第一講 2011 ESC血脂異常管理指南

2011ESC/EAS血脂異常管理指南

---亮點與精髓2011ESC/EAS血脂異常管理指南發(fā)表EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個血脂異常管理指南。框架前言簡介總體心血管風(fēng)險實驗室血脂和脂蛋白參數(shù)評價治療目標(biāo)高膽固醇血癥治療藥物高甘油三酯血癥治療藥物影響HDL-C的治療藥物不同臨床情景下血脂異常的管理降脂治療過程中血脂和酶學(xué)監(jiān)測如何提高生活方式改善和藥物治療依從性參考文獻EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818主要亮點取消“血脂合適范圍”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；既往指南：關(guān)于“血脂合適水平”的描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413NCEPATPⅢ(2001)中國成人血脂異常防治指南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129邊緣升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200減低<40<40極高≥190單位：mg/dL

中國美國摒棄新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011ESC/EAS指南)均沒有既往指南中(包括2001NCEPATPⅢ和2007中國指南)“血脂合適水平”的描述；

這源于近年來血脂水平“分層管理”觀念的深入人心新指南：基于SCORE評分進行危險分層管理EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818女性男性納入危險評估的指標(biāo)包括：性別、年齡、吸煙、血壓(SBP)、TC和HDL-C；TG與CVD的相關(guān)性尚存爭議；hsCRP和同型半胱氨酸與CVD的相關(guān)性一般，尚不足以作為風(fēng)險評估的指標(biāo)；

危險評分用于一級預(yù)防，CVD人群自動進入極高危；

指南強調(diào)在風(fēng)險評估基礎(chǔ)上考慮血脂管理的方案主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點；2011ESC/EAS指南對于血脂干預(yù)靶點的推薦EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級LDL-C是首要治療靶點Ⅰ/A若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點Ⅱa/A在治療高TG過程中，可評估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點Ⅱa/BApoB可作為次要干預(yù)靶點Ⅱa/BHDL-C不作為干預(yù)靶點Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點Ⅲ/C血脂干預(yù)靶點：新指南vs.既往指南3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南首要干預(yù)靶點次要干預(yù)靶點2011ESC/EAS指南LDL-CApoBNon-HDL-C(糖尿病、代謝綜合征和CKD)2009加拿大指南LDL-CApoB2007中國指南LDL-CNon-HDL-C(TG輕中度升高200-500mg/dl)2004NCEPATPⅢ指南LDL-CNon-HDL-C(TG升高≥200mg/dl)LDL-C：所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點；

HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險相關(guān)，但目前尚不支持將其作為干預(yù)靶點；JournalofInternalMedicine259:493–519ApoBApoBApoBApoBVLDLIDLLp(a)LDLHDLApoA-ⅠApo(a)LDL-CTGCCCCCTG富含TG的致AS脂蛋白致AS脂蛋白血漿脂蛋白Non-HDL-C脂代謝參數(shù)間的關(guān)系眾多證據(jù)支持

LDL是冠心病的致病性危險因素

動物實驗人體動脈粥樣硬化斑塊的組織病理學(xué)研究臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病流行病學(xué)研究大規(guī)模臨床降膽固醇治療試驗的結(jié)果最新CTT

(2010)匯總分析：

他汀降LDL-C的心血管獲益顯著CTT薈萃分析：26項他汀隨機試驗，納入170,000名患者Lancet2010;376(9753):1670–1681LDL-C每降低1mmol/L全因死亡10%

(P<0.0001)冠心病死亡20%

(P<0.0001)其他心源性死亡11%

(P=0.002)最新CTT

(2010)匯總分析：

各種人群均能從他汀降LDL-C治療中獲益Lancet2010;376(9753):1670–1681LDL-C每降低1mmol/L既往是否有心血管病糖尿病性別年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)經(jīng)治療的高血壓

BMI(kg/m2)

