的效果卻是相近的，含氟泡沫較中性氟化鈉凝膠中的氟更易吸取。含氟泡沫的防齲效果可達(dá)24％。含氟泡沫使用辦法與注意事項(xiàng)同含氟凝膠（見前）?，F(xiàn)在認(rèn)為，含氟泡沫與含氟凝膠的防齲效果靠近，使用辦法相似，但含氟泡沫的使用量及患者的暴露量少于凝膠，其可能成為含氟凝膠的替代產(chǎn)品。小結(jié)“氟化物和牙健康”這一章節(jié)的學(xué)習(xí)應(yīng)明確氟的防齲機(jī)制，掌握氟化物防齲的多個(gè)全身和局部應(yīng)用方法，涉及其辦法、劑量和優(yōu)缺點(diǎn)等。同時(shí)還應(yīng)熟悉慢性氟中毒的臨床體現(xiàn)和防治方法。對氟的適宜攝入量、可能中毒劑量和致死劑量有清晰的認(rèn)識，使我們在充足運(yùn)用氟化物為人類造福的同時(shí)避免氟對人體的危害。（阮建平臺保軍13000字）參考文獻(xiàn)1.RecommendationsforusingfluoridetopreventandcontroldentalcariesintheUnitedStates.CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep,50(RR-14):12.DeanHT，F(xiàn)rancisFA，ElvoveE.Domesticwateranddentalcaries.Additionalstudiesoftherelationoffluoridedomesticwatertodentalariesexperiencein4425whitechildrenaged12to14years，of13citiesin4states.PubHealthRep，1942,57:11553.FawellJ,BaileyK,ChiltonJetal.FluorideinDri