上海市二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

上海市二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審原則（）上海市衛(wèi)生局上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)（評(píng)審）中心說明為貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的精神，根據(jù)衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則（）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本原則》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理原則》，參考《上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則（）》，結(jié)合上海實(shí)際制訂《上海市二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審原則（）》。本原則共有四類指標(biāo)。第一類指標(biāo)為必備原則，是醫(yī)院評(píng)審的必備條件，重要反映醫(yī)院的功效定位、公益性和依法執(zhí)業(yè)等狀況，共19條，被評(píng)審醫(yī)院必須逐條通過。第二類指標(biāo)為準(zhǔn)入原則，重要反映醫(yī)院規(guī)模、承當(dāng)任務(wù)與效率、人員構(gòu)造、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)以及科研教學(xué)基本能力與水平，累計(jì)100分，合格線為85分。第三類指標(biāo)為基本原則，涉及六個(gè)部分，分別為改善醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目的、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改善、醫(yī)院管理及醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中第一至第五部分，累計(jì)1000分，合格線為850分。第六部分為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，暫不計(jì)分。第四類指標(biāo)為技術(shù)原則，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，累計(jì)150分，合格線為127.5分（折合百分制為85分）。第二、三、四類指標(biāo)同時(shí)達(dá)成合格線以上的，方可被評(píng)為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院?！对瓌t》有關(guān)名詞解釋依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)院運(yùn)行必須以國(guó)家和地方的法律法規(guī)為根據(jù)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，不允許出現(xiàn)任何違紀(jì)違規(guī)行為。規(guī)劃、計(jì)劃是明確辦院方向，指導(dǎo)醫(yī)院有序、高效運(yùn)行的指導(dǎo)性文獻(xiàn)，也是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)。規(guī)劃和計(jì)劃應(yīng)根據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功效設(shè)計(jì)。它涉及五年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃和目的等。規(guī)章制度是規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院有序、高效、協(xié)調(diào)運(yùn)行的保障。規(guī)章制度與否齊全，與否得到有效貫徹和監(jiān)管，是衡量醫(yī)院管理運(yùn)行狀況的重要指標(biāo)。它涉及醫(yī)院管理和醫(yī)療管理的規(guī)章制度類文獻(xiàn)、醫(yī)療活動(dòng)和崗位操作的規(guī)程類文獻(xiàn)等。統(tǒng)計(jì)是客觀反映診療過程、醫(yī)院運(yùn)行和管理過程的軌跡。評(píng)審中，對(duì)與質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效有關(guān)的病史統(tǒng)計(jì)、會(huì)議統(tǒng)計(jì)、活動(dòng)統(tǒng)計(jì)等的檢查，是掌握醫(yī)院運(yùn)行狀況的重要途徑。評(píng)審十分重視統(tǒng)計(jì)資料所提供的信息的真實(shí)性和完整性，果斷反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文獻(xiàn)、假資料。員工培訓(xùn)是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。通過培訓(xùn)，提高員工素質(zhì)，使員工知曉并掌握多個(gè)知識(shí)、技能、規(guī)章制度，最后轉(zhuǎn)化為員工的自覺行為。醫(yī)院評(píng)審十分重視員工培訓(xùn)的途徑、辦法、頻次和效果。醫(yī)療安全是醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)。醫(yī)療安全涉及患者安全、員工安全、信息安全、環(huán)境安全和保障安全等方面。涉及醫(yī)療安全的原則，不僅集中反映在醫(yī)療安全條文之中，也可見于各有關(guān)條文之中。應(yīng)急管理是實(shí)現(xiàn)社會(huì)安全和醫(yī)院安全的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)高度重視。應(yīng)急管理既針對(duì)社會(huì)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對(duì)院內(nèi)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急解決。現(xiàn)有醫(yī)院?jiǎn)畏矫嫘袆?dòng)的應(yīng)急管理，也有與政府、社會(huì)協(xié)調(diào)的應(yīng)急管理。質(zhì)量管理體現(xiàn)全方面質(zhì)量管理的理念。從設(shè)計(jì)謀劃到貫徹執(zhí)行，從統(tǒng)計(jì)分析到持續(xù)改善，反映整體質(zhì)量管理的狀態(tài)，重視過程及成果的管理。滿意度測(cè)評(píng)是理解醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的重要手段。滿意度測(cè)評(píng)涉及：患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)科室對(duì)職能管理部門、臨床科室對(duì)醫(yī)技科室等方面的滿意度?？陀^真實(shí)的滿意度測(cè)評(píng)，是醫(yī)院自我改善，提高管理水平的重要途徑。持續(xù)改善是醫(yī)院評(píng)審的重要指導(dǎo)思想。通過評(píng)審增進(jìn)醫(yī)院總體管理水平不停提高，醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善，達(dá)成以評(píng)促建，以評(píng)促改的目的。目錄第一類必備原則……………………………1第二類準(zhǔn)入原則（100分）…………………2第三類基本原則（1000分）………………6第一部分改善醫(yī)院服務(wù)管理（80分）………………………6開展預(yù)約診療（10分）……………………6優(yōu)化門診流程，貫徹便民方法，開展志愿服務(wù)活動(dòng)（12分）……………………7加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者（10分）……………8改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程（6分）………………9醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理（15分）………………………10維護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益（15分）……………………………12加強(qiáng)投訴管理，推動(dòng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解（12分）………………………12第二部分患者安全目的（100分）…………………………13嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，精確識(shí)別患者身份(18分)…………………………13建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑(10分)………………15執(zhí)行手術(shù)安全核查，避免手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(10分)……………………16執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹院感控制基本規(guī)定(10分)…………………17規(guī)范特殊藥品的管理，保障用藥安全(10分)………………………18建立臨床“危急值”報(bào)告制度(10分)………………19防備與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分)………………………20主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分)…………………21激勵(lì)患者參加醫(yī)療安全管理(10分)…………………22第三部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善（450分）……………23醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分)……………………………23醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善(35分)……………………24臨床途徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善(20分)……………………26醫(yī)療技術(shù)管理(30分)…………………27醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善(30分)…………………28門診管理與持續(xù)改善(20分)………………………30急診管理與持續(xù)改善(25分)………………………31住院診療管理與持續(xù)改善(15分)…………………33手術(shù)治療管理與持續(xù)改善(30分)…………………34麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改善(20分)…………………………37重癥醫(yī)學(xué)科（室）管理與持續(xù)改善(25分)………………………39醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改善(25分)……………41臨床檢查質(zhì)量管理與持續(xù)改善(25分)……………43藥事和藥品使用管理與持續(xù)改善(30分)…………………………45病理質(zhì)量管理與持續(xù)改善(15分)…………………48輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改善(25分)…………………50感染性疾病管理與持續(xù)改善(15分)………………52血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改善(15分)……………53病案質(zhì)量管理與持續(xù)改善(30分)…………………55第四部分護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改善（120分）…………………………57護(hù)理管理組織(15分)……………………………57護(hù)理人力資源管理(20分)…………………………58臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改善(40分)……………59臨床護(hù)理安全管理與持續(xù)改善(20分)……………62特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)(25分)……………64第五部分醫(yī)院管理（250分）……………………………67依法執(zhí)業(yè)(15分)…………………67組織機(jī)構(gòu)和計(jì)劃管理(30分)………………………68人力資源與科室設(shè)立(25分)………………………70應(yīng)急管理(20分)……………………72信息管理(25分)……………………74科研教學(xué)管理（30分）……………………………76財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)管理(25分)………………………77后勤保障管理(30分)………………79醫(yī)學(xué)裝備管理(20分)………………81精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)評(píng)價(jià)(15分)………………83院務(wù)公開管理(15分)………………85第六部分醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)………………………86醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)…………………………86住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)………………………87單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)…………………98急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)…………………………104合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)…………………107醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)………………………110第四類技術(shù)原則（150分）……………………………112第一類指標(biāo)必備原則（評(píng)審周期內(nèi)）項(xiàng)目主要內(nèi)容通過服務(wù)范疇服務(wù)范疇覆蓋多個(gè)社區(qū)，為區(qū)域性醫(yī)療中心，承當(dāng)一定數(shù)量的周邊區(qū)域診療任務(wù)。