HDL-C(mmol/L)吸煙狀態(tài)

eGFR(mL/min/1.73m2)他汀用于只有危險因素人群的一級預(yù)防，

顯著延長壽命，降低CV風(fēng)險(N=70,388)BrugtsJJetal.BMJ2009;338全因死亡OR0.88(95%CI0.81-0.96)主要腦血管事件OR0.81(95%CI0.71-0.93)冠脈事件OR0.70(95%CI0.61-0.81)腫瘤OR0.97(95%CI0.89-1.05)HDL-C：流行病學(xué)研究中與CVD顯著相關(guān)TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2000大量流行病學(xué)研究證實：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病風(fēng)險降低2-3%68項長期前瞻性研究，N=302,430但藥物干預(yù)性研究中，

HDL-C水平與CVD風(fēng)險無顯著相關(guān)性調(diào)整LDL-C水平后，HDL-C水平與CVD風(fēng)險無顯著相關(guān)性調(diào)整HDL-C水平后，LDL-C水平與CVD風(fēng)險仍有顯著相關(guān)性vs.108項隨機對照研究(其中他汀研究62項)，包括299,310名有心血管事件風(fēng)險的受試者；BMJ2009;338:b92主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；2011ESC/EAS指南：各危險人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%2011ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818NCEPATPⅢ(2004)：各危險人群的描述Circulation2004;110:227–239危險程度描述極高危

CVD合并：

多個主要危險因素(特別是糖尿病)

嚴(yán)重或難以控制的危險因素(特別是持續(xù)吸煙)

代謝綜合征的多個危險因素(特別是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同時HDL-C<40mg/dL)ACS高危

冠心?。?/p>

冠心病等危癥：有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的粥樣硬化(PAD、腹主動脈瘤、頸動脈疾病[TIA或頸動脈來源的卒中或頸動脈狹窄>50%]、糖尿病、

≥2個危險因素10年風(fēng)險>20%)中度高危

≥2個危險因素(10年風(fēng)險10%-20%)中危

≥2個危險因素(10年風(fēng)險<10%)低危

0-1個危險因素危險因素包括：吸煙、高血壓(BP≥140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C(<40mg/dL)、冠心病早發(fā)家族史(男性一級直系親屬<55歲，女性一級直系親屬<65歲)、年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)NCEPATPⅢ(2004)：治療目標(biāo)值Circulation2004;110:227–239危險程度患者類型LDL-C目標(biāo)值高危CHD或CHD等危癥(10年風(fēng)險>20%)<100mg/dL(極高?？蛇x目標(biāo)：<70mg/dL)中度高?！?個危險因素(10年風(fēng)險10%-20%)<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)中危≥2個危險因素(10年風(fēng)險<10%)<130mg/dL低危0-1個危險因素<160mg/dL注：高?；蛑卸雀呶；颊週DL-C下降幅度至少為30-40%中國指南(2007)：各危險人群描述中華心血管病雜志2007;35(5):390-413危險程度描述極高危ACS

缺血性心血管病合并糖尿病高危

冠心?。?/p>

冠心病等危癥

有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的粥樣硬化，包括缺血性腦卒中、PAD、腹主動脈瘤、癥狀性頸動病(如：TIA)

糖尿病

有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年風(fēng)險>20%10年危險性10%-15%中危

10年危險性5%-10%低危

10年危險性<5%缺血性心血管病：冠心病和缺血性腦卒中危險因素包括：吸煙、高血壓(BP≥140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C(<40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬<55歲，女性一級直系親屬<65歲)、年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)中國指南(2007)：治療目標(biāo)值危險程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志2007;35(5):390-413加拿大血脂異常防治指南（2009）危險程度患者類型開始藥物治療目標(biāo)值LDL-C備選指標(biāo)高危CAD、PVD、任何血管床動脈粥樣硬化

