病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題答案范文

病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題答案病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題科別：姓名：考試時間：得分：一、填空題（10小題，每小題2分，每空1分，累計20分）1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》自（）起施行，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（）自（）起施行，衛(wèi)生部《電子病歷書寫基本規(guī)范》自4月1日起施行。2、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，確保病歷資料（），嚴(yán)禁任何人（）、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、門（急）診病歷保存時間不少于（年），住院病歷保存時間不少于（）。4、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)印、復(fù)制的病歷資料為客觀性病歷資料涉及：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的（）、體溫單、醫(yī)囑單、檢查報告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理報告、護(hù)理統(tǒng)計、（）。5、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行（）形成醫(yī)療活動統(tǒng)計的行為，病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保存原統(tǒng)計清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用（）等辦法掩蓋或去除原來的筆跡，（）有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。7、入院統(tǒng)計是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的統(tǒng)計，可分為入院統(tǒng)計、再次或多次入院統(tǒng)計、24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、（），均需在（）完畢。8、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的具體狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時間次序書寫。內(nèi)容涉及發(fā)病狀況、（）、隨著癥狀、（）、睡眠和飲食等普通狀況的變化，以及與鑒別診療有關(guān)的陽性或陰性資料等。9、24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時間、（）時間、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過（）、（），醫(yī)師簽名等。10、初次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程統(tǒng)計，初次病程統(tǒng)計的內(nèi)容涉及（病例特點、擬診討論(診療根據(jù)及鑒別診療)、診療計劃）等，應(yīng)當(dāng)在患者入院（8）小時內(nèi)完畢。二、判斷題（10小題，每小題2分，累計20分，對的打“+”，錯誤“—”）1、住院病歷只要在出院時補充完畢就能夠。（）2、門診醫(yī)師在工作忙時能夠不寫門診病歷。（）3、下病危的病人在病程統(tǒng)計中能夠不寫急救統(tǒng)計和危重病討論統(tǒng)計.（）4、已完畢錄入打印并簽名的電腦打印病歷能夠修改。（）5、實習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生能夠書寫入院統(tǒng)計。（）6、入院統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、上級醫(yī)生查房統(tǒng)計、輸血申請單、危重?。ㄋ劳觯┯懻摻y(tǒng)計等均須上級醫(yī)生審核簽字。（）7、入院統(tǒng)計中若疾病有漏診或未明確診療，在住院期間若有補充或確診時，能夠使用“補充診療”或“最后診療”名稱，不必一律使用“修正診療”名稱。（）8、對于重大手術(shù)能夠先手術(shù)，允許在出院時補簽重大手術(shù)審批單。（）9、輸血病歷中能夠不要輸血申請單和輸血不良反映回報單。（）10、外科醫(yī)生能夠在內(nèi)科病歷中查房簽字。（）三、多選題（30小題，每小題2分，累計60分，每小題有多個答案，將所選代號填入“（）”中，多答或少答不得分）1、既往史是指患者過去的健康和疾病狀況，內(nèi)容涉及有：（）A既往普通健康狀況B疾病史、傳染病史、防止接種史C手術(shù)外傷史、輸血史D食物或藥品過敏史E女性的婚育史、月經(jīng)史2、病情統(tǒng)計中須另頁書寫的項目涉及有：（）A死亡統(tǒng)計和死亡病例討論統(tǒng)計B請會診統(tǒng)計和會診統(tǒng)計C手術(shù)統(tǒng)計和麻醉統(tǒng)計D出院統(tǒng)計E急救統(tǒng)計和輸血統(tǒng)計3、根據(jù)患者不同病情，及時書寫日常病程統(tǒng)計，下列對的說法有：（）A對醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程統(tǒng)計，最少每天一次，時間應(yīng)當(dāng)具體到小時、分鐘，病危患者的病情統(tǒng)計每天應(yīng)有一次主治醫(yī)生簽名。