醫(yī)院功效承當(dāng)常見病和多發(fā)病的診療任務(wù)，并具一定的急危重癥和疑難疾病的診療能力，兼顧防止、保健和康復(fù)服務(wù)。規(guī)模與設(shè)立醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)立符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立規(guī)劃指導(dǎo)原則（）》所規(guī)定的二級(jí)綜合醫(yī)院原則。醫(yī)院公益性1．執(zhí)行國(guó)家基本藥品制度，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥品。2．參加醫(yī)療緊急救治體系，完畢突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3．承當(dāng)區(qū)級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。4．在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療制度框架內(nèi)，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。5．執(zhí)行政府指令，承當(dāng)對(duì)口增援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)。6.主動(dòng)貫徹各項(xiàng)控費(fèi)方法，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增加。7．在社會(huì)評(píng)價(jià)隨機(jī)抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對(duì)外公示的萬人問卷調(diào)查滿意度≥85%。依法執(zhí)業(yè)1．醫(yī)院年度校驗(yàn)合格，無暫緩校驗(yàn)的狀況，無群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。2．醫(yī)院向社會(huì)提供服務(wù)的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對(duì)外出租、承包科室和儀器設(shè)備等狀況。3．在本院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員含有正當(dāng)執(zhí)業(yè)資格。短期外來衛(wèi)生技術(shù)人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無違規(guī)狀況。4．嚴(yán)格執(zhí)行我市醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療器械價(jià)格管理政策，無組織行為的重大違規(guī)收費(fèi)狀況。5．甲、乙類品目大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和植入性醫(yī)療器材的使用符合有關(guān)部門的規(guī)定，無違規(guī)使用及私自裝備狀況。6．執(zhí)行醫(yī)保政策，無因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門中斷定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的狀況。7．實(shí)施患者安全目的，無火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門通報(bào)或處分的重大安全事故。8．無虛假醫(yī)療廣告和屬于組織行為的出具虛假醫(yī)療文書狀況。9．無完全責(zé)任一級(jí)甲等醫(yī)療事故和瞞報(bào)漏報(bào)重、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件的狀況。第二類指標(biāo)準(zhǔn)入原則（100分）編號(hào)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審原則評(píng)審辦法評(píng)審成果得分1核定床位數(shù)101.≥350張10分2.≥300張8分3.≥250張6分4.≥200張4分5.＜200張0分1.查有關(guān)文獻(xiàn)2.查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料核定床位張2主干科室床位比例10內(nèi)科及外科床位占醫(yī)院總床位比1.≥60%10分2.≥50%8分3.＜50%6分1.查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料2.現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)（內(nèi)外科室界定見附后的科室設(shè)立規(guī)定）內(nèi)科核定床位張外科核定床位張3床位使用率101.≥90%10分2.≥85%8分3.≥80%6分4.＜80%0分查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)床位使用率%4出院患者平均住院天數(shù)101.≤13天10分2.≤14天9分3.≤15天8分4.＞15天0分查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)（干部病房除外）平均住院天數(shù)天5年門急診人次：開放床日數(shù)101.≥3：110分2.≥2.5：18分3.≥2：16分4.＜2：12分?jǐn)?shù)據(jù)與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)年開放床日數(shù)＝開放床位數(shù)×365×0.85年門急診人次：開放床日數(shù)6衛(wèi)技人員配備比例10全院衛(wèi)技人員：核定床位5分1.26：1以上5分1.15：1以上4分1.10：1以上3分1.10：1下列2分全院護(hù)理人員：開放床位5分0.6：1以上5分0.5：1以上4分0.4：1以上3分查人事部門資料衛(wèi)技人員：核定床位護(hù)理人員：開放床位7臨床及醫(yī)技科室科主任職稱配備和高級(jí)職稱醫(yī)師比例12科主任高級(jí)職稱比例9分1.臨床一級(jí)科室科主任副高以上職稱比例高級(jí)職稱100%3分高級(jí)職稱90%以上2分高級(jí)職稱80%以上1分2.臨床二級(jí)科室科主任副高以上職稱比例高級(jí)職稱70%以上3分高級(jí)職稱60%以上2分高級(jí)職稱50%以上1分3.醫(yī)技科室科主任副高以上職稱比例高級(jí)職稱70%以上3分高級(jí)職稱60%以上2分高級(jí)職稱50%以上1分臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師高級(jí)職稱比例3分高級(jí)職稱20%以上3分高級(jí)職稱16%以上2分高級(jí)職稱12%以上1分查人事部門資料和職稱證書復(fù)印件臨床一級(jí)科室科主任副高以上職稱比例%

臨床二級(jí)科室科主任副高以上職稱比例%醫(yī)技科室科主任副高以上職稱比例%臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師高級(jí)職稱比例%8醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷構(gòu)成8醫(yī)師隊(duì)伍碩士以上學(xué)位比例4分1.≥20%4分2.≥15%3分3.≥10%2分4.＜10%1分大專以上護(hù)理人員比例4分1.≥40%4分2.≥35%3分3.≥30%2分4.＜30%1分查人事部門資料和學(xué)位、學(xué)歷證書復(fù)印件碩士學(xué)位以上醫(yī)師%大專以上護(hù)理人員%9重點(diǎn)學(xué)（專）科及醫(yī)學(xué)教育6重點(diǎn)學(xué)（專）科4分1.市級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?個(gè)以上4分2.區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科3個(gè)以上3分3.區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科2個(gè)2分4.區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科1個(gè)1分醫(yī)學(xué)教育2分1.高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院并承當(dāng)實(shí)習(xí)生帶教任務(wù)1分2.承當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)和醫(yī)師進(jìn)修帶教任務(wù)1分查有關(guān)文獻(xiàn)、科教科資料及學(xué)科建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目書市級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？苽€(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)（專）科個(gè)教學(xué)醫(yī)院□承當(dāng)實(shí)習(xí)生帶教任務(wù)□指導(dǎo)和帶教社區(qū)衛(wèi)生中心□10科研論文、項(xiàng)目與成果14科研立項(xiàng)（第一負(fù)責(zé)人為本單位）5分1.市、部級(jí)1項(xiàng)以上5分2.市衛(wèi)生局級(jí)3項(xiàng)以上4分3.市衛(wèi)生局級(jí)1項(xiàng)或區(qū)級(jí)10項(xiàng)以上3分4.區(qū)級(jí)5項(xiàng)以上2分科研成果4分1.市部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)（第三負(fù)責(zé)人以上）或市衛(wèi)生局級(jí)科研獎(jiǎng)項(xiàng)（第一負(fù)責(zé)人）1項(xiàng)以上4分2.市衛(wèi)生局級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)（第三負(fù)責(zé)人以上）或區(qū)級(jí)一等獎(jiǎng)（第一負(fù)責(zé)人）1項(xiàng)以上3分3.區(qū)級(jí)二等獎(jiǎng)（第一負(fù)責(zé)人）1項(xiàng)以上或區(qū)三等獎(jiǎng)3項(xiàng)以上（第一負(fù)責(zé)人）2分專利1分獲得發(fā)明或?qū)嵱眯滦蛯＠?分科研論文（第一負(fù)責(zé)人為本單位）4分1.核心期刊≥120篇或SCI5篇以上4分2.核心期刊≥100篇或SCI3篇以上3分3.核心期刊≥50篇或SCI1篇以上2分4.核心期刊≥30篇1分查看有關(guān)文獻(xiàn)、計(jì)劃任務(wù)書、合同、證書、論文資料等（評(píng)審周期內(nèi)）科研立項(xiàng)：市、部級(jí)項(xiàng)

市衛(wèi)生局級(jí)項(xiàng)

區(qū)級(jí)項(xiàng)科研成果：市、部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)市衛(wèi)生局級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)區(qū)級(jí)一等獎(jiǎng)項(xiàng)區(qū)級(jí)二等獎(jiǎng)項(xiàng)區(qū)級(jí)三等獎(jiǎng)項(xiàng)專利：發(fā)明專利項(xiàng)實(shí)用新型專利項(xiàng)科研論文：SCI篇核心期刊篇注：科室設(shè)立（見下頁(yè)）科室設(shè)立規(guī)定：1.臨床一級(jí)科室：急診醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、*眼科、*耳鼻喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科（經(jīng)衛(wèi)生行政部門同意可不設(shè)立）、麻醉科、中醫(yī)科2.臨床二級(jí)專業(yè)組（室）：（1）內(nèi)科：應(yīng)有4個(gè)以上專業(yè)組（室）。其中心血管、呼吸、消化為必設(shè)，血液、內(nèi)分泌、腎臟內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)等專業(yè)可選設(shè)（2）外科：應(yīng)有3個(gè)以上專業(yè)組（室）。其中普外和骨科為必設(shè)，胸心外、泌尿外和神經(jīng)外等專業(yè)可選設(shè)（3）婦產(chǎn)科：婦科專業(yè)必設(shè)（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)。有條件的單位可設(shè)新生兒和小兒外科專業(yè)3.醫(yī)技科室：藥劑科、放射診療科、檢查科、病理科、超聲診療科（室），功效檢查科（室）（可設(shè)），營(yíng)養(yǎng)科（室）（可設(shè)）第三類指標(biāo)基本原則（1000分）第一部分改善醫(yī)院服務(wù)管理（80分）一、開展預(yù)約診療(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）預(yù)約診療服務(wù)5實(shí)施多個(gè)形式的預(yù)約診療服務(wù)（電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等），有條件者可試行門診24小時(shí)掛號(hào)及預(yù)約服務(wù)。