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文檔簡介
神經(jīng)外科重癥管理專家共識203神經(jīng)外科重癥管理專家共識203神經(jīng)外科重癥管理專家共識203一、概述二、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象三、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件四、神經(jīng)外科急診與重癥患者處理流程五、神經(jīng)外科重癥患者的全身及??乒δ茉u估及監(jiān)測六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略七、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜八、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療九、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題十一、神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)制度十二、結(jié)束語2020/12/192通過閱讀文學(xué)作品,我們能提高文學(xué)鑒賞水平,培養(yǎng)文學(xué)情趣;神經(jīng)外科重癥管理專家共識203神經(jīng)外科重癥管理專家共識2031一、概述二、神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象三、神經(jīng)外科重癥單元的配置條件四、神經(jīng)外科急診與重癥患者處理流程五、神經(jīng)外科重癥患者的全身及??乒δ茉u估及監(jiān)測六、神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略七、神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜八、神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療九、神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理十、神經(jīng)外科重癥管理的倫理學(xué)問題十一、神經(jīng)外科重癥管理的模式及人員培訓(xùn)制度十二、結(jié)束語2020/12/192一、概述2020/12/192一.概述神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉與多個專業(yè)(神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、重癥護(hù)理等)是神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)的重要亞專業(yè)方向。??苹?、精確化、目標(biāo)化、多學(xué)科協(xié)作的治療單元是神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向。2020/12/193一.概述神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)涉與多個專業(yè)(神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、神表1神經(jīng)外科重癥管理專家共識循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
分級證據(jù)分級治療/預(yù)防,病因/危害預(yù)后診斷
A1隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述,或單個起始隊列研究系統(tǒng)綜述或單個起一級診斷研究的系統(tǒng)綜述,隨機(jī)對照試驗,或“全或無”證據(jù)始隊列研究或“全或無”病例系列或單個的一級診斷研究
B2隊列研究或病例對照研究的系統(tǒng)綜回顧性隊列研究的系統(tǒng)綜述,二級診斷研究的系統(tǒng)綜述,述,或單個隊列研究或病例對照或單個回顧性隊列研究或單個的二級診斷研究
C3病例系統(tǒng),或?qū)<乙庖姴±到y(tǒng)存在嚴(yán)重偏倚的診斷研究注:關(guān)于本共識的證據(jù)分級與建議分級標(biāo)準(zhǔn):(1)主要依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine,OCEBM)2011年提出的證據(jù)與建議分級系統(tǒng),在其基礎(chǔ)上略有修改。(2)不僅對治療/預(yù)防進(jìn)行了分級,還包括了病因/危害、預(yù)后、診斷等方面。(3)建議分級與證據(jù)分級相對應(yīng),A、B、C分別表示強(qiáng)推薦、一般推薦和弱推薦2020/12/194表1神經(jīng)外科重癥管理專家共識循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 分級證二.神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象1.神經(jīng)外科重癥單元的定義:神經(jīng)外科重癥單元:掌握了神經(jīng)外科基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)同時又掌握了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)測技術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)理念的專科化多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療團(tuán)隊,利用現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的理念和監(jiān)測技術(shù)、依托先進(jìn)的設(shè)備、儀器對神經(jīng)外科重癥患者實施有效的集中治療和護(hù)理的單元。2020/12/195二.神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象1.神經(jīng)外科重癥單元的定2.神經(jīng)外科重癥單元的收治對象:
