田德祿教授治療功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)

田德祿教授治療功能性消化不良經(jīng)驗(yàn)

田德祿教授是一名在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作的40多年來(lái)從事消化醫(yī)學(xué)臨床、教育和科學(xué)研究的教師。他不僅熟悉中醫(yī)的傳統(tǒng)辯證法，而且能將西醫(yī)的疾病研究結(jié)合起來(lái)。舊的不是新的，而是知識(shí)和知識(shí)。通過對(duì)各種臨床數(shù)據(jù)的收集和分析，我們可以充分了解功能障礙（fd）的病因、部位、發(fā)病機(jī)制和治療規(guī)則。筆者隨師侍診,受益頗多,現(xiàn)不揣冒昧,將田師治療FD的經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。1以胃為本,胃氣不降,脾運(yùn)失功能性消化不良臨床上較為常見,多表現(xiàn)為上腹部或胸骨后脹滿、疼痛不適、納呆、飽悶、反酸、惡心嘔吐、大便異常等,并通過內(nèi)窺鏡及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查排除胃、肝、膽、胰及腸道的器質(zhì)性病變,除外消化性潰瘍、腫瘤、反流性食管炎、肝膽胰疾病、腸易激綜合征及其它系統(tǒng)疾病的一組臨床癥候群。田師認(rèn)為,本病屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”、“呃逆”、“反胃”等病的范疇,其發(fā)生與情志不暢、外邪內(nèi)積、脾胃虛弱有關(guān)。病因病機(jī)不離肝、脾、胃三臟,脾虛是發(fā)病的基礎(chǔ),肝郁是致病的條件,胃氣不降是引發(fā)癥狀的原因。就脾虛而論,《素問·調(diào)經(jīng)論》中:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通……”即論述了虛而有滯的病機(jī)。由于脾氣虛弱,運(yùn)化失司,則水反為濕,谷反為滯,氣滯、濕阻、痰結(jié)、火郁、食積相因?yàn)榛肌＞透味?厥陰肝經(jīng)之脈,夾胃屬肝,脾胃屬土,必賴肝氣條達(dá),土得木而達(dá),這是生理;木郁則土滯,此是病理;若情志不遂,肝氣郁結(jié),脾胃無(wú)有不受其戕伐,此即《金匱要略》“見肝之病,知肝傳脾”之要義《血證論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。所以,肝主疏泄的功能正常,氣機(jī)方能調(diào)暢,脾胃才能更好的發(fā)揮升降樞紐的作用,正如《讀醫(yī)隨筆》說:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”。就胃而言,胃為六腑之一,胃腑以通降為順,胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,故氣得上下;胃氣不降則變生諸癥,如噯氣、吞酸、痞滿、惡心嘔吐、反胃等消化不良癥狀。正如《四圣心源》曰:“中氣健旺則胃降喜納,脾升而喜磨,水谷腐熟,精氣滋生”。歸納FD的基本病機(jī)為木郁克土,胃失和降,脾運(yùn)無(wú)權(quán)。其病機(jī)核心為胃失通降,氣機(jī)阻滯貫穿疾病始終。病位在胃,與肝脾密切相關(guān)。病性屬本虛標(biāo)實(shí)之證,脾虛為本,氣滯、血瘀、食積、痰濕為標(biāo);病初以邪實(shí)為主,久則虛實(shí)夾雜,寒熱錯(cuò)雜。2和胃必先調(diào)肝田師根據(jù)FD的病機(jī)特點(diǎn),通過對(duì)大量臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析,提出“理氣和胃”是治療FD的基本大法。田師認(rèn)為,理氣和胃包括多方面的含義:一方面是調(diào)理脾胃之氣?！夺t(yī)門棒喝》說:“升降之機(jī)者,在乎脾胃之健運(yùn)?！碑?dāng)脾不升清、胃不降濁,則出現(xiàn)諸多病癥。脾胃升降失調(diào)是病之關(guān)鍵,脾主運(yùn)化升清,胃主受納腐熟,以通降為順,脾升胃降這個(gè)基本形式是整個(gè)人體氣機(jī)升降之樞紐,因此調(diào)理脾胃之氣機(jī),使其升降相因,才能使脾胃受納腐熟和轉(zhuǎn)輸運(yùn)化功能恢復(fù)正常,則諸癥皆去;另一方面是疏暢肝氣。葉天士說“肝為起病之源,胃為傳病之所?！北静〔∽儾课浑m在脾胃,但與肝密切相關(guān),脾胃同居中焦,為后天之本,胃主受納,脾主運(yùn)化,吸收水谷之精微,并順降于腸,其間有賴于肝的疏泄條達(dá),三者功能失調(diào)可致氣機(jī)郁滯,升降失職,出現(xiàn)水谷不腐之痞滿證。臨床上肝郁脾虛、肝胃不和、肝胃郁熱都是比較常見的。因此治療上,和胃必先調(diào)肝,理肝即以安胃。