開展預(yù)約診療，實(shí)施門診和出院患者復(fù)診預(yù)約，逐步提高預(yù)約比例。建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)渠道。重點(diǎn)對(duì)惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等出院后的患者進(jìn)行跟蹤管理。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查預(yù)約診療登記資料（涉及：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)）。查預(yù)約比例及提高預(yù)約比例的方法。查雙向轉(zhuǎn)診統(tǒng)計(jì)與慢病管理狀況。（二）預(yù)約診療管理5制訂預(yù)約診療工作制度及流程，有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分管，職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施，并建立工作方案和協(xié)調(diào)機(jī)制。制訂出診人員（涉及各級(jí)專家）出診管理制度，特殊狀況需變動(dòng)出診時(shí)間，應(yīng)提前公示。預(yù)約掛號(hào)采用實(shí)名制。加強(qiáng)“號(hào)源”管理，嚴(yán)管倒號(hào)牟利。查文獻(xiàn)：預(yù)約診療工作制度。出診人員（涉及各級(jí)專家）管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查預(yù)約診療流程。查停診監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)資料。查變動(dòng)出診時(shí)間提前公示狀況。查預(yù)約掛號(hào)實(shí)名制執(zhí)行狀況和嚴(yán)管倒號(hào)的方法。二、優(yōu)化門診流程，貫徹便民方法，開展志愿服務(wù)活動(dòng)(12分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）優(yōu)化門診流程，縮短候診時(shí)間3優(yōu)化門診流程，布局構(gòu)造合理，縮短候診時(shí)間，有患者就診服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。公開出診信息，提供咨詢服務(wù)，并有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療信息的定時(shí)維護(hù)，及時(shí)精確公布更改信息。合理調(diào)配醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)出診，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程與否合理，患者就診與否方便。查公開醫(yī)務(wù)人員出診信息、提供咨詢服務(wù)及信息更新狀況。查準(zhǔn)時(shí)開診狀況。（二）連貫醫(yī)療服務(wù)，貫徹便民方法5患者從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導(dǎo)均可獲得連貫的服務(wù)，各診療環(huán)節(jié)有序銜接。門診設(shè)導(dǎo)診員，有便民服務(wù)方法并貫徹。逐步推行“一站式”付費(fèi)。對(duì)高熱患者、重癥患者、70歲以上老人應(yīng)優(yōu)先安排就診。開展節(jié)假日門診。健全志愿者服務(wù)組織，開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查診療環(huán)節(jié)有序銜接的狀況。查便民有關(guān)舉措和貫徹狀況。查導(dǎo)診員工作狀況及服務(wù)規(guī)范知曉狀況。查“一站式”付費(fèi)開展?fàn)顩r。查特殊人群優(yōu)先就診貫徹狀況。查節(jié)假日門診開設(shè)狀況。查醫(yī)院志愿服務(wù)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)護(hù)人員下社區(qū)、社會(huì)志愿者進(jìn)醫(yī)院等資料。（三）創(chuàng)立無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全方面禁煙4成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，制訂對(duì)應(yīng)的規(guī)章制度和獎(jiǎng)懲方法。開展多個(gè)形式的控?zé)熜麄骱徒逃?duì)應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。各部門設(shè)控?zé)煴O(jiān)督員，醫(yī)務(wù)人員均能主動(dòng)及時(shí)對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸阻。做到室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味。查文獻(xiàn)：控?zé)煿ぷ骷蔼?jiǎng)懲的有關(guān)制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查戒煙教育宣傳教育資料和禁煙標(biāo)記。查控?zé)煼椒ǖ呢瀼貭顩r和職能部門日常督查、改善統(tǒng)計(jì)。查控?zé)煴O(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話設(shè)立狀況。查醫(yī)院內(nèi)控?zé)熜Ч同F(xiàn)場(chǎng)勸阻狀況。三、加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）加強(qiáng)急診綠色通道管理5有完善的分診體系，實(shí)施急診分區(qū)救治，建立急救綠色通道，標(biāo)記明顯，確保暢通。緊急救治的危重患者實(shí)施“先急救后付費(fèi)”。與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)。救護(hù)車達(dá)成后及時(shí)接車，妥善安置病人，不扣留救護(hù)車擔(dān)架床，確保救護(hù)車快速離院。急診各部門提供全天候持續(xù)服務(wù)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：跟蹤危重患者，查就診流程。查急診布局、分區(qū)救治狀況。查綠色通道標(biāo)志與否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)與否暢通，病員在急救室停留時(shí)間,與否有救護(hù)車擔(dān)架床壓床現(xiàn)象。查急診全天候持續(xù)服務(wù)狀況。查急診與與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)資料。（二）急危重癥患者就診管理5加強(qiáng)急診預(yù)檢、分診管理，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，貫徹首診負(fù)責(zé)制。制訂重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案，定時(shí)評(píng)價(jià)解決緊急事件的反映能力。建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種緊急救治流程與規(guī)范，流程上墻，確保急救流程的持續(xù)性。制訂并貫徹會(huì)診制度，建立科室間協(xié)作機(jī)制。急診會(huì)診應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到位。查文獻(xiàn)：急診首診負(fù)責(zé)制、緊急急救和會(huì)診有關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查緊急事件解決和重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案和救治實(shí)例的有關(guān)資料。查急診首診負(fù)責(zé)制貫徹狀況。查重點(diǎn)病種救治流程與規(guī)范上墻公示狀況。查重大急救和急危重癥患者分流執(zhí)行狀況的有關(guān)資料。查急診會(huì)診10分鐘到位狀況。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程(6分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程3完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理，改善服務(wù)流程，提供持續(xù)醫(yī)療服務(wù)。制訂合理、便捷的急診收入院制度，危重患者先急救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。制訂轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷資料交接的完整與及時(shí)，確保診療過程的持續(xù)性。查文獻(xiàn)：入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查服務(wù)流程和交接狀況。職能部門對(duì)交接制度與流程進(jìn)行檢查、評(píng)定、整治方法和效果評(píng)價(jià)的資料。（二）規(guī)范出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書3出院、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫并保存。出院時(shí)給患方對(duì)應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)的知曉度。出院時(shí)患者提出復(fù)印病歷中客觀資料的規(guī)定，須準(zhǔn)予復(fù)印?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查出院、轉(zhuǎn)科病史，出院小結(jié)、轉(zhuǎn)科錄書寫規(guī)范。抽查5例有關(guān)病史有無康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。詢問1位當(dāng)天出院患者，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的知曉狀況。五、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和價(jià)格管理(15分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）醫(yī)保服務(wù)管理2有專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。醫(yī)院對(duì)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。告知醫(yī)?；颊呒凹揖煊嘘P(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療項(xiàng)目。按照醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)定核驗(yàn)醫(yī)保憑證，執(zhí)行代配藥制度和統(tǒng)計(jì)門診就醫(yī)冊(cè)。我市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超出醫(yī)保部門下達(dá)指標(biāo)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)保管理的專（兼）職部門和人員。查歷次醫(yī)保政策公示材料統(tǒng)計(jì)。查病史中自費(fèi)項(xiàng)目告知單和患方簽名?，F(xiàn)場(chǎng)查醫(yī)保憑證核驗(yàn)狀況，代配藥制度執(zhí)行和門診就醫(yī)統(tǒng)計(jì)冊(cè)統(tǒng)計(jì)狀況。查我市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率。（二）醫(yī)保費(fèi)用控制管理和全院藥占比10我市醫(yī)保患者藥品總費(fèi)用占醫(yī)?？傎M(fèi)用比例不超出醫(yī)保部門設(shè)定的原則。我市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用比例不超出醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用的15%。全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超出50%?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查我市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)項(xiàng)目總費(fèi)用和醫(yī)保患者總費(fèi)用。查我市醫(yī)保患者藥品總費(fèi)用比例。查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例。（三）價(jià)格公示和收費(fèi)管理3公示服務(wù)價(jià)格：收費(fèi)項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱和價(jià)格原則，建立信息及時(shí)變更的渠道和流程。提供醫(yī)藥（含醫(yī)療器械）價(jià)格、費(fèi)用查詢和費(fèi)用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清”賬單。費(fèi)用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，實(shí)施“先診療后結(jié)算”。聘任社會(huì)監(jiān)督員，接受對(duì)醫(yī)藥價(jià)格及收費(fèi)監(jiān)督和投訴，公示價(jià)格舉報(bào)和服務(wù)監(jiān)督電話。