GCS評分12分以下的急性腦血管病患者顱腦損傷患者與脊髓損傷患者,圍手術(shù)期神經(jīng)外科重癥患者,重癥神經(jīng)系統(tǒng)感染,癲癇持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)系統(tǒng)急重癥患者。二.神經(jīng)外科重癥單元的定義、收治對象2020/12/1962.神經(jīng)外科重癥單元的收治對象:二.神經(jīng)外科重癥單元的定義、三.神經(jīng)外科重癥單元的配置條件負(fù)責(zé)人員:接受過神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)的相關(guān)訓(xùn)練有副高級以上醫(yī)師醫(yī)師人數(shù)與床位比例:0.5~1:1護(hù)士人數(shù)與床位比例:2~3:1其他技師:呼吸治療師、電生理技師、康復(fù)理療師等床位面積:每病床建議15—18m2,床間距應(yīng)在1m以上室內(nèi)溫度與濕度:24℃;60%空氣凈化設(shè)備:一般配置:多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、除顫儀、心電圖機(jī)、排痰儀、胃腸營養(yǎng)泵、間歇充氣加壓泵、低溫治療設(shè)備、血?dú)夥治鰞x、多功能氣墊床、旁X線拍片、床旁B超等神經(jīng)專科配置:顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒、腦電監(jiān)測儀??蛇x配置:纖維支氣管鏡、移動超聲、移動CT、腦組織氧含量監(jiān)測儀、腦組織微透析儀,氣道濕化設(shè)備。2020/12/197三.神經(jīng)外科重癥單元的配置條件負(fù)責(zé)人員:接受過神經(jīng)科學(xué)和重癥急診渠道:接診神經(jīng)外科重癥患者監(jiān)測生命體征,迅速了解病情并進(jìn)行神經(jīng)功能評分急診評估有無氣道梗阻和誤吸危險有無保持有效通氣和氧合床頭抬高30°,躁動者予約束及必要鎮(zhèn)靜建立靜脈通路,完善化驗檢查及可能的術(shù)前準(zhǔn)備如有顱內(nèi)壓增高征象,根據(jù)情況予脫水降顱壓治療評價其他重要器官損傷迅速完善頭顱CT及相關(guān)的其他輔助檢查清理口腔異物,通暢呼吸道,必要時急診建立人工氣道相關(guān)學(xué)科會診確定進(jìn)一步的診斷及治療方案手術(shù)治療非手術(shù)治療神經(jīng)外科重癥單元治療病房:神經(jīng)外科術(shù)前高風(fēng)險患者NICU參與的術(shù)前相應(yīng)學(xué)科會診手術(shù)治療神外常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后突發(fā)病情變化呼吸、循環(huán)及腎臟等出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診四.神經(jīng)外科急診與重癥患者處理流程2020/12/198急診渠道:接診神經(jīng)外科重癥患者監(jiān)測生命體征,迅速了解病情并進(jìn)五.神經(jīng)外科重癥患者的全身與
??乒δ茉u估及監(jiān)測(一)全身查體與基本生命體征的維護(hù)掌握患者的整體狀況。同時利用針對心電圖、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)連續(xù)動脈壓、中心靜脈壓(CVP)、肝腎功能、血尿滲透壓、凝血功能、體溫以及外周氧飽和度等的監(jiān)測結(jié)果,及時調(diào)整系統(tǒng)性治療目標(biāo)及方案,使實施的治療措施能夠有效維持重癥患者的基本生命體征。2020/12/199五.神經(jīng)外科重癥患者的全身與
??乒δ茉u估及監(jiān)測(一)全身(二)神經(jīng)系統(tǒng)專科查體與神經(jīng)功能監(jiān)測1.神經(jīng)系統(tǒng)查體與評分:患者納入神經(jīng)外科重癥單元管理后,要對神經(jīng)系統(tǒng)的一般反應(yīng)、瞳孔狀況、顱神經(jīng)反應(yīng)、運(yùn)動感覺、生理反射以及病理反射等進(jìn)行系統(tǒng)查體,評估GCS評分掌握患者的基本狀況。2020/12/1910(二)神經(jīng)系統(tǒng)??撇轶w與神經(jīng)功能監(jiān)測1.神經(jīng)系統(tǒng)查體與評分:2.顱內(nèi)壓(ICP)與腦灌注壓監(jiān)測:腰穿測壓--診斷性的臨時測定有創(chuàng)顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測