大多數(shù)糖尿病患者FRS≥20%RRS≥20%

所有患者<2mmol/L或LDL-C下降≥50%(I/A)apoB<0.80g/L(I/A)中危FRS10%-19%LDL-C>3.5mmol/LTC/HDL-C>5.0hs-CRP>2mg/L

男性>50歲

女性>60歲<2mmol/L或LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)apoB<0.80g/L(Ⅱa/A)低危FRS<10%LDL-C下降≥50%(Ⅱa/A)CanJCardiol2009;25(10):567–579FRS:FraminghamRiskScore;RRS:ReynoldsRiskScore臨床常見人群危險程度及目標(biāo)值對比3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南危險程度LDL-C目標(biāo)2004NCEPATPⅢ指南極高危<100mg/dL(可選70mg/dL)2007中國指南極高危<80mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南危險程度LDL-C目標(biāo)2004NCEPATPⅢ指南高危<100mg/dL2007中國指南高危<100mg/dL2009加拿大指南高危<77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降≥50%2011ESC/EAS指南極高危<70mg/dL(1.8mmol/L)和/或LDL-C下降>50%縱觀NCEPATP變遷：目標(biāo)值越來越低NCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-239**增加了30%～40%降脂幅度

極高?；颊撸篖DL-C70mg/dL可選心血管高?；颊週DL-C治療目標(biāo)值血LDL-C值(mg/dl)ATPI(1988)ATPIII(2001)ATPII(1993)ATPIII更新(2004)新指南的推薦基于強化他汀治療獲益更多(CTT2010)Lancet2010;376(9753):1670–1681

5項強化vs.常規(guī)他汀隨機試驗(PROVEIT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH)強化vs.常規(guī)他汀治療(1年時LDL-C差值0.51mmol/L)：

冠脈死亡和非致死性心?！?3%(P<0.0001)

冠脈血運重建↓19%(P<0.0001)

缺血性卒中↓16%(P=0.005)目前中國臨床可用他?。簝H阿托伐他80mg降LDL-C幅度>50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中國批準(zhǔn)的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，臨床很少使用MRLaw,BMJ.2003;326:1423主要亮點取消“血脂合適水平”的描述，強調(diào)根據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極；2011ESC/EAS指南：啟動干預(yù)的LDL-C切點EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818總體CV風(fēng)險(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1無須血脂干預(yù)無須血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級Ⅰ/CⅠ/CⅠ/CⅠ/CⅡa/A≥1,<5生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級Ⅰ/CⅠ/CⅡa/AⅡa/AⅠ/A>5,<10或高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療證據(jù)等級Ⅱa/AⅡa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/A≥10或極高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療證據(jù)等級Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均啟動他汀治療新指南vs.既往指南：

高危/極高危人群取消LDL-C啟動值3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南啟動值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南啟動值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C≥100mg/dl，立即啟動藥物治療)2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因為這些患者風(fēng)險高，而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2010中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀治療，且無需考慮膽固醇水平。2007ACC/AHAUA/NSTE-MI指南所有無禁忌癥的UA和NSTEMI患者，包括血管重建術(shù)后患者，無論其基線LDL-C水平，都應(yīng)使用他汀治療2008ESC持續(xù)STEMI管理指南所有無禁忌癥的STEMI患者，無論其基線LDL-C水平，均應(yīng)給予他汀治療穩(wěn)定性CHDUA/NSTEMISTEMI加拿大/ESC指南與現(xiàn)有冠心病指南精神一致：所有CHD患者都應(yīng)使用他汀，無需考慮基線LDL-C水平指南推薦源于冠心病人群的探索CARELIPID他汀種類基線LDL-C水平辛伐他汀187mg/dL普伐他汀150mg/dL普伐他汀139mg/dL阿托伐他汀106mg/dL4S阿托伐他汀98mg/dLTNTPROVEIT即使LDL-C水平正常的患者，他汀治療依然獲益！031821242730691215隨訪時間(月)302520151050發(fā)生事件的患者比例%CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495-504普伐他汀4