《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課件第五章 第三節(jié) 小兒腦癱康復(fù)

一、概述定義：

小兒腦性癱瘓又稱腦癱（cerebralpalsy），是指在產(chǎn)前、分娩或產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)，由于損傷或疾病導(dǎo)致腦發(fā)育障礙，以中樞運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有智力、語言、視聽覺、攝食等多種障礙以及癲癇和行為異常的臨床綜合征。

腦癱的發(fā)病情況：

腦癱是一種常見的小兒疾患,近20年產(chǎn)科和新生兒醫(yī)療保健雖有極大發(fā)展,但腦癱的發(fā)病率卻無明顯的變化。發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率為1.8‰～4.9‰,我國腦癱(CP)的發(fā)病率為1.8‰～6.0‰。0～4歲肢體殘疾兒童約62萬，并以每年4.6萬的速度遞增,對提高我國人口素質(zhì)產(chǎn)生極大影響。一、概述腦癱的危害腦癱是一種嚴(yán)重的致殘性疾患,主要造成運(yùn)動(dòng)障礙,致大量患兒長期或者終身殘疾。嚴(yán)重的腦癱兒童不僅個(gè)人生活不能自理,而且影響學(xué)習(xí)和工作,無法參與家庭和社會(huì)生活,給家庭帶來無法用金錢衡量的沉重心理負(fù)擔(dān)和精神痛苦,影響國民素質(zhì)的提高,還帶來一系列社會(huì)性問題。一、概述

腦癱的主要危險(xiǎn)因素：早產(chǎn)產(chǎn)傷圍產(chǎn)期窒息新生兒顱內(nèi)出血等疾病低體重兒一、概述腦癱的病理生理：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，失去了對低級中樞的抑制，使低級中樞的控制作用釋放出來，以致肌張力異常，患肢在進(jìn)行任何活動(dòng)時(shí)，都不能隨意的、有選擇性的控制，從而表現(xiàn)出異常的原始的姿勢反射。這種原始的姿勢反射，使一些不同部位的肌肉張力發(fā)生特定的變化，造成異常的運(yùn)動(dòng)模式。一、概述T2WIT1WI腦萎縮改變：白質(zhì)的萎縮表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大，皮層下白質(zhì)明顯減少，胼胝體變薄；皮層的萎縮表現(xiàn)為腦溝明顯加寬、變深，腦池普遍性擴(kuò)大，蛛網(wǎng)膜下腔明顯增寬。

腦癱的分類：一、概述二、主要功能障礙

運(yùn)動(dòng)障礙姿勢障礙智力障礙語言障礙視、聽覺障礙生長發(fā)育障礙牙齒發(fā)育障礙口、面功能障礙情緒和行為障礙癲癇輔助檢查頭顱ＣＴ表現(xiàn)：室旁白質(zhì)軟化、腦室擴(kuò)大、腦溝、腦池增寬、增深。意義：痙攣型雙癱者,可見到對稱性側(cè)腦室擴(kuò)大。痙攣型偏癱者,對側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張及低密度影。四肢癱表現(xiàn)為腦發(fā)育畸形、基底節(jié)病變,腦軟化、外部性腦積水等。腦電圖檢查表現(xiàn)：廣泛失律性慢波或快波、低電壓、兩側(cè)不對稱、睡眠紡錘波異常及發(fā)作波等。腦電地形圖表現(xiàn)為低波幅。意義：腦電改變對預(yù)測腦癱是否已合并癲癇、能否發(fā)生癲癇以及指導(dǎo)治療有重要價(jià)值。二、主要功能障礙

神經(jīng)誘發(fā)電位檢查給身體各種感受器以某種刺激后觀察所產(chǎn)生大腦電活動(dòng)改變的一種新的客觀的電生理學(xué)檢查。由于刺激的感受器不同而分為視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位和體感覺誘發(fā)電位。這些檢查可選擇性地觀察特異性傳入神經(jīng)通路的功能狀態(tài),可用于各種感覺的客觀檢查。二、主要功能障礙

腦性癱瘓的診斷四要素

1.姿勢異常,姿勢反射異常,呈怪異姿態(tài)、角弓反張,舞劍樣姿勢,四肢內(nèi)收內(nèi)旋狀;

2.運(yùn)動(dòng)減少,運(yùn)動(dòng)障礙，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),出現(xiàn)吐舌張口流涎等怪異表情;

