hpv感染與口腔黏膜病損

hpv感染與口腔黏膜病損

人類乳頭瘤病毒（hp）感染非常普遍，感染率也很高。全球感染率呈上升趨勢。HPV特異感染人皮膚和黏膜,引起上皮增生,形成疣狀損害甚至腫瘤。研究表明,口腔黏膜可以作為HPV的儲存庫,HPV感染口腔黏膜后可以潛伏形式存在,也可以引起口腔黏膜的良性損害,最常見的是口腔乳頭狀瘤、尖銳濕疣、局灶性上皮增生。HPV與口腔黏膜潛在惡性病變及口腔癌的關(guān)系尚有爭議。為進一步了解HPV感染在口腔黏膜病中的作用,作者查閱近年來口腔黏膜HPV感染相關(guān)文獻,試探討HPV與口腔黏膜病損的關(guān)系及其研究現(xiàn)狀。1hp的生物學(xué)特性1.1pv基因編碼區(qū)HPV是一類雙鏈閉合環(huán)狀DNA病毒,屬乳頭瘤病毒科,HPV基因組大約為7.9kb,由8000個堿基對組成,病毒顆粒為球形,無包膜,直徑45~55nm。HPV基因編碼區(qū)含8個開放性閱讀框(openreadingframes,ORFs),分為早期區(qū)(E區(qū))和晚期區(qū)(L區(qū)),E區(qū)編碼6個早期蛋白E1、E2、E4、E5、E6、E7,與DNA復(fù)制和細胞轉(zhuǎn)化有關(guān);L區(qū)編碼2個衣殼蛋白L1、L2。此外還有一個非編碼區(qū),即上游調(diào)控區(qū)(upstreamregulatoryregion,URR)或長控制區(qū)(longcontrolregion,LCR),在病毒復(fù)制轉(zhuǎn)錄中起調(diào)節(jié)作用[3~5]。1.2hpv的分類目前已鑒定出120多種HPV基因型,各型別與體內(nèi)特定感染部位和病變以及病變性質(zhì)有關(guān)。以病毒L1、E6、E7基因間核苷酸序列的同源性作為HPV分型的標準,同源性低于90%則被稱為一個新的型別。按HPV的感染部位不同,將HPV分為皮膚型和黏膜型。按致病力大小,可將HPV分為低危型和高危型兩大類,低危型以HPV-6和HPV-11最常見,高危型以HPV-16和HPV-18最常見。也有將HPV分為低危型、中間型和高危型3類。根據(jù)不同HPV在進化樹中親緣關(guān)系的遠近,分為α-,β-,γ-HPV,黏膜型HPV多屬于其中的α乳頭瘤病毒屬,皮膚型HPV多屬于β乳頭瘤病毒屬。1.3高危型pv：細胞生物學(xué)在細胞中的增殖活性人類是HPV的唯一宿主,且HPV具有嚴格的嗜上皮性,病毒生活周期與角化細胞分化過程緊密相關(guān)。HPV病毒通過皮膚或黏膜的微小創(chuàng)口侵入上皮基底細胞,病毒入侵是否與基底細胞存在特異性細胞受體有關(guān)尚有不同看法。感染初期,早期蛋白E1、E2表達,病毒在基底細胞內(nèi)呈低水平復(fù)制,以染色體外游離的形式存在,隨著感染細胞向表層的分化上移,在基底細胞上層分化角質(zhì)細胞中E6、E7蛋白表達水平提高,E6、E7具有刺激細胞增殖的活性,有利病毒DNA高水平復(fù)制。在上皮表層,晚期轉(zhuǎn)錄基因表達,衣殼蛋白合成,病毒顆粒組裝完成,成熟的病毒顆粒從上皮表面脫落,伺機造成新一輪的感染。高危型HPVE6、E7蛋白是病毒的主要轉(zhuǎn)化蛋白,在宮頸癌細胞中HPVE6、E7蛋白持續(xù)表達。體外試驗證明:高危型HPVE6、E7能誘導(dǎo)口腔上皮細胞永生化。持續(xù)感染高危型HPV可以使病毒游離基因整合入宿主DNA,整合過程常伴隨E2基因丟失,導(dǎo)致E6、E7失調(diào)控。高危型HPVE6、E7蛋白能與p53、pRb和其他蛋白如p21、p27等抑癌物質(zhì)相結(jié)合并抑制其功能。pRb的降解,使轉(zhuǎn)錄因子E2F從pRb的抑制中釋放出來,干擾正常細胞周期調(diào)控機制。整合導(dǎo)致宿主染色體不穩(wěn)定,DNA復(fù)制轉(zhuǎn)錄紊亂而引發(fā)腫瘤。pRb的失活,也可使p16蛋白表達上調(diào),p16作為HPV相關(guān)的癌化過程的分子標識已受到重視。