第09章心包疾病(九版循環(huán)內(nèi)科學(xué))

1第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第九章心包疾病華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科劉培光內(nèi)科學(xué)第九版2概述心包為雙層囊袋結(jié)構(gòu)。臟層心包與纖維層之間形成的心包腔內(nèi)有15-50ml漿膜液體，起潤滑作用。作用對心臟解剖位置起固定和屏障保護作用。減緩心臟收縮對周圍血管的沖擊防止由于運動和血容量增加而導(dǎo)致的心腔迅速擴張。也能阻止肺部及胸腔感染的擴散但是，心包先天缺如或手術(shù)切除（作為房缺的補片），通常并不會產(chǎn)生臨床嚴重后果。《靈樞·邪客篇》：心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之入于心者，皆在于心之包絡(luò)。包絡(luò)者，心主之脈也3概述病程分類急性小于6周，包括纖維素性和滲出性（漿液性或血性）亞急性6周-3個月，包括滲出性-縮窄性和縮窄性。慢性大于3個月，包括縮窄性、滲出性、黏連性（非縮窄性）病因分類感染性病毒性、細菌性、結(jié)核性、真菌性、其它非感染性AMI、尿毒癥、腫瘤、粘液腺瘤、膽固醇、乳糜性、外傷、主動脈夾層、放射性、急性特發(fā)性、結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性、血管炎性、藥物、創(chuàng)傷性（包括手術(shù)）心包炎的分類第九章心包疾病第一節(jié)急性心包炎第二節(jié)心包積液和心臟壓塞第三節(jié)縮窄性心包炎45第一節(jié)急性心包炎6急性心包炎概述急性心包炎為心包臟和壁層的急性炎癥性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心電圖改變及心包滲出后心包積液為特征。可單獨存在，也可以是某種全身疾病累及心包的表現(xiàn)。7急性心包炎病因（1）最常見的病因為病毒感染（2）其次為細菌感染、自身免疫病、腫瘤、尿毒癥、AMI后心包炎、主動脈夾層、胸壁外傷及心臟手術(shù)后（3）有些患者經(jīng)檢查無法明確病因，為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎。8急性心包炎臨床表現(xiàn)病毒感染者，多于感染癥狀出現(xiàn)10-12天后有胸痛等癥狀，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。9急性心包炎臨床表現(xiàn)(一)癥狀胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征。常見于炎癥變化的纖維蛋白滲出期可放射到頸部、左肩、左臂，也可達上腹部；疼痛性質(zhì)尖銳（冠心?。簤赫ァ⒕o縮感），與呼吸運動相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；隨著病程發(fā)作，癥狀可由（1）纖維素期的胸痛為主，轉(zhuǎn)變?yōu)椋?）滲出期的呼吸困難為主，部分患者可因中大量心包積液造成（3）心臟壓塞，從而出現(xiàn)呼吸困難、水腫等癥狀。感染性心包炎，可伴有發(fā)熱、乏力。10急性心包炎臨床表現(xiàn)(二)體征最具有診斷價值的體征是心包摩檫音呈抓刮樣粗糙的高頻音多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間（HCM、VSD能聽到）、胸骨下端、劍突區(qū)較為明顯。坐位時身體前傾、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓更易聽到。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周；當(dāng)積液增多將二層心包分開時，摩擦音即消失，心音低弱而遙遠。11急性心包炎輔助檢查1.血清學(xué)檢查感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快自身免疫病性心包炎：免疫指標陽性尿毒癥性心包液：SCr升高。12急性心包炎輔助檢查2.心電圖①除aVR和V1以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST段呈弓背向下型抬高，可于數(shù)小時至數(shù)日后恢復(fù)②一至數(shù)日后，隨著ST段回到等電位線，逐漸出現(xiàn)T波低平及倒置，可于數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常。(常無QRS的動態(tài)變化)③常有竇性心動過速。1314急性心包炎輔助檢查3.X線檢查可無異常發(fā)現(xiàn)，心包積液量多時，可見心影增大。成人液體量少于250ml、兒童少于150ml時，X線難于檢出積液。15急性心包炎輔助檢查4.超聲心動圖確診有無心包積液，判斷積液量協(xié)助判斷血流動力學(xué)改變是否由心臟壓塞所致。