物價(jià)員提供咨詢服務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查與否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多個(gè)價(jià)格公示途徑，價(jià)格變更時(shí)及時(shí)公示。查醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢服務(wù)，費(fèi)用明細(xì)清單（“一日清”賬單）。查2位住院患者對(duì)費(fèi)用查詢知曉狀況。查出院結(jié)算全年無休具體方法。查醫(yī)藥價(jià)格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和解決狀況。查公示價(jià)格舉報(bào)、服務(wù)監(jiān)督電話及咨詢服務(wù)的統(tǒng)計(jì)。六、維護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益(15分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）患方的知情權(quán)和選擇權(quán)6制訂醫(yī)患溝通制度，告知患者與家眷應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。制訂維護(hù)與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與方法?；颊吲c法定代理人對(duì)病情、診療和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)，對(duì)治療方法有選擇權(quán)。在手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血等特殊檢查治療前，均須獲得患方書面知情同意。將維護(hù)患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。查文獻(xiàn)：醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的有關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容涉及：知情同意、參加選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉狀況。抽查5例有關(guān)病史的知情同意書。查醫(yī)院患者滿意度測(cè)評(píng)資料中有無維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，涉及測(cè)評(píng)成果和改善方法。（二）保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰5制訂保護(hù)患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和方法，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以貫徹。門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時(shí)有遮隔方法。對(duì)患者疾病信息及其它個(gè)人信息有保密方法。制訂尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的有關(guān)制度，有關(guān)員工應(yīng)知曉并予以貫徹。查文獻(xiàn)：保護(hù)患者隱私權(quán)的有關(guān)制度。尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰有關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查門急診、醫(yī)技、住院等場(chǎng)合診療活動(dòng)時(shí)有否保護(hù)隱私方法。門診“一人一診室”，診療、檢查時(shí)有遮隔。查患者疾病信息保密貫徹狀況?，F(xiàn)場(chǎng)詢問2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣（如飲食習(xí)慣等）方法的貫徹狀況。（三）維護(hù)與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)4對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)與尊重患者權(quán)益和醫(yī)患溝通的教育與培訓(xùn)。職工對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充足認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：核對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)患方權(quán)益和醫(yī)患溝通培訓(xùn)的有關(guān)資料。抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和規(guī)定的知曉狀況。

七、加強(qiáng)投訴管理，推動(dòng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解(12分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）投訴管理4制訂投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，貫徹《醫(yī)院投訴管理方法》，實(shí)施“首訴負(fù)責(zé)制”。設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。投訴接待室有配備完善的錄音錄像設(shè)施。及時(shí)解決投訴，普通投訴二周內(nèi)予以回復(fù)。對(duì)投訴問題及時(shí)整治貫徹。配合推動(dòng)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。查文獻(xiàn)：投訴管理制度。重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查專職部門和專職人員崗位職責(zé)。查投訴接待室有無配備完善的錄音錄像設(shè)施。查5例投訴統(tǒng)計(jì)：處置的及時(shí)性、整治意見和追蹤貫徹狀況。查“第三方”調(diào)解機(jī)制的實(shí)施狀況。（二）投訴解決流程與公示2建立方便患者的投訴解決流程，貫徹首訴負(fù)責(zé)制。在醫(yī)院明顯位置公布投訴渠道、流程、電話、信箱和上級(jí)部門投訴電話?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查投訴電話、信箱及上級(jí)部門投訴電話的公示部位，投訴解決流程的公示狀況。查首訴負(fù)責(zé)制貫徹狀況。（三）投訴分析和整治6對(duì)投訴事件進(jìn)行定時(shí)分析，對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防備及解決的培訓(xùn)。建立健全投訴檔案，涉及書面、音像檔案資料。將患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)價(jià)掛鉤。醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時(shí)限上報(bào)衛(wèi)生行政部門?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查重大投訴事件評(píng)價(jià)、解決、分析、反饋和改善的資料。查投訴檔案的完整性。查投訴與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的有關(guān)資料。查全體員工糾紛防備及解決的培訓(xùn)資料。查醫(yī)療糾紛信息上報(bào)狀況。第二部分患者安全目的（100分）八、嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，精確識(shí)別患者身份(18分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）對(duì)患者施行唯一標(biāo)記管理4制訂對(duì)患者身份標(biāo)記的有關(guān)制度。選擇使用醫(yī)?？?、就診卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)記。逐步推動(dòng)使用條形碼管理。查文獻(xiàn)：患者身份識(shí)別有關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：通過醫(yī)?？ㄌ?hào)或就診卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查統(tǒng)計(jì)，信息精確（姓名、性別、卡號(hào)等）。抽查門診放射、生化檢查、核醫(yī)學(xué)檢查條形碼使用狀況。（二）嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度4各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類核對(duì)制度，精確識(shí)別患者身份。制訂標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對(duì)程序，最少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別辦法。手術(shù)或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，嚴(yán)格核對(duì)，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式對(duì)的，并讓患者（意識(shí)蘇醒狀態(tài)下）或家眷陳說患者姓名。查文獻(xiàn)：醫(yī)院核對(duì)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：抽查2個(gè)病區(qū)的患者身份識(shí)別辦法。抽查2個(gè)科室/部門核對(duì)制度執(zhí)行狀況。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（三）完善核心交接流程和患者身份識(shí)別管理31.建立核心交接流程和識(shí)別患者身份的具體方法、程序與統(tǒng)計(jì)。（產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)室/麻醉科與病房、ICU；急診科與病房、手術(shù)室、ICU之間）?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識(shí)別方法，并查3個(gè)患者的交接統(tǒng)計(jì)。（四）“腕帶”識(shí)別標(biāo)示管理4制訂使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的有關(guān)制度。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診急救室、輸血、意識(shí)不清或存在語(yǔ)言交流障礙、傳染病和藥品過敏等患者使用“腕帶”。查文獻(xiàn)：“腕帶”識(shí)別有關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查5例患者“腕帶”使用狀況?，F(xiàn)場(chǎng)詢問2位員工對(duì)使用“腕帶”標(biāo)示知曉狀況。（五）職能部門貫徹督導(dǎo)職能31.有關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部）實(shí)施督導(dǎo)職能，有統(tǒng)計(jì)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查職能部門督導(dǎo)統(tǒng)計(jì)和對(duì)督導(dǎo)成果進(jìn)行分析的資料。

九、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）常規(guī)診療活動(dòng)中的醫(yī)囑管理5制訂并貫徹醫(yī)囑管理制度。在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話告知方式下達(dá)醫(yī)囑。查文獻(xiàn)：醫(yī)囑管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：考核2個(gè)病區(qū)2例查房時(shí)下達(dá)醫(yī)囑狀況，執(zhí)行狀況與否規(guī)范。查2份病史的醫(yī)囑書寫規(guī)范狀況。查職能部門定時(shí)檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行狀況的分析資料。（二）急危重癥患者急救對(duì)的執(zhí)行醫(yī)囑5在急危重癥患者緊急急救時(shí)，必要時(shí)醫(yī)師可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)士接口頭臨時(shí)醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查。急救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：抽查2個(gè)病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實(shí)施急危重患者急救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉狀況。查2份有關(guān)病史的統(tǒng)計(jì)與否規(guī)范。

