診斷學(xué)教學(xué)課件：第十一章 腎功能檢查

第十一章腎功能檢查

腎臟是機體重要的排泄器官。它以生成尿液的形式排出無用的代謝廢物和過多的水分、電解質(zhì)以及外源性物質(zhì)，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、滲透壓及酸堿平衡，使機體內(nèi)環(huán)境保持相對的穩(wěn)定。此外，腎臟還能制造一些重要的生理活性物質(zhì)，如腎素、前列腺素、紅細胞生成素和活化維生素D3等，以調(diào)節(jié)血壓、鈣磷代謝和紅細胞生成。腎功能檢查

臨床上常用各種腎功能試驗檢查病人的腎功能有無損害、損害的程度及其發(fā)展過程，這些試驗對腎臟病的診斷治療和預(yù)防估計都有一定的意義。但是，由于腎臟具有多方面的功能，且有強大的儲備力和受個體差異性影響，即使是最敏感的檢查方法，也常不能查出早期和輕微的腎臟損害。腎功能試驗的目的不在于對腎臟病變的早期診斷，而是用以了解腎臟有否較廣泛的損害，以便據(jù)此制定治療方案，如定期復(fù)查腎功能試驗，觀察其動態(tài)變化，則對估計預(yù)后有一定意義。第一節(jié)腎小球功能檢查

腎小球的主要功能為濾過作用，反映其濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）正常成人腎血流量約占心輸出量的20%，每分鐘約為1200~1400ml，其中血漿量600~800ml，有20%的血漿經(jīng)腎小球濾過，產(chǎn)生的濾過液約為120~160ml/min，此即單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾過的血漿液體量，稱腎小球濾過率。腎小球濾過率主要取決于有效濾過壓，此外，腎小球流量、濾過膜總面積（正常成人平均為1.56m2）和濾過膜厚度對腎小球濾過率也有很大的影響。第一節(jié)腎小球功能檢查

為了測定腎小球濾過率，臨床上設(shè)計了各種的物質(zhì)的腎血漿清除率（clearance）試驗，即腎臟在單位時間內(nèi)，能將若干ml血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除，其結(jié)果以ml/min表示，計算式某物質(zhì)每分鐘在尿中排出量U×V清除率=即C=

某物質(zhì)在血漿中的濃度PC為清除率（ml/min）；U為尿中某物質(zhì)濃度；V為每分鐘尿量（ml/min）；P為血漿中某物質(zhì)的濃度。腎小球功能檢查

利用清除率可分別測定腎小球濾過率、腎血流量、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用。各種物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式大致分四種：

1、全部由腎小球濾出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉，可作為腎小球濾過率測定的理想試劑，能完全反映GFR。

2、全部由腎小球濾出，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR。

3、全部由腎小球濾過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率測定。

4、除腎小球濾出外，大部分通過腎小管周圍毛細血管向腎小管分泌后排出，如對氨基馬尿酸（PAH）、碘銳特可作為腎血流量測定試劑。一、內(nèi)生肌酐清除率測定

原理：血漿內(nèi)肌酐可分為外源性肌酐和內(nèi)生性肌酐兩種。外源性肌酐來自于食物（肉類），內(nèi)生肌酐為肌酸代謝產(chǎn)物。在成人體內(nèi)含肌酐約100g，其中98%存在于肌內(nèi)，每天約更新2%。肌酸在肌酸激酶作用下，形成帶有高能鍵的磷酸肌酸，為肌肉收縮的能源和儲備形式，磷酸肌酸釋放出能量再經(jīng)脫水而變?yōu)榧◆?，由腎排出。內(nèi)生肌酐清除率測定

受試前讓病人進食無肌酐飲食2~3天，使體內(nèi)外源性肌酐全部排除，此時血漿內(nèi)肌酐皆為內(nèi)生肌酐。生理情況下，內(nèi)生肌酐絕大部分經(jīng)腎小球濾過，腎小管對其既不重吸收也很少排泌，故腎臟在單位時間內(nèi)，能把若干

ml血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率。Ccr能可靠地反映腎小球的濾過率，是目前檢測腎小球濾過功能最常用的試驗。標本采集方法1、病人連續(xù)進食低蛋白飲食（少于40g/d