B對醫(yī)囑告病重的患者，最少2天一次病程統(tǒng)計。C對病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。D對病情穩(wěn)定的慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。E入院三天內(nèi)的上級醫(yī)生查房統(tǒng)計能夠替代住院醫(yī)師書寫的日常病程統(tǒng)計。4、病歷中疑難危重病例討論統(tǒng)計內(nèi)容涉及：（）A討論日期、討論地點B主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C能夠統(tǒng)計重要人員與綜合意見想一致的講話意見D主持人小結(jié)的討論綜合意見E每位人員的講話的具體意見（意見分歧）5、一左側(cè)股骨頭壞死合并高血壓（三期，極高危）、腦梗塞的患者在骨科住院行左側(cè)股骨頭置換術(shù)，其出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（）A患者授權(quán)委托書和手術(shù)同意書B重大手術(shù)審批單C術(shù)前討論統(tǒng)計和術(shù)前小結(jié)D請會診統(tǒng)計和會診統(tǒng)計E輸血前檢查單和輸血申請單6、一高血壓腦出血的危重病人，在內(nèi)科住院7天后轉(zhuǎn)到外科行顱骨鉆孔減壓引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓進(jìn)行性加重，一月后繼續(xù)住院康復(fù)治療。該在床病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（）A病危告知書和醫(yī)患溝通書B危重病急救統(tǒng)計和危重病例討論統(tǒng)計C內(nèi)科請外科和外科請康復(fù)科的請會診統(tǒng)計和會診統(tǒng)計D術(shù)前討論統(tǒng)計和術(shù)前小結(jié)E轉(zhuǎn)科統(tǒng)計（轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入）和階段小結(jié)7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術(shù)后10天死亡，出院病歷首頁填寫表明急救3次，成功2次，失敗1次。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（）A病危告知書和死亡告知書B居民死亡診療證明書和尸檢告知書C術(shù)前討論統(tǒng)計、危重病例討論統(tǒng)計D死亡病例討論統(tǒng)計E第一次急救統(tǒng)計、第二次急救統(tǒng)計和死亡急救統(tǒng)計8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術(shù)前術(shù)中術(shù)后共出血4500毫升，住院期間累計輸過全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（）A病危告知書、危重病急救統(tǒng)計和危重病例討論統(tǒng)計B重大手術(shù)審批單、術(shù)前討論統(tǒng)計、術(shù)前小結(jié)C大量輸血審批單D請會診統(tǒng)計和會診統(tǒng)計E階段小結(jié)（三次）9、一剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說法是對的的：（）A首頁院感診療填“腹部切口感染”B入院統(tǒng)計之修正診療將原有疾病加上“腹部切口感染”C病程統(tǒng)計中有診療腹部切口感染的臨床根據(jù)和治療方案的統(tǒng)計內(nèi)容D有腹部切口感染的院感報卡E首頁出院診療之其它診療填“腹部切口感染”10、出院病歷先后排序?qū)Φ牡挠心膸捉M：（）A護(hù)理統(tǒng)計-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單—體溫單B體溫單-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單—護(hù)理統(tǒng)計C手術(shù)統(tǒng)計-麻醉統(tǒng)計-手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計-輸血統(tǒng)計D出院統(tǒng)計-入院證-入院統(tǒng)計-病程統(tǒng)計—會診統(tǒng)計E授權(quán)委托書—醫(yī)患溝通書—危重病告知書-死亡告知書-尸檢告知書11、病危病重告知書告知的重要內(nèi)容涉及有：（）A疾病診療B病情的嚴(yán)重性和危及患者生命的并發(fā)癥C醫(yī)護(hù)人員將采用的急救方法D患者家眷或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見E醫(yī)護(hù)人員陳說意見12、醫(yī)患溝通談話重要內(nèi)容涉及有：（）A診療方案、醫(yī)療費用及注意事項B患者病情及病情變化、預(yù)后預(yù)計C入院健康教育及注意事項，出院后的注意事項、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容D醫(yī)務(wù)人員推行告知義務(wù)和患者的權(quán)利和義務(wù)，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，發(fā)生欠費對患者治療的影響E多個輔助檢查和醫(yī)療解決的必要性、風(fēng)險性和費用（手術(shù)前談話和麻醉前談話，藥品使用和輸血的不良反映及其特殊副作用）等13、手術(shù)和特殊操作知情同意書的重要內(nèi