有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn),其在監(jiān)測顱內(nèi)壓的同時可通過釋放腦脊液來降低顱內(nèi)壓,該方法相對準(zhǔn)確、漂移少。微小探頭監(jiān)測應(yīng)該置人皮層下或者骨板下至少2cm。顱內(nèi)壓探頭的置人手術(shù)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程(B-2),監(jiān)測的時程一般不超過14d。目前顱內(nèi)壓增高的治療閾值建議為>20mmHg的情況下(C3)。2020/12/19112.顱內(nèi)壓(ICP)與腦灌注壓監(jiān)測:2020/12/1911(1)顱腦損傷:①GCS評分3~8分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)(B2);②評分3~8分但CT無明顯異常者,如果患者年齡>40歲,收縮壓<90mmHg且高度懷疑有顱內(nèi)病情進(jìn)展性變化時,根據(jù)具體情況也可以考慮進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C3);③GCS9~12分,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以與合并傷情況綜合評估,如患者有顱內(nèi)壓增高之可能,必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測(c3)。(2)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者:根據(jù)患者具體情況決定實施顱內(nèi)壓監(jiān)測(C3)。(3)腦腫瘤患者的圍手術(shù)期可根據(jù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的病情需要及監(jiān)測需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(C3)。(4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦炎如合并頑固高顱壓者,可以進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓(C3)。顱內(nèi)壓檢測的適應(yīng)癥
2020/12/1912(1)顱腦損傷:顱內(nèi)壓檢測的適應(yīng)癥2020/12/1912顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作而暫時性上下波動,其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯。因此,護(hù)理過程中將患者床頭抬高30。2020/12/1913顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣2020/12腦灌注壓(CPP):為避免灌注壓過高造成ARDS,重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過70mmHg(B2),并避免低于50mmHg(B3)
。注:CPP=MAP-ICP2020/12/1914腦灌注壓(CPP):為避免灌注壓過高造成ARDS,重型顱腦外3.腦血流(CBF)監(jiān)測:正常情況下腦血流為45~65ml/100g.min,腦血流下降會導(dǎo)致蛋白合成障礙以與無氧酵解的增加。腦血流與腦灌注壓呈正比關(guān)系,與腦血管阻力呈反比。低血壓或者腦血管阻力增加直接導(dǎo)致腦血流下降后的腦缺血或者腦梗死。腦血流的監(jiān)測手段主要有經(jīng)顱多普勒技術(shù)、近紅外波譜分析技術(shù)以及激光多普勒技術(shù)。2020/12/19153.腦血流(CBF)監(jiān)測:2020/12/19154.神經(jīng)電生理監(jiān)測:定量腦電圖監(jiān)測技術(shù)是評估重癥患者意識水平的良好手段(B2)。除癲癇患者外,持續(xù)腦電監(jiān)測、誘發(fā)電位技術(shù)等在急性腦血管病、顱腦損傷、腦腫瘤與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等患者中均有重要的監(jiān)測價值和意義(A3)。對于意識模糊、遲鈍甚至昏迷的患者使用腦電生理監(jiān)測可幫助我們判斷非驚厥性的癲癇活動(A3)。監(jiān)測過程中可對患者預(yù)后進(jìn)行診斷性評估。2020/12/19164.神經(jīng)電生理監(jiān)測:2020/12/19165.神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測:移動CT
術(shù)中磁共振技術(shù)2020/12/19175.神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測:2020/12/1917
6.其他腦監(jiān)測技術(shù):
局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈氧飽和度監(jiān)測以與微透析技術(shù)??闪私饽X內(nèi)局部或者整體的病理生理變化。但監(jiān)測的意義和價值還需提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)(C3),不做積極推薦。2020/12/19186.其他腦監(jiān)測技術(shù):2020/12/1918六.顱內(nèi)壓增高的控制策略(1)體位:頭位抬高30。保持頸部和軀干軸線,通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓(A1)。(2)避免低血壓和低有效血容量,通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學(xué),避免腦低灌注引起的腦缺血以與后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C3)。