田師指出,肝與脾胃功能失調(diào)可互為因果,如肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,橫逆犯胃,胃失和降,為木強(qiáng)乘土,可出現(xiàn)胃脘飽脹、噯氣、嘔吐等癥狀,屬實(shí);脾胃虛弱,運(yùn)化失常,肝氣乘脾,脾土受伐,為土虛木乘,亦可出現(xiàn)上述癥狀,屬虛。臨床辨證時(shí),雖癥狀、病位相同,但其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分,治療前者當(dāng)以抑木為主,后者當(dāng)以培土為先。在強(qiáng)調(diào)肝與本病的密切關(guān)系時(shí),田師還指出一部分患者,尤其是老年患者,可表現(xiàn)為肺脾兩虛、脾腎兩虛。肺為脾之子,脾胃之納化,依賴于肺之宣發(fā)肅降,如《素問·經(jīng)脈別論》云:“脾氣散津,上歸于肺”,肺主氣,肺氣不足,治節(jié)不利,使脾胃運(yùn)化功能失調(diào);《素問·至真要大論》云:“太陰不收,肺氣焦?jié)M”,可見宣肺氣,伸治節(jié),也是調(diào)理脾胃升降樞紐的重要方面。老年人腎氣自虛,日久氣虛及陽(yáng),由于腎中真陽(yáng)乃奉生化之主,脾之納化賴此火以助之,神機(jī)鼓動(dòng),納化正常,若火衰而溫煦無(wú)權(quán),則納化失常在。故治療時(shí)當(dāng)以兼顧肺、腎兩臟。另外,在強(qiáng)調(diào)氣機(jī)升降的同時(shí),也不可忽略瘀血這一重要病機(jī),由于本病部分患者病程長(zhǎng),病情常反復(fù),久病必有瘀,久病入絡(luò),瘀阻胃絡(luò),胃氣郁滯,氣機(jī)不暢,和降失常,且二者可因果互因,故治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病情,在調(diào)理氣機(jī)時(shí)酌加活血化瘀之品,以助病情恢復(fù)。3治療原則和藥物經(jīng)驗(yàn)3.1中草藥以一種最適合的藥物脾胃氣機(jī)升降失調(diào)乃本病之關(guān)鍵,故調(diào)理氣機(jī)、宣暢三焦為治療大法。脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,升降相宜。脾氣不升可引起胃氣不降,同樣胃失和降亦可影響脾氣升清,所以,在注意和降胃氣時(shí)根據(jù)病情酌加升提脾氣之品,如柴胡、升麻、荷葉、白術(shù)等,方可取得事半功倍的效果。田師臨床上遵循“治中焦如衡”,在選擇和降胃氣之品時(shí),主張藥性較為平和的藥物如蘇梗子、青陳皮、厚樸花、佛手、香櫞、旋覆花等,代赭石等重鎮(zhèn)降逆之品當(dāng)收效即止。用藥講究輕靈快捷,輕可去實(shí),慎用重劑以免加重脾胃負(fù)擔(dān)。再者,肝與氣機(jī)升降關(guān)系密切,故本病多見肝胃不和、肝胃郁熱、肝郁脾虛等。治當(dāng)疏肝以調(diào)理中焦氣機(jī)之升降,法宗柴胡疏肝散加減:柴胡為君藥,主散能升,長(zhǎng)于扭轉(zhuǎn)氣機(jī),疏解郁結(jié);用枳殼行氣導(dǎo)滯,與柴胡相配,一升一降,疏肝胃,導(dǎo)壅滯;柴胡配柔肝緩急之芍藥,剛?cè)嵯酀?jì),芍藥配甘草,緩急止痛和中;再配陳皮、川芎、香附增強(qiáng)行氣疏肝、活血止痛之效。如患者出現(xiàn)惡心嘔吐,加半夏和胃降逆止嘔;如出現(xiàn)胸骨后有灼熱、疼痛,可加用白及、煅烏賊骨止痛;如果兼有肝胃郁熱,可配黃連、吳茱萸清胃中郁熱;如果肝郁日久,化火傷陰,可配沙參、麥冬、生地養(yǎng)陰和胃,取一貫煎之意;兼有脾虛,可配太子參、白術(shù)、茯苓等。田師調(diào)理氣機(jī)升降亦重視肺的作用,常加入宣肺的桔梗、枇杷葉,宣通肺氣,以降上逆之胃氣,此也寓“升”之意,如此降中有升,升降相因,則逆氣可降。3.2辨治化滿放,消滯三藥以和胃陽(yáng)明中土,萬(wàn)物所歸,脾胃互為表里,為后天之本,生化之源,是水谷進(jìn)行消化吸收的主要場(chǎng)所。功能性消化不良病程長(zhǎng),易反復(fù),日久損傷脾胃,并且老年患者中氣自虛,脾胃虛弱,谷氣不消,運(yùn)化失常,常見胃脘脹滿、早飽、食欲不振等癥。《諸病源侯論·脾胃病諸侯》談到:“胃受谷而脾磨之,二氣平調(diào),則谷化而能食,若虛實(shí)不等,水谷不消,故令腹內(nèi)虛脹而泄,不能飲食?！惫式∑⒁鏆夂臀敢嗍瞧渲委煹脑瓌t之一,選方可在六君子湯的基礎(chǔ)上加以化裁。田師臨床上以黨參代替人參,與炒白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾;陳皮、半夏和胃止嘔;配薏苡仁增強(qiáng)健脾之效;配佛手、香櫞皮、香附起行氣和胃之功。諸藥奏效,其癥可去。田師經(jīng)常強(qiáng)調(diào),補(bǔ)益脾胃需遵循“脾以運(yùn)為健,胃以通為補(bǔ)”,主張平補(bǔ)、運(yùn)補(bǔ),不能峻補(bǔ)、壅補(bǔ),治當(dāng)甘平助運(yùn),脾得健運(yùn)而氣行,胃得通而能和降,而味甘膩峻補(bǔ),反礙氣機(jī)。3.3適當(dāng)加通血清藥田師認(rèn)為,在強(qiáng)調(diào)氣機(jī)升降失調(diào)時(shí),不可忽略瘀血這