居民健康檔案培訓(xùn)內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效力六盤水市疾控中心慢病科

.主要內(nèi)容：居民安康檔案意義安康檔案內(nèi)容及規(guī)范要求安康檔案建檔流程居民安康檔案的運用安康檔案考核目的2021年安康檔案任務(wù)要求.一、居民安康檔案意義居民安康檔案是衛(wèi)生保健效力中不可短少的工具。居民安康檔案是居民安康管理〔疾病防治、安康維護、安康促進〕過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。居民安康檔案是以個人安康為中心，動態(tài)丈量和搜集生命全過程的各種安康相關(guān)信息，滿足居民個人和安康管理需求建立的安康信息資源庫。.居民安康檔案是指一個人從出生到死亡的整個過程中其安康情況的發(fā)生開展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生效力記錄的總和。居民安康檔案是記錄有關(guān)居民安康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生效力任務(wù)中搜集、記錄城鄉(xiāng)居民安康信息的重要工具。是滿足居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、安康教育、方案生育指點報務(wù)，提供經(jīng)濟有效、綜合延續(xù)的衛(wèi)生效力的保證。.健康檔案個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其安康情況的開展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生效力記錄的總和以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)安康根本情況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健效力利用情況等的資料信息以社區(qū)為范圍，經(jīng)過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，搜集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用情況的信息，并在系統(tǒng)分析的根底上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷.貫穿整個生命過程涵蓋各種安康相關(guān)要素以個人安康為中心多渠道動態(tài)搜集信息四個要素.居民安康檔案的要求真實性：能真實反映居民的安康情況，不明晰的情況要經(jīng)過調(diào)查獲取，不得恣意更改。居民安康檔案具有法律效能?？茖W(xué)性：做到文字描畫、計量單位都要符合規(guī)定，準(zhǔn)確無誤、符合規(guī)范，安康問題的描畫要符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。完好性：一是各種資料必需齊全，二是所記內(nèi)容必需完好。延續(xù)性：以問題為導(dǎo)向記錄把居民的安康問題進展分類記錄，每次患病資料可以累加，從而堅持延續(xù)性。可用性：保管簡便、查找方便、設(shè)計科學(xué)、簡約明了、條理清淅。.安康檔案更新運用的意義安康檔案更新運用是開展延續(xù)性、綜合性的根底和前提。開展根本公共衛(wèi)生效力的過程就是安康檔案更新運用、維護的過程。安康檔案更新運用貫穿于根本公共衛(wèi)生效力的全過程，是促進公共衛(wèi)生效力功能實現(xiàn)的重要保證。.二、安康檔案的內(nèi)容及規(guī)范要求〔一〕建檔對象1、一切在當(dāng)?shù)鼐幼“肽暌陨系膽艏头菓艏木用瘛?、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者為重點管理的對象。.〔二〕、安康檔案內(nèi)容包括〔表格〕：〔1〕居民安康檔案封面〔2〕個人根本信息表〔3〕安康體檢表〔4〕重點人群安康管理記錄表〔5〕其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄表接診記錄表會診記錄表〔6〕居民安康檔案信息卡..〔三〕相關(guān)表格填寫需求闡明的問題

1、居民安康檔案封面編號建檔單位姓名建檔人現(xiàn)住址責(zé)任醫(yī)生封面戶籍地址建檔日期聯(lián)絡(luò)戶號鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕稱號村〔居〕委會稱號.2、個人根本信息表一人終身只需填寫一次，但假設(shè)居民的個人信息發(fā)生變化時，可以作出相應(yīng)的修正。本次建檔除0～6歲兒童不需填寫該表外，其他人群均需填寫此表。.根本信息：姓名本人性別聯(lián)絡(luò)人姓名編號8位聯(lián)絡(luò)人出生日期常住類型身份證號民族任務(wù)單位血型文化程度職業(yè)婚姻情況醫(yī)療費用藥物過敏史暴露史