注:病理情況下5-20mmHg是顱內(nèi)壓合理范圍(正常顱內(nèi)壓為5~15mmHg)2020/12/1919六.顱內(nèi)壓增高的控制策略注:病理情況下5-20mmHg是(3)控制高血壓:對于原發(fā)高血壓的患者,在保證腦灌注壓的情況下,合理的控制血壓,避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓,增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(C3);(4)管理好重癥患者氣道:嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治觯苊獾脱跹Y,維持PC02在30-35mmHg為佳,避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴(kuò)展與腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓;保障P02>80mmHg,SP02>95%;(5)控制體溫:正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率,必要時進(jìn)行亞低溫治療;
2020/12/1920(3)控制高血壓:對于原發(fā)高血壓的患者,在保證腦灌注壓的情況(6)必要的鎮(zhèn)靜措施,保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于
3-4分或Riker躁動鎮(zhèn)靜評分3-4分為佳(C3);(7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測者,可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓,需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C3);(8)滲透性治療:對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者,建議滲透性治療的目標(biāo)值為300-320mOsm/L:對于老年患者與腎功能容易傷害的患者,治療目標(biāo)可為290-300mOsm/L。滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水,甚至輔助以利尿劑。監(jiān)測血漿滲透壓可使其更合理化。2020/12/1921(6)必要的鎮(zhèn)靜措施,保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于滲七.神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(一)目的與意義(1)消除或減輕患者的疼痛與軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮;(2)幫助和改善患者睡眠,減少或消除患者疾病治療期間對病痛的記憶;(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄,防止患者的無意識行為干擾治療,保護(hù)患者的生命安全;(4)誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài),減少各種應(yīng)激和炎性損傷,減輕器官損害,降低代謝,減少氧耗氧需;(5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理(B3)。2020/12/1922七.神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(一)目的與意義2020/12(二)疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估1.疼痛強(qiáng)度評估:患者的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。評估疼痛強(qiáng)度最常用的是數(shù)字評分法(NRS),即“十分法”疼痛量表(C2),面部表情評分法(FPS)與NRS有很好的相關(guān)性和重復(fù)性。2020/12/1923(二)疼痛與鎮(zhèn)靜程度評估2020/12/19232.鎮(zhèn)靜和躁動程度的評估:鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以與腦電雙頻指數(shù)(BIS)等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。2020/12/19242.鎮(zhèn)靜和躁動程度的評估:2020/12/19242020/12/19252020/12/1925Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)2020/12/1926Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)2020/12/1926鎮(zhèn)靜的客觀評估:目前報道的方法有BIS、心率變異系數(shù)與食管下段收縮性等。在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(C-3)。BIS為一種簡單的量化指標(biāo),以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度。