十、執(zhí)行手術(shù)安全核查，避免手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）手術(shù)安全核查與工作流程5制訂“手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定”制度并建立工作流程。手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)護(hù)士再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，統(tǒng)計(jì)手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部實(shí)施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改善內(nèi)容/案例的統(tǒng)計(jì)。查文獻(xiàn)：手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查有關(guān)統(tǒng)計(jì)5份。抽查職能部門近3個(gè)月監(jiān)管統(tǒng)計(jì)10例，有持續(xù)改善的資料。（二）手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示管理5制訂手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度并建立工作流程。規(guī)定統(tǒng)一記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，并讓患者參加（在患者意識(shí)蘇醒狀態(tài)下），特別是涉及雙側(cè)、多重構(gòu)造（手指、腳趾、多部位病灶）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)。查文獻(xiàn)：手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：抽查2位手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的知曉狀況。詢問2位患者參加狀況。抽2例有關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記與否統(tǒng)一。

十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，貫徹院感控制基本規(guī)定(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施5按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制訂手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過程中嚴(yán)格遵照手衛(wèi)生管理規(guī)范，按照手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。查文獻(xiàn)：手部衛(wèi)生管理制度和規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉狀況。查2個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生有關(guān)設(shè)備、設(shè)施。（二）手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)管理5醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管統(tǒng)計(jì)，并向有關(guān)部門和員工反饋。現(xiàn)場(chǎng)檢查：抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范程序的執(zhí)行狀況。根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管統(tǒng)計(jì)、反饋資料，統(tǒng)計(jì)中應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改善的內(nèi)容，提供典型案例。

十二、規(guī)范特殊藥品的管理，保障用藥安全(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）“毒、麻、精、放”等特殊藥品使用與管理5制訂并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。制訂高濃度電解質(zhì)等特殊藥品寄存區(qū)域、標(biāo)記和儲(chǔ)存辦法的有關(guān)規(guī)章制度。易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥品的寄存有明晰的警示標(biāo)記。查文獻(xiàn)：特殊藥品管理使用的有關(guān)制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的寄存、標(biāo)記和特殊藥品的使用統(tǒng)計(jì)。查易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥品的警示標(biāo)記。（二）加強(qiáng)用藥核對(duì)程序5處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。給藥時(shí)（口服藥、注射用藥）加強(qiáng)核對(duì)，確保安全?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。根據(jù)醫(yī)院核對(duì)制度，抽查2個(gè)病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對(duì)程序與否規(guī)范。十三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）制訂臨床“危急值”報(bào)告制度5制訂臨床“危急值”報(bào)告制度和工作流程。檢查科保存“危急值”解決統(tǒng)計(jì)。檢查人員知曉“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值”后能快捷有效告知醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員接“危急值”報(bào)告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整統(tǒng)計(jì)。定時(shí)（每年最少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)定。查文獻(xiàn)：“危急值”報(bào)告制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查檢查科“危急值”解決統(tǒng)計(jì)。抽查2個(gè)有關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對(duì)5個(gè)“危急值”統(tǒng)計(jì)數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。查“危急值”定時(shí)評(píng)定的有關(guān)資料。抽查2名檢查人員對(duì)“危急值”檢查項(xiàng)目及內(nèi)容的知曉狀況。（二）建立“危急值”檢查項(xiàng)目表5建立“危急值”項(xiàng)目表，項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況擬定。最少涉及血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)狻⒀Ｒ?guī)項(xiàng)目、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、心肌損傷標(biāo)記等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查“危急值”檢查項(xiàng)目表內(nèi)容。抽考2名檢查人員知曉狀況。

十四、防備與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）防止與減少患者跌倒/墜床事件5制訂患者跌倒/墜床管理的有關(guān)制度、預(yù)案和解決流程。對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用警示標(biāo)記，制訂防備方法。對(duì)新入院患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。護(hù)理部定時(shí)檢查科室對(duì)跌倒/墜床防備方法貫徹狀況，并有統(tǒng)計(jì)。查文獻(xiàn)：防備患者跌倒/墜床的有關(guān)制度、預(yù)案及解決流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查5例有關(guān)患者，看有無警示標(biāo)記及告知統(tǒng)計(jì)。查新入院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定統(tǒng)計(jì)。護(hù)理部對(duì)發(fā)生跌倒/墜床事件的因素分析及整治統(tǒng)計(jì)。（二）防備與減少患者壓瘡發(fā)生5制訂患者壓瘡管理的有關(guān)制度、預(yù)案和解決流程。制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)程。護(hù)理部定時(shí)檢查科室對(duì)壓瘡的防備方法貫徹狀況，并有統(tǒng)計(jì)。查文獻(xiàn)：患者壓瘡管理的有關(guān)制度、預(yù)案及解決流程。防止壓瘡診療護(hù)理規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：抽查5例患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定統(tǒng)計(jì)，護(hù)理方法和統(tǒng)計(jì)。查護(hù)理部對(duì)發(fā)生壓瘡的因素分析及整治統(tǒng)計(jì)。十五、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件4制訂醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺點(diǎn)的制度與流程。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺點(diǎn)的識(shí)別與報(bào)告途徑的培訓(xùn)。查文獻(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺點(diǎn)有關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)。查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告途徑的知曉狀況。查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺點(diǎn)的案例分析資料。（二）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件激勵(lì)方法41.建立醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺點(diǎn)的激勵(lì)方法，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告。查文獻(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺點(diǎn)的激勵(lì)方法?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺點(diǎn)激勵(lì)方法的貫徹狀況。（三）運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量安全信息資源改善工作4運(yùn)用醫(yī)療安全信息資源，制訂改善醫(yī)療質(zhì)量安全工作計(jì)劃（每年1次）和具體的改善方法（每年2次）。對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件進(jìn)行因素分析。將改善方法納入管理制度，及時(shí)更新?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)療質(zhì)量安全工作計(jì)劃和具體改善方法、督查、整治的有關(guān)統(tǒng)計(jì)。查重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件因素分析及改善的有關(guān)資料。

十六、激勵(lì)患者參加醫(yī)療安全管理(10分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）協(xié)助患方對(duì)的理解、選擇診療方案5采用多個(gè)形式，對(duì)患者及其家眷提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供有關(guān)知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)的理解、選擇診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查門診、住院有關(guān)資料，如疾病防治知識(shí)和健康宣傳教育手冊(cè)等。詢問2位患者對(duì)診療方案的理解與知曉狀況。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參加醫(yī)療安全管理5主動(dòng)邀請(qǐng)患者參加醫(yī)療安全管理，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥品使用，特別是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。激勵(lì)患者向藥學(xué)人員詢問安全用藥的信息。現(xiàn)場(chǎng)檢查：詢問2位患者對(duì)身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥品使用參加的知曉狀況。查2名患者對(duì)術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉狀況。詢問2位患者與否知曉可向藥學(xué)人員詢問安全用藥的狀況。