2不同口腔黏膜hpvna評分比較迄今在口腔黏膜已檢測到30種HPV型:1,2,3,4,6,7,10,11,13,16,18,20,28,31,32,33,35,38,40,45,52,54,55,57,58,59,68,69,72,73,77,83,84,85。在正?？谇火つPV低拷貝以染色體外游離的形式潛伏于上皮基底細胞內(nèi),而HPV相關(guān)的口腔黏膜病損中上皮內(nèi)HPVDNA拷貝數(shù)大幅增長。低危型HPV(如6,11,13,32)通常引起口腔黏膜的良性病損,高危型HPV(如16,18,31,33,35)則可能與一些潛在惡性病變及腫瘤發(fā)生有關(guān)。2.1新生兒和帶血外感染目前,口腔HPV感染的自然史尚不明了。性接觸傳播是HPV感染的主要途徑,口腔HPV感染與性行為有關(guān)。有人指出口交與口腔HPV感染密切相關(guān),但也有報告指出二者之間無明顯相關(guān)。另外,皮膚或黏膜的微小創(chuàng)口接觸被污染的物品也能造成感染。自體接種也形成同一個體不同位點間的傳播。母嬰傳播在嬰幼兒HPV感染中起重要作用,生產(chǎn)過程中感染母親產(chǎn)道HPV病毒可引起垂直傳播,而母嬰之間的親密接觸,如喂食等也會造成嬰幼兒的HPV感染。有報道指出,在胎盤和臍帶血中檢測到HPVDNA,提示胎兒期HPV感染的可能性。一些研究發(fā)現(xiàn)在用激光治療濕疣時產(chǎn)生的煙霧中有HPV存在[8,9,16]?？谇籋PV感染的危險因素包括早期性行為,多個性伴侶、吸煙、HIV感染等。與其他性傳播疾病不同,年長者口腔HPV感染率也會增加;有些研究指出男性口腔HPV感染率高于女性;生殖道HPV感染增加了口腔HPV感染的風(fēng)險;母親口腔持續(xù)性HPV感染增加嬰幼兒HPV感染風(fēng)險;夫妻中一方持續(xù)HPV感染增加了其配偶感染風(fēng)險。2.2口腔粘膜上的hp感染檢測2.2.1種方法所獲小鼠海馬回血壓包括含漱法、搔刮法及活檢法。健康口腔黏膜HPV篩查常用含漱法和搔刮法,含漱法方便,易操作,但缺乏位點特異性,搔刮法可能無法獲得基底層在內(nèi)的深層組織HPV存在情況,而活檢法是常用的科研標本收集方法。Lawton等對三種取樣方法進行比較后發(fā)現(xiàn),含漱、搔刮比活檢方法所獲標本的陽性率更高。組織保存方法也影響HPV檢出率,新鮮或冰凍組織比石蠟包埋組織HPVDNA檢出率高。2.2.2雜交捕獲及檢測由于HPV至今尚不能在體外培養(yǎng),細胞學(xué)法敏感度和特異度較低,血清學(xué)檢測HPV抗體僅能對HPV存在提供部分推斷性信息,故HPV的檢測主要依賴分子生物學(xué)技術(shù)。常用檢測方法包括核酸雜交技術(shù)(斑點印跡法、原位雜交法、Southern雜交法等),聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)法,雜交捕獲法(HC),基因芯片技術(shù),各種檢測方法靈敏度和特異性存在較大差異。原位雜交法(ISH)可以定位檢測HPVDNA,但敏感度低;斑點印跡法有放射性;Southern雜交靈敏度高,但較復(fù)雜費時,不適合大規(guī)模臨床應(yīng)用。近來雜交捕獲二代技術(shù)和通用引物型PCR得到廣泛應(yīng)用,雜交捕獲二代技術(shù)敏感度和特異性均好,適用于HPVDNA的分型和定量檢測,但存在交叉污染問題。PCR法敏感度較高,但特異性很低,假陽性率高。實時熒光PCR是近幾年發(fā)展起來的定量檢測方法,可以檢測病毒載荷量,靈敏,快速,操作簡便,易于推廣[3,4,23]。用免疫組化的方法檢測P16的表達可能作為HPV相關(guān)癌癥的一種替代性分子標記物,但其應(yīng)用于口腔領(lǐng)域還需要進一步驗證。由于樣本來源、取材方法、樣本含量、檢測方法等不同,目前口腔HPV的數(shù)據(jù)資料相當(dāng)混雜。將取材、樣本保存、檢測方法等制定一個統(tǒng)一標準,將有利于不同研究結(jié)果之間的比較。