100:清醒狀態(tài),0:完全無腦電活動狀態(tài)65~85為鎮(zhèn)靜狀態(tài),40~65為麻醉狀態(tài)低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制一般認(rèn)為BIS值85~100為正常狀態(tài)2020/12/1927鎮(zhèn)靜的客觀評估:目前報道的方法有BIS、心率變異系數(shù)與食管下(三)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施1.鎮(zhèn)痛治療:疼痛評分≥4分的患者可選用非甾體類抗炎藥物、非阿片類止痛藥、阿片類止痛藥物。2.鎮(zhèn)靜治療:神經(jīng)外科重癥患者涉與判斷和觀察意識問題,鎮(zhèn)靜治療要慎重,鎮(zhèn)靜治療前要綜合評估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。Ramsay評分或SAS評分可達(dá)3~4分,BIS達(dá)65~85。應(yīng)及時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄鎮(zhèn)靜效果,并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平(C3)。一般建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物,如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。2020/12/1928(三)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施2020/12/1928
丙泊酚起效快(30-60s),作用時間短(半衰期2.5min),鎮(zhèn)靜深度容易控制,利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。其具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率與抗驚厥作用。
咪達(dá)唑侖起效迅速,具有降低顱內(nèi)壓和腦代謝的作用,且能提高癲癇抽搐閾值,持續(xù)靜脈注射對循環(huán)的影響輕微,但長期應(yīng)用有蓄積的可能,且易感患者可致成癮。
右美托咪定高選擇中樞@-2受體激動劑,同時具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用,可減少阿片類藥物的用量。其在鎮(zhèn)靜的同時維持患者意識清醒,可以保證隨時進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。其對呼吸抑制輕,有利于神經(jīng)重癥患者的機(jī)械通氣撤離。2020/12/19292020/12/19293.特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療:應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C3);對于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測和中心導(dǎo)管監(jiān)測的患者;必要時應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B3);譫妄狀態(tài)必須與時治療,一般少用鎮(zhèn)靜藥,以免加重意識障礙;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會加重譫妄癥狀,氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B2),可引起劑量相關(guān)的QT間期延長,增加室性心律失常的危險,須監(jiān)測心電圖。2020/12/19303.特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療:2020/12/1930八.神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療2.營養(yǎng)途徑:腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)應(yīng)盡早對患者進(jìn)行吞咽功能檢查——洼田飲水試驗。對需要長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者(>4周),條件具備可以使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺。2020/12/1931八.神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療2.營養(yǎng)途徑:腸內(nèi)營洼田飲水試驗日本學(xué)者洼田俊夫提出的,分級明確清楚,操作簡單,利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺,與臨床和實驗室檢查結(jié)果不一致的很多,并要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗。
患者端坐,喝下30毫升溫開水,觀察所需時間喝嗆咳情況。
1級(優(yōu))能順利地1次將水咽下
2級(良)分2次以上,能不嗆咳地咽下3級(中)能1次咽下,但有嗆咳
4級(可)分2次以上咽下,但有嗆咳
5級(差)頻繁嗆咳,不能全部咽下正常:1級,5秒之內(nèi);可疑:1級,5秒以上或2級;異常:3~5級
