內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)泌尿系統(tǒng)

總論掌握泌尿系統(tǒng)疾病的診療原則，掌握常見(jiàn)腎臟疾病的臨床體現(xiàn)。熟悉腎臟的重要構(gòu)造與功效及熟悉防治原則。腎臟的重要構(gòu)造腎單位：腎小體腎小球：毛細(xì)血管壁由血管內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成內(nèi)皮細(xì)胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物質(zhì)基底膜：帶有負(fù)電荷，維持正常構(gòu)造，固定鄰近細(xì)胞和構(gòu)成濾過(guò)屏障臟層上皮細(xì)胞：避免中、大分子量蛋白質(zhì)漏出系膜組織：毛細(xì)血管間，支撐、修補(bǔ)、調(diào)節(jié)、清潔作用腎小囊腎小管：近端小管、細(xì)段、遠(yuǎn)端小管和連接小管腎小球旁器腎間質(zhì)血管和神經(jīng)腎臟的功效濾過(guò)：GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率重吸取和分泌重吸?。褐匾诮诵」軡B入壓梯度形成：重要靠髓袢和髓質(zhì)調(diào)節(jié)終尿成分：遠(yuǎn)端小管特別連接小管（醛固酮作用于此）內(nèi)分泌血管活性肽：調(diào)節(jié)腎的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝，涉及腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽等非血管活性物質(zhì)：1,25-（OH）2D3和EPO檢查手段尿檢蛋白尿：每日＞150mg或者尿蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（微量蛋白尿30-300mg）生理性蛋白尿：（1）功效性：如激烈運(yùn)動(dòng)，一過(guò)性，不超出（+）（2）體位性：多見(jiàn)于成長(zhǎng)久青少年（<1g/d）腎小球性蛋白尿選擇性蛋白尿：以白蛋白為主的中小分子蛋白，腎小球?yàn)V過(guò)膜受損，濾出超出小管吸取，病變較輕。非選擇性蛋白尿：病變加重，排泄如IgG等大分子蛋白腎小管性蛋白尿：β微球蛋白和溶菌酶等微小蛋白，重吸取障礙。溢出性蛋白尿：肌紅蛋白、血紅蛋白等大量溶解，多發(fā)骨髓瘤輕鏈蛋白等大量濾出超出重吸取閾值。血尿鏡下血尿：每HP>3肉眼血尿：1ml血/1L尿，外觀洗肉水樣，血樣或者醬油樣管型尿：蛋白質(zhì)或細(xì)胞成分在小管內(nèi)凝固白細(xì)胞尿：>5/hp白細(xì)胞膿尿：就是白細(xì)胞尿菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>10^5/ml濾過(guò)率測(cè)定（內(nèi)生肌酐去除率）：GFR正常值100±10ml/(min·影像學(xué)檢查腎活檢常見(jiàn)腎病腎病綜合征：多個(gè)因素所致大量蛋白尿>d,低蛋白血癥（<30g/l），水腫和高脂血癥腎炎綜合征：以血尿，蛋白尿，高血壓和水腫為重要體現(xiàn)無(wú)癥狀性尿檢異常；輕中度蛋白尿和血尿，不伴水腫和高血壓，多個(gè)原發(fā)腎小球疾病和腎小管-間質(zhì)疾病急性腎衰竭綜合征（acutekidneyinjury）：多個(gè)因素，48h內(nèi)血肌酐升高>μmol/l或者較基礎(chǔ)值升高>50%或者尿量<（kg·h），持續(xù)超出6h。急性腎衰是AKI的嚴(yán)重階段慢性腎衰竭綜合征(chronickidneydisease):腎小球?yàn)V過(guò)率<60超出三個(gè)月。臨床體現(xiàn)重要是消化道癥狀、心血管癥狀以及貧血、骨病等診療：病因、病理、功效和并發(fā)癥防治原則普通治療：休息，去除誘因，避免腎毒性藥品，健康生活和合理飲食針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療免疫因素：糖皮質(zhì)激素和免疫克制非免疫因素：RAAS系統(tǒng)阻滯劑合并癥和并發(fā)癥治療腎臟替代治療透析腹膜透析血液透析腎移植中西醫(yī)結(jié)合腎小球病掌握腎小球病分類：現(xiàn)行原發(fā)性腎小球病的臨床及病理分類。掌握原發(fā)性腎小球病的發(fā)病機(jī)理。掌握急性、慢性和隱匿性腎小球腎炎的病因、病理和臨床特點(diǎn)、診療和治療原則。掌握腎病綜合征的病因、分類、臨床體現(xiàn)和診治原則。