3.肌張力異常,癱肢僵硬緊張,哭鬧或受刺激時(shí)加劇,安靜入睡過度松軟;

4.原始反射消失延遲(如握持、吸吮反射),正常反射不能建立,各種深反射亢進(jìn)。

二、主要功能障礙

腦性癱瘓?jiān)\斷的四個(gè)早期線索:

1．護(hù)理喂養(yǎng)困難:吸吮吞咽不協(xié)調(diào),伴喉鳴聲,口角溢奶,難以抱起或難以立抱,３個(gè)月后仍不能抬頭;

2．過分安靜或極易激惹,易發(fā)驚緊張不自主搖頭,肢體顫抖,不易入睡;

3．智能發(fā)育落后,不笑,不認(rèn)人,無咿呀學(xué)語,頭、眼、手運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào);

4．３個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)驚厥或嬰兒痙攣癥表現(xiàn),用鈣劑及維生素D無效者。

二、主要功能障礙

腦性癱瘓的三個(gè)高危因素:

1．家族因素:有遺傳性疾病,有腦系疾病史,父母近親婚配等;

2．母體因素:多胎、高齡、飲酒、吸煙、吸毒、接觸放射性物質(zhì)、流產(chǎn)、孕期感染、濫用藥、前置胎盤、胎盤早剝等;

3．新生兒因素:胎內(nèi)及產(chǎn)時(shí)窒息、臍帶繞頸或脫垂、誤吸、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、感染、硬腫癥、核黃疸等。

二、主要功能障礙

腦性癱瘓的病因診斷：病史（尤其圍產(chǎn)期）體格檢查視聽覺檢查神經(jīng)系統(tǒng)異常腦電圖檢查頭顱影像學(xué)檢查

二、主要功能障礙

三、康復(fù)評定肌張力評定姿勢患兒仰臥位，肌張力低下的軟癱兒的上下肢常屈曲外展，缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；肌張力高的嬰兒常出現(xiàn)不對稱的異常姿勢，動(dòng)作僵硬，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)少。觸摸四肢通過觸摸四肢感受肌肉組織的緊張度，正常時(shí)手感柔軟適中，結(jié)實(shí)而富有彈性；手感松弛，對手指的按壓抵抗較少，為肌張力低下；反之，手感緊張，抵抗較大為肌張力增高。抱起嬰兒肌張力低下者，抱起會(huì)感到困難，嬰兒容易從手中滑落；痙攣的嬰兒會(huì)有僵硬和抵抗感。被動(dòng)活動(dòng)肌張力低下者會(huì)感到沉重，無抵抗力；肌張力高者，在運(yùn)動(dòng)開始時(shí)抵抗力量大，且大于運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)。原始反射評定覓食反射用手指觸摸嬰兒口周皮膚，嬰兒會(huì)將頭轉(zhuǎn)向刺激方向，試圖吃手指，正常時(shí)4個(gè)月消失，腦癱者持續(xù)存在。擁抱反射將嬰兒扶起，然后突然松開，使嬰兒頭和軀干向后倒入檢查者手中，表現(xiàn)雙肩外展，伸肘，五指分開。但出生3～4個(gè)月后消失，腦癱嬰兒持續(xù)存在或不能引出。握持反射將示指從嬰兒手掌尺側(cè)放到手掌中，嬰兒手指會(huì)不自主屈曲，握住示指，正常時(shí)存在于3個(gè)月內(nèi)。反射不能引出或持續(xù)存在均為異常。交叉伸展反射患者仰臥，檢查者一手將其一側(cè)下肢伸直，然后屈曲，陽性表現(xiàn)為另一側(cè)下肢先屈曲、內(nèi)收，然后伸直。正常嬰兒2個(gè)月后消失。陽性支持反射雙手扶持嬰兒腋下，使其呈直立位，向前行走時(shí)如兩腿內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉等為痙攣性腦癱。三、康復(fù)評定自動(dòng)反應(yīng)體側(cè)屈調(diào)整反應(yīng)雙手托住嬰兒腋下，背向自己，處于豎直懸空位，慢慢將嬰兒向側(cè)面傾斜45°，6個(gè)月以上的嬰兒會(huì)不斷調(diào)整頭的位置，使頭部直立。俯臥位直立反應(yīng)嬰兒俯臥位，4個(gè)月的嬰兒很容易將頭抬起保持在中線位置。升降反應(yīng)檢查者托住嬰兒的胸腹部（嬰兒俯臥位），4～5個(gè)月的嬰兒具有頭和軀干伸展能力，6～8個(gè)月可伸展髖部。三、康復(fù)評定隨意運(yùn)動(dòng)視力跟蹤能力：3個(gè)月的嬰兒具有視力跟蹤能力，通過彩色物品的移動(dòng)來觀察。頭部和肩胛帶控制能力：4個(gè)月的嬰兒具有頭部控制能力，8個(gè)月可雙手支撐負(fù)重。髖部活動(dòng)：6個(gè)月的嬰兒能將腳趾放入口中。翻身：6～7個(gè)月的嬰兒能從仰臥位翻到俯臥位。三、康復(fù)評定四、康復(fù)治療措施