)容涉及：（）A疾病介紹和治療建議（診療、麻醉方式、手術(shù)方案等）B手術(shù)和特殊操作的潛在風(fēng)險和對策C特殊風(fēng)險或重要高危因素D患者知情選擇和簽字同意E醫(yī)生陳說意見和簽字14、訂立手術(shù)知情同意書的特別注意事項有：（）A在手術(shù)前完畢手術(shù)知情同意書的填寫內(nèi)容，注意簽字的時效性B患者和/或患者委托人同意簽字后醫(yī)生再簽字，注意簽字雙方的正當(dāng)性C手術(shù)的潛在風(fēng)險、特殊風(fēng)險或重要高危因素做全方面而重點交代，注意溝通的針對性D對手術(shù)預(yù)案（擬行手術(shù)方式、備選方案和手術(shù)風(fēng)險防控對策方法）做重點強(qiáng)調(diào)，注意溝通的靈活性和預(yù)見性E對于急診手術(shù)醫(yī)患雙方能夠先手術(shù)后簽字15、在病案室歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)一重大手術(shù)病歷無重大手術(shù)審批單。含有下列哪些違法（）A違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)醫(yī)生推行告知義務(wù)和尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定，違反醫(yī)患溝通制度，醫(yī)生未盡到告知義務(wù)，未征得患方簽字同意B違反醫(yī)療事故解決條例有關(guān)未經(jīng)審核同意私自手術(shù)的規(guī)定C違反手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)審批制度和各級人員崗位職責(zé)，無上級醫(yī)生、科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長逐級審核簽字D違反病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范，一票否決為不合格病歷E違反醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有關(guān)規(guī)定，存在重大醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療事故的風(fēng)險16、某醫(yī)院一未獲得執(zhí)業(yè)資格的見習(xí)醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫(yī)師簽字。含有下列哪些違法性：（）A違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達(dá)標(biāo)評審原則，有非法行醫(yī)行為，有一票否決情形B違反見習(xí)生管理制度和帶教制度，帶教醫(yī)生未推行帶教職責(zé)C違反三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)生未推行職責(zé)，上級醫(yī)師未審核簽字D病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范等核心制度，一票否決為不合格病歷E違反醫(yī)囑制度、處方制度和核對制度，護(hù)理人員錯誤執(zhí)行醫(yī)囑，藥劑人員錯誤執(zhí)行發(fā)藥17、某醫(yī)院一急性心梗病人住院25小時忽然死亡，家眷規(guī)定封存病歷時醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生未書寫入院統(tǒng)計和病程統(tǒng)計，科室交接班統(tǒng)計本無接班醫(yī)生（即管床醫(yī)生）簽字，只補記了急救統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計。違反了下列哪些核心制度：（）A違反首診負(fù)責(zé)制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范，值班醫(yī)生8小時內(nèi)未書寫初次病程統(tǒng)計，管床醫(yī)生未書寫入院統(tǒng)計B違反交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進(jìn)行交接班，未在交接班統(tǒng)計本簽字C違反三級醫(yī)師查房制度，無上級醫(yī)生沒有隨時查房，24小時內(nèi)無上級醫(yī)生查房統(tǒng)計D違反危重病急救制度和危重病討論制度，入院急救超出24小時仍無急救統(tǒng)計和危重病討論統(tǒng)計E違反死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論統(tǒng)計18、下例那些一票否決為不合格病歷的項目有：（）A初次病程統(tǒng)計中無病例特點、診療根據(jù)、鑒別診療和診療計劃之一者B急救統(tǒng)計中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見C缺死者家眷同意尸檢的意見及簽字統(tǒng)計D缺住院期間對診療、治療有重要價值的輔助檢查報告E重要診療選擇錯誤19、下例那些不是一票否決為不合格病歷的項目有：（）A患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計、72小時內(nèi)無副主任以上醫(yī)師查房統(tǒng)計B24小時內(nèi)未完畢轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計C手術(shù)統(tǒng)計未在術(shù)后24小時內(nèi)完畢D急救統(tǒng)計未在急救后6小時內(nèi)完畢E無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容20、下例那些是病歷缺點評價扣分的項目有：（）A體格檢查統(tǒng)計有缺點，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征B無輔助檢查統(tǒng)計C?？