引導(dǎo)穿刺16急性心包炎輔助檢查(五)心臟磁共振顯示心包積液容量和分布測量心包厚度fig:CoronalMRIthroughtheleftventricularoutflowtractshowingnormal(solidarrows)andthickenedpericardium(openarrow),visibleastheblacklayerinbetweenbrightlayersofpericardialandepicardialfat.AO=Aorta;LV=Leftventricle;PA=PulmonaryArtery;RA=RightAtrium/legacy/detailedresult.php?img=2516443_umj7702-127-f1&req=417急性心包炎輔助檢查6.心包穿刺主要指征是心臟壓塞對積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助對心包積液進行常規(guī)、生化、病原學(xué)、細胞學(xué)檢查。18急性心包炎診斷（初步診斷）根據(jù)急性起病、典型胸痛、心包摩檫音、特征性的心電圖表現(xiàn)作出診斷。（確定診斷）超聲心動圖可以確診，并判斷積液量。（病因診斷）結(jié)合相關(guān)病史、全身表現(xiàn)及相應(yīng)的輔助檢查有助于對病因作出診斷。19急性心包炎鑒別診斷1.急性心肌梗死：有抬高的ST段弓背向上，ST-T改變的演變在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)與梗死血管相對應(yīng)，范圍不如心包炎時廣泛。2.夾層動脈瘤破裂：疼痛呈撕裂樣，程度較劇烈，多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包腔可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變，echo有助于診斷，增強CT有助于揭示破口所在的位置3.肺栓塞：可胸悶、胸痛、甚至?xí)炟实缺憩F(xiàn)，典型心電圖表現(xiàn)為SIQIIITIII，也可見ST-T改變，D-dimer通常升高，確診需要增強肺動脈CTA。急性心包炎鑒別診斷20特發(fā)性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上呼吸道感染史，起病急，常反復(fù)發(fā)作伴原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)伴原發(fā)感染灶，或敗血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多見有手術(shù)、MI等心臟損傷史，可反復(fù)發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱常無高熱常無常有胸痛常劇烈常無常有常無常有心包摩檫音明顯，出現(xiàn)早有常有少有少有白細胞計數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯升高正?；蜉p度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)--+--心包積液量較少常大量較多大量一般中量性質(zhì)草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性細胞分類淋巴細胞較多淋巴細胞較多中性粒細胞較多淋巴細胞較多淋巴細胞較多細菌無有時找到結(jié)核分支桿菌化膿性細菌無無治療非甾體類抗炎要抗結(jié)核藥抗生素和心包切開原發(fā)病治療及心包穿刺糖皮質(zhì)激素常見心包炎的鑒別和治療21急性心包炎治療包括病因治療、解除心臟壓塞和對癥支持治療。臥床休息，直至胸痛小時和發(fā)熱消退。止痛治療：阿司匹林2-4g/d，效果不佳可用布洛芬0.4-0.6tid，或吲哚美辛25-50mgtid，或秋水仙堿0.6mgbid，必要時嗎啡類藥物對其它藥物治療積液吸收效果不佳者，給予潑尼松40-80mg/d。心包積液多引起急性心臟壓塞時，需立即行心包穿刺引流。心包切除術(shù)：頑固復(fù)發(fā)性心包炎>2年，激素?zé)o法控制或伴嚴重胸痛的患者。22THEEND23第二節(jié)心包積液和心臟壓塞24心包積液和心臟壓塞概述心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心包滲出和心包積液。當(dāng)積液迅速或積液量達到一定程度時，可造成心臟輸出量（出）和回心血量（入）明顯下降而產(chǎn)生臨床癥狀，即心臟壓塞（cardiactamponade）。25心包積液和心臟壓塞病因各種病因的心包炎均可能伴有心包積液。常見的原因：腫瘤、特發(fā)性心包炎和感染性。結(jié)核性心包炎造成心包積液有回升趨勢。嚴重的體循環(huán)淤血也可產(chǎn)生漏出性心包積液穿刺傷、心室破裂、手術(shù)造成冠脈穿孔等可造成血性心包積液。迅速或大量心包積液可引起心臟壓塞。26心包積液和心臟壓塞病理生理正常心包腔內(nèi)平均壓力接近0或低于大氣壓，吸氣時呈輕度負壓，呼氣時近于正壓。少量心包積液不影響血流動力學(xué)。但，如果液體迅速增多，即使僅達200ml，也因為心包無法迅速伸展而使心包內(nèi)壓力急劇上升，即可引起心臟受壓，導(dǎo)致心室舒張期充盈受阻（血進不來），周圍靜脈壓升高，最終使心排血量顯著降低（血出不去）、血壓下降，產(chǎn)生急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。而慢性積液則由于心包逐漸伸展適應(yīng)，積液量可達2000ml。