熟悉急進(jìn)性腎炎和腎病綜合征五種重要病理類型的臨床特點(diǎn)。熟悉間質(zhì)性腎炎的病理和臨床體現(xiàn)．理解腎小管疾病分類和間質(zhì)性腎炎病因．分類臨床分類：急性腎小球腎炎、急進(jìn)型腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿、腎病綜合征病理分類：輕微腎小球病變、局灶性節(jié)段性腎小球病變、彌漫性腎小球腎炎（膜性腎病、增生性腎炎【系膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、新月體型和壞死性腎小球腎炎】、硬化性腎小球腎炎）、未分類的腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制（免疫為始，炎癥介質(zhì)進(jìn)展，其它為輔）免疫反映體液免疫循環(huán)免疫復(fù)合物沉積（CIC）：系膜區(qū)和內(nèi)皮下原位免疫復(fù)合物形成：GBM上皮細(xì)胞側(cè)本身抗體：典型的少免疫沉積型腎小球腎炎細(xì)胞免疫：亦可發(fā)揮重要作用炎癥反映分述急性腎小球腎炎病因：β溶血鏈球菌感染后，免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物形成病理：大致：體積正常或增大光鏡：內(nèi)皮和系膜增生為主，急性期可有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)浸潤(rùn)水腫免疫病理：IgG和C3顆粒狀，毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)電鏡：駝峰狀，腎小球上皮細(xì)胞下臨床體現(xiàn)（本病能夠自己恢復(fù)）尿異常：血尿、輕中度蛋白尿和紅細(xì)胞管型水腫高血壓：一過(guò)性輕中度高血壓腎功效異常：一過(guò)性充血性心衰：急性腎炎綜合癥期免疫學(xué)異常：早期C3和總補(bǔ)體下降，8W內(nèi)恢復(fù)正?？埂癘”陽(yáng)性診療診療：鏈球菌感染1-3w，臨床體現(xiàn)血尿蛋白尿水腫高血壓腎功效異常甚至心衰，C3總補(bǔ)體下降，8W恢復(fù)。鑒別診療：急性腎炎綜合癥起病的病毒感染：普通癥狀較輕，不伴血清補(bǔ)體減少系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：常伴腎病綜合征并且沒(méi)有自限性系膜增生性腎小球腎炎：C3正常，沒(méi)有自限性，IgA可升高，進(jìn)展快急進(jìn)型腎小球腎炎：進(jìn)展快，常短期內(nèi)發(fā)展為腎衰，重癥者需要腎活檢系統(tǒng)性疾病腎臟受累：腎活檢明確診療（3）腎活檢指標(biāo)：少尿一周以上或者進(jìn)行性少尿腎功異常；病程超出了兩個(gè)月沒(méi)有好轉(zhuǎn)的；急性腎炎綜合癥伴有腎病綜合征治療普通治療：臥床休息，急性期低鹽飲食，腎功不全時(shí)考慮限制蛋白攝入量，少尿者注意水的攝入量治療原發(fā)感染對(duì)癥治療：利尿消腫，降血壓，防止心腦血管并發(fā)癥透析：少數(shù)急性腎衰者慢性腎小球腎炎病因：多為免疫介導(dǎo)，少數(shù)急性發(fā)展來(lái)病理特點(diǎn)：大致：腎縮小，皮質(zhì)薄光鏡：最后都能夠發(fā)展為硬化性腎小球腎炎，對(duì)應(yīng)腎單位腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化臨床體現(xiàn)：多樣性，共同體現(xiàn)為蛋白尿，水腫，高血壓，血尿早期：非特異性體現(xiàn)，可無(wú)任何癥狀進(jìn)展為腎功下降最后發(fā)展為腎衰診療：尿檢異常，伴或不伴水腫及高血壓病史三個(gè)月以上，無(wú)論有無(wú)腎功效損害都要考慮此病。鑒別診療繼發(fā)性腎小球疾?。禾禺愋詫?shí)驗(yàn)室檢查鑒別ALPORT綜合征：青少年，可有多系統(tǒng)損害，家族史（XD遺傳）其它原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)高血壓腎損害：現(xiàn)有高血壓，后有腎損害，并且伴有高血壓的其它并發(fā)癥慢性腎盂腎炎：有重復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染，并且有影像學(xué)檢查的異常治療主動(dòng)控制高血壓和減少尿蛋白：限鹽利尿限制食物中蛋白和磷攝入量糖皮質(zhì)激素避免腎損害的因素：感染勞累妊娠和腎毒性藥品急進(jìn)型腎小球腎炎病理：大致：腎臟體積可增大光鏡：大量新月體形成，早細(xì)胞晚纖維電鏡：僅II型系膜內(nèi)和內(nèi)皮下致密物沉積免疫：I型IgG、C3光滑線條狀沿著毛細(xì)血管壁分部；II型IgG和C3顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁；III型基本沒(méi)有分型：I：抗GBM；II：免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物沉積；III少免疫復(fù)合物臨床體現(xiàn)：II多見(jiàn),I好發(fā)中青年，II、III中老年男人前驅(qū)感染，起病驟急以急性腎炎綜合癥為主，早期就少尿或者無(wú)尿，進(jìn)行性惡化成尿毒癥。