二級醫(yī)院評審藥事管理篇

藥事管理與藥品治療學(xué)委員會工作制度為加強醫(yī)院藥事管理工作，充足發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會的作用，確保醫(yī)院用藥安全、有效、經(jīng)濟，提高臨床合理用藥水平，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，制訂本制度。一、組織機構(gòu)醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會由含有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院感染管理和醫(yī)療行政管理等方面的專家構(gòu)成。設(shè)主任委員1名，由院長擔任，副主任委員2名，由主管院長和藥劑科主任擔任，藥劑科主任擔任常務(wù)副主任委員，委員若干名，秘書1名，由藥劑科主任擔任。藥事管理與藥品治療學(xué)委員會下設(shè)“麻醉、第一類精神藥品管理小組”、“抗菌藥品管理小組”、“藥品不良反映與藥害事件監(jiān)測管理小組”、“處方點評管理小組”、“藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組”、“基本藥品合理使用管理小組”六個工作小組。藥事管理與藥品治療學(xué)委員會日常工作由藥劑科負責。醫(yī)務(wù)處指定專人，負責與醫(yī)院藥品治療有關(guān)的行政事務(wù)管理工作。藥劑科具體負責藥事管理和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織臨床要是參加臨床藥品治療。醫(yī)務(wù)處負責組織對衣物人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識的培訓(xùn)、醫(yī)院藥事管理規(guī)定的貫徹貫徹、藥品使用的監(jiān)督管理及干預(yù)。職責（一）藥事管理與藥品治療學(xué)委員會的職責1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制訂本院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；2、制訂本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；3、推動藥品治療有關(guān)臨床診療指南和藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制訂與實施，監(jiān)測、評定本院藥品使用狀況，提出干預(yù)和改善方法，指導(dǎo)臨床合理用藥；4、分析、評定用藥風險和藥品不良反映、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)；5、建立藥品遴選制度，審核本院臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)節(jié)藥品品種或者供應(yīng)公司；6、監(jiān)督、指定麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；7、提出與藥事管理有關(guān)的獎懲事項的建議。（二）各工作組職責1、麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組：貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理方法》等有關(guān)法律法規(guī)。不定時對醫(yī)務(wù)人員進行麻醉藥品、精神藥品的有關(guān)法規(guī)和知識培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進行考核。定時組織開展麻醉藥品、精神藥品使用及管理請康的專項檢查，及時糾正存在的問題和隱患。2、抗菌藥品管理工作組：貫徹執(zhí)行藥事管理和抗菌藥品使用管理有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章。制訂本院抗菌藥品管理制度，并監(jiān)督實施：制訂本院抗菌藥品供應(yīng)目錄，推動抗菌藥品臨床應(yīng)用有關(guān)技術(shù)性文獻的制訂與實施：對本院抗菌藥品臨床應(yīng)用與細菌耐藥狀況進行監(jiān)測，定時分析、評定監(jiān)測數(shù)據(jù)并公布有關(guān)信息，提出干預(yù)和改善方法：對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)抗菌藥品管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)，組織合理使用抗菌藥品知識的公眾宣傳教育工作。3、藥品布朗反映與藥害事件監(jiān)測管理小組：在藥事管理與藥品治療學(xué)委員會下工作，對全院用藥中發(fā)生的不良反映與藥害等事件，進行監(jiān)測、登記，按規(guī)定上報各級藥品不良反映監(jiān)測中心，并及時解決、善后。負責全院醫(yī)務(wù)人員的藥品不良反映與藥害事件上報指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，及時向全院臨床科室提供藥品部良反映信息。4、處方點評管理小組，在藥事管理與藥品治療學(xué)委員會下工作，重要職責是規(guī)范臨床藥品應(yīng)用，提高藥品治療效果。由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家構(gòu)成，為處方點評工作提供技術(shù)支持。藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。5、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組：建立醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系，組織實施藥品質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定。確保質(zhì)量管理人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)。協(xié)助藥事管理與藥品治療學(xué)委員會，對全院范疇內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會報告，并作出對應(yīng)的解決決定，確保患者用藥安全。6、基本藥品合理使用管理小組，醫(yī)院成立基本藥品合理使用管理小組，人員由藥事管理與藥品治療學(xué)委員會委員兼任。負責建立健全基本藥品的引進、使用、評鑒及監(jiān)管等各項制度，組織基本藥品優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管，基本藥品的供應(yīng)、處方點評等有關(guān)資料的整頓收集。