完整大病歷(出科考核)

大病歷模板姓名：住址：XX省市性別：男原籍：XX省市年齡：XX歲工作單位：無婚姻：已婚入院時間：2015-06-03職業(yè)：農(nóng)民病史采集時間：2015-06-0315:30民族：漢族記錄時間：2015-06-0316:00過敏史：未發(fā)現(xiàn)病史陳述者：患者本人主訴：左側(cè)腰腹疼痛5小時。現(xiàn)病史：緣于入院5小時前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹疼痛，程度中等，呈持續(xù)性脹痛，未向他處放射；伴尿頻、尿急，伴血尿，尿中帶血，呈淡褐色，量較少。無昏迷、意識障礙，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、端坐呼吸，無腰酸、腰痛、血尿等不適。今為進一步治療就診我院，門診檢查提示左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水。擬“左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水”收住入院。自本次發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，體力體重未見明顯變化。既往史：既往體鍵。否認高血壓、糖尿病史、冠心病史。否認“心、肝、脾、肺、腎”等重要臟器疾病史。否認病毒性乙型肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認藥物、食物過敏史；無輸血、外傷、手術(shù)及中毒史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無胸痛及咯血，無發(fā)熱、盜汗，無結(jié)核病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無胸悶、心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無頭暈、頭痛、暈厥，無少尿、下肢浮腫，無高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、腹瀉，無吞咽困難，無惡心嘔吐，無嘔血，無反酸噯氣，無便血、便秘、里急后重，無皮膚黃染。

泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、夜尿增多，無血尿及乳糜尿，無腰痛，雙下肢、眼瞼、臉頰無浮腫，無淋病梅毒等性傳播疾病史。造血系統(tǒng)：無頭昏、乏力、暈厥，無皮膚黏膜瘀點、紫癜、血腫，無反復(fù)鼻、牙齦出血，無胸骨壓痛，肝脾無腫大。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：

無畏寒、怕熱，無多飲、多食、多尿，近期體重無變化，無視力障礙，無性格改變及第二性征改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無癱瘓，四肢無抽搐、麻痹，無間歇性跛行，無肢端疼痛；無失眠，無頭痛、昏厥、意識障礙，無記憶力下降、情緒異常、幻覺及定向力障礙。肌肉骨骼系統(tǒng)：無肌肉萎縮、肢體麻木、癱瘓。四肢無畸形，無骨摩擦感，運動正常，關(guān)節(jié)無紅、腫、熱、痛、脫臼，脊柱無畸形，活動自如，無壓痛、叩痛。

個人史：出生并生長于原籍，未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等流行區(qū)域，否認煙、酒、藥品及毒品等特殊嗜好。否認放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物長期接觸史，否認有性病和冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，非近親結(jié)婚，家庭和睦，配偶及子女均體健。家族史：父母健在，否認家族中遺傳病、傳染病及類似病史，否認有精神病、惡性腫瘤家族病史。體格檢查生命征：T：36.4℃P：69次/分R：20次/分Wt:60KgBp：100/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，體型勻稱，營養(yǎng)中等，正常面容，自動體位，神志清楚，正常步態(tài)。言語清晰，精神狀態(tài)安靜，查體合作。對答切題。步行入院。皮膚黏膜：全身無水腫。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，皮膚黏膜色澤正常，未見皮疹、黃染、出血點，無皮下結(jié)節(jié)。顏面、胸廓及上肢皮膚無蜘蛛痣、肝掌。淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱：頭顱大小正常，無畸形，頭發(fā)色質(zhì)黑，分布均勻。頭皮無觸及血腫或腫塊，無壓痛，無顱骨凹陷征。眼：雙眼裂無增寬。雙眼瞼無浮腫、無下垂，結(jié)膜無充血。鞏膜無黃染。角膜透明。雙眼球無突出，無震顫，雙眼球運動正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均約0.3厘米，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)及輻軸反射存在。耳：雙耳廓無畸形，無耳前瘺管。外耳道通暢，無膿性分泌物及耵聹。乳突區(qū)無壓痛。聽力粗測試正常。病歷摘要患者中年男性，以左側(cè)腰腹疼痛5小時為主訴入院。緣于入院5小時前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹疼痛，程度中等，呈持續(xù)性脹痛，未向他處放射；伴尿頻、尿急，伴血尿，尿中帶血，呈淡褐色，量較少。無昏迷、意識障礙，無頭暈、頭痛，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸悶、心悸、端坐呼吸，無腰酸、腰痛、血尿等不適。查體：腹部平坦，腹式呼吸存在，臍干燥無分泌物無臍疝。未見腹壁靜脈曲張，未見胃型、腸型蠕動波。全腹觸診，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、膽、脾肋下觸診無異常。肝劍突下未及。墨菲斯征陰性。麥氏點無壓痛。雙腎區(qū)無壓痛，雙肋脊點（-），肋腰點（-），各輸尿管點無壓痛。腹部叩診肝濁音界存在。肝上界位于右鎖骨中線5肋間。移動性濁音陰性。肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分。未聞及氣過水音、金屬雜音。既往體鍵。2015-06-06CT檢查：1.左輸尿管末端結(jié)石可能，建議進一步檢查。2.左腎輕度積水，請隨訪。(年齡、性別，主訴、現(xiàn)病史、查體、既往體健、輔助檢查)初步診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎輕度積水鑒別診斷：1.泌尿系結(jié)石：臨床變現(xiàn)可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等變現(xiàn)，B超CT檢查可協(xié)助排外；2.腎結(jié)核及腎腫瘤：可有腎區(qū)疼痛及壓痛，鏡下血尿等臨床變現(xiàn)，B超及X線檢查可協(xié)助鑒別。3.急性闌尾炎：臨床變現(xiàn)偶有嚴重且呈持續(xù)性腹痛，局部有壓痛、反跳痛及肌緊張，B超或