2020/12/1932洼田飲水試驗日本學(xué)者洼田俊夫提出的,分級明確清楚,操作簡單,3.開始營養(yǎng)治療的時間:早期——應(yīng)在發(fā)病24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng),爭取在48~72h后到達(dá)能量需求目標(biāo)。重型腦外傷患者72h內(nèi)給予足夠的營養(yǎng)支持可以改善預(yù)后(B2)。對那些不能靠飲食滿足營養(yǎng)需求的腦卒中患者,需要考慮在人院后7d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(B2)。2020/12/19333.開始營養(yǎng)治療的時間:2020/12/19334.能量供給目標(biāo):
重癥患者應(yīng)激期可采用20-25Kal/kg.d作為能量供應(yīng)目標(biāo)。腸內(nèi)營養(yǎng)蛋白質(zhì)提供能量比例16%,脂肪提供20%-35%,其余是碳水化合物,熱氮比在130:1左右。腸外營養(yǎng)糖脂比5:5,熱氮比100:1;腸外營養(yǎng)時碳水化合物最低需求為2g/kg.d以維持血糖在合適的水平,靜脈脂肪混乳劑1.5g/kg.d,混合氨基酸1.3-1.5g/kg.d(A2)。2020/12/19344.能量供給目標(biāo):2020/12/19345.營養(yǎng)配方選擇:腸內(nèi)營養(yǎng)支持時應(yīng)根據(jù)患者胃腸功能、并發(fā)疾病等選擇營養(yǎng)配方??蛇x用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病適用型配方以與高蛋白配方等。目前證據(jù)不支持免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后(B2)。促動力藥對改善喂養(yǎng)耐受性無明確作用(B3),必要時選擇含中鏈甘油三酯的耐受改善型營養(yǎng)制劑。2020/12/19355.營養(yǎng)配方選擇:2020/12/19356.營養(yǎng)支持速度:胃腸營養(yǎng)時首日輸注速度20~50ml/h,次日后可調(diào)至80-100ml/h。輸液泵控制速度,根據(jù)情況調(diào)整。7.營養(yǎng)支持的監(jiān)測與調(diào)整:監(jiān)測營養(yǎng)供給速度、營養(yǎng)支持是否滿足患者需求、患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如嘔吐、腹瀉、感染)等,調(diào)整營養(yǎng)支持方案。2020/12/19366.營養(yǎng)支持速度:胃腸營養(yǎng)時首日輸注速度20~50ml/h九.神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染
1.嚴(yán)格實施預(yù)防感染的基本原則和策略:
無菌操作抗菌藥物----在皮膚切開前30min給予(B2)。2020/12/1937九.神經(jīng)外科重癥患者的并發(fā)癥處理(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2022.患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢驗和藥物敏感試驗(腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導(dǎo)管血、血液等)。患者出現(xiàn)的意識或神經(jīng)體征的變化,同時伴有高熱,應(yīng)該進(jìn)行腰椎穿刺(除非有腰穿禁忌證)(C3)。高度懷疑顱內(nèi)感染時應(yīng)在腰穿前首先進(jìn)行影像學(xué)檢查(B3),發(fā)熱患者如果顱內(nèi)有人工植入物,應(yīng)獲取腦脊液進(jìn)行分析(c3)。因腦脊液引流與分流導(dǎo)致感染的患者,強(qiáng)烈建議撤除引流及分流裝置,再次分流須等待腦脊液細(xì)胞數(shù)正常且反復(fù)培養(yǎng)陰性后實施(A2)。2020/12/19382.患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢驗和藥物敏感試3.診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)體溫:超過38℃或低于36℃。(2)臨床癥狀:有明確的腦膜刺激征、相關(guān)的顱內(nèi)壓增高癥狀或臨床影像學(xué)證據(jù)。進(jìn)行影像學(xué)診斷時推薦進(jìn)行MRI平掃和增強(qiáng)檢查(A1)。如果MRI不可行,建議進(jìn)行顱腦CT的平掃和增加檢查(B3)。(3)血液:白細(xì)胞>10×109/L或中性粒比例>80%。(4)腦脊液分析:對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者,必須進(jìn)行腦脊液的常規(guī)、生化分析。
化膿性感染腦脊液典型性改變:白細(xì)胞總數(shù)>500×106/L甚至1000X106/L,多核>80%,糖<2.8-4.5mmol/L(或者<2/3血糖水平),蛋白>0.45/L,細(xì)菌涂片陽性發(fā)現(xiàn),腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結(jié)核與病毒檢查(B3)以利于鑒別診斷。(5)必要時對其他體液標(biāo)本做病原學(xué)涂片及培養(yǎng),或?qū)顧z組織進(jìn)行培養(yǎng)、抗原鑒定及PCR分析,以便建立中樞感染病因?qū)W診斷(A3)。2020/12/19393.診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn):2020/12/19394.抗菌藥物的選擇與使用原則:(1)臨床診斷為感染時,在留取檢驗及培養(yǎng)標(biāo)本后,開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療(A3)。