撇轶w統(tǒng)計有缺點D病情變化時無分析、判斷、解決及成果E缺少護(hù)理統(tǒng)計或整頁病歷統(tǒng)計，造成病案不完整21、下例那些是不符合病歷書寫基本規(guī)定的項目有：（）A病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）B筆跡潦草、不易識別C未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫不D規(guī)范書寫E病歷中摹仿或替她人簽名22、下例那些是出院統(tǒng)計中非一票否決為不合格病歷的缺點項目有：（）A出院統(tǒng)計無重要診療通過的內(nèi)容B死亡統(tǒng)計中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符或未寫明死亡因素C不規(guī)范書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)D無出院醫(yī)囑E出院（死亡）統(tǒng)計或未準(zhǔn)時完畢出院（死亡）統(tǒng)計或無死亡討論統(tǒng)計23、下例那些是入院統(tǒng)計中非一票否決為不合格病歷的缺點項目有：（）A主訴、現(xiàn)病史、?？撇轶w等描述有缺點B無主訴、無現(xiàn)病史、無既往史/家族史/個人史、無體格檢查等C無初步診療、擬定診療或初步診療、擬定診療書寫有缺點D由實習(xí)醫(yī)師替代住院醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計E入院統(tǒng)計未在24小時內(nèi)完畢24、醫(yī)院對病歷開展四級質(zhì)量控制的項目有：（）A醫(yī)務(wù)人員的自我控制B質(zhì)控員的控制C科主任的控制D醫(yī)務(wù)科的控制E病案管理委員會的控制25、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核原則中,下列哪些是扣質(zhì)量分1分的項目:（）A危急值未及時告知、報告B帶教老師未及時修改、簽字C手術(shù)病人無術(shù)前小結(jié)D多個知情同意書無醫(yī)師或病人本人簽字E不書寫急診留觀病人的觀察、急救統(tǒng)計26、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核原則中,下列哪些是扣30元的項目:（）A住院死亡病歷在病人死亡后8天內(nèi)未歸檔B醫(yī)技科室報告不規(guī)范C查房統(tǒng)計書寫不規(guī)范D對重要陽性檢查成果無統(tǒng)計分析及解決統(tǒng)計或復(fù)查E未統(tǒng)計重要的病情變化或重要的診療方法或更改重要醫(yī)囑的理由27、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核原則中,下列哪些是扣30元的項目:（）A上級醫(yī)師或科主任未糾正三處以上帶教老師未簽字B科主任未及時組織疑難危重病例討論或術(shù)前討論、死亡病歷討論C上級醫(yī)師或科主任未及時糾正不合理用藥或未及時調(diào)節(jié)治療方案D對出現(xiàn)丙級病案科室的質(zhì)控負(fù)責(zé)人員E遺失、銷毀或隱匿病歷28、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核原則中,下列哪些不是扣30元的項目:（）A入院證或病案首頁填寫不規(guī)范B未按規(guī)定時限及規(guī)范書寫病程統(tǒng)計C遺漏重要陽性體征、缺必要的?？苹蛑攸c檢查統(tǒng)計D診療名稱不規(guī)范或無修正診療或無修正不簽名及書寫日期E出院病歷未及時歸檔29、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核原則中,下列哪些是月度獎勵300元的項目:（）A住院病歷質(zhì)量月度評比優(yōu)秀科室第二名B住院病歷質(zhì)量月度評比優(yōu)秀醫(yī)生第二名C住院病歷質(zhì)量月度評比優(yōu)秀醫(yī)生第一名D住院病歷質(zhì)量月度評比優(yōu)秀科室第一名E住院病歷質(zhì)量月度評比優(yōu)秀醫(yī)生第一名30、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核原則中,下列哪些是能夠進(jìn)行組織解決的項目:（）A有遺失或銷毀或隱匿病歷情形者B一年內(nèi)出現(xiàn)2份及以上丙級病歷者C一年內(nèi)歸檔病歷出現(xiàn)6份及以上乙級病歷者D一年內(nèi)三個月病歷不達(dá)標(biāo)者E在床運行病歷出現(xiàn)6份及以上乙級病歷者資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題科別：姓名：考試時間：得分：一、填空題（10小題，每小題2分，每空1分，累計20分）1、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》自（9月1日）起施行，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（）自（3月1日）起施行，衛(wèi)生部《電子病歷書寫基本規(guī)范》自4月1日起施行。2、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，確保病歷資料（客觀、真實、完整），嚴(yán)禁任何人（涂改、偽造、隱匿）、銷毀、搶奪、竊取病歷。3、門（急）診病歷保存時間不少于（），住院病歷保存時間不少于（30年）。