）三天，并禁食魚、肉類食物，禁飲咖啡、茶，避免劇烈運動。

2、于第四日晨8時排尿棄去，然后收集24h全部尿液，并加入甲苯4~5ml防腐，在24h內(nèi)任何時間采取靜脈血2~3ml與24h尿同時送檢。注意事項1、患者必須充分飲水，使尿量>2ml/min。

2、禁用升高肌酐的藥物，如試驗前停用促腎上腺皮質(zhì)激素、可的松、甲狀腺素等。

3、完全、正確地收集和測量尿量，避免糞便污染并避光冷藏。一、內(nèi)生肌酐清除率測定Ccr計算方法：按下列公式計算出每分鐘內(nèi)生肌酐清除率。尿肌酐濃度（μmol/L）

Ccr=×尿量（ml/min）血漿肌酐濃度（μmol/L）

由于個體大小不一，兩腎濾過膜總面積不同，腎小球濾過率有明顯差異，必須按體表面積進行矯正（濾過膜面積約為體表面積的0.9）。

一、內(nèi)生肌酐清除率測定1.73m2（標準體表面積）矯正Ccr=×實際Ccr。受試者體表面積

實際體表面積可根據(jù)身高、體重查體表面積計算圖求得，或以計算公式求得：實際體表面積（m2）=身高（cm）×0.0061+體重（kg）×0.0128-0.1529一、內(nèi)生肌酐清除率測定

參考值：80~120ml/min，平均100ml/min。

40歲以上者，每年下降0.65ml/min1.73m2。西咪替丁、甲芐嘧啶、長期限制劇烈運動均使Ccr下降。臨床意義：

1、判斷腎小球損害的敏感指標：多數(shù)急性腎小球腎炎Ccr低至正常值的80%以下，其它腎功能試驗如BUN、Cr、UA等均在正常范圍，故Ccr能較早地反映腎小球濾過功能。為臨床常用的和敏感的指標。

臨床意義2、評價腎功能損害程度：各種腎臟疾病，臨床可根據(jù)Ccr將腎功能分為4期：第一期（腎功能不全代償期）Ccr51-80ml/min；第二期（腎功能不全期）Ccr50-20ml/min；第三期（腎功能衰竭期）Ccr<20-10ml/min；第四期（尿毒癥期或終末期腎衰竭）<10ml/min。另一種分類是：當Ccr降至70~51ml/min.為腎功能輕度損害；50~31ml/min.為中度損害；＜30ml/min.為重度損害。

臨床意義3、指導(dǎo)治療。內(nèi)生肌酐清除率降至30~40ml/min時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，特別是植物蛋白質(zhì)應(yīng)降至最少。CCR＜30ml/min時，噻嗪類利尿劑常無效，宜使用強效利尿劑；≤10ml/min時應(yīng)進行人工透析治療。凡由腎臟代謝或經(jīng)腎臟排出的藥物應(yīng)根據(jù)CCR降低程度調(diào)整藥物劑量和間隔時間。

二、血清肌酐測定

血中肌酐（serumcreatinine，Scr），由外源性和內(nèi)生性兩類組成。機體每20g肌肉每天代謝產(chǎn)生1mg肌酐。如果身體的肌肉容積沒有明顯改變，每天肌酐的生成量是相對恒定的。血中肌酐濃度也較恒定，24h波動范圍不超過10%。血肌酐主要經(jīng)腎小球濾過而排泄，腎小管對其既不重吸收亦極少分泌，在外源性肌酐攝入量較少的情況下，其血中濃度取決于腎小球濾過能力。當腎實質(zhì)受損時，GFR降低到臨界點后，血中肌酐含量就會急劇上升，故測定血漿肌酐濃度可作為腎小球濾過功能受損的指標之一。二、血清肌酐測定

標本采集：新鮮靜脈血3ml。參考值：男性：53~106μmol/L（0.6~1.2mg/dl）女性：44~97μmol/L（0.5~1.1mg/dl）臨床意義：由于血肌酐很容易從腎小球濾過，而不被腎小管重吸收，加之腎臟儲備代償能力很大，故在腎小球受損早期或輕度損害時，Scr可正常。當Scr增高時，常表示腎小球濾過功能減退50%以上。見于：

