《病歷評估基礎(chǔ)知識》課件如何撰寫完整準(zhǔn)確的病歷

如何撰寫完整準(zhǔn)確的病歷病歷評估是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。本課程將為您介紹病歷撰寫的基本知識，幫助您撰寫完整準(zhǔn)確的病歷。病歷的定義和作用1定義病歷是醫(yī)生記錄患者生病過程的一份文書資料，是醫(yī)患溝通、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。2作用病歷可以幫助醫(yī)生了解患者的病情、診斷、治療和預(yù)后情況，為醫(yī)學(xué)研究提供數(shù)據(jù)來源，為醫(yī)療保險(xiǎn)提供依據(jù)。3規(guī)范性要求病歷的內(nèi)容必須準(zhǔn)確、詳實(shí)、完整，遵循一定的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以便于長期保存和共享。病史采集和描述的規(guī)范性要求步驟主訴現(xiàn)病史既往史家族史個(gè)人史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診斷治療及預(yù)后信息詳細(xì)描述病史、癥狀、體征和檢查結(jié)果避免一些口語化、模糊及僵硬的表述注意患者的生活習(xí)慣、職業(yè)、環(huán)境、年齡等問題應(yīng)該與患者親自溝通，避免抄襲其他醫(yī)生的病歷信息應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，避免侵犯患者隱私權(quán)問診技巧講解1開放性問題通過開放性問題引導(dǎo)患者描述病情，避免主觀臆斷和誤診2封閉性問題通過封閉性問題獲得更具體的信息細(xì)節(jié)，輔助醫(yī)生診斷和治療決策3反問使用反問技巧引導(dǎo)患者更好地表述病情和需求，建立溝通和信任體格檢查的內(nèi)容和步驟內(nèi)容視診：觀察皮膚、黏膜、肢體形態(tài)等觸診：觸摸患者的內(nèi)外部器官，辨認(rèn)大小、硬度、疼痛等叩診：利用聽診器和手指敲打身體表面，評估內(nèi)臟大小、形態(tài)和功能聽診：聽取心、肺、腸道等器官的聲音及其規(guī)律和異常情況步驟準(zhǔn)備工作，營造好的檢查環(huán)境遵循規(guī)范而不失禮貌的檢查順序和步驟提醒患者脫衣服、換醫(yī)院提供的醫(yī)用服裝按照不同器官和系統(tǒng)的檢查程序和方法，全面詳實(shí)地檢查身體實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查包括血液、尿液、生化等項(xiàng)檢查，輔助診斷和觀察治療效果。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查包括X光、CT、MRI、超聲等項(xiàng)檢查，以圖像的方式反映臟器和組織的病變情況。采樣方法不同檢查項(xiàng)目需要不同的采樣方法和處理流程，應(yīng)遵照相關(guān)規(guī)范操作。病歷的撰寫格式和術(shù)語的應(yīng)用1撰寫格式應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行撰寫，包括病歷的頭部、正文、結(jié)尾等方面，注意書寫清晰易讀。2術(shù)語的應(yīng)用應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，明確準(zhǔn)確地描述病情和治療措施。病歷的法律責(zé)任問題和管理標(biāo)準(zhǔn)1法律責(zé)任問題醫(yī)生須承擔(dān)病歷真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、保密性等方面的法律責(zé)任，避免違法糾紛。2管理標(biāo)準(zhǔn)病歷管理應(yīng)遵循相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保病歷存儲、傳輸、利用、銷毀等方面的安全和合法。病歷常見錯(cuò)誤和遺漏，審核和歸檔要求錯(cuò)誤和遺漏病歷內(nèi)容不完整或錯(cuò)誤，導(dǎo)致誤診、漏診或延誤治療病歷中存在重復(fù)或矛盾的信息，影響醫(yī)療質(zhì)量和效果病歷中遺漏了某些重要信息，影響醫(yī)生做出準(zhǔn)確診