部分老年人可出現(xiàn)右心室壓塞綜合征，即少量或中量心包積液就可出現(xiàn)嚴重心包壓塞表現(xiàn)，常與體位變化有關(guān)。27心包積液和心臟壓塞臨床表現(xiàn)心臟壓塞的臨床特征為Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低、頸靜脈怒張。28心包積液和心臟壓塞臨床表現(xiàn)1.癥狀呼吸困難是最突出的癥狀呼吸困難嚴重時，可呈端坐呼吸，身體前傾，呼吸淺速，面色蒼白，可有發(fā)紺。也可因壓迫食管、氣管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔腹腔積液。重癥者可休克。29心包積液和心臟壓塞臨床表現(xiàn)2.體征視診：心尖搏動減弱、位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大，均為絕對濁音區(qū)聽診：心音低而遙遠。大量積液時，SBP降低，DBP變化不大，脈壓變小。脈搏減弱或出現(xiàn)奇脈體循環(huán)淤血體征（類似右心衰表現(xiàn)）30心包積液和心臟壓塞臨床表現(xiàn)3.心臟壓塞急性心臟壓塞（短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液）竇速、BP下降、脈壓變小、靜脈壓明顯升高。心排血量顯著下降，可造成急性循環(huán)衰竭和休克。亞急性或慢性（液體積聚較慢）體循環(huán)淤血征象（頸靜脈怒張，Kussmaul征即吸氣時頸靜脈充盈更明顯）。奇脈：橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱、呼氣時恢復(fù)?；蛭鼩鈺rSBP較吸氣前下降10mmHg或更多。31心包積液和心臟壓塞輔助檢查1.X線檢查心影向兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動減弱或消失（透視）。肺野清晰而心影顯著增大，區(qū)別于心力衰竭32心包積液和心臟壓塞輔助檢查2.心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓大量積液時，P、QRS、T波電交替，常伴竇速。33Lowvoltage，Tachycardia，Electricalalternans34心包積液和心臟壓塞輔助檢查3.超聲心動圖診斷心包積液，簡單易行，迅速可靠。壓塞的特征：整個心動周期可見臟層心包和壁層心包之間存在積液，大量時呈“游泳心”，舒張末期RA塌陷、舒張早期RV游離壁塌陷。吸氣時RV內(nèi)徑增大，LV內(nèi)徑減小，IVS左移。35心包積液和心臟壓塞輔助檢查4.心臟核磁共振成像清晰顯示心包積液的位置、范圍和容量。根據(jù)心包積液的信號強度，推測積液的性質(zhì)。能顯示其他病理表現(xiàn)，如心包膜的增厚和心包腔內(nèi)腫瘤。36心包積液和心臟壓塞輔助檢查5.心包穿刺迅速緩解壓塞對心包積液進行檢查明確病因37心包積液和心臟壓塞診斷和鑒別(一)診斷標準（初步診斷）對于呼吸困難的患者，如查體發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、奇脈、心濁音界擴大、心音遙遠等典型體征，考慮此診斷。（確定診斷）超聲心動圖可確診。病因診斷：可根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、心包穿刺液檢查，以及是否存在其他疾病進一步明確。(二)鑒別主要鑒別引起呼吸困難的臨床情況，尤其是心衰。38心包積液和心臟壓塞治療對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，心包穿刺是最簡單有效的緩解心臟壓塞的手段對于伴休克患者，需緊急擴容、升壓治療對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的心包積液，要明確病因，針對原發(fā)病治療并注意血流動力學(xué)情況，必要時心包減壓并將引流液送實驗室檢查。39THEEND40第三節(jié)縮窄性心包炎縮窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive41縮窄性心包炎概述是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生的一系列循環(huán)障礙的疾病，多為慢性。42縮窄性心包炎病因結(jié)核性最常見其次是急性非特異性心包炎、化膿性或有創(chuàng)傷性心包炎演變而來。放射性心包炎（腫瘤治療）和心臟直視手術(shù)后引起者逐漸增多。少見病因：自身免疫性疾病、惡性腫瘤、尿毒癥、藥物等。43縮窄性心包炎病理生理心包縮窄使心室舒張期擴張受阻，充盈減少，心搏量下降，心率必然代償性增快。體循環(huán)回流受阻的體征：頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢浮腫。吸氣時頸靜脈擴張更明顯征（Kussmaul征）：吸氣時，周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室適無法應(yīng)性擴張，使吸氣時頸靜脈壓進一步升高，頸靜脈女裝也更明晰。44縮窄性心包炎臨床表現(xiàn)1.癥狀常有心包炎、心包積液、惡性腫瘤、胸部放射性治療和胸心外科手術(shù)等病史部分