3hp感染和口腔粘膜損傷3.1pv感染高危型菌株多HPV感染人體有數(shù)周至數(shù)年的潛伏期,HPV可能以一種亞臨床或潛伏感染形式存在于組織中,HPV在正?？谇火つぶ械母腥韭士缍容^大,在0%~81.1%。一項涉及1026樣本量的回顧性研究報告,正?？谇火つぶ蠬PV感染率為13.5%,健康口腔黏膜中主要有HPV6,11,16,18潛伏。日本一項研究對662健康成人口腔黏膜擦拭法得到的樣本中僅檢出4例HPVDNA陽性。最近一項研究對1688例健康成人口腔HPVDNA進行檢測,結(jié)果67例(4.0%,95%CI=3.1%~5.0%)HPVDNA陽性,其中高危型HPV占1.3%(95%CI=0.8%~2.0%;n=22),HPV16為最常見的高危型,占(0.6%,95%CI=0.2%~1.1%;n=10),口腔HPV感染率大大低于生殖器HPV感染率。3.2口腔高校口腔流變學(xué)的臨床病理口腔疣是口腔黏膜HPV感染常見的良性損害,包括尋常疣、乳頭狀瘤、尖銳濕疣和局灶性上皮增生。各種損害具有相似的臨床特征,表現(xiàn)為白色或粉紅丘疹結(jié)節(jié)樣病損,外生性,有蒂或無蒂,扁平,纖維樣或菜花樣外觀,可單發(fā)、多發(fā)或呈簇集狀,通常無明顯臨床癥狀,部分能自行消退,或可復(fù)發(fā)。HPV相關(guān)的口腔疣普通人群中發(fā)病率為0.5%,HIV陽性者中發(fā)病率為5%,HIV患者經(jīng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后口腔疣發(fā)病率上升到23%。尋常疣(Verruccavulgaris)多發(fā)于皮膚,尤其是兒童,口腔黏膜病損少見。好發(fā)于唇、硬腭、牙齦。黏膜型HPV6、11、16和皮膚型HPV1、2、4、7在口腔病損中均有報道。其HPV的檢出率約在43%~100%,但以HPV2、4、57最為多見,該病的診斷需參照皮膚尋常疣的臨床及病理特征。乳頭狀瘤(Oralpapillomas)是口腔黏膜的一類較為常見的良性腫瘤,通常見于舌系帶、唇、腭、頰黏膜,呈小的指狀突起,表面粗糙或菜花狀。常見HPV6或HPV11感染。尖銳濕疣(Condylomaacuminatum)主要由HPV6、11感染引起的性傳播疾病,其HPV的檢出率約在75%~85%,通常多個病損融合在一起形成體積較大的病損,菜花樣外觀比乳頭狀瘤更為突出,口腔黏膜少見。局灶性上皮增生(Focalepithelialhyperplasia,FEH)是由HPV感染引起的一類少見的口腔黏膜良性病損,有家族遺傳傾向,多發(fā)生于兒童和青少年,3~18歲多見。好發(fā)于下唇、頰、舌黏膜,也有報道發(fā)生于牙齦部位。臨床表現(xiàn)為多發(fā)的質(zhì)軟的丘疹結(jié)節(jié)樣損害,表面顏色正?；驗榉奂t色。FEH中HPV的檢出率為75%~100%,90%的FEH由HPV13或HPV32引起,HPV13感染更為多見。3.3hpv與點環(huán)境和其他類型藥敏試驗檢測結(jié)果見表1口腔扁平苔蘚(OLP)是發(fā)生于口腔黏膜的慢性炎癥性疾病,病因復(fù)雜,長期糜爛病損有一定的惡變現(xiàn)象。近年來HPV作為OLP的可能病因引起人們的重視,研究發(fā)現(xiàn),HPV感染在OLP中并不少見,而高危型HPV感染可能與OLP的癌變有關(guān),但其確切性尚需進一步證明。1998以前發(fā)表的資料中,研究者采用ISH或斑點雜交檢測107例OLP樣本,HPV陽性率為23%,其中最常見的基因型為HPV-6和HPV-11,其次是HPV-16。Gorsky等統(tǒng)計近15年發(fā)表的文獻資料發(fā)現(xiàn),OLP中HPV檢出率從9.2%(只檢測HPV16、18)到42.6%(非特異HPV型),平均為25.3%。Szarka等認為,HPV在OLP中的檢出率高于正常對照組(P﹤0.001),糜爛型OLP和非糜爛性O(shè)LP中的檢出率分別為42.6%和22.4%。