1、各種原因所致急性腎功能衰竭，血肌酐明顯地進行性升高為器質(zhì)性損害的指標，可伴少尿或非少尿。臨床意義2、各種原因所致慢性腎功能衰竭，如慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎動脈硬化癥、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變及尿路梗阻的晚期等，血肌酐升高程度與病變嚴重程度一致：腎衰竭代償期，血肌酐<178μmol/L；腎衰竭失代償期，血肌酐>178μmol/L；腎衰竭期，血肌酐明顯升高，>445μmol/L。在慢性腎病的病程中，定期復(fù)查Ccr，進行動態(tài)觀察，則有助于了解病情和估計預(yù)后。對于慢性腎功能不全病人，首次應(yīng)做Ccr，以了解腎小球濾過功能，以后定期測定Scr，前后比較，可了解腎功能衰竭的進展情況。

三、血清尿素氮測定

尿素（urea）是由NH3和CO2在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)生成的，是體內(nèi)氨基酸分解代謝的終末產(chǎn)物，主要由腎小球濾過而隨尿排出。生理情況下，原尿中的尿素約30%-40%被腎小管重吸收，腎小管也有少量分泌。當腎實質(zhì)受損時，由于GFR降低，致使血中濃度升高，故測定血漿尿素濃度可粗略判斷腎小球濾過功能。標本采集方法：靜脈血3ml。參考值：成人：3.2~7.1mmol/L（9~20mg/dl）；兒童、孕婦：1.8~6.5mmol/L

（5~18mg/dl）。臨床意義

血漿尿素（氮）增高見于：（1）腎小球濾過功能損害：見于各種較嚴重的急性或慢性腎小球疾病。

（2）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解亢進：如嚴重急性傳染病、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴重擠壓傷、大手術(shù)后及甲狀腺功能亢進等。（3）腎前性少尿：如嚴重脫水、休克、心力衰竭、肝腎綜合癥等，因腎血流量嚴重不足，血尿素可明顯增高而血肌酐僅輕度增高。

臨床意義

血漿尿素氮（BUN）減低，主要見于嚴重肝病，因尿素合成減少，血漿BUN可低于1.8mmol/L（＜5mg/dl），此外長期低蛋白飲食及妊娠期BUN亦減低。妊娠后期如BUN＞6.5mmol/L（＞18mg/dl）應(yīng)視為不正常。四、血尿酸測定

尿酸（uricacid，UA）是機體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，外因是由食物中核酸分解產(chǎn)生嘌呤，內(nèi)因是體內(nèi)組織核酸分解生成嘌呤核苷，嘌呤核苷和嘌呤又經(jīng)過水解、脫氧及氧化作用生成尿酸。尿酸除一小部分由肝臟分解破壞外，大部分經(jīng)腎排出。在腎的排泄過程中，全部尿酸由腎小球濾過，在近曲小管中98～100%被重吸收，故正常情況下尿酸的清除率甚低，每分鐘約11～15ml。如腎小球濾過功能受損時，含氮代謝產(chǎn)物中以UA更易潴留于血中，致使其含量增高。正常腎排出肌酐較易，而排出尿酸較難。腎病變早期，血中尿酸濃度首先增加，因而有助于早期診斷。

血尿酸測定

標本采集方法：靜脈血3ml。注意事項：禁食含嘌呤豐富的食物三天；采血時避免溶血。參考值：男性：149~416μmol/L（2.5~7.0mg/dl）女性：89~357μmol/L（1.5~6.0mg/dl）日間差異：42~119μmol/L（0.7~2.0mg/dl）平均：77μmol/L（1.3mg/dl）臨床意義1、腎臟疾病：急性或慢性腎炎血清UA含量都可明顯升高，其增高較尿素氮、肌酐等更顯著。出現(xiàn)也較早，一般可超過800μmol/L（13.2mg/dl）。其它腎臟病晚期，如腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎盂積水等血UA濃度也可增加。由于腎外因素對血UA值影響較大，故尿酸升高程度與腎功能損害程度不平行。

2、痛風(fēng)：此病系核蛋白及嘌呤代謝失調(diào)所致，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性者多為多基因遺傳，血UA濃度可高達800~1500μmol/L。（13.5~25mg/dl）。

