社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷VIP

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷這份問卷旨在收集您對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求，以便中心制定工作計劃時提供參考依據(jù)。請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇最能代表您意見的選項(xiàng)。您的意見將被保密，且不會影響您現(xiàn)時或?qū)硭邮艿姆?wù)。謝謝！個人信息：性別：□男□女年齡：□60-69歲□70-79歲□80歲及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住狀況：□獨(dú)居□與配偶同住□與子女同住□其他______健康狀況：□非常好□較好□一般□較差□很差1、您在基礎(chǔ)醫(yī)療方面存在什么困難？①去社區(qū)醫(yī)院難（必填1.1題）②社區(qū)醫(yī)院就診難（必填1.2題）③做康復(fù)訓(xùn)練難（必填1.3題）④慢性病不想長期住院但又需要治療護(hù)理⑤想了解保健資訊但缺乏正規(guī)信息渠道⑥其他________⑦無（跳至第4題）1.1去社區(qū)醫(yī)院難的原因是？①行動不便②路途遙遠(yuǎn)③其他________1.2社區(qū)醫(yī)院就診難的原因是？①不會操作②等候過久③其他________1.3做康復(fù)訓(xùn)練難的原因是？①缺乏硬件②缺乏服務(wù)③其他________2、遇到以上困難時，您是怎樣應(yīng)對的？①讓他人陪同去社區(qū)醫(yī)院②減少去社區(qū)醫(yī)院的頻率③自費(fèi)去更方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)④在家自行護(hù)理或康復(fù)訓(xùn)練⑤自己或家屬研究保健知識⑥其他________3、在應(yīng)對困難的時候，您遇到了什么麻煩？①找不到陪同的人②延誤了診療最佳時期③感到經(jīng)濟(jì)壓力④得不到專業(yè)的照護(hù)、訓(xùn)練或資訊⑤其他________⑥無4、您愿意申請以下哪些醫(yī)療相關(guān)服務(wù)？（對照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）①陪診就醫(yī)②上門體檢③上門護(hù)理④康復(fù)訓(xùn)練⑤家庭病床⑥其他________⑦無（選該項(xiàng)須答第4.1題）4.1影響您申請以上服務(wù)的原因是？①付費(fèi)程度過高②沒有必要③不想麻煩醫(yī)生④信不過服務(wù)⑤其他________5、您在白天能夠得到的生活照顧狀況（包括自我照顧）：（單選）①很好②較好③存在一定不足④存在較多不足⑤嚴(yán)重缺失6、您每天的飲食是由誰來做的？①自己②配偶③同輩親屬④晚輩親屬⑤保姆⑥餐館⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困難？①搞衛(wèi)生②做飯（選該項(xiàng)須答7.1題）③洗衣服④購物辦事⑤散步游玩⑥個人衛(wèi)生⑦其他_______⑧無（跳至第10題）7.1做飯方面存在什么困難？1.下樓買菜不方便，動手做飯也不方便，量太少不好做，照顧者沒空做，還有其他困難，您是如何應(yīng)對的？2.求助家人或街坊鄰居協(xié)助，尋求民政人員、社工或志愿者幫助，聘請家政服務(wù)，或者自己勉強(qiáng)去做，還有其他方式。3.在應(yīng)對困難的過程中，您是否遇到了麻煩？4.協(xié)助的人不在，或者無法提供滿意的幫助，家政費(fèi)用過高，不想麻煩他人，自己狀態(tài)不佳等等。5.在家發(fā)生突發(fā)狀況時，您是否能得到及時的幫助？6.經(jīng)常能得到及時的幫助，有時可以，不一定，較少可以，或者極少可以。7.能及時幫助您的人有哪些？8.配偶、同輩親屬、晚輩親屬、保姆、街坊鄰居、居委、社工、物業(yè)保安，或者其他人。9.您是否能使用XXX進(jìn)行緊急求助？10.沒有申請，不能，不確定，或者能。11.您對家居環(huán)境感到有什么不便或不安嗎？12.缺乏扶手、光照不足、衛(wèi)生間不便，或者其他原因。13.您愿意申請哪些生活照料相關(guān)服務(wù)？14.助餐配餐、生活照料、日托，或者其他服務(wù)，或者不需要。15.對于配餐，影響您申請的原因是什么？16.做飯不成問題，飯菜出品不能接受，價格不能接受，經(jīng)常有約或不能提前確定，或者其他原因。17.對于生