三、議事規(guī)程藥事管理與藥品治療學(xué)委員會原則上每季度召開一次會議，由主任委員負責組織并主持會議，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作。主任委員不能推行其職責是，可由副主任委員臨時主持藥事管理與藥品治療學(xué)委員會的工作。下設(shè)的工作組定時召開會議，并將會議形成的決策項藥事管理與藥品治療委員會報告：也可根據(jù)實際狀況，與藥事管理與藥品治療學(xué)委員會并進行會議。藥事管理與藥品治療學(xué)委員會會議根據(jù)工作需要，從專家?guī)祀S機抽取專家和藥事管理與藥品治療學(xué)委員共同討論決定醫(yī)院藥事管理與藥品治療等有關(guān)工作。會議決策普通須采用投票方式表決，決策應(yīng)經(jīng)參加會議的2/3及以上有投票權(quán)的委員的同意方可通過。藥劑科是藥事管理與藥品治療學(xué)委員會的常設(shè)機關(guān)，負責貫徹藥事管理與藥品治療學(xué)委員會的決策。在藥事管理與藥品治療學(xué)委員會閉會期間，藥劑科能夠在其權(quán)限范疇內(nèi)，推行期藥事管理職能，作出臨時性決定。在此期間碰到不能自行解決的事項，應(yīng)及時請示主任委員。藥事管理與藥品治療學(xué)委員會秘書協(xié)助主任委員收集議案，準備會議議題、資料和文獻，負責做會議統(tǒng)計，整頓統(tǒng)計，編制會議紀要并通報。同時負責整頓、保存藥事管理與藥品治療學(xué)委員會的文獻檔案?！短幏焦芾矸椒ā穼嵤┘殑t為貫徹貫徹《處方管理方法》，加強規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，增進合理用藥，保障患者用藥安全，結(jié)合我院實際狀況，制訂泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院《處方管理方法》實施細則（下列簡稱《實施細則》）。組織全院覺得人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進行考核，全方面貫徹實施《處方管理方法》。醫(yī)院網(wǎng)站刊登《處方管理方法》，供臨床醫(yī)師，藥師、護士及其它有關(guān)人員下載學(xué)習(xí)。根據(jù),處方管理方法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等規(guī)定，按照規(guī)定的原則和格式印制處方。處方書寫應(yīng)當符合《處方管理方法》規(guī)定的十二項規(guī)則，并嚴格實施。醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方的權(quán)限，按照自稱、不同類別藥品的管理規(guī)定，由醫(yī)院統(tǒng)一確認其開具資質(zhì)，簽名式樣在醫(yī)務(wù)處，門診部、藥劑科分別留樣備案。藥師調(diào)劑處方權(quán)限根據(jù)職稱規(guī)定、不同類別藥品管理規(guī)定，分別予以調(diào)劑或調(diào)配資質(zhì)。組織全院有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后獲得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)或調(diào)劑資格。醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、防止、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品闡明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、使用方法、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方?！端幤诽幏郊范〞r修訂?！端幤诽幏郊方y(tǒng)一印制發(fā)放，供臨床醫(yī)、護、藥及管理人員應(yīng)用?！痘居盟幠夸洝访磕晷抻喴淮?。按藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型及處方構(gòu)成類同的復(fù)方制劑各不超出2種。因特殊診療需要使用其它劑型和劑量規(guī)格藥品的狀況超出2種，需經(jīng)藥事管理與藥品治療學(xué)委員會通過。醫(yī)師應(yīng)使用藥品通用名臣、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，開具處方。處方開具當天有效。特殊狀況下需延長使用期的，由開具處方的醫(yī)師注明使用期限，但使用期限最長不得超出3天。處方普通不得超出7日用量；急診處方普通不得超出3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可合適延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。按照麻醉藥品和精神藥品法律、法規(guī)及臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具、調(diào)劑和使用麻醉藥品、第一類精神藥品，調(diào)劑后應(yīng)進行專冊登記，登記內(nèi)容涉及藥品名稱、規(guī)格、發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量及批號等。專冊保存期限為3年。由藥劑科負責門（急）診癌癥疼痛患者中、重度慢性疼痛患者需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品的管理，建立對應(yīng)的檔案和資料，符合《處方管理方法》規(guī)定。處方調(diào)劑由藥劑科按照《處方管理方法》有關(guān)規(guī)定貫徹執(zhí)行《基本用藥目錄》內(nèi)同類藥品有關(guān)信息運用醫(yī)院各公示平臺向患者、醫(yī)務(wù)人員等告知。執(zhí)行臨床合理用藥評價制度，定時（月/季）進行處方評價，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警，登記并通報或反饋不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。不停強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，提高認識，理解承當?shù)姆韶熑?，全方面貫徹實?《處方管理方法》，保障安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥。處方點評工作制度為進一步規(guī)范臨床藥品應(yīng)用，減少藥品不良反映發(fā)生，提高藥品治療效果，減少藥品費用，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院臨床用藥狀況，特修訂我院處方點評工作制度。