腎病綜合征病因原發(fā)性小朋友：微小病變性腎病青少年：系膜增生性腎小球腎炎，微小病變性腎病，局灶性節(jié)段性腎小球硬化，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎中老年：膜性腎病繼發(fā)性：呵呵分類微小病變型：光鏡：小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞脂肪變性免疫：陰性高發(fā)：小朋友高發(fā)，男多電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合特點(diǎn)：激素治療有效腎病綜合征，發(fā)病后能夠自發(fā)緩和局灶節(jié)段性腎小球硬化光鏡：局灶性階段性腎小球硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化免疫：IgM、C3受累節(jié)段團(tuán)塊狀沉積電鏡：腎小球上皮足突廣泛融合，基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積好發(fā)：青少年男性大量蛋白尿和腎病綜合征膜性腎病光鏡：腎小球彌漫病變，早期嗜復(fù)紅小顆粒，背面釘突形成。免疫：IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積電鏡：GBM上皮側(cè)整潔電子致密物排列，廣泛足突融合好發(fā)于中老年男性起病隱匿，多鏡下血尿，普通沒(méi)有肉眼血尿系膜增生性腎小球腎炎光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生免疫：IGA或者IGM、igg沉積，都能夠伴有C3，顆粒狀電鏡：系膜區(qū)電子致密物好發(fā)于青少年，可有上感史系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎光鏡:系膜細(xì)胞和機(jī)制彌漫重度增生，能夠插入腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，“雙軌征”免疫：IgG和C3顆粒狀系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物治療困難，幾乎都有血尿青壯年男性，上感史診療與否腎病綜合征確認(rèn)病因鑒定有無(wú)并發(fā)癥并發(fā)癥感染：呼吸道、皮膚、泌尿道血栓栓塞并發(fā)癥：血液濃縮高脂血癥白蛋白低肝臟代償合成大量凝血蛋白血小板激活，利尿劑和糖皮質(zhì)激素加重高凝急性腎損傷（有效血容量局限性）蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂治療普通治療：休息；予以優(yōu)質(zhì)蛋白d，熱量充足126-147kj/d·kg；水腫時(shí)低鹽飲食對(duì)癥治療：利尿消腫；減少尿蛋白（ACEI和ARB）；降脂治療克制免疫和炎癥反映糖皮質(zhì)激素：起始足量，緩慢減藥，長(zhǎng)久維持細(xì)胞毒性藥品：協(xié)同激素治療環(huán)磷酰胺：代謝產(chǎn)物有較強(qiáng)免疫克制作用。骨髓移植和中毒性肝損害環(huán)孢素：選擇性克制T細(xì)胞麥考酚嗎乙酯（MMF）：克制鳥嘌呤核苷酸典型合成途徑中醫(yī)藥治療并發(fā)癥防治IgA腎病1.臨床體現(xiàn)：最容易產(chǎn)生血尿的，最常見(jiàn)的癥狀也是血尿。起病前多有上呼吸道感染間質(zhì)性腎炎病因：（1）急性：多個(gè)藥品（抗生素，磺胺，非甾體類抗炎藥，抗驚厥要）（2）慢性：中藥，西藥（鎮(zhèn)痛藥和環(huán)孢素A），重金屬，放射線，其它病理：急性：間質(zhì)水腫，彌漫淋巴單核浸潤(rùn)，小管上皮空泡顆粒變性。免疫熒光多陰性慢性：腎臟猥瑣，間質(zhì)大片纖維化，小管大片萎縮，小球缺血硬化臨床：急性：全身過(guò)敏現(xiàn)象，尿化驗(yàn)異常（無(wú)菌性白細(xì)胞尿，血尿和蛋白尿），腎功效損害慢性：隱匿。