第三部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善（450分）十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織6建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)。有關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例。每年最少召開2次會(huì)議，定時(shí)研究醫(yī)院質(zhì)量管理有關(guān)問題，提出改善方法。查文獻(xiàn)：醫(yī)院建立有關(guān)委員會(huì)的文獻(xiàn)，涉及人員構(gòu)成、工作職責(zé)和條例。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查各委員會(huì)會(huì)議統(tǒng)計(jì)。查2名委員會(huì)組員對(duì)會(huì)議內(nèi)容的知曉度。（二）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系6建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人。明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改善目的與方案。院長(zhǎng)辦公會(huì)每年最少2次專項(xiàng)研究醫(yī)療質(zhì)量和安全工作。實(shí)施質(zhì)量管理問責(zé)制，院長(zhǎng)與臨床醫(yī)技科室主任每年訂立《醫(yī)療質(zhì)量管理目的責(zé)任書》?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長(zhǎng)每年與科主任訂立《醫(yī)療質(zhì)量管理目的責(zé)任書》。查院長(zhǎng)辦公會(huì)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改善方案。現(xiàn)場(chǎng)訪談，院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改善的構(gòu)想。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機(jī)制4建立專門的質(zhì)量管理部門（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等），職責(zé)明確，工作制度完善。質(zhì)量管理部門制訂年度工作計(jì)劃。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，通過例會(huì)制度重點(diǎn)解決涉及跨部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的問題。查文獻(xiàn)：質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查質(zhì)量管理部門年度工作計(jì)劃。查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會(huì)或例會(huì)統(tǒng)計(jì)。（四）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理4科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室（病區(qū)）護(hù)理質(zhì)量?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)及具資質(zhì)人員構(gòu)成質(zhì)量管理小組。制訂本科室年度質(zhì)量管理工作計(jì)劃和目的。進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評(píng)1次，提出持續(xù)改善方法，并報(bào)醫(yī)院職能部門。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查2個(gè)臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組的構(gòu)成和年度質(zhì)量管理計(jì)劃、目的和小結(jié)。查2個(gè)臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評(píng)分析統(tǒng)計(jì)。詢問科主任對(duì)質(zhì)量管理工作（計(jì)劃、目的、存在問題及改善方法）的知曉狀況。

十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善(35分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度8制訂醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新完善。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。貫徹疑難病例討論、危重病例急救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。承當(dāng)市級(jí)干保任務(wù)的醫(yī)院，老年病科的各項(xiàng)管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定。查文獻(xiàn)：醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查2個(gè)科室（病區(qū)）有關(guān)制度貫徹狀況（六本臺(tái)賬）。查老年病科醫(yī)療質(zhì)量管理和核心制度貫徹狀況。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善8職能部門定時(shí)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和安全進(jìn)行分析反饋：建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，追蹤過程質(zhì)量，定時(shí)評(píng)價(jià)，提出改善方法。對(duì)醫(yī)療核心環(huán)節(jié)（危重患者急救、圍手術(shù)期管理、抗菌藥品使用、臨床用血、有創(chuàng)診療操作等）進(jìn)行檢查與評(píng)定，提出改善方法，并有信息反饋渠道。每季度全院質(zhì)量講評(píng)。建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機(jī)制，醫(yī)技科室定時(shí)征求臨床對(duì)輔助檢查及時(shí)性和精確性的意見。制訂重點(diǎn)部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)，并檢查貫徹狀況。查文獻(xiàn)：重點(diǎn)部門與重要崗位人員職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查職能部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控分析、講評(píng)、反饋的資料，有評(píng)價(jià)信息反饋渠道。查全院性質(zhì)量講評(píng)統(tǒng)計(jì)。查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通狀況。抽考重點(diǎn)部門、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉狀況。（三）建立診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)5建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程（SOP），并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)（每年最少2次）。堅(jiān)持“嚴(yán)格規(guī)定、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，開展“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)考核，各科室針對(duì)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)及考核，每年1次，考核合格率100%。查文獻(xiàn)：科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程?！叭迸嘤?xùn)考核制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查2個(gè)科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。查2個(gè)科室“三基”考核統(tǒng)計(jì)。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理4制訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備和控制的制度（醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、解決和監(jiān)控等）。制訂全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備和控制技能的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，1年最少2次。職能部門對(duì)醫(yī)療安全隱患定時(shí)檢查分析和講評(píng)，每季度最少1次。查文獻(xiàn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備和控制的有關(guān)制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查上年度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備和控制技能的培訓(xùn)計(jì)劃和統(tǒng)計(jì)。查醫(yī)療安全分析講評(píng)統(tǒng)計(jì)（可在質(zhì)量講評(píng)中體現(xiàn)），訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉狀況。（五）質(zhì)量與安全教育5醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受全方面質(zhì)量管理的培訓(xùn)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具，參加質(zhì)量改善活動(dòng)。院領(lǐng)導(dǎo)定時(shí)向全院管理骨干通報(bào)質(zhì)量與安全管理評(píng)定分析狀況，最少每月1次。新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)內(nèi)容涉及醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文獻(xiàn)書寫規(guī)范、人文交流溝通技巧等，合格后方可上崗。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)及參加質(zhì)量改善活動(dòng)的有關(guān)資料。查職能科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)用“質(zhì)量管理改善辦法及慣用技術(shù)工具”的實(shí)例。查院周會(huì)統(tǒng)計(jì)，每月最少1次包含質(zhì)量管理與改善內(nèi)容。查新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)資料，抽考2名新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉狀況。（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息系統(tǒng)5職能部門監(jiān)控下述項(xiàng)目，建立信息系統(tǒng)：（1）合理用藥；（2）合理用血；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)；（4）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告；（5）病案質(zhì)量；（6）醫(yī)療糾紛解決；（7）醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)。有應(yīng)用上述數(shù)據(jù)改善質(zhì)量工作的實(shí)證?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查職能部門有關(guān)監(jiān)控項(xiàng)目信息系統(tǒng)和有關(guān)數(shù)據(jù)。查應(yīng)用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù),改善質(zhì)量工作的實(shí)證。

