法醫(yī)班第五小班病毒性肝炎

病毒性肝炎

ViralHepatitis

2014級(jí)法醫(yī)班第五小班病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，無癥狀感染常見，部分病例出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者甚至多器官功能衰竭。3

能引起肝功能損害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：⒈甲型肝炎病毒（HAV）⒉乙型肝炎病毒（HBV）⒊丙型肝炎病毒（HCV）⒋丁型肝炎病毒（HDV）⒌戊型肝炎病毒（HEV））一、病原學(xué)

（一）甲型肝炎病毒（HAV）HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬HAV直徑27~32nm，無包膜，球形，內(nèi)含單股線狀RNA電鏡下可見空心和實(shí)心兩種顆粒存在實(shí)心顆粒：成熟、完整的病毒顆?？招念w粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無核酸，無傳染性HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)IgM型抗體僅存在于起病后3～6個(gè)月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志IgG型抗體可保存多年，是既往感染的標(biāo)志

乙型肝炎病人或攜帶者的血清中有３種顆粒：

小球形顆粒：直徑15～25nm，數(shù)量最多管形顆粒：直徑22nm、長(zhǎng)50～230nm大球形顆粒：直徑42nm，量少，完整顆粒，有傳染性大球形顆粒大球形顆粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）顆粒，又稱Dane顆粒管形顆粒小球形顆粒HBV三種顆粒僅由HBsAg構(gòu)成的空心顆粒，無核酸，無傳染性（二）乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒屬的一員7三、丙型病毒性肝炎丙肝病原學(xué)HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬HCVAg與抗HCV血清中HCVAg含量很低，檢出率不高抗HCV不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志抗HCVIgM在發(fā)病后即可檢測(cè)到，一般持續(xù)1～3個(gè)月如果抗HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性HCVRNA感染和復(fù)制的直接標(biāo)志，但其在血清中含量少，并隨病程波動(dòng)（四）丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）δ病毒屬（Deltavirus）的成員HDV是一種缺陷病毒，需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害在細(xì)胞核內(nèi)HDVRNA無需HBV的輔助能自行復(fù)制，但HDV病毒顆粒的裝配和釋放需要HBV的輔助HDV：球形，直徑35～37nm

核心：病毒基因組和抗原所組成的核糖核蛋白體包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg）（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEV病毒顆粒呈球狀，無包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。僅有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)HEVAg：存在于肝細(xì)胞漿中，血液中檢測(cè)不到抗HEVIgM：發(fā)病早期出現(xiàn)，3月內(nèi)陰轉(zhuǎn)，是近期感染標(biāo)志抗HEVIgG：持續(xù)時(shí)間6～12月不等HEVRNA發(fā)病早期，糞便和血液中存在持續(xù)時(shí)間短，診斷意義不大HEV抗原抗體及核酸甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者同乙型同乙型同甲型傳播途徑糞-口水平：

輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸垂直：母嬰同乙型尤輸血/血制品同乙型同甲型易感性和免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡（二）、流行病學(xué)（三）基本病變肝細(xì)胞變性氣球樣變（ballooningdegeneration）嗜酸性小體（eosinophilicbody）嗜酸性變（acidophilicdegeneration）肝細(xì)胞壞死單細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死（spottynecrosis）灶狀壞死（focalnecrosis）碎屑狀壞死（piecemealnecrosis，PN)橋接壞死（bridgingnecrosis，BN）融合壞死（confluentnecrosis）炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，以CD8+或CD4+的T細(xì)胞為主單核細(xì)胞，漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。間質(zhì)增生Kupffer細(xì)胞間葉細(xì)胞和纖維母細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）纖維化肝細(xì)胞再生

（四）病理生理

（一）黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主

（二）肝性腦病

（三）出血

（四）肝腎綜合征

（五）肝肺綜合征

（六）腹水（五）臨床表現(xiàn)

（一）潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定4013（二）急性肝炎病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月1.急性黃疸型肝炎特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕（二）慢性肝炎

常見于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間重度慢性肝炎：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。（三）淤膽型肝炎病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。分類（四）重型肝炎（肝衰竭）

（五）肝炎肝硬化（1）血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正常或略高，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)可有三系減少。（2）尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（3）肝功能檢查

血清酶測(cè)定

ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。

-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。膽紅素測(cè)定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過171

mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測(cè)定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置(4)肝纖維化指標(biāo)

(5)甲胎蛋白

(6)肝活體組織檢查

(7)肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染?？笻AVIgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。乙型肝炎HBVDNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。乙型肝炎HBsAg與抗HBsHBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在。抗HBs陽性表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后?？笻Bs陰性說明對(duì)HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生。HBcAg與抗HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？笻BcIgM高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。僅抗HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。丙型肝炎抗HCV是存在HCV感染的標(biāo)志?？笻CVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。抗HCVIgG可長(zhǎng)期存在，診斷HCV感染。HCVRNA：HCV感染后1～2周即可從血中檢出，治愈后則很快消失。丁型肝炎HDAg和抗HDVHDAg、抗HDVIgM陽性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗HBcIgM和抗HDV同時(shí)陽性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗HBcIgM陰性，抗HDV陽性。HDVRNA：陽性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。戊型肝炎抗HEVIgM和