4、醫(yī)院能夠為申請人復(fù)印、復(fù)制的病歷資料為客觀性病歷資料涉及：門診病歷、急診病歷和住院病歷中的（入院統(tǒng)計）、體溫單、醫(yī)囑單、檢查報告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（特殊操作、特殊治療、介入治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計單、病理報告、護(hù)理統(tǒng)計、（出院統(tǒng)計）。5、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（）規(guī)定病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行（歸納、分析、整頓）形成醫(yī)療活動統(tǒng)計的行為，病歷書寫應(yīng)當(dāng)（客觀、真實、精確、及時、完整、規(guī)范）。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保存原統(tǒng)計清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用（刮、粘、涂）等辦法掩蓋或去除原來的筆跡，（上級醫(yī)務(wù)人員）有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。7、入院統(tǒng)計是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的統(tǒng)計，可分為入院統(tǒng)計、再次或多次入院統(tǒng)計、24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、（24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計），均需在（24小時內(nèi)）完畢。8、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的具體狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時間次序書寫。內(nèi)容涉及發(fā)病狀況、（重要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況）、隨著癥狀、（發(fā)病后診療通過及成果）、睡眠和飲食等普通狀況的變化，以及與鑒別診療有關(guān)的陽性或陰性資料等。9、24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計內(nèi)容涉及患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時間、（死亡）時間、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過（急救通過）、（死亡因素、死亡診療），醫(yī)師簽名等。10、初次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程統(tǒng)計，初次病程統(tǒng)計的內(nèi)容涉及（病例特點、擬診討論(診療根據(jù)及鑒別診療)、診療計劃）等，應(yīng)當(dāng)在患者入院（8）小時內(nèi)完畢。二、判斷題（10小題，每小題2分，累計20分，對的打“+”，錯誤“—”）1、住院病歷只要在出院時補充完畢就能夠。（—）2、門診醫(yī)師在工作忙時能夠不寫門診病歷。（—）3、下病危的病人在病程統(tǒng)計中能夠不寫急救統(tǒng)計和危重病討論統(tǒng)計。（—）4、已完畢錄入打印并簽名的電腦打印病歷能夠修改。（—）5、實習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生能夠書寫入院統(tǒng)計。（—）6、入院統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、上級醫(yī)生查房統(tǒng)計、輸血申請單、危重病（死亡）討論統(tǒng)計等均須上級醫(yī)生審核簽字。（+）7、入院統(tǒng)計中若疾病有漏診或未明確診療，在住院期間若有補充或確診時，能夠使用“補充診療”或“最后診療”名稱，不必一律使用“修正診療”名稱。（—）8、對于重大手術(shù)能夠先手術(shù)，允許在出院時補簽重大手術(shù)審批單。（—）9、輸血病歷中能夠不要輸血申請單和輸血不良反映回報單。（—）10、外科醫(yī)生能夠在內(nèi)科病歷中查房簽字。（—）三、多選題（30小題，每小題2分，累計60分，每小題有多個答案，將所選代號填入“（）”中，多答或少答不得分）1、既往史是指患者過去的健康和疾病狀況，內(nèi)容涉及有：（ABCD）A既往普通健康狀況B疾病史、傳染病史、防止接種史C手術(shù)外傷史、輸血史D食物或藥品過敏史E女性的婚育史、月經(jīng)史2、病情統(tǒng)計中須另頁書寫的項目涉及有：（ABCD）A死亡統(tǒng)計和死亡病例討論統(tǒng)計B請會診統(tǒng)計和會診統(tǒng)計C手術(shù)統(tǒng)計和麻醉統(tǒng)計D出院統(tǒng)計E急救統(tǒng)計和輸血統(tǒng)計3、根據(jù)患者不同病情，及時書寫日常病程統(tǒng)計，下列對的說法有：（ABCD）A對醫(yī)囑告病危的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程統(tǒng)計，最少每天一次，時間應(yīng)當(dāng)具體到小時、分鐘，病?；颊叩牟∏榻y(tǒng)計每天應(yīng)有一次主治醫(yī)生簽名。B對醫(yī)囑告病重的患者，最少2天一次病程統(tǒng)計。C對病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。D對病情穩(wěn)定的慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。