一、處方點評的根據(jù)處方點評根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理方法》,《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，《臨床用藥須知》及各類藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、治療指南、藥品闡明書等法律法規(guī)和技術(shù)指導(dǎo)文獻，結(jié)合臨床診療和患者實際應(yīng)用狀況進行點評。處方點評的組織架構(gòu)處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下由處方點評管理小組負責，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行組織和協(xié)調(diào)。處方點評管理小組下設(shè)處方點評專家組、常規(guī)處方點評小組、各專項處方點評小組。處方點評專家組由醫(yī)院老專家督導(dǎo)構(gòu)組員擔任，負責技術(shù)咨詢工作及處方評價出現(xiàn)異議待商榷問題的論證。常規(guī)處方點評和各專項處方點評評價組，由臨床、藥學(xué)、護理、院感、營養(yǎng)、臨檢等有關(guān)含有專業(yè)技術(shù)任職資格并含有豐富的合理用藥知識和臨床實踐的人員構(gòu)成，分別承當處方點評工作。藥劑科成立處方點評小組，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）具體規(guī)定及醫(yī)院臨床用藥實際狀況進行常規(guī)處方及各項點評的基礎(chǔ)工作。抽樣及評價辦法（一）常規(guī)點評每月一次，各類專向點評逐步達成每年不少于4次。（二）抽樣辦法：按各項點評的規(guī)定，根據(jù)臨床使用的實際狀況，采用隨機抽取辦法進行評價。(三）門診抽樣率：處方按總處方量的X‰隨機抽取，不少于100張/月。（四）急診處方按總處方量的X‰隨機抽取，不少于100張/月（五）用藥醫(yī)囑按照科室出院病歷數(shù)的X‰隨機抽取，不少于30份/月。（六）專項點評安點評內(nèi)容擬定，特定藥品不少于30例；特定專病點評不少于30例；現(xiàn)運行病歷根據(jù)實際狀況擬定；抗菌藥品按衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)規(guī)定抽取。（七）各項點評填寫《處方/醫(yī)囑點評問題反饋單》，有異議內(nèi)容提交處方點評專家組討論擬定。（八）各項點評由藥劑科處方工作小組負責匯總點評意見，并向處方醫(yī)生、或有關(guān)科室反饋，反饋到科室的意見需科室負責人或處方醫(yī)師簽字確認。（九)各點評狀況應(yīng)定時提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。（十）各項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改善狀況，定時呈報醫(yī)院藥事管理與藥品治療委員會例會。（十一）處方點評規(guī)定：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、精確的書面統(tǒng)計。三、持續(xù)改善規(guī)定持續(xù)改善普通采用分布運行模式，重視務(wù)實的改善和持續(xù)的規(guī)范，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急解決方式期限改善。（一）根據(jù)點評成果的評價意見與責任醫(yī)生、有關(guān)科室負責人進行有效溝通，不合理用藥問題按規(guī)定整治。責任醫(yī)生、有關(guān)科室負責人對點評評價意見有異議，需闡明理由或提供根據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集有關(guān)專家進行討論論證。（二）已確認待整治問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整治。（三）已確認待整治問題，仍無進行有效和持續(xù)整治的個人和科室，將點評和反饋成果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同狀況對科室負責人及有關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整治。（四）再次檢查仍未整治的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)狀況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。處方點評成果納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。（五）定時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會上報藥品使用點評狀況，根據(jù)點評中發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出質(zhì)量改善方案，研究制訂有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理方法，并考察貫徹質(zhì)量改善狀況，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?。（六）對開具不合理處方的醫(yī)師，對藥事未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥膠帶或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，按照《處方管理方法》的規(guī)定予以教育、解決或處分。臨床合理用藥評價制度為更加好的規(guī)范臨床藥品應(yīng)用，保障患者安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥，特制訂臨床合理用藥評價制度。一、合理用藥評價在醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會的統(tǒng)一安排下，由處方點評管理小組組織實施，每季/六個月進行各項評價工作。二、臨床合理用藥評價專家由處方點評、專項點評小構(gòu)組員構(gòu)成。評價應(yīng)召集與評價內(nèi)容想福安的醫(yī)、藥、技等專家參加，形成多學(xué)科的綜合意見、三、每次分析評價成果在一定范疇內(nèi)通報，并將評價成果反饋想有關(guān)人員或科室。四、合理用藥評價綜合狀況定時向全院通報。五、原始資料的抽取、分析表格的設(shè)計、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入等由藥劑科處方點評小組負責。六、合理用藥評價以藥品闡明書、臨床用藥須知、各項臨床用藥指導(dǎo)原則、治療指南、參考合理用藥咨詢軟件等為根據(jù)。七、合理用藥評價應(yīng)考慮患者個體差別，結(jié)合臨床實際狀況，全方面分析綜合評定。八、對發(fā)現(xiàn)問題有不同意見，采用集體討論，力求達成共識。