十九、臨床途徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改善（20分）評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）臨床途徑管理10醫(yī)院設(shè)立對(duì)應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制訂、管理評(píng)定、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等?？剖页闪?shí)施小組，制訂有關(guān)制度、組織培訓(xùn)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、反饋分析和定時(shí)評(píng)定等。將臨床途徑數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。逐步增加試點(diǎn)專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，進(jìn)行質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析（涉及平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非計(jì)劃再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率），并持續(xù)改善。查文獻(xiàn)：領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施小組構(gòu)成的有關(guān)文獻(xiàn)?？剖矣嘘P(guān)制度和試點(diǎn)病種有關(guān)文獻(xiàn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查5個(gè)病種，10份病史統(tǒng)計(jì)、變異退徑統(tǒng)計(jì)、健康宣傳教育和知情同意狀況。查醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床途徑管理銜接。查試點(diǎn)專業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告。查自評(píng)工作和培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。查臨床途徑月報(bào)表。（二）單病種管理10將單病種質(zhì)量控制列為質(zhì)量管理工作內(nèi)容。實(shí)施單病種質(zhì)量控制與評(píng)定，定時(shí)考核衛(wèi)生部規(guī)定的5個(gè)單病種，進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用分析，提出改善方法。按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。查文獻(xiàn)：?jiǎn)尾》N診療規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：（5個(gè)單病種，每個(gè)病種1.5分）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）；心力衰竭（ICD-10I50）；肺炎-住院成人（ICD-10J13-J15，J18）；腦梗死（ICD-10I63）；剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3:74.1）。評(píng)分辦法：每個(gè)病種查3份病史，按單病種檢查表評(píng)判分值。查質(zhì)量和費(fèi)用分析及改善方法統(tǒng)計(jì)。查單病種質(zhì)量指標(biāo)信息上報(bào)資料。二十、醫(yī)療技術(shù)管理(30分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）醫(yī)療技術(shù)管理5提供與功效和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符正當(dāng)律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定。制訂醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案。定時(shí)對(duì)醫(yī)療技術(shù)（特別新技術(shù)）進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用評(píng)定。自準(zhǔn)予開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告臨床應(yīng)用狀況。出現(xiàn)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》第四十一條規(guī)定情形的，立刻停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告。出現(xiàn)第四十四條規(guī)定情形的，立刻報(bào)告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定與否需要重新審核。查文獻(xiàn)：醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)告資料，報(bào)告內(nèi)容涉及診療病例數(shù)、適應(yīng)癥等。根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度查醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和合理應(yīng)用狀況的評(píng)定資料。查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的狀況與否立刻停止并報(bào)告。查按規(guī)定應(yīng)重審的狀況與否重新申請(qǐng)。（二）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入5開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報(bào)批、獲準(zhǔn)，并進(jìn)行診療科目登記。根據(jù)醫(yī)院功效、任務(wù)和技術(shù)能力對(duì)第一類醫(yī)療技術(shù)實(shí)施嚴(yán)格管理。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)與否經(jīng)同意并執(zhí)業(yè)登記。查第一類醫(yī)療技術(shù)目錄及管理資料，開展技術(shù)項(xiàng)目在診療科目范疇內(nèi)。（三）手術(shù)分級(jí)管理20根據(jù)《手術(shù)分級(jí)管理方法》制訂手術(shù)醫(yī)師（涉及介入和麻醉）分級(jí)授權(quán)制度，設(shè)立醫(yī)師手術(shù)與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考核組織。建立手術(shù)醫(yī)師（涉及介入和麻醉）能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)、長(zhǎng)效管理。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予對(duì)應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核成果院內(nèi)公示。查文獻(xiàn)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理、手術(shù)能力定時(shí)評(píng)價(jià)與再授權(quán)的有關(guān)制度及考核組織?，F(xiàn)場(chǎng)檢查抽查3個(gè)科室醫(yī)師分級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入的審核統(tǒng)計(jì)和公示狀況。抽查10份手術(shù)統(tǒng)計(jì)，查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的符合性。查手術(shù)醫(yī)師定時(shí)評(píng)價(jià)及再授權(quán)資料。查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善(30分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）醫(yī)院感染管理組織和感染管理人員配備5設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作條例，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》。定時(shí)召開會(huì)議（每年最少2次），對(duì)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改善方法。設(shè)立醫(yī)院感染管理部門，配有專職人員。制訂醫(yī)院感染防止與控制的規(guī)章制度。評(píng)審周期內(nèi),醫(yī)院感染管理工作無被上級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件。醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋。查文獻(xiàn)：成立院感管理委員會(huì)文獻(xiàn)、工作條例。院感管理部門規(guī)章制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議統(tǒng)計(jì)。隨機(jī)抽查委員會(huì)2名參會(huì)組員對(duì)院感有關(guān)內(nèi)容知曉狀況。評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生被上級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件，該項(xiàng)分值全扣。查醫(yī)院感染管理部門的設(shè)立和人員配備。查醫(yī)院感染管理部門對(duì)醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋資料。（二）醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)與教育4有院感培訓(xùn)計(jì)劃，每年最少開展1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員掌握院感有關(guān)知識(shí)與技能。醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人每年參加醫(yī)院感染會(huì)議或感染控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。專職人員和重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科）護(hù)士長(zhǎng)參加感染控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并獲證書?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查當(dāng)年院感培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)。抽問2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的知曉狀況。查上年度院感部門負(fù)責(zé)人參加院感會(huì)議或崗位培訓(xùn)的有關(guān)資料。查醫(yī)院感染管理部門專職人員和重點(diǎn)部門護(hù)士長(zhǎng)參加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的證書。（三）應(yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥品3建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制。監(jiān)測(cè)本院各重點(diǎn)部門前5位的醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進(jìn)行反饋?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警反饋資料（前5位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率）。（四）院感重點(diǎn)部門管理4手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)、布局符合院感管理規(guī)定。按《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，制訂重點(diǎn)部門院感控制管理方法，采用監(jiān)控指標(biāo)減少院感風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查重點(diǎn)部門分區(qū)、布局。查院感科對(duì)重點(diǎn)部門院感采樣監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)。評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（五）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制4制訂下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管有關(guān)血行感染的控制方法并實(shí)施。制訂院感暴發(fā)報(bào)告制度、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長(zhǎng)掌握院感暴發(fā)報(bào)告程序。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施符合規(guī)定，開展目的性監(jiān)測(cè)。每年進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超出10%。針對(duì)本院在醫(yī)院感染方面的突出問題采用監(jiān)測(cè)與控制方法，改善診療流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染狀況調(diào)查。抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報(bào)告與處置流程的掌握狀況。查醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施，上年度院感現(xiàn)患率及變化趨勢(shì)調(diào)查狀況的資料。查院感科與否針對(duì)本院院感的問題采用必要方法與監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)與反饋。（六）多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序4制訂多重耐藥菌管理制度并實(shí)施。及時(shí)總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，并有效反饋。對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行防止多重耐藥菌感染方法的培訓(xùn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查多重耐藥管理制度貫徹狀況。查院感科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)反饋資料。