腎小管疾病分類：低血鉀性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：高氯性代謝性酸中毒，低鉀血癥，鈣磷代謝障礙近端腎小管酸中毒：碳酸氫根離子吸取障礙高血鉀性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：AG正常高氯酸中毒和高鉀血癥尿路感染(一)掌握尿路感染的典型臨床體現(xiàn)、診療根據(jù)、鑒別診療和治療原則。(二)熟悉尿路感染的病因、傳染途徑、與感染有關(guān)因素，以及復(fù)發(fā)和再感染的區(qū)別。(三)熟悉尿路感染的重要實(shí)驗(yàn)室診療辦法。概述病因：最常見(jiàn)大腸埃希菌，而后克雷伯、變形桿菌、檸檬酸桿菌等感染途徑：上行感染：大部分，從尿道上行（性生活，醫(yī)源性操作，生殖器感染，尿路梗阻等）血行感染：少見(jiàn)，多由于慢性疾病或者免疫克制。金黃色葡萄球菌多見(jiàn)直接感染：泌尿系統(tǒng)周邊的器官和組織感染淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染感染有關(guān)因素機(jī)體防御功效易感因素：尿路梗阻；免疫低下；膀胱或輸尿管反流；神經(jīng)源性膀胱（長(zhǎng)久尿儲(chǔ)留）；妊娠；性別和性生活；醫(yī)源性；泌尿系統(tǒng)構(gòu)造異常；遺傳因素細(xì)菌的致病力臨床體現(xiàn)膀胱炎尿頻尿急與尿痛感染中毒癥狀（體溫不超出38）腹部不適腎盂腎炎1.急性（1）感染與中毒癥狀：普通弛張熱超出38，寒戰(zhàn)頭痛全身酸痛惡心嘔吐等（2）泌尿系統(tǒng)：尿頻尿急尿痛排尿困難下腹部痛腰痛等（3）體格檢查：除了發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，可有肋脊角壓痛或輸尿管壓痛，腎區(qū)叩擊痛2.慢性：復(fù)雜，不典型，有時(shí)僅體現(xiàn)為無(wú)癥狀性菌尿?？赊D(zhuǎn)為慢性腎衰或者急性發(fā)作無(wú)癥狀細(xì)菌尿長(zhǎng)久無(wú)癥狀，只有培養(yǎng)顯示尿細(xì)菌陽(yáng)性導(dǎo)管有關(guān)性尿路感染留置導(dǎo)尿管時(shí)或拔出四十八小時(shí)之內(nèi)的尿路感染實(shí)驗(yàn)診療根據(jù)（一）尿檢白細(xì)胞排泄率：3小時(shí)尿液，正常＜2*10^5/H，＞3為陽(yáng)性，介于其中可疑細(xì)菌學(xué)檢查（清潔尿液）涂片計(jì)算十個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取平均值，不小于一故意義細(xì)菌培養(yǎng)：兩次同一菌種>10^5/ml確診，10^4-10^5可疑，下列為污染硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)：過(guò)篩實(shí)驗(yàn)，大腸桿菌常規(guī)：尿液混濁，可有異味。白細(xì)胞、血、蛋白（微量）。其它血液檢查血常規(guī)：感染血象：白細(xì)胞升高，核左移，中性粒多，血沉快腎功效：受損時(shí)可疑濾過(guò)率下降，血肌酐增高影像學(xué)檢查：急性期不適宜造影鑒別診療尿道綜合征：尿檢無(wú)菌腎結(jié)核：刺激征更明顯，普通抗生素治療無(wú)效，抗酸桿菌慢性腎小球腎炎：雙側(cè)，小球功效更差，明確的腎炎綜合征的病史診療：結(jié)合臨床體現(xiàn)，尿液變化和尿液細(xì)菌學(xué)檢查定位診療：臨床體現(xiàn)：上全身重，下膀胱刺激征重實(shí)驗(yàn)室檢查：（上尿路）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性尿沉渣白細(xì)胞管型尿NAG升高，微球蛋白升高尿滲入壓減少慢性腎盂腎炎：結(jié)合影像和腎功治療普通治療：多休息多喝水，多排尿；注意發(fā)熱者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，堿化尿液。抗感染治療：選用敏感的抗生素，在藥敏成果出來(lái)之前，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有用的抗生素；選用腎毒性小的藥品；單一藥品治療失敗或者嚴(yán)重感染要聯(lián)合用藥；不同類型的感染要注意不同治療時(shí)間再發(fā)和重新感染再發(fā)：六周后，同樣的菌種重新：治療后癥狀消失，陰性，停藥六周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株和上次不同急性腎功效衰竭(一)掌握其治療原則(二)熟悉其臨床體現(xiàn)特性，涉及非少尿型概念：多個(gè)病因造成的腎功效短時(shí)間內(nèi)快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。