臨床意義3、子癇：可能由于妊娠高血壓使血管痙攣，引起腎血流量減少，使UA排泄障礙，血中含量增高；其次因胎盤缺O(jiān)2，糖酵解增加，血乳酸升高，后者經(jīng)腎排泄時，可競爭性抑制近曲小管對尿酸的排泄，故血中UA升高。

4、白血病與腫瘤，由于白血病及惡性腫瘤細胞增殖周期較快，核酸分解加強，使內(nèi)源性尿酸生成增多；另外，當病變侵潤腎臟，引起尿酸排泄障礙，則血中UA增高更加明顯。某些多發(fā)性骨髓瘤、真紅癥等血尿酸亦增高。

第二節(jié)腎小管功能試驗

腎小管功能試驗分為近端腎小管功能試驗和遠端腎小管功能試驗兩部分。一、遠端腎單位功能試驗（distalnephronfunctiontest）遠端腎單位（distalnephron）由髓袢（Henle’sloop）、遠曲小管（distaltubule，DT）和集合管（collectingtubule，CT）組成。這些部位在復(fù)雜的神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)下，實現(xiàn)腎臟對水平衡的調(diào)節(jié)作用，這一作用主要是通過尿液的濃縮和稀釋來體現(xiàn)的。（一）腎臟濃縮-稀釋試驗

腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠端小管和集合管進行，此功能與（1）腎髓質(zhì)滲透壓梯度形成及高滲狀態(tài)有關(guān)；（2）受正常的遠端小管，特別是集合管的上皮細胞功能影響；（3）與抗利尿激素（anti-diuretichormone，ADH）的作用密切相關(guān)。正常人在缺水、禁水16h后，出汗多或脫水時，血容量不足，腎小管和集合管對水的重吸收明顯增多，使尿液濃縮，比重上升至1.020以上。相反，在大量飲水或應(yīng)用利尿藥后，使遠端腎單位對水的重吸收減少，使尿液稀釋，比重降至1.010以下，尿量增多。在日?；蛱囟嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化，借以判斷腎濃縮、稀釋功能的方法，稱為濃縮-稀釋試驗。（一）腎臟濃縮-稀釋試驗1、3h尿比重試驗標本采集方法：病人按日常飲食和活動，上午8時排尿棄去，此后每隔3h留尿一次，直至次晨8時，分裝8個容器中，分別測定尿量及比重。參考值：晝尿量應(yīng)占全日尿量的2/3~3/4，其中必有一次尿比重≥1.020，另有一次≤1.003。（一）腎臟濃縮-稀釋試驗2、晝夜尿比重試驗，又稱Mosenthaltest。標本采集方法：試驗前一日與當日進普通飲食，不作劇烈活動與體力勞動，每餐含水量不宜超過500~600ml，除正常進餐外，不再飲任何液體，上午8時排尿棄去，此后至晚8時，每2h留尿一次共6次為晝尿，晚8時后至次晨8時的尿液收集在一個容器內(nèi)為12h夜尿，分別準確測量尿量及比重，要注意排尿間隔時間需準確，尿需排凈且不可遺失。2、晝夜尿比重試驗

參考值:24h尿量為1000~2000ml；晝尿量與夜尿量之比為3~4：1；12h夜尿量不應(yīng)超過750ml，尿液最高比重≥1.020；最高比重與最低比重之差≥0.009。

臨床意義3h尿比重試驗和晝夜尿比重試驗均反映腎臟濃縮－稀釋功能。

1、多尿、夜尿、低比重尿或比重固定在1.010，表示腎小管濃縮功能差，常見于：慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、各種慢性腎臟疾病所致的慢性腎衰、急性腎衰多尿期等。

2、少尿加高比重尿見于血容量不足引起的腎前性少尿。

3、尿量>4L/24h，尿比密均低于1.006，見于尿崩癥。（二）尿滲量測定

原理：滲量（osmol）即滲摩爾數(shù)量，代表溶液中一種或多種溶質(zhì)微粒的總數(shù)量，而與微粒的種類和性質(zhì)無關(guān)。因此只要溶液的滲量相同，無論其成分如何，都具有相同的滲透壓。滲透壓與滲量的關(guān)系可用Van’tHoff定律表示：

