居家養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷_第1頁
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文檔簡介

居家養(yǎng)老服務需求調(diào)查問卷：本人及家庭情況A1．受訪者性別：1.男()2.女()1.1人()2.2人()3.3人及以上4.75-79()5.80以上()1.父母()2.配偶()3.子女()4.兒媳或女婿()6.其他親戚()5.(外)孫子孫女()7.獨居())4.1000-1999()5.1000以下()人；其中兒子人；女兒人。1.在本城區(qū)生活人2.在本社區(qū)生活人3.在外城區(qū)生活人4.在外城市生活人 1.給一些，平均每月元左右2.幾乎不給3.完全不給 1.能()2.不能()3.還不需要()1.能()2.不能()1.很寬裕()4.有些困難()2.比較寬裕()3.大致夠用()5.很困難()A12.您覺得您現(xiàn)在的生活自理能力是：1.完全自理()2.部分自理()3.不能自理()1.子女或?qū)O子女照料()2.親戚照料()3.配偶照料()4.政府、社區(qū)、集體照料()5.請保姆或鐘點工照料()6.其他()居家養(yǎng)老服務需求B1.如果社會組織給您提供以上服務，根據(jù)服務的內(nèi)容和時間多少收取一定的費用(按市場價格的80%左右)，您是否愿意接受？1.愿意()2.不愿意()B2.如果您接受社會組織提供的服務，您每月能夠承受多少費用？1.100元以下()00元()0-200元()4.300元以上()B3.如果本社區(qū)或者社會組織提供下列服務，您認為現(xiàn)在自己需要這服務項目服務項目需求欄服務內(nèi)容點工、陪同購物等個人護理、健康講座、上門檢查身體、量血壓等3.醫(yī)療服務陪同看病、理療、按摩、打針、康復等管道疏通、家電家具修理、維修水電氣設4.維修服務送餐服務、安裝呼叫器、日托服務、參與5.日常照料服務棋牌活動、看書讀報、跳舞、保健操、老6.文化體育7.心靈陪護陪您散步聊天、心理疏導等法律援助、法律咨詢、權(quán)益保障、調(diào)解、8.法律服務他施等社區(qū)活動等年電大、旅游等2.健康服務公證等1.養(yǎng)老機構(gòu)()2.與子女一起，居家養(yǎng)老()3.與子女分開，居家養(yǎng)老() 4.其他(請注明) B.如果您選擇機構(gòu)養(yǎng)老，愿意每月支付多少費用？4.2000-3000元()5.3000元()B6.如果您選擇機構(gòu)養(yǎng)老，您希望入住養(yǎng)老

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