病因腎前性：多個(gè)因素造成的腎血流灌注局限性：血容量減少，有效動(dòng)脈血循環(huán)減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷腎后性：急性尿路梗阻臨床體現(xiàn)起始期：腎實(shí)質(zhì)尚未收到明顯損傷，可沒(méi)有明顯的體現(xiàn)維持期：亦稱少尿期?；颊呱倌蚧蛘邿o(wú)尿，GFR持續(xù)低水平。部分患者不體現(xiàn)為少尿，預(yù)后較好。各系統(tǒng)皆可有體現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病。意識(shí)障礙，譫妄，昏迷，抽搐，躁動(dòng)多個(gè)循環(huán)系統(tǒng)：高血壓和心衰。亦可體現(xiàn)為心律失常消化系統(tǒng)：厭食，惡心，嘔吐，腹脹腹瀉甚至消化道出血。血液系統(tǒng)：輕度貧血、出血傾向呼吸系統(tǒng)：由于循環(huán)負(fù)荷過(guò)重造成急性肺水腫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒、高鉀和低鈉血癥恢復(fù)期：亦稱多尿期。腎小管細(xì)胞再生修復(fù)直到完全恢復(fù)的時(shí)間短。此期少尿病人能夠體現(xiàn)出多尿，每日尿量可達(dá)3000-5000ml以上。持續(xù)1-3w，逐步恢復(fù)。檢查血液：血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，輕度貧血，血鉀升高，血鈉減少，PH減少尿液：可有蛋白尿，小分子為主，有管型和少量紅白細(xì)胞影像學(xué)：超聲可擬定梗阻腎穿：排出腎前和腎后因素之后，可明確腎性AKI的因素治療糾正造成急性腎衰的病因糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂PS：高鉀血癥（>l）的解決葡萄糖酸鈣10%10-20ml稀釋后靜脈注射靜脈點(diǎn)滴5%碳酸氫鈉或者%乳酸鈉100-200ml50%葡萄糖溶液50-100ml加6-12u胰島素緩慢靜脈注射口服聚磺苯乙烯以上方法無(wú)效者血液透析營(yíng)養(yǎng)支持防治并發(fā)癥腎臟替代治療透析指征：高血鉀以上嚴(yán)重代謝性酸中毒ph<容量負(fù)荷過(guò)重對(duì)利尿劑無(wú)效心包炎和眼中尿毒癥腦病慢性腎衰竭(一)掌握尿毒癥的臨床癥狀，并熟悉其產(chǎn)生原理．(二)掌握腎功效不全的分期原則，尿毒癥的診療根據(jù)和治療原則。(三)熟悉透析療法(涉及血液透析、血液濾過(guò)和腹膜透析)及腎臟移植的原理、療效和適應(yīng)證。概述：定義：多個(gè)因素造成的腎臟構(gòu)造或功效損害，或者不明因素的GFR下降超出三個(gè)月，即為慢性腎損傷。分期：1期：gfr≥90。緩和癥狀，保護(hù)腎功2期：gfr60-89.延緩進(jìn)展，減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)3a：45-593b：30-44延緩進(jìn)展，評(píng)定和治療并發(fā)癥4：15-29重度減少綜合治療，透析前準(zhǔn)備5：<15或透析如尿毒癥需替代治療病因病因糖尿病腎病高血壓腎動(dòng)脈硬化原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎腎間質(zhì)疾病腎血管性疾病遺傳性腎病危險(xiǎn)因素漸進(jìn)發(fā)展：高血壓，高血糖，蛋白尿，低蛋白血癥和吸煙急性加重：累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重有效血容量局限性腎臟局部血液供應(yīng)減少嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥品泌尿系統(tǒng)梗阻其它：如感染、高鈣血癥、肝衰竭心衰等發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)展機(jī)制殘存腎單位高濾過(guò)狀態(tài)腎單位高代謝腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用其它