九、合理用藥評價資料來源（一）每季/月抽查臨床出院病歷或現(xiàn)運行病歷，結(jié)合臨床診療和治療效果，分析藥品選用品種、療程、劑量等，作出評價。（二）每季/月抽查處方，根據(jù)臨床診療分析處方藥品選用品種、療程、劑量等，作出評價。（三）每季/月對抗菌藥品使用量和使用金額前10位品種排序，并做分析評價。（四）每季度對全部用藥使用金額前10位品種排序，并作分析評價。（五）根據(jù)各臨床專業(yè)用藥特點和藥品使用中的安全、療效，選擇進行專類、專種藥品或新品種的用藥評價。（六）其它涉及到臨床用藥的資料。抗菌藥品臨床應(yīng)用專項點評制度為進一步規(guī)范臨床抗菌藥品使用，減少藥品不良反映發(fā)生，提高藥品治療效果，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，貫徹我院處方點評制度的規(guī)定，特制訂抗菌藥品臨床應(yīng)用專項點評制度。一、組織管理抗菌藥品使用狀況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會下設(shè)抗菌藥品管理小組負責組織，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)。二、抗菌藥品臨床應(yīng)用專項點評的根據(jù)專項點評根據(jù)《處方管理方法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)做好全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專項整治活動的告知》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法.》及有關(guān)臨床指南、藥品闡明書等，結(jié)合臨床診療和患者實際應(yīng)用狀況進行點評?？咕幤肥褂脿顩r專項點評小組構(gòu)成抗菌藥品管理小組下設(shè)抗菌藥品專項點評小組，由臨床科室、藥學(xué)、院感、臨檢等含有專業(yè)技術(shù)任職資格并含有豐富的合理用藥知識和臨床實踐的人員構(gòu)成。點評規(guī)定（一）每年不少于4次專項點評。（二）抽樣辦法：面對全院使用抗菌藥品的住院患者和門診患者，根據(jù)臨床使用的實際狀況，按藥品或按科室、病區(qū)采用隨機抽取辦法進行評價。（三）抽樣率：住院每次不少于30例病例，門診部少于100張?zhí)幏?。（四）專項點評小組在點評后填寫《抗菌藥品使用問題反饋單》，評價意見由小組集體討論，組長簽名確認。（五）專項點評小組匯總點評意見，并向臨床科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室主任或接受人員需簽字確認。（六）專項點評小組最后形成評價意見，涉及分析報告和整治建議及點評反饋狀況匯總，反饋狀況匯總，反饋醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。（七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改善狀況，提交醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會。（八）點評規(guī)定：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、精確的書面統(tǒng)計。五、持續(xù)改善規(guī)定持續(xù)改善普通采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改善。（一）根據(jù)點評成果的評價意見與責任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按規(guī)定整治。責任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需闡明理由或提供根據(jù)，與專項點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集有關(guān)專家進行討論論證。（二）已確認待整治問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整治。（三）已確認待整治問題，仍無進行有效和持續(xù)整治的個人和科室，將點評和反饋成果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同狀況對科室負責人及有關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整治。（四）再次檢查仍未整治的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)狀況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。（五）不合理用藥狀況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。（六）定時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會上報抗菌藥品使用狀況專項點評狀況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改善方案，研究制訂有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理方法，并考察貫徹質(zhì)量改善狀況，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?。特殊藥品及抗菌藥品臨床應(yīng)用專項點評制度為進一步規(guī)范臨床抗菌藥品使用，減少藥品不抗反映，提高藥品治療效果，保障用藥安全、有效、經(jīng)濟、貫徹我院處方點評制度的規(guī)定，特制訂特殊管理級抗菌藥品臨床應(yīng)用專項點評制度組織管理特殊管理級抗菌藥品使用狀況專項點評工作由醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會下設(shè)的抗菌藥品管理小組負責組織，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)。二、特殊管理級抗菌藥品臨床應(yīng)用專項點評的根據(jù)專項點評根據(jù)《處方管理方法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)做好全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專項整治活動的告知》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》及有關(guān)臨床指南、藥品闡明書等，結(jié)合臨床診療和患者實際應(yīng)用狀況進行點評。三、特殊管理級抗菌藥品使用狀況專項點評工作由抗菌藥品專項點評小組承當四、點評規(guī)定（一）定時進行專項點評，逐步達成每年不少于4次。