E入院三天內(nèi)的上級醫(yī)生查房統(tǒng)計能夠替代住院醫(yī)師書寫的日常病程統(tǒng)計。4、病歷中疑難危重病例討論統(tǒng)計內(nèi)容涉及：（ABCD）A討論日期、討論地點B主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C能夠統(tǒng)計重要人員與綜合意見想一致的講話意見D主持人小結(jié)的討論綜合意見E每位人員的講話的具體意見（意見分歧）5、一左側(cè)股骨頭壞死合并高血壓（三期，極高危）、腦梗塞的患者在骨科住院行左側(cè)股骨頭置換術(shù)，其出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A患者授權(quán)委托書和手術(shù)同意書B重大手術(shù)審批單C術(shù)前討論統(tǒng)計和術(shù)前小結(jié)D請會診統(tǒng)計和會診統(tǒng)計E輸血前檢查單和輸血申請單6、一高血壓腦出血的危重病人，在內(nèi)科住院7天后轉(zhuǎn)到外科行顱骨鉆孔減壓引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓進(jìn)行性加重，一月后繼續(xù)住院康復(fù)治療。該在床病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A病危告知書和醫(yī)患溝通書B危重病急救統(tǒng)計和危重病例討論統(tǒng)計C內(nèi)科請外科和外科請康復(fù)科的請會診統(tǒng)計和會診統(tǒng)計D術(shù)前討論統(tǒng)計和術(shù)前小結(jié)E轉(zhuǎn)科統(tǒng)計（轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入）和階段小結(jié)7、一重癥膽管炎（休克型）的病人急診術(shù)后10天死亡，出院病歷首頁填寫表明急救3次，成功2次，失敗1次。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A病危告知書和死亡告知書B居民死亡診療證明書和尸檢告知書C術(shù)前討論統(tǒng)計、危重病例討論統(tǒng)計D死亡病例討論統(tǒng)計E第一次急救統(tǒng)計、第二次急救統(tǒng)計和死亡急救統(tǒng)計8、一車禍傷致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病腎病的病人，術(shù)前術(shù)中術(shù)后共出血4500毫升，住院期間累計輸過全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應(yīng)有下列哪些不可缺少的病歷資料：（ABCDE）A病危告知書、危重病急救統(tǒng)計和危重病例討論統(tǒng)計B重大手術(shù)審批單、術(shù)前討論統(tǒng)計、術(shù)前小結(jié)C大量輸血審批單D請會診統(tǒng)計和會診統(tǒng)計E階段小結(jié)（三次）9、一剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中，下列哪些說法是對的的：（ABCD）A首頁院感診療填“腹部切口感染”B入院統(tǒng)計之修正診療將原有疾病加上“腹部切口感染”C病程統(tǒng)計中有診療腹部切口感染的臨床根據(jù)和治療方案的統(tǒng)計內(nèi)容D有腹部切口感染的院感報卡E首頁出院診療之其它診療填“腹部切口感染”10、出院病歷先后排序?qū)Φ牡挠心膸捉M：（ACE）A護(hù)理統(tǒng)計-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單—體溫單B體溫單-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單—護(hù)理統(tǒng)計C手術(shù)統(tǒng)計-麻醉統(tǒng)計-手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計-輸血統(tǒng)計D出院統(tǒng)計-入院證-入院統(tǒng)計-病程統(tǒng)計—會診統(tǒng)計E授權(quán)委托書—醫(yī)患溝通書—危重病告知書-死亡告知書-尸檢告知書11、病危病重告知書告知的重要內(nèi)容涉及有：（ABCDE）A疾病診療B病情的嚴(yán)重性和危及患者生命的并發(fā)癥C醫(yī)護(hù)人員將采用的急救方法D患者家眷或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見E醫(yī)護(hù)人員陳說意見12、醫(yī)患溝通談話重要內(nèi)容涉及有：（ABCDE）A診療方案、醫(yī)療費用及注意事項B患者病情及病情變化、預(yù)后預(yù)計C入院健康教育及注意事項，出院后的注意事項、隨訪聯(lián)系方式及內(nèi)容D醫(yī)務(wù)人員推行告知義務(wù)和患者的權(quán)利和義務(wù)，基本醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療、工傷醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，發(fā)生欠費對患者治療的影響E多個輔助檢查和醫(yī)療解決的必要性、風(fēng)險性和費用（手術(shù)前談話和麻醉前談話，藥品使用和輸血的不良反映及其特殊副作用）等13、手術(shù)和特殊操作知情同意書的重要內(nèi)容涉及：（ABCDE）A疾病介紹和治療建議（診療、麻醉方式、手術(shù)方案等）B手術(shù)和特殊操作的潛在風(fēng)險和對策C特殊風(fēng)險或重要高危因素D患者知情選擇和簽字同意E醫(yī)生陳說意見和簽字14、訂立手術(shù)知情同意書的特別注意事項有：（ABCD）A在手術(shù)前完畢手術(shù)知情同意書的填寫內(nèi)容，注意簽字的時效性B患者和/或患者委托人同意簽字后醫(yī)生再簽字，注意簽字雙方的正當(dāng)性C手術(shù)的潛在風(fēng)險、特殊風(fēng)險或重要高危因素做全方面而重點交代，注意溝通的針對性D對手術(shù)預(yù)案（擬行手術(shù)方式、備選方案和手術(shù)風(fēng)險防控對策方法）做重點強(qiáng)調(diào)，注意溝通的靈活性和預(yù)見性E對于急診手術(shù)醫(yī)患雙方能夠先手術(shù)后簽字15、在病案室歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)一重大手術(shù)病歷無重大手術(shù)審批單。