第五章 焦慮障礙

焦慮障礙AnxietydisordersHistoricoverview神經(jīng)癥（neuroses），舊稱神經(jīng)官能癥，是一組精神障礙的總稱DSM-Ⅲ-R(1987):省去了作為診斷范疇的“神經(jīng)癥”，以前歸入該名下的精神疾病現(xiàn)在都以單獨(dú)的精神疾病范疇來(lái)定名

CCMD-Ⅲ-R：仍保留“神經(jīng)癥”這一診斷名稱起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)；病前多有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；癥狀主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病、分離或轉(zhuǎn)換癥狀、神經(jīng)衰弱等，這些癥狀在不同類型的神經(jīng)癥患者身上常?；旌洗嬖?，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?；颊邿o(wú)精神病性癥狀，對(duì)疾病有相當(dāng)?shù)淖灾Γ膊⊥纯喔忻黠@，有求治要求；社會(huì)功能相對(duì)完好，行為一般保持在社會(huì)規(guī)范允許的范圍之內(nèi)；病程大多持續(xù)遷延。正是這些共同的臨床特征把這一組疾病放在同一個(gè)名稱下沿用多年，至今尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的更好的分類系統(tǒng)將其取代。Classification

為一個(gè)疾病單元Neuroses（神經(jīng)癥）CCMD-Ⅲ－R恐懼癥（Phobianeurosis）焦慮癥（Anxietyneurosis）強(qiáng)迫癥（Obsessive-compulsiveneurosis）癔癥（Hysteria）疑病癥（Hypochondriasis）神經(jīng)衰弱（Neurasthenia）廣場(chǎng)恐懼癥（Agoraphobia）社交恐懼癥（socialPhobia）特定恐懼癥（specificPhobias）廣泛性焦慮（generalizedanxietydisorder）驚恐障礙（panicdisorder）ClassificationPanicdisorderwithorwithoutagoraphobiaSpecificPhobiaSocialphobiaGeneralizedanxietydisorderObsessive-compulsiveDisorder

DSM-ⅣAnxietydisorders焦慮(anxiety)是人預(yù)期將要發(fā)生危險(xiǎn)或不良后果的事物時(shí)所表現(xiàn)的緊張、恐懼和擔(dān)心等情緒狀態(tài)。特點(diǎn)消極情緒軀體緊張對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂對(duì)即將發(fā)生的事件無(wú)法預(yù)測(cè)或無(wú)法控制是一種企圖擺脫已經(jīng)明確的有特定危險(xiǎn)會(huì)受到傷害或生命受威脅的情景時(shí)的情緒狀態(tài)。特點(diǎn)消極情緒強(qiáng)烈的即時(shí)性警覺(jué)反應(yīng)（心率加快，血壓升高）回避行為恐懼(fear)一種突然體驗(yàn)到強(qiáng)烈恐懼或劇烈的不適感常伴有軀體癥狀：心悸、胸痛、呼吸急促或眩暈驚恐發(fā)作（PanicAttack）EpidemiologyAnxietydisorderareamongthemostcommonofpsychiatricdisorders:15%Phobicdisorder:8-10%Generalizedanxietydisorder(GAD):5%Obsessive-compulsiveDisorder(OCD)andpanicdisorder:1-3%DisorderPrevalenceinMen(%)PrevalenceinWomen(%)Specificphobias6.715.7Socialphobia11.115.5Panicdisorder2.05.0Generalizedanxietydisorder3.66.6LifetimePrevalenceEstimatesBarlow,2002;Eatonetal.,1994;Karnoetal.,1988Prevalence（患病率）國(guó)內(nèi)（1982）：0.59％0占全部神經(jīng)癥病例：2.7％女性高于男性；以40~44歲年齡段患病率最高，但初發(fā)年齡最多見(jiàn)為20~29歲EpidemiologyComorbidity(同病率)40％ofpatientswithprimaryanxietydisorderswillhavealifetimehistoryofDSM-ⅣdepressivedisorderWithotherpsychiatricdisorder病因與發(fā)病機(jī)制(一)遺傳研究