查防止多重耐藥菌感染的培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)?，F(xiàn)場(chǎng)查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽(yáng)性的感染或定植患者，理解該病區(qū)消毒、隔離、標(biāo)記和防控方法貫徹狀況。（七）醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理3制訂醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理制度。各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理規(guī)定。各部門醫(yī)療廢物分類收集點(diǎn)標(biāo)記清晰，廢物分類寄存，寄存容器符合規(guī)定規(guī)定。院感科定時(shí)對(duì)醫(yī)療廢物的處置進(jìn)行督查。查文獻(xiàn)：醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查2個(gè)部門醫(yī)療廢物分類收集點(diǎn)標(biāo)記、廢物分類及寄存容器與否符合規(guī)定。查院感科的督查統(tǒng)計(jì)。（八）消毒隔離管理3消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員對(duì)的使用消毒和防護(hù)用品。重點(diǎn)部門消毒隔離工作符合規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離工作規(guī)范及對(duì)的使用消毒和防護(hù)用品的知曉狀況。查重點(diǎn)部門消毒隔離設(shè)施與工作規(guī)范。二十二、門診管理與持續(xù)改善(20分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）門診布局和就診程序6門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。實(shí)施分層掛號(hào)、收費(fèi)，做到掛號(hào)、收費(fèi)通柜?？s短醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)影像等報(bào)告時(shí)限。激勵(lì)用電話、網(wǎng)絡(luò)、短信告知患者檢查成果。有咨詢服務(wù)臺(tái)、便民服務(wù)中心和預(yù)約中心，各窗口服務(wù)標(biāo)示清晰，有專人服務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及服務(wù)實(shí)施狀況。查掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口數(shù)量與門診工作量與否相適應(yīng)，可否及時(shí)調(diào)節(jié)。查三大常規(guī)和普通放射檢查與否做到30分鐘出報(bào)告。查咨詢服務(wù)臺(tái)等對(duì)應(yīng)便民方法。（二）門診科室設(shè)立和醫(yī)師配備5門診科室設(shè)立和醫(yī)師配備合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥2個(gè)。內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每七天5天有高級(jí)職稱醫(yī)師出診。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查門診科室設(shè)立及中醫(yī)門診專業(yè)設(shè)立。查內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科普通門診、?？崎T診、專家門診人員構(gòu)造及資質(zhì)（副高以上醫(yī)師出診狀況）。（三）門診質(zhì)量管理5門診各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確。普通門診、?？崎T診、專家門診分工明確，貫徹首診負(fù)責(zé)制。制訂門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度，定時(shí)督查。查文獻(xiàn)：門診規(guī)章制度和崗位職責(zé)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查門診首診負(fù)責(zé)制督查的有關(guān)統(tǒng)計(jì)。查門診醫(yī)療文書督查的有關(guān)統(tǒng)計(jì)。查5份門診病史的書寫規(guī)范狀況。（四）傳染病預(yù)檢分診管理4制訂傳染病預(yù)檢、分診制度，并嚴(yán)格予以執(zhí)行。發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨(dú)立設(shè)立，有專用診療場(chǎng)合。加強(qiáng)發(fā)熱患者預(yù)檢、篩查、登記。查文獻(xiàn)：傳染病預(yù)檢、分診制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨(dú)立設(shè)立和流程。查發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者的分流和登記資料。二十三、急診管理與持續(xù)改善(25分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）科室設(shè)立和布局5急診科獨(dú)立設(shè)立，布局符合衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的規(guī)定，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。設(shè)立急診急救室，急診急救與檢查半徑距離短，緊急救治通道標(biāo)記明顯，“綠色通道”暢通?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查急診室布局、分診預(yù)檢流程及特殊感染患者隔離方法。查綠色通道標(biāo)記和暢通狀況。查急診急救室設(shè)立和布局。（二）人員資質(zhì)與配備5急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，達(dá)成《急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能規(guī)定》，有考核統(tǒng)計(jì)。科主任具副高以上職稱,護(hù)士長(zhǎng)具主管護(hù)師以上職稱。急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊(duì)構(gòu)造合理。固定的醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)的75%。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》的本院醫(yī)師擔(dān)任（本科畢業(yè)3年內(nèi)不得獨(dú)立當(dāng)班）。急救室醫(yī)護(hù)人員能純熟使用多個(gè)急救設(shè)備，掌握心肺復(fù)蘇三階段的ABCD四步法或CPR技能。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)考核資料。查急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。查急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊(duì)構(gòu)造和資質(zhì)。抽查2名醫(yī)護(hù)人員使用多個(gè)急救設(shè)備和掌握心肺復(fù)蘇技能。抽查2名醫(yī)師掌握氣管插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作。（三）科室質(zhì)量管理4制訂各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、有關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、急診服務(wù)流程與規(guī)范。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與含有資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量講評(píng)或分析統(tǒng)計(jì)（每季度1次）。查文獻(xiàn)：急診科規(guī)章制度、崗位職責(zé)、有關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、急診服務(wù)流程與規(guī)范?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查質(zhì)量管理小組人員的資質(zhì)。查質(zhì)量分析及講評(píng)統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)突出急危重患者救治。（四）急救設(shè)施設(shè)備和藥品管理5急救設(shè)備、藥品配備符合《急診科儀器設(shè)備及藥品配備基本原則》。有心電圖機(jī)、心臟起搏儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、給氧設(shè)備和負(fù)壓吸引裝置、洗胃機(jī)，并處在備用狀態(tài)。制訂儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度與程序。有急診通訊裝置（電話、傳呼機(jī)、對(duì)講機(jī)等）。查文獻(xiàn)：儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：查急救設(shè)備、藥品配備和完好狀況。查儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配到位狀況。查急診通訊裝置的完好狀況。（五）急診留觀患者管理3建立急診留觀患者管理程序與流程，控制留觀時(shí)間，急診留觀時(shí)間不超出72小時(shí)，醫(yī)療管理部門對(duì)留觀時(shí)間超出72小時(shí)患者進(jìn)行協(xié)調(diào)處置。制訂急診患者優(yōu)先住院制度，確保急診患者及時(shí)收治?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查急診患者留觀管理流程，留觀時(shí)間不超出72小時(shí)，醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)解決的資料。查急診患者優(yōu)先安排住院狀況。（六）急診病歷管理3急診病歷、急診留觀統(tǒng)計(jì)符合病歷書寫原則。急救患者須及時(shí)書寫急救統(tǒng)計(jì)，書寫符合規(guī)范。有病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查5例急診病史書寫規(guī)范狀況。查管理部門病史督查統(tǒng)計(jì)。二十四、住院診療管理與持續(xù)改善(15分)評(píng)審項(xiàng)目分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審辦法評(píng)審成果及扣分因素得分（一）貫徹三級(jí)查房，規(guī)范診療行為7三級(jí)醫(yī)師建制齊全，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度。住院指征明確，診療行為規(guī)范，診療計(jì)劃適宜，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。對(duì)住院超出30天的患者進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)。合理檢查和治療，規(guī)范使用抗菌藥品、激素類藥品、血制品、細(xì)胞毒性藥、腸道外營(yíng)養(yǎng)療法及特殊藥品，規(guī)范應(yīng)用植（介）入類醫(yī)療器械。應(yīng)按《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》規(guī)定，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。嚴(yán)格按照病史書寫規(guī)定，精確及時(shí)統(tǒng)計(jì)診療過程，并主動(dòng)與患者或家眷溝通。查文獻(xiàn)：三級(jí)查房制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：現(xiàn)場(chǎng)考核內(nèi)、外科各1個(gè)病區(qū)三級(jí)查房。查5份病史，診療統(tǒng)計(jì)精確及時(shí)，住院指征明確、診療計(jì)劃適宜，做到合理檢查和治療，病史書寫規(guī)范，有患方訂立知情同意和委托書。查3份腫瘤病史，診療活動(dòng)規(guī)范狀況。 （二）會(huì)診管理4制訂各類會(huì)診管理制度，對(duì)會(huì)診時(shí)限、會(huì)診統(tǒng)計(jì)、申請(qǐng)和承當(dāng)會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任有明確規(guī)定，確保會(huì)診質(zhì)量。各級(jí)醫(yī)師均能遵照會(huì)診管理的有關(guān)規(guī)定。科室間普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完畢，急會(huì)診10分鐘到位。外院會(huì)診按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。查文獻(xiàn)：會(huì)診管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查5份有關(guān)病史，會(huì)診統(tǒng)計(jì)時(shí)限、申請(qǐng)和承當(dāng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合規(guī)定。抽查2個(gè)科室急會(huì)診到位時(shí)間。查外院會(huì)診有關(guān)資料。查管理部門的監(jiān)管統(tǒng)計(jì)。