胰島素應(yīng)用問題

胰島素臨床應(yīng)用中的幾個(gè)問題糖尿病的治療方法

飲食運(yùn)動(dòng)磺脲類胰島素噻唑烷二酮類諾和龍雙胍類2型糖尿病α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖,米格列醇,伏格列波糖)糖尿病階梯治療

基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥磺脲類藥物、諾和龍、二甲雙胍、阿卡波糖單獨(dú)治療磺脲類、諾和龍二甲雙胍、阿卡波糖聯(lián)合用藥磺脲、諾和龍、雙胍、阿卡波糖與胰島素聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病治療策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin非藥物措施不能控制開始口服單藥治療磺脲類、諾和龍、雙胍或阿卡波糖單藥治療可控制FPG<120mg/dL，HbA1C<7%繼續(xù)單藥治療不足以控制到FPG<140mg/dL，HbA1C<

8%開始口服藥聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療可控制繼續(xù)不足以控制，考慮使用或聯(lián)合使用胰島素其他口服單藥治療糖尿病的發(fā)展階段

WHO診斷和分型報(bào)告（1999）

階段

正常血糖

高血糖

IGT和/糖尿病糖耐量或IFG

正常不需需用胰島需用胰島類型胰島素素控制素生存1型DM2型DM其它類型妊娠DM2型糖尿病的發(fā)展階段２型糖尿?。?期糖耐量減低-12-10-6-202610141007550250β-細(xì)胞功能(%)從診斷開始時(shí)的年限（年）2型糖尿病:1期2型糖尿病:２期目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(1)1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素2型糖尿病使用胰島素：美國(guó)40%；但血糖控制的平均水平仍較高Fening等(1995NIH)推測(cè)可能有更多的病人需用胰島素協(xié)和醫(yī)院30%（糖尿病門診每年3萬人次）

目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰島素?(2)華東5城市降糖藥市場(chǎng)分析磺脲類46%雙胍類18.21%a-糖苷酶抑制劑21.17%胰島素14.58%諾和龍及其它4%(引自2001年3月糖尿病熱點(diǎn)討論會(huì).上海)結(jié)論:以美國(guó)為參照物,我國(guó)至少有25%2型糖尿病應(yīng)使用而未使用胰島素為什么應(yīng)當(dāng)使用胰島素而未使用?醫(yī)生原因:加拿大50%社區(qū)或家庭醫(yī)生不敢或不會(huì)用胰島素(Dr.Thomson2001年4月)病人原因:認(rèn)識(shí)誤區(qū)一曰:胰島素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰島素會(huì)使“非胰島素依賴型糖尿病”變成“依賴型"三曰:使用胰島素會(huì)"上癮"四曰.用上胰島素就再也撤不掉五曰.使用胰島素需要注射,太麻煩

結(jié)論:糖尿病教育的雙重任務(wù):對(duì)基層醫(yī)生和對(duì)病人

那些病人需要用胰島素？1型糖尿病:全部使用胰島素妊娠期糖尿病:全部使用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人（胰島素應(yīng)為一線藥物----亞太地區(qū)2型糖尿病政策組）2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或下列情況（見后）2型糖尿病使用胰島素的適應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴(yán)重感染,嚴(yán)重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS＞7.8mmol／L或HbA1C＞8%時(shí))長(zhǎng)期BG過高者:FBS250mg/dl以上有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥（可先用胰島素）伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴(yán)重的肝腎功能不全者OHA繼發(fā)性失效胰島素治療方法分類胰島素強(qiáng)化治療短期強(qiáng)化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２糖葡萄葡萄糖激酶G-6-P代謝信號(hào)ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài),血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h餐后高血糖分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl停止分泌)內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20minC-P5%在肝臟代謝;C-P半壽期11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥IIT主要適應(yīng)1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人

例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要

胰島素強(qiáng)化和常規(guī)治療的區(qū)別

胰島素常規(guī)治療胰島素強(qiáng)化治療────────────────────目標(biāo)消除三多癥狀,無酮癥,維持前述目標(biāo)＋防止慢性正常生長(zhǎng)并發(fā)癥發(fā)生

血糖達(dá)到一般控制即可全天血糖長(zhǎng)期控制在正?；蚪咏Ｋ?/p>

治療每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI,1或RI＋NPH次NPH或PZI或胰島素泵

監(jiān)測(cè)可監(jiān)測(cè)尿糖用以調(diào)整監(jiān)測(cè)或自我監(jiān)測(cè)血糖,用胰島素的用量調(diào)整每次胰島素的用量──────────────────────────DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%2型DMINS強(qiáng)化治療日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS強(qiáng)化治療:強(qiáng)化組對(duì)照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044英國(guó)UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%,微血管病變↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%,P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006

胰島素強(qiáng)化治療常見方案────────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────強(qiáng)化治療3要素1.綜合的胰島素治療方案：飲食、運(yùn)動(dòng)、ITT方案2.血糖的監(jiān)測(cè)或自我監(jiān)測(cè)餐前控制在70～120mg/d餐后小于180mg/d一周一次凌晨3AM血糖應(yīng)大于65mg/dl3.每2～3月測(cè)一次糖化血紅蛋白,以監(jiān)測(cè)IIT是否成功。ITT胰島素初始劑量的確定

①一日量＝(FBS克數(shù)－0.1)×2～3×體重Kg數(shù)

例1FBS300mg/dl(0.3克),體重50Kg,計(jì)算結(jié)果為每日量20～30單位。

②按24小時(shí)尿糖定量計(jì)算一日胰島素用量＝24小時(shí)尿糖克數(shù)÷2～3③按病情輕重估計(jì):全胰切除病人一日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位用起。④國(guó)外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重

ITT胰島素一日量分配

方案1早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%CSII40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量進(jìn)食)方案2～4中的UL可使血糖曲線出現(xiàn)寬扁的波峰,可作為基礎(chǔ)胰島素用藥,但臨床工作中基礎(chǔ)用量究竟多大,需具體摸索ITT餐前胰島素劑量調(diào)整胰島素劑量(單位)血糖值(mg/dl)X－2＜50X－150～75X（原劑量不變）75～150X＋1151～200X＋2201～250X＋3251～300X＋4