而另一項小樣本的研究中,糜爛性和非糜爛型OLP中HPV檢出率無明顯差異(20.4%vs18.5%)。最近一項關(guān)于HPV與口腔黏膜潛在惡性病變(oralpotentiallymalignantdisorders,OPMDs)的Meta分析結(jié)果表明:與正常口腔黏膜相比,OLP中各型HPV感染和HPV-16感染的優(yōu)勢比分別為5.12(95%CI=2.40~10.93)和5.61(95%CI=2.42~12.99),即OLP中HPV感染風(fēng)險是正?？谇火つさ?.12倍,HPV-16感染風(fēng)險為正?？谇火つさ?.61倍。口腔白斑(OLK)是指口腔黏膜上的白色斑塊或斑片,世界衛(wèi)生組織將其歸為潛在惡性病變。癌變的危險因素包括白斑類型、部位、吸煙、分子生物學(xué)因素等。盡管大量研究指出在OLK中檢測出HPVDNA,但沒有明確證據(jù)表明HPV與OLK發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性及其作用機制。根據(jù)Miller和White的報道,良性白斑(不伴異常增生)中HPV陽性率從0~80%不等。Campisi等在68例白斑中檢測到HPV占17.6%,均質(zhì)型和非均質(zhì)性白斑中檢出率無明顯差異。另有報道,HPV在非均質(zhì)性白斑中檢出率高于均質(zhì)型白斑。關(guān)于高危和低危HPV型別在白斑中的感染情況,有的認為高危型HPV感染的檢出率高,而另外一些研究結(jié)果相反,低危型的檢出率高于高危型。增殖性疣狀白斑是白斑中較為少見的類型,其惡變危險性高,Palefsky等發(fā)現(xiàn)HPV-16在增殖性疣狀白斑中檢出率高,認為二者高度相關(guān),然而另外的研究結(jié)果認為二者之間無相關(guān)性,Campisi等認為增殖性疣狀白斑與普通白斑HPV感染無明顯差異。HPV與潛在惡性病變之間的隨訪觀察研究的報道還很少,1996年的一篇調(diào)查發(fā)現(xiàn),癌前損害中HPV檢出率為40.8%(n=49),對照組(n=20)未檢出HPVDNA,4-12年內(nèi)病變進展為口腔癌的病人中均為HPV陽性。然而,Yang等在167例口腔白斑中檢出HPVDNA占22.8%,12例白斑發(fā)生癌變,與癌變相關(guān)的危險因素可能更多考慮不良口腔習(xí)慣等,而不是HPV感染。3.4hp與hp感染的關(guān)系口腔癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一,口腔癌又以口腔鱗狀細胞癌(OSCC)最為常見,其病因與煙、酒、咀嚼檳榔等諸多因素有關(guān)。1983年,Syrj覿nen等首次提出HPV可能是引起口腔癌的危險因素之一,隨后國內(nèi)外進行了大量研究,結(jié)果不盡相同?？谇话┲蠬PV的感染率從0~100%不等,以高危型HPV-16、HPV-18最常見。Miller和Johnstone對94篇報道的4680例有關(guān)口腔HPV感染情況進行Meta分析發(fā)現(xiàn)正?？谇火つPV感染率(10.0%;95%CI:6.1%~14.6%)明顯低于口腔白斑(22.2%;95%CI:15.7%-29.9%),上皮瘤(26.2%;95%CI:19.6%~33.6%),疣狀癌(29.5%;95%CI:23%~36.8%),口腔鱗癌(46.5%;95%CI:37.6%~55.5%)中HPV的感染率,口腔黏膜潛在惡性病變HPV感染率是正?？谇火つさ?~3倍,口腔鱗癌中HPV感染率是正?？谇火つさ?.7倍,高危型HPVs是低危型的2.8倍,提示HPV是口腔鱗狀細胞癌發(fā)生的重要致病因素。由于此前研究多缺乏正常對照,最近一項系統(tǒng)回顧以包含正常對照的研究為納入標準,計算HPV與OSCC和OPMDs的合并優(yōu)勢比,結(jié)果顯示HPV與OSCC和OPMDs密切相關(guān)?？谇击[癌中HPV和HPV-16感染的合并優(yōu)勢比分別是正常口腔黏膜的3.98倍(OR=3.98;95%C