家系調(diào)查（Crowe，1983）：廣場(chǎng)恐怖癥患者近親患病率（11.6％）高于對(duì)照組近親患病率（4.2％）遺傳研究雙生子研究（Torgersen，1983）單卵雙生子同病率（廣場(chǎng)恐怖癥）：31％雙卵雙生子同病率（廣場(chǎng)恐怖癥）：0(二)生化機(jī)理GABA水平下降焦慮水平血漿腎上腺素含量增高焦慮水平CRH（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子）分泌增加焦慮水平增高(三)心理學(xué)因素精神分析理論Freud：焦慮是一種對(duì)危險(xiǎn)的精神反應(yīng)，而這些精神反應(yīng)是嬰兒期恐懼情景的再現(xiàn)。本我和超我之間的沖突防御機(jī)制（defensemechanism）：Repression行為主義理論焦慮是早年經(jīng)典條件反射、模仿或者其他學(xué)習(xí)形式的結(jié)果認(rèn)知理論不合理信念（Incorrectbelief）:(四)社會(huì)因素應(yīng)激性生活事件焦慮障礙患者較他人遭受更多的生活事件，主要以人際關(guān)系、婚姻與性關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等方面的問(wèn)題多見(jiàn)。焦慮障礙患者的個(gè)性特點(diǎn)更易于對(duì)生活感到“不滿”，對(duì)生活事件更易感，或者是其個(gè)性特征易于損害人際交往過(guò)程,而導(dǎo)致生活中產(chǎn)生更多的沖突與應(yīng)激。引起焦慮障礙的應(yīng)激事件有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

①應(yīng)激事件的強(qiáng)度往往不十分強(qiáng)烈，而且往往是多個(gè)事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，即雖然災(zāi)難性的強(qiáng)烈應(yīng)激事件也可引起焦慮障礙，但更多的是那些使人牽腸掛肚的日常瑣事。這點(diǎn)有別于反應(yīng)性精神障礙的特點(diǎn)；②應(yīng)激事件往往對(duì)焦慮障礙患者具有某種獨(dú)特的意義。這些事件在健康人看來(lái)也許微不足道，但對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)可能是特別敏感的。即更重要的不是事件本身的正負(fù)性、強(qiáng)弱，而是是否造成個(gè)體的內(nèi)心沖突臨床表現(xiàn)－恐怖障礙(Phobia)共同特征：某種客體或情境常引起強(qiáng)烈的恐懼恐懼常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀：頭暈，心悸，出汗，顫傈對(duì)恐懼的客體和情境極力回避患者明知恐懼是過(guò)分的或不必要的，但也不能控制臨床表現(xiàn)（一）廣場(chǎng)恐怖癥(agoraphobia)：是恐懼障礙中最常見(jiàn)的類型，約占全部病例的60％害怕離家外出害怕獨(dú)處害怕離家后處于無(wú)能為力或無(wú)助的狀況下，不能立即離開(kāi)該場(chǎng)所害怕使用公共交通工具（汽車(chē)、火車(chē)、地鐵、飛機(jī)）害怕人多擁擠的場(chǎng)所（劇院、餐館、菜市場(chǎng)、百貨公司）害怕排隊(duì)等候害怕出遠(yuǎn)門(mén)嚴(yán)重病例：常年在家，不敢出門(mén)；甚至在家中也要人陪伴（二）社交恐怖癥(Socialphobia)：害怕處于公眾場(chǎng)合，大家注視自己害怕當(dāng)眾說(shuō)話或表演害怕當(dāng)眾進(jìn)食害怕去公共廁所害怕與別人對(duì)視，或自認(rèn)為眼睛余光在窺視別人而惶惶不安，又稱對(duì)人恐怖癥（anthropophobia）害怕見(jiàn)人臉紅，被別人看見(jiàn)，又稱赤面恐怖癥（erythrophobia）（三）特殊恐怖癥(Specificphobia)：又稱單純恐怖癥對(duì)以上兩種類型以外的某些特殊物體、情境或或活動(dòng)的害怕預(yù)期焦慮恐懼回避行為起病形式、病程與預(yù)后起病于童年、童年后期或青少年期早期：動(dòng)物恐怖癥，社交恐怖癥起病年齡：20-40歲廣場(chǎng)恐怖癥慢性病程病程越長(zhǎng)，預(yù)后越差診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)以恐懼為主，符合以下四項(xiàng)：對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈的恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為明知恐懼過(guò)分，不合理或不必要，但無(wú)法控制對(duì)恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀鑒別診斷焦慮癥：無(wú)特殊的對(duì)象或?qū)θ粘Ｉ钪锌赡馨l(fā)生某種意外的擔(dān)心；無(wú)明顯的恐懼和回避行為精神分裂癥：精神病性癥狀；自知力缺乏；強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫癥狀源于患者內(nèi)心的某些思想或觀念，并非對(duì)外界事物的恐懼；常有強(qiáng)迫動(dòng)作，少有回避行為。治療心理治療暴露療法為主系統(tǒng)脫敏療法或沖擊療法藥物治療控制緊張、焦慮：丙咪嗪150－250mg/日社交恐怖癥：心得安20mg（一）廣泛焦慮癥(Generalizedanxietydisorder)焦慮和煩惱：無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容（核心癥狀）運(yùn)動(dòng)性不安：搓手頓足，來(lái)回走動(dòng)，緊