治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期治療家庭訓(xùn)練和醫(yī)生指導(dǎo)相結(jié)合矯形器的應(yīng)用軀體、技能、語言功能訓(xùn)練理療、針灸、按摩姿勢糾正、平衡肌張力藥物、手術(shù)治療四、康復(fù)治療措施

神經(jīng)阻斷用酚﹙phenol﹚或酒精注射到控制痙攣肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)周圍，從而降低神經(jīng)的傳導(dǎo)功能,來治療痙攣。副作用：肌肉皮膚壞死、劇烈疼痛，不能選擇個(gè)別肌肉接受治療，同時(shí)作用于感覺神經(jīng)導(dǎo)致感覺障礙或喪失。肉毒毒素A治療（botulinumtoxinA）機(jī)制及適應(yīng)證1.抑制突觸前膜Ach釋放。2.降低肌張力，緩解肌肉痙攣。3.需反復(fù)注射，以維持療效。4.劑量由肌肉大小、體重等因素決定。四、康復(fù)治療措施BTX-A作用于突觸前膜抑制Ach釋放突觸后膜上Ach受體結(jié)合的Ach減少導(dǎo)致肌肉緊張性下降，肌張力降低療效可持續(xù)3-6個(gè)月。四、康復(fù)治療措施高壓氧治療及機(jī)制高壓下氧物理溶解度高激活休眠腦細(xì)胞增加有氧代謝四、康復(fù)治療措施脊神經(jīng)后根切斷術(shù)

脊髓在背部的頸椎至骶椎有３０對脊神經(jīng)，分別為頸部８對、胸部１２對、腰部５對及骶部５對。

脊神經(jīng)前后根與脊髓內(nèi)的中間神經(jīng)元組成反射弧，負(fù)責(zé)控制肌肉的張力。

四、康復(fù)治療措施腦性癱瘓的兒童因腦部對脊髓的調(diào)控減弱，令反射弧過分活躍，引致痙攣。手術(shù)原理：通過切斷部分脊神經(jīng)不正常的后根，而令過分活躍的反射弧恢復(fù)穩(wěn)定，改善痙攣。近期效應(yīng)較好，遠(yuǎn)期可造成不可逆損傷。兒童對手術(shù)的耐受性較差。四、康復(fù)治療措施其他治療多學(xué)科治療眼科聽力精神、心理治療物理治療：水刺激治療等弱智教育等四、康復(fù)治療措施腦癱患兒的康復(fù)治療措施原則——功能訓(xùn)練、全面康復(fù)腦性癱瘓是由于出生后各種原因造成的腦損傷導(dǎo)致的以運(yùn)動(dòng)障礙為主的殘疾,常伴有智力、語言、視覺和感知覺的障礙,而且這些障礙往往會(huì)制約運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)效果。因此,對腦癱兒童的康復(fù)應(yīng)該采取全面綜合的方法,在逐漸改善患兒運(yùn)動(dòng)障礙的同時(shí)進(jìn)行教育康復(fù),以提高其智力水平,使其能更好地融入社會(huì)之中。四、康復(fù)治療措施１．理學(xué)療法

２．運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

３．日常生活能力的評價(jià)及訓(xùn)練指導(dǎo)

４．心理康復(fù)和家庭康復(fù)

５．矯形器、輔助用具的應(yīng)用

６．腦癱兒童的早期干預(yù)

７．引導(dǎo)式教育四、康復(fù)治療措施提高獨(dú)立生活能力輔助器具及環(huán)境的改變?nèi)纾菏旨?、手托特別座椅協(xié)助溝通的電腦家居的改裝食具改制寫字輔助用具日常生活技能訓(xùn)練如：進(jìn)食、穿衣、入廁