含有下列哪些違法性：（ABCDE）A違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)醫(yī)生推行告知義務(wù)和尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定，違反醫(yī)患溝通制度，醫(yī)生未盡到告知義務(wù)，未征得患方簽字同意B違反醫(yī)療事故解決條例有關(guān)未經(jīng)審核同意私自手術(shù)的規(guī)定C違反手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)審批制度和各級人員崗位職責(zé)，無上級醫(yī)生、科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長逐級審核簽字D違反病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范，一票否決為不合格病歷E違反醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有關(guān)規(guī)定，存在重大醫(yī)療安全隱患和醫(yī)療事故的風(fēng)險16、某醫(yī)院一未獲得執(zhí)業(yè)資格的見習(xí)醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫(yī)師簽字。含有下列哪些違法性：（ABCDE）A違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達(dá)標(biāo)評審原則，有非法行醫(yī)行為，有一票否決情形B違反見習(xí)生管理制度和帶教制度，帶教醫(yī)生未推行帶教職責(zé)C違反三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)生未推行職責(zé)，上級醫(yī)師未審核簽字D病案管理規(guī)定和病歷書寫規(guī)范等核心制度，一票否決為不合格病歷E違反醫(yī)囑制度、處方制度和核對制度，護(hù)理人員錯誤執(zhí)行醫(yī)囑，藥劑人員錯誤執(zhí)行發(fā)藥17、某醫(yī)院一急性心梗病人住院25小時忽然死亡，家眷規(guī)定封存病歷時醫(yī)院發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生未書寫入院統(tǒng)計和病程統(tǒng)計，科室交接班統(tǒng)計本無接班醫(yī)生（即管床醫(yī)生）簽字，只補記了急救統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計。違反了下列哪些核心制度：（ABCD）A違反首診負(fù)責(zé)制度、病歷管理制度和病歷書寫規(guī)范，值班醫(yī)生8小時內(nèi)未書寫初次病程統(tǒng)計，管床醫(yī)生未書寫入院統(tǒng)計B違反交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進(jìn)行交接班，未在交接班統(tǒng)計本簽字C違反三級醫(yī)師查房制度，無上級醫(yī)生沒有隨時查房，24小時內(nèi)無上級醫(yī)生查房統(tǒng)計D違反危重病急救制度和危重病討論制度，入院急救超出24小時仍無急救統(tǒng)計和危重病討論統(tǒng)計E違反死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論統(tǒng)計18、下例那些一票否決為不合格病歷的項目有：（ABCD）A初次病程統(tǒng)計中無病例特點、診療根據(jù)、鑒別診療和診療計劃之一者B急救統(tǒng)計中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見C缺死者家眷同意尸檢的意見及簽字統(tǒng)計D缺住院期間對診療、治療有重要價值的輔助檢查報告E重要診療選擇錯誤19、下例那些不是一票否決為不合格病歷的項目有：（E）A患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計、72小時內(nèi)無副主任以上醫(yī)師查房統(tǒng)計B24小時內(nèi)未完畢轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計C手術(shù)統(tǒng)計未在術(shù)后24小時內(nèi)完畢D急救統(tǒng)計未在急救后6小時內(nèi)完畢E無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容20、下例那些是病歷缺點評價扣分的項目有：（ABCD）A體格檢查統(tǒng)計有缺點，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征B無輔助檢查統(tǒng)計C專科查體統(tǒng)計有缺點D病情變化時無分析、判斷、解決及成果E缺少護(hù)理統(tǒng)計或整頁病歷統(tǒng)計，造成病案不完整21、下例那些是