經(jīng)驗治療直接針對高度懷疑的病原菌(A3)。(2)抗菌藥物的選擇為易透過血腦屏障的產(chǎn)品,如果發(fā)生MRSA流行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,建議靜脈使用萬古霉素治療(B2)。替代方案可為利奈唑胺(B2),或者磺胺甲基異惡唑(C3)。(3)根據(jù)藥物血腦屏障通透性以及患者的個體情況,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染一般建議使用患者能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療(2~8周或更長)。2020/12/19404.抗菌藥物的選擇與使用原則:2020/12/1940(二)圍手術(shù)期癲癇1.癲癇的治療:部分性發(fā)作---首選卡馬西平和苯妥英鈉次選丙戊酸和奧卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪等。失神發(fā)作------首選乙琥胺和丙戊酸非典型失神發(fā)作與失張力發(fā)作----首選藥物是丙戊酸,次選為拉莫三嗪。肌陣攣發(fā)作的首選藥物-------丙戊酸、次選為拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性強(qiáng)直、陣攣發(fā)作------首選丙戊酸和苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可選用。開始時應(yīng)單藥治療,最大耐受劑量仍不能有效控制時,再考慮聯(lián)合用藥。注意藥物的相互作用以與不良反應(yīng),必要時做血藥濃度監(jiān)測。2020/12/1941(二)圍手術(shù)期癲癇1.癲癇的治療:2020/12/19412.癲癇持續(xù)狀態(tài):(1)定義:5min或更長的連續(xù)臨床和(或)腦電記錄到的癲癇活動或之間沒有恢復(fù)期的反復(fù)抽搐。(A2)。癲癇持續(xù)狀態(tài)分為驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(與四肢節(jié)奏性抽搐相關(guān)的驚厥)和非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(腦電圖上可顯示癲癇活動但是沒有驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn))(A1)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因應(yīng)被明確并盡早治療(A1)。2020/12/19422.癲癇持續(xù)狀態(tài):2020/12/1942(2)治療選擇:癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療包括兩個方面:終止癲癇發(fā)作與基礎(chǔ)病的治療。苯二氮革類藥物用于初始緊急治療(A1)。用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的緊急AED包括靜脈滴注磷苯妥英鈉/苯妥英鈉、丙戊酸鈉或左乙拉西坦(A2)。有條件的醫(yī)療單位可對癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者使用腦電圖監(jiān)測(A3)。2020/12/19432020/12/19433.神經(jīng)外科患者預(yù)防性AED的應(yīng)用:(1)腦腫瘤:預(yù)防性AED不應(yīng)常規(guī)用于新確診的腦腫瘤患者(C3)。有癲癇發(fā)作高危因素的腦腫瘤患者開顱術(shù)后可以應(yīng)用AED。對于無抽搐發(fā)作的腦轉(zhuǎn)移瘤患者,不推薦常規(guī)預(yù)防性使用AED(A1)。已經(jīng)癲癇發(fā)作的患者必要時可以聯(lián)合用藥,但應(yīng)該避免使用酶誘導(dǎo)性AED(B2)。2020/12/19443.神經(jīng)外科患者預(yù)防性AED的應(yīng)用:2020/12/1944(2)顱腦外傷:嚴(yán)重顱腦損傷的患者[典型表現(xiàn)為長時間的意識喪失,CT上表現(xiàn)為顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷,和(或)凹陷性顱骨骨折]可應(yīng)用預(yù)防性AED治療,應(yīng)在傷后盡早用藥以減少傷后早期癇性發(fā)作(7d內(nèi))的風(fēng)險(A1)。不推薦在外傷7d以后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸來減少創(chuàng)傷后晚期癇性發(fā)作(7d后)的風(fēng)險(A1)。(3)腦血管?。鹤渲泻鬀]有抽搐發(fā)作或沒有亞臨床發(fā)作的患者不做AED預(yù)防性治療(A1)。但是對于之前有抽搐史、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或大腦中動脈動脈瘤的患者可以考慮應(yīng)用(B2)。2020/12/1945(2)顱腦外傷:2020/12/1945預(yù)防與治療:預(yù)防開始的時間越早越好。預(yù)防方法物理預(yù)防藥物預(yù)防物理預(yù)防包括間歇充氣加壓泵(IPC)和加壓彈力襪。IPC可以明顯降低DVT發(fā)生率。藥物預(yù)防主要有普通肝素和低分子肝素。對于經(jīng)歷較大神經(jīng)外科手術(shù)的患者,常規(guī)使用IPC預(yù)防血栓形成(A1),存在VTE高風(fēng)險的患者,聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械性方法(IPC或加壓彈力襪)和藥物治療(LMWH或普通肝素)(B2)。