.既往史填寫建檔時訊問情況，假設(shè)建檔后出現(xiàn)相關(guān)疾病，填寫接診記錄單或安康體檢表。重性精神疾病須有?？漆t(yī)院診斷。手術(shù)：曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。外傷：曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷閱歷。.家族史、遺傳病史、殘疾情況遺傳病史：<技術(shù)指南>P.33殘疾情況：須有勞動部門的殘疾證明。.生活環(huán)境：鄉(xiāng)村地域在建立檔案時根據(jù)實踐情況選擇填寫。.3、安康體檢表用于居民初次建檔以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的年度安康體檢。而處于特殊階段的人群，其個體的普通體征、生活方式等在度過特殊階段之后都將發(fā)生改動，因此，0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦無需填寫此表，待其度過特殊階段補填該表。.病癥填寫最近2周的主要病癥.普通情況體質(zhì)指數(shù)——必需填寫意義：判別肥胖的規(guī)范血壓左右側(cè)至少填寫一側(cè).生活方式——體育鍛煉體育鍛煉：指自動鍛煉，即有認(rèn)識地為強體健身而進展的活動。不包括因任務(wù)或其他需求而必需進展的活動，鍛煉方式填寫最常采用的詳細(xì)鍛煉方式。填“4〞——不鍛煉，后面可空。.運動普通人群建議：每周運動3-5次，每次至少30分鐘有氧運動。每天累計各種活動，到達相當(dāng)于6000步的活動量，每周約相當(dāng)于40000步的活動量。身體活動6000步每日根本活動量=2000步+自行車7分鐘拖地8分鐘=1000步+=1000步+中速步行10分鐘=1000步+太極拳8分鐘=1000步.生活方式——飲食、吸煙、飲酒假設(shè)有不良生活習(xí)慣，應(yīng)給與相應(yīng)指點假設(shè)不吸煙或不飲酒，后面部分可空，已戒酒前面部分空，戒酒年齡不要填成戒酒年限。飲酒量應(yīng)換算成白酒.男性一天飲用酒精量不超越25g，女性一天飲酒量不超越15g，孕婦和兒童應(yīng)忌酒。男性，相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50ml。女性，相當(dāng)于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或380白酒50g。.生活方式——職業(yè)病危害要素接觸史指因患者職業(yè)緣由呵斥的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫詳細(xì)化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。.查體打*的工程有條件的地方選做眼底*下肢水腫皮膚足背動脈搏動鞏膜肛門指診*淋巴結(jié)乳腺*肺婦科*心臟其他*腹部.輔助檢查老年人和重性精神疾病患者的免費輔助檢查工程按照各專項規(guī)范要求執(zhí)行。不得隨意刪減。.中醫(yī)體質(zhì)辨識2021年新增工程.現(xiàn)存主要安康問題指曾經(jīng)出現(xiàn)或不斷存在，并影響目前身體安康情況的疾病。可以多項選擇。〔本欄內(nèi)容老年人安康管理年度體檢時不需填寫，假設(shè)合并慢性疾病那么需填寫〕.住院治療情況指最近1年內(nèi)的住院治療情況。.主要用藥情況對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品稱號或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“延續(xù)〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未運用此藥。〔老年人安康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性〞一欄〕.非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的稱號、接種日期和接種機構(gòu).安康評價對本次體檢結(jié)果進展評價，以體檢結(jié)果為主。對既往已確診的慢性病患者本次體檢無異常，在空白處注明疾病稱號。.安康指點根據(jù)安康評價及危險要素進展科學(xué)指點1.納入慢病管理：既往診斷或新診斷的慢病患者2.建議復(fù)查：初次就診血壓或指尖血血糖檢測偏高的人群；就診、隨訪發(fā)現(xiàn)需求復(fù)查的其他疾病3.建議轉(zhuǎn)診：出現(xiàn)病情危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重藥物不良反響等情況減體重：以體質(zhì)指數(shù)衡量，填寫正常體質(zhì)指數(shù)范圍內(nèi)的體重。.4.重點人群安康管理記錄表〔卡〕0～6歲兒童安康管理記錄表孕產(chǎn)婦安康管理記錄表預(yù)防接種卡高血壓患者隨訪效力記錄表2型糖尿病患者隨訪效力記錄表重性精神疾病患者管理記錄表.5、其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄表接診記錄表會診記錄表.6、居民安康檔案信息卡居民安康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息照實填寫，應(yīng)與安康檔案對應(yīng)工程的填寫內(nèi)容一致。應(yīng)交給建檔對象.三、居民安康檔案建檔流程.居民安康檔案的建立.