（二）抽樣辦法：面對全院使用特殊管理級抗菌藥品的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際狀況，按藥品或按科室，病區(qū)采用隨機抽取辦法進行評價。（三）抽樣率：每次不少于30例病例（四）專項點評小構(gòu)組員在點評后填寫,《特殊管理級抗菌藥品使用狀況專項點評表》，雙人復(fù)核并簽名。點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。（五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認。（六）專項點評小組最后形成評價意見，涉及分析報告和整治建議及點評反饋狀況匯總，反饋至醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。（七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改善狀況，提交醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會。（八）點評規(guī)定：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、精確的書面j統(tǒng)計。持續(xù)改善規(guī)定持續(xù)改善普通采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急解決方式期限改善。（一）根據(jù)點評成果的評價意見與責任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按規(guī)定整治。責任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需闡明理由或提供根據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集有關(guān)專家進行討論論證。（二）已確認待整治問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整治。（三）已確認待整治問題，仍無進行有效和持續(xù)整治的個人和科室，將點評和反饋成果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同狀況對科室負責人及有關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整治。（四）再次檢查仍未整治的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)狀況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。（五）不合理用藥狀況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。（六）定時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會上報抗菌藥品使用狀況專項點評狀況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改善方案，研究制訂有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理方法，并考察貫徹質(zhì)量改善狀況，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?。激素類藥品臨床使用專項點評制度為進一步規(guī)范臨床抗菌藥品使用，減少藥品不抗反映，提高藥品治療效果，保障用藥安全、有效、經(jīng)濟、貫徹我院處方點評制度的規(guī)定，特制訂激素類藥品臨床應(yīng)用專項點評制度。一、組織管理激素類藥品使用狀況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥品治療委員會下設(shè)的廚房點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由激素藥品使用狀況專項點評小構(gòu)組員負責完畢，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)。激素類藥品臨床使用專項點評的根據(jù)專項點評根據(jù)《處方管理方法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《糖皮質(zhì)激素類藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品闡明書等，結(jié)合臨床診療和患者實際應(yīng)用狀況進行點評。激素類使用狀況專項點評小組構(gòu)成專項點評小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等含有專業(yè)技術(shù)任職資格并含有豐富的合理用藥知識和臨床實踐的人員構(gòu)成。四、點評規(guī)定定時進行專項點評，逐步達成每年不少于4次。抽樣辦法：面對全院使用激素類藥品的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際狀況，按藥品或按病區(qū)采用隨機抽取辦法進行評價。抽樣率：每次不少于30例。專項點評小構(gòu)組員在點評后填寫《激素類藥品使用狀況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認。專項點評小組最后形成評價意見，涉及分析報告和整治意見及點評反饋狀況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改善狀況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥品治學(xué)委員會點評規(guī)定：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準且的書面統(tǒng)計。、五、持續(xù)改善規(guī)定持續(xù)改善普通采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急解決方式期限改善。（一）根據(jù)點評成果的評價意見與責任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按規(guī)定整治。責任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需闡明理由或提供根據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集有關(guān)專家進行討論論證。（二）已確認待整治問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整治。（三）已確認待整治問題，仍無進行有效和持續(xù)整治的個人和科室，將點評和反饋成果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同狀況對科室負責人及有關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整治。