(三)靜脈血栓栓塞性疾病2020/12/1946預(yù)防與治療:預(yù)防開始的時間越早越好。(三)靜脈血栓栓塞性疾病(四)體液管理體液管理--維持腦灌注壓和正常顱內(nèi)壓是基本保障。(1)圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量:研究證實,足量補(bǔ)液和限制液體人量的兩組重型顱腦損傷患者,其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(C2),但是過量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫(C3)。提倡對需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實施CVP監(jiān)測。重型腦外傷患者可保持等或輕度高血容量;蛛網(wǎng)膜下腔出血患者,盡量維持等容狀態(tài)(CVP5~8mmHg);明確有腦血管痙攣時,則需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)對于圍手術(shù)期的患者,應(yīng)該警惕補(bǔ)液過量。2020/12/1947(四)體液管理2020/12/1947(2)液體治療的時機(jī)和種類:失血性休克----盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量的原則。在復(fù)蘇治療的液體選擇上,一般主張早期應(yīng)用晶體液大量補(bǔ)液,不主張直接應(yīng)用血管收縮劑,早期應(yīng)用血管收縮劑被證實可以明顯增加死亡率。沒有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體與10%葡萄糖。血容量補(bǔ)充不足,極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。對于容量補(bǔ)充≤50mL/kg的患者,推薦價格相對更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液(B2)。對于容量補(bǔ)充>60mL/kg的需大量補(bǔ)液患者,在補(bǔ)充晶體液的同時可增加膠體溶液,膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B2)。但是要高度重視膠體液潛在的腎功能損害及凝血障礙。2020/12/1948(2)液體治療的時機(jī)和種類:2020/12/1948甘露醇在0.25-1g/kg的劑量時即有明顯的降顱壓效果,根據(jù)病情調(diào)整,頻率為1次/4-6h,維持血漿滲透壓在300-320mOsm/L,副作用:高鈉血癥和血漿滲透壓改變,因此應(yīng)該進(jìn)行有效血漿滲透壓監(jiān)測(B-2),在腎功能障礙、心衰、肺水腫時根據(jù)檢驗和檢查結(jié)果慎用或停用。高滲鹽水可以減少液體總?cè)肓俊⒋龠M(jìn)術(shù)中液體循環(huán)和降低顱壓,其降顱壓起效較甘露醇更快、效果更持久,且在甘露醇降顱壓無效后應(yīng)用高滲鹽水仍可能有效。臨床使用高滲鹽水降顱壓應(yīng)該對血鈉水平和尿量進(jìn)行監(jiān)測,維持血Na離子在145~155mmol/L,血漿滲透壓在300~320mOsm/L,保持血K離子在正常范圍。
2020/12/1949甘露醇在0.25-1g/kg的劑量時即有明顯的降顱壓效果,根(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:激素---顱內(nèi)腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤與轉(zhuǎn)移癌等所致瘤周水腫。地塞米松是首選藥物(B2)。應(yīng)盡可能短時間使用最少劑量的激素。所有實施糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)該監(jiān)測血糖。不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A1)。不推薦大劑量激素治療腦外傷(A1)。2020/12/1950(3)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:2020/12/1950(4)特殊類型水鹽代謝失衡:神經(jīng)外科患者容易導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡,以血鈉失衡和血鉀失衡最為常見。
①中樞神經(jīng)源性尿崩癥(CNDI):頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導(dǎo)致下丘腦垂體損傷,可導(dǎo)致管理抗利尿激素(ADH)儲存與分泌的垂體后葉部分損傷,以稀釋性多尿和高血鈉為特點。②抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH):頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患導(dǎo)致抗利尿激素分泌增多,表現(xiàn)為少尿(400~500ml/24h)、尿鈉升高,血鈉下降、水潴留性體重增加,體內(nèi)游離水總量相對增多。③腦耗鹽綜合征(CSWS):常見于腦外傷以與其他顱內(nèi)疾患,發(fā)病機(jī)制不詳。2020/12/1951(4)特殊類型水鹽代謝失衡:20
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