建檔職責(zé)居民安康檔案的建立主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效力中心、婦幼保健機構(gòu)完成村醫(yī)——摸底、約定及時將隨訪記錄交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進展歸檔。..〔一〕效力流程---確定建檔對象.〔一〕效力流程---居民個人安康檔案建立.村醫(yī)建立居民建檔登記簿,以掌握人群建檔情況。填寫<居民建檔信息登記簿>.以家庭為單位建檔，建立檔案盒，家庭成員的檔案放入檔案盒，并設(shè)戶號，以方便安康檔案的查找。運用各類管理登記簿，便于各類隨訪管理任務(wù)的開展。.〔二〕居民安康檔案建立要求：以家庭為單位建檔建立檔案盒，家庭成員的檔案放入檔案盒，并設(shè)戶號，以方便安康檔案的查找。檔案存放要求：檔案柜檔案盒〔新增〕檔案袋.檔案盒的封面應(yīng)包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕稱號村〔居〕委會稱號戶籍地址現(xiàn)住址戶號聯(lián)絡(luò)家庭成員建檔單位.檔案盒側(cè)面應(yīng)包括城鎮(zhèn)居民填寫居委會稱號及戶號鄉(xiāng)村居民填寫行政村稱號及戶號。.安康檔案袋封面應(yīng)包括居民安康檔案號戶號姓名現(xiàn)住址戶籍地址聯(lián)絡(luò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕稱號村〔居〕委會稱號建檔單位建檔人責(zé)任醫(yī)生建檔日期.體檢器材水銀血壓計聽診器視力表身高尺和體重秤體檢床皮尺計算器〔計算體質(zhì)指數(shù)和腰臀比〕.〔四〕居民安康檔案的運用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕復(fù)診時，應(yīng)持居民安康檔案信息卡〔或醫(yī)療保健卡〕，在調(diào)取其安康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效力時，應(yīng)事先查閱效力對象的安康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效力過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子安康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應(yīng)同時更新電子安康檔案。3.對于需求轉(zhuǎn)診、會診的效力對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4.一切的效力記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員一致匯總、及時歸檔。.任務(wù)中的本卷須知管理表格的運用相關(guān)信息的及時更新個人隱私的維護規(guī)范進展安康檔案號的編碼完好性、規(guī)范性檔案管理.五、安康檔案考核目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級.鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效力〔24分〕安康檔案建檔率〔6分〕紙質(zhì)檔案建檔率≥80%，得2分。<80%，得分=建檔率/80%×2分；電子安康檔案建檔率≥65%，得4分。<65%，得分=建檔率/65%×4分；抽查的安康檔案合格情況〔10分〕隨機抽查10份不失訪居民安康檔案。1份不真實檔案扣2分，有3份及以上不真實檔案，本項不得分。失訪率<30%，得4分。>30%,得分=〔1-失訪率〕/70%×4分。檔案合格率得分=〔合格率/90%×6分〕，合格率≥90%,得分=6(漏項、錯誤超越3處，算1份不合格檔案)。.檔案管理規(guī)范性(8分)假設(shè)查找檔案在5分鐘之內(nèi)完成并能歸復(fù)原位,可得8分，不能在規(guī)定時間查找并歸還檔案的扣4分。如檔案未按戶管理，扣2分，無檔案管理信息登記簿扣2分。.抽查的安康檔案合格情況〔10分〕數(shù)據(jù)獲得：在居民安康檔案信息登記薄中根據(jù)等間隔隨機抽樣原那么抽取10份不失訪檔案失訪：無人接聽、錯號、空號等無法聯(lián)絡(luò)本人的情況不失訪：本人接聽或家人接聽清楚建檔對象建檔情況的.假設(shè)14年建檔缺乏10份，在高血壓、糖尿病、老年人檔案中抽取。失訪率：計算滿足10份不失訪檔案所需抽取的檔案總數(shù)，算出失訪率。失訪率＜30%，得3分，失訪率≥30%，得分=〔1-失訪率〕/70%*3分。如：抽取15份檔案滿足10份不失訪，那么失訪率為〔15-10〕/15*100%=33.3%。.真實性：核實〔滿足10份不失訪〕與入戶〔假設(shè)一切檔案均無或不滿足10份不失訪，采取入戶核實的方式〕3份以上不真實，本項不得分。扣分在總分中扣除！.檔案合格性：運用2021版表格錯項、漏項小于3項檔案合格率得分=〔合格率/90%×6分〕，合格率≥90%,得分=6〔10份檔案-不真實檔案〕中合格檔案數(shù).檔案管理規(guī)范性：抽查的檔案在5分鐘內(nèi)找到，并能歸回原位得4分，超越1分鐘扣0.4分。按戶管理得2分有居民建檔信息登記簿得2分.考核結(jié)果記錄在表3-20中〔根本公共衛(wèi)生效力檔案現(xiàn)場考核記錄表〕.鄉(xiāng)鎮(zhèn)