（四）再次檢查仍未整治的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)狀況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。（五）不合理用藥狀況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。（六）定時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會上報激素類藥品使用狀況專項點評狀況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改善方案，研究制訂有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理方法，并考察貫徹質(zhì)量改善狀況，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩Ｄc外營養(yǎng)藥品臨床使用專項點評制度為進一步規(guī)范臨床抗菌藥品使用，減少藥品不良反映發(fā)生，提高藥品治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟的合理使用，貫徹我院處方點評制度的規(guī)定，特制訂我院腸外應(yīng)用藥品臨床使用專項點評制度。組織管理腸外營養(yǎng)藥品臨床使用狀況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥品治療委員會下設(shè)的處方點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由腸外營養(yǎng)藥品使用狀況專項點評小構(gòu)組員負責完畢，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)。專項點評根據(jù)《處方管理方法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，有關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R，藥品闡明書等，結(jié)合臨床診療和患者實際應(yīng)用狀況進行點評。腸外營養(yǎng)藥品臨床應(yīng)用專項點評小組構(gòu)成專項點評小組由臨床專業(yè)、營養(yǎng)專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)等含有專業(yè)技術(shù)任職資格并含有豐富的合理用藥知識臨床實踐的人員構(gòu)成。四、點評規(guī)定（一）定時進行專項點評，逐步達成每年不少于4次。（二）抽樣辦法：面對全院使用腸外營養(yǎng)藥品的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際狀況，按藥品或按病區(qū)采用隨機抽取辦法進行評價。（三）抽樣率：每次不少于30例。（四）專項點評小構(gòu)組員在點評后填寫《腸外營養(yǎng)藥品使用狀況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。（五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認。（六）專項點評小組最后形成評價意見，涉及分析報告和整治意見及點評反饋狀況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。（七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改善狀況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會。（八）點評規(guī)定：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、精確的書面統(tǒng)計。持續(xù)改善規(guī)定持續(xù)改善普通采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急解決方式期限改善。（一）根據(jù)點評成果的評價意見與責任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按規(guī)定整治。責任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需闡明理由或提供根據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集有關(guān)專家進行討論論證。（二）已確認待整治問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整治。（三）已確認待整治問題，仍無進行有效和持續(xù)整治的個人和科室，將點評和反饋成果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同狀況對科室負責人及有關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整治。（四）再次檢查仍未整治的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)狀況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。（五）不合理用藥狀況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。（六）定時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會上報腸外營養(yǎng)藥品使用狀況專項點評狀況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改善方案，研究制訂有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理方法，并考察貫徹質(zhì)量改善狀況，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?。抗腫瘤藥品臨床應(yīng)用專項點評制度為進一步規(guī)范臨床抗菌藥品使用，減少藥品不良反映發(fā)生，提高藥品治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟的合理使用，貫徹我院處方點評制度的規(guī)定，特制訂我院腫瘤藥品臨床使用專項點評制度。一、組織管理抗腫瘤藥品藥品使用狀況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥品治療委員會下設(shè)的處方點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由腸外營養(yǎng)藥品使用狀況專項點評小構(gòu)組員負責完畢，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)?？