藥理學(xué)課件-第十八章-抗慢性心功能不全藥

第十八章抗慢性心功能不全藥

充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。一、CHF的基本病理生理學(xué)（一）CHF時心肌功能和結(jié)構(gòu)變化1.心縮舒功能障礙2.心肌細(xì)胞調(diào)亡3.心肌肥厚與重構(gòu)（二）CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2.RAAS激活3.精氨酸加壓素（AVP）和內(nèi)皮素（ET）增多使血管收縮。4.腫瘤壞死因子增多使心衰惡化。5.內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（NO）釋出減少二、常用抗CHF藥物1.R-A-A-S系統(tǒng)抑制藥：①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯2.減輕心臟負(fù)荷藥利尿藥：氫氯噻嗪擴(kuò)管藥：硝酸酯類、肼屈嗪3.正性肌力藥：1）強(qiáng)心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷

2）非強(qiáng)心苷正性肌力藥：腎上腺素受體激動藥磷酸二酯酶抑制藥5.其他①腎上腺素受體阻斷藥：美托洛爾②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)第一節(jié)┃

ACEI和AT1

ACEI和AT1

①通過降低代償性升高的RAAS的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動力學(xué)。②抑制CHF時的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（

ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。【藥理作用】1．抑制ACE的活性：降低AngⅡ含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)NO、PGI2的生成。2．抑制心室重構(gòu)及血管壁增生，

提高心肌及血管的順應(yīng)性。3．改善血流動力學(xué)：

降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。4．抗糖尿病作用：增加對胰島素的敏感性（通過增加緩激肽在血中的含量）。5抑制交感神經(jīng)活性作用：AngII通過作用于交感神經(jīng)突觸前膜血管緊張素II受體促進(jìn)NA釋放，并可促進(jìn)交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)傳遞功能ACEI抗交感作用降低血液中兒茶酚胺和精氨酸加壓素的含量，提高副交感神經(jīng)張力進(jìn)一步改善心功能。【臨床應(yīng)用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ的形成，干預(yù)交感神經(jīng)和RAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2．高血壓和糖尿病腎病：

ACEI是治療高血壓的首選藥物之一。對于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。

第二節(jié)減輕心臟負(fù)荷藥一利尿藥：通過促進(jìn)水鈉排泄，降低血容量，減輕心臟的前后負(fù)荷，從而改善心臟功能。二血管擴(kuò)張藥:通過擴(kuò)張阻力血管或容量血管，降低心臟的前后負(fù)荷。擴(kuò)張靜脈使回心血量減少，降低心臟前負(fù)荷，進(jìn)而降低肺鍥壓，減輕肺淤血。擴(kuò)張小動脈外周阻力降低，降低心臟后負(fù)荷。1.定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。第三節(jié)正性肌力藥一強(qiáng)心苷類（CG）2.來源：①從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動物化學(xué)結(jié)構(gòu)由糖與甙元兩部分組成3.結(jié)構(gòu)苷類甙元糖加強(qiáng)甙元的作用，延長作用時間。甾體不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心活性基團(tuán)是強(qiáng)心苷作用的關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥理作用的基本結(jié)構(gòu)分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結(jié)合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較1.對心臟作用（1）加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）特點(diǎn)：①縮短心肌收縮期；②降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心排出量。[藥理作用]影響心肌耗氧量的因素：衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；（3）負(fù)性傳導(dǎo)作用：直接作用和間接通過迷走神經(jīng)的反射作用。

①興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期（ERP）；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對抗。●大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能對抗。②提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。2.利尿作用①通過正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對Na+的重吸收，排Na+利尿。3.對神經(jīng)系統(tǒng)的作用

①興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。②中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。4.RAAS：降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成而保護(hù)心臟。強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加有關(guān)。

抑制Na+-K+