兒童哮喘診治進(jìn)展

兒童支氣管哮喘診治進(jìn)展DiedinViennabecausethereisnoeffective

treatmentforasthma1770-1827（57歲）貝多芬

1953-1995（42歲）DiedinThailandduetoacuteasthmaexacerbation鄧麗君中國哮喘患者死亡率在全球最高！在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會(huì)因哮喘死亡。AsthmaPrevalenceandMortalitySource:MasoliMetal.Allergy2004流行病學(xué)

Prevalence↑Deathrates↑(per10,0000）population)China

0.5-3.3%

36.7

worldwide

0.1-32%1.3上海1990：1.79%2000：4.52%2013:7%歐洲及北美10%亞洲5%哮喘的負(fù)擔(dān)

哮喘是世界上最常見的慢性病之一許多國家的發(fā)病率在增加，尤其是兒童是缺課和缺勤的重要原因哮喘癥狀嚴(yán)重程度的增加使處于死亡危險(xiǎn)的人數(shù)也增加哮喘的定義一種呼吸道的慢性炎癥疾病許多細(xì)胞和細(xì)胞組分參與慢性類癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和反復(fù)發(fā)作的喘鳴、胸悶、咳嗽和氣短廣泛的、不同程度的、通常可逆的氣流受限IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細(xì)胞許多的細(xì)胞及組分在哮喘疾病中起作用淋巴細(xì)胞是主要的調(diào)控細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞因子失衡哮喘發(fā)病機(jī)制炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)導(dǎo)致哮喘發(fā)作的因素變應(yīng)原空氣污染物呼吸道感染運(yùn)動(dòng)和通氣過度氣候改變二氧化硫食物添加劑、藥物導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖咳嗽喘息呼吸困難

尤其：活動(dòng)后吸入冷空氣后夜間感冒后突然發(fā)作性胸悶呼吸時(shí)產(chǎn)生哮鳴音

尤其：間歇性或多變

用力后出現(xiàn)夜間發(fā)作?提示哮喘的核心癥狀

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（黏液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘的發(fā)病金字塔哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑哮喘病理生理學(xué)Johnson.CurrAllergyClinImmunol2002氣道炎癥平滑肌功能障礙氣道重塑沙美特羅LABA氟替卡松ICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重正常哮喘加重時(shí)上皮細(xì)胞黏膜下層平滑肌氣道腔氣道炎癥：分布廣泛易變，經(jīng)常是可逆的氣流受限！炎癥氣道重塑呼氣容積吸氣氣流呼氣容積吸氣氣流其他因素上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變管腔上皮上皮下膠原沉積Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.輕度哮喘時(shí)的上皮下膠原沉積Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.管腔上皮下膠原平滑肌哮喘時(shí)的平滑肌肥大上皮受損PJeffery,in:Asthma,AcademicPress1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的氣道重塑：不完全可逆的改變Chettaetal.Chest.1997;111:852-857.嚴(yán)重、中度、輕度哮喘病人和健康者上皮下層的個(gè)體和平均厚度302520151050嚴(yán)重

(n=6)

中度

(n=14)

輕度

(n=14)

健康者

(n=8)p<0.01p<0.003##p<0.001,健康者對哮喘病人即使輕度哮喘也會(huì)發(fā)生氣道重塑上皮下層厚度

(μm)上皮下層厚度(

m)哮喘的診斷病史、癥狀特點(diǎn)體格檢查肺功能測量測量變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)以確定危險(xiǎn)因素嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.年齡<3歲,喘息發(fā)作>3次2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及哮鳴音,呼氣相延長3.具有特應(yīng)性體質(zhì),如濕疹、過敏性鼻炎等4.父母有哮喘病史5.除外其他引起喘息的疾病符合1,2,5條即可診斷哮喘如喘息發(fā)作2次,并具備2,5條----可疑哮喘

兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.年齡>3歲,喘息呈反復(fù)發(fā)作者2.發(fā)作時(shí)雙肺聞及哮鳴音,呼氣相延長3.支氣管擴(kuò)張劑有明顯療效4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病5.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性咳嗽變異性哮喘(CoughVariantAsthma)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月,常在夜間和清晨發(fā)作,運(yùn)動(dòng)后加重2.無感染征象,抗生素治療無效3.有個(gè)人過敏史或家族過敏史,變應(yīng)原皮膚實(shí)驗(yàn)陽性可作輔助診斷4.氣道呈高反應(yīng)特征,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷5.除外其他原因引起的慢性咳嗽哮喘控制的分級

*任何時(shí)候發(fā)生急性發(fā)作都應(yīng)立即評估維持治療方案是否恰當(dāng)?任1周內(nèi)有1次發(fā)作此周定義為未控制?

5歲及以下兒童的肺功能結(jié)果可信度低.

臨床特征

控制(包括以下各項(xiàng))部分控制

(任1周內(nèi)有以下任1項(xiàng))

未控制日間癥狀無(

2次/周)>2次/周

任何1周內(nèi)有3項(xiàng)以上的部分控制活動(dòng)受限無有夜間癥狀/覺醒無有緩解藥/急救治療無(

2次/周)>2次/周肺功能PEFFEV1?無異常<80％預(yù)計(jì)/最佳值急性發(fā)作無1次以上/年*任1周內(nèi)1次?小兒哮喘試驗(yàn)室檢查

外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高痰液檢查：1.嗜酸細(xì)胞增多，并有脫顆粒2.合并感染時(shí)，而中性粒細(xì)胞比例增高3.嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）增高

胸部X線檢查

肺部X線大多無特殊發(fā)現(xiàn)

重癥哮喘和嬰幼兒哮喘急性發(fā)作時(shí)，兩肺透亮度增加

支氣管哮喘的鑒別診斷中,胸部X線檢查有較大價(jià)值肺功能檢查

對于哮喘的診斷,鑒別診斷,病情的評價(jià)和療效判斷均有極大幫助第一秒用力肺活量(FEV1)測定在哮喘病診斷上具有很重要價(jià)值，常降低

FEV1實(shí)測值/預(yù)計(jì)值(FEV1%pre)用來表示哮喘患者氣道閉塞程度

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：FEV1改善率>15%則認(rèn)為試驗(yàn)陽性改善率=（吸藥后FEV1-吸藥前PEV1）/（吸藥前FEV1）×100%

氣道反應(yīng)性測定—支氣管激發(fā)試驗(yàn)

氣道反應(yīng)性測定,即測定FEV1下降20%時(shí)所需激發(fā)物的濃度和累積劑量,來判斷氣道反應(yīng)性的高低

氣道反應(yīng)增高是診斷支氣管哮喘的較為可靠的指標(biāo)

特異性過敏原診斷

體內(nèi)試驗(yàn)：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，是發(fā)現(xiàn)和明確哮喘的誘發(fā)病原因和協(xié)助診斷最基本、簡便、快捷的方法

體外試驗(yàn)：血清特異性IgE測定

兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征每月≥1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽無季節(jié)變化的喘息癥狀持續(xù)至≥

3歲兒童的反復(fù)感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持續(xù)≥

10天使用抗哮喘藥物后癥狀改善高度提示哮喘診斷的臨床癥狀癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重接觸長毛動(dòng)物接觸化學(xué)霧粒/煙霧接觸花粉接觸屋塵螨溫度變化過度運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)呼吸道(病毒)感染藥物(阿司匹林,-R阻斷劑)強(qiáng)烈的情緒表達(dá)兒童哮喘的診治的要點(diǎn)絕大多數(shù)≥5歲兒童發(fā)生的喘息是哮喘年齡越小,由其他原因?qū)е路磸?fù)喘息的機(jī)會(huì)越大雖有存在過度治療的可能性