鼓[瘤藥品臨床使用專項點評的根據(jù)專項點評根據(jù)《處方管理方法》，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，《抗腫瘤藥品臨床應(yīng)用基本原則》，NCCN公布的臨床指南、藥品闡明書等。結(jié)合臨床診療和患者實際應(yīng)用狀況進行點評。抗腫瘤藥品使用狀況專項點評小組構(gòu)成專項點評小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等含有專業(yè)技術(shù)任職資格并含有豐富的合理用藥知識和臨床藥師構(gòu)成。點評規(guī)定（一）定時進行專項點評，逐步達成每年不少于4次。（二）抽樣辦法：面對全院使用腸外營養(yǎng)藥品的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際狀況，按藥品或按病區(qū)采用隨機抽取辦法進行評價。（三）抽樣率：每次不少于30例。（四）專項點評小構(gòu)組員在點評后填寫《腸外營養(yǎng)藥品使用狀況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。（五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認。（六）專項點評小組最后形成評價意見，涉及分析報告和整治意見及點評反饋狀況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。（七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改善狀況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會。（八）點評規(guī)定：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、精確的書面統(tǒng)計。五、持續(xù)改善規(guī)定持續(xù)改善普通采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改善。（一）根據(jù)點評成果的評價意見與責任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按規(guī)定整治。責任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需闡明理由或提供根據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集有關(guān)專家進行討論論證。（二）已確認待整治問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整治。（三）已確認待整治問題，仍無進行有效和持續(xù)整治的個人和科室，將點評和反饋成果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同狀況對科室負責人及有關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整治。（四）再次檢查仍未整治的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)狀況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。（五）不合理用藥狀況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。（六）定時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會上報抗腫瘤藥品使用狀況專項點評狀況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改善方案，研究制訂有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理方法，并考察貫徹質(zhì)量改善狀況，提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?。血液制劑臨床使用專項點評制度為進一步規(guī)范臨床血液制劑的應(yīng)用，減少藥品不良反映發(fā)生，提高藥品治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟，貫徹我院處方點評制度的規(guī)定，特制訂我院腫瘤藥品臨床使用專項點評制度。一、組織管理血液制劑使用狀況專項點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥品治療委員會下設(shè)的處方點評管理小組領(lǐng)導(dǎo)下，由血液制劑專項點評小構(gòu)組員負責完畢，醫(yī)務(wù)處和藥劑科共同進行協(xié)調(diào)。二、血液制劑臨床使用專項點評的根據(jù)專項點評根據(jù)《處方管理方法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、臨床指南或?qū)＜夜沧R、藥品闡明書等，結(jié)合臨床診療和患者實際應(yīng)用狀況進行點評。三、血液制劑使用狀況專項點評小組構(gòu)成專項點評小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等含有專業(yè)技術(shù)任職資格并含有豐富的合理用藥知識和臨床實踐人員構(gòu)成四、點評規(guī)定（一）定時進行專項點評，逐步達成每年不少于4次。（二）抽樣辦法：面對全院使用腸外營養(yǎng)藥品的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際狀況，按藥品或按病區(qū)采用隨機抽取辦法進行評價。（三）抽樣率：每次不少于30例。（四）專項點評小構(gòu)組員在點評后填寫《血液制劑使用狀況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。（五）專項點評小組匯總點評意見，并向有關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認。（六）專項點評小組最后形成評價意見，涉及分析報告和整治意見及點評反饋狀況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。（七）專項點評中發(fā)現(xiàn)問題和持續(xù)改善狀況，由處方點評管理小組呈報醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會。（八）點評規(guī)定：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、精確的書面統(tǒng)計。五、持續(xù)改善規(guī)定持續(xù)改善普通采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，應(yīng)期