π=RTC

其中π為滲透壓，單位為大氣壓單位（atm）；R為氣體常數(shù)，等于0.082L大氣壓；T為絕對溫度；C為滲量數(shù)（Osm）。尿滲量測定

尿滲量（urineosmolality，Uosm）系反映尿中具有滲透活性的全部溶質(zhì)微?？倲?shù)量的一項指標。尿比重和尿滲量都能反映尿中溶質(zhì)的含量，但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和分子量大小的影響，如蛋白質(zhì)、葡萄糖等均可使尿比重增高，而尿滲量受溶質(zhì)的離子數(shù)量的影響，不能離子化的物質(zhì)如蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿滲量影響小，故在判斷腎濃縮-稀釋功能上，測定尿滲量較尿比密更有意義。尿滲量測定

標本采集方法：

1、禁飲8h尿滲量測定：晚飯后禁飲8h，留取晨尿10ml（不加防腐劑），同時采集肝素抗凝靜脈血5ml一并送檢，分別測定尿液及血漿滲量。

2、隨機尿滲量測定：若在少尿或無尿的情況下，只需取臨時一次尿樣，同時采集（肝素抗凝）靜脈血5ml一并送檢，分別測定尿液及血漿滲量。尿滲量測定

參考值：

1、禁飲8hUosm：600~1000mOsm/kgH2O，平均800mOsm。

Posm：275~305mOsm/kgH2O，平均為300mOsm。

Uosm/Posm：3~4.5：1。

2、隨機Uosm：﹥450mOsm/kgH2O。臨床意義1、判斷腎濃縮-稀釋功能：Uosm/Posm＝1，此為等滲尿；﹥1表示尿已濃縮，此為高滲尿；﹤1則表示尿已稀釋，此為低滲尿。正常人禁水8h后，Uosm應(yīng)≥600mOsm/kgH2O，Uosm/Posm應(yīng)≥2。若Uosm<600mOsm/kgH2O，表明腎濃縮功能減退；若Uosm/Posm接近或等于1,表明腎濃縮功能接近完全喪失，見于慢性腎小球腎炎、阻塞性腎病、多囊腎及慢性腎盂腎炎晚期。若Uosm﹤200mOsm/kgH2O，或Uosm/Posm﹤1，提示腎濃縮功能喪失而稀釋功能仍存在，見于尿崩癥。臨床意義2、鑒別腎前性少尿與腎性少尿：腎前性少尿時，腎小管濃縮功能完好，故隨機Uosm較高，常大于450mOsm/kgH2O；腎小管壞死所致的腎性少尿時，Uosm降低，常小于350mOsm/kgH2O。二、近端腎小管功能試驗近端腎小管功能試驗（proximaltubulefunctiontest）有：（一）對小分子蛋白的重吸收功能試驗：如尿NAG、尿β2-M、α1-M、溶菌酶等，詳見尿液檢驗部分。其活性或含量的增高，表明近端腎小管損害，可作為近端腎小管功能損害的早期指標。（二）酚紅排泄試驗

原理：酚紅又名酚磺酞（phenolsulfonphthalein，PSP），是一種對人體無害的染料，經(jīng)靜脈注射后，大部分（約80%）與血漿白蛋白結(jié)合，除20%為肝清除，經(jīng)膽道排出外，其余則由腎排出。在腎的排泄過程中，94%由近端腎小管上皮細胞主動排泌，小部分游離的酚紅可從腎小球濾過，占尿液排出量的6%。因為PSP絕大部分通過腎近曲小管分泌排出，所以尿中排出量可作為判斷近曲小管排泌功能的指標。酚紅排泄試驗

標本采集方法：靜脈注射酚紅前30min飲水300~400ml，20min后排出膀胱殘余尿，靜脈注射0.6%酚紅1ml，于注射后15min、30min、1h及2h各留尿一次，分別盛于四只潔凈的玻璃瓶中。進行編號后立即送檢。注意事項：每次尿液必須全部收集入容器內(nèi)，15min尿量不得少于40ml，否則檢測結(jié)果偏低。酚紅排泄試驗

參考值：尿內(nèi)PSP排泄量 時間范圍均值

15min0.28~0.510.3530min0.13~0.240.1760min0.09~0.170.12120min0.03~0.100.06

總量0.63~0.840.70酚紅排泄試驗

臨床上以15min排泌量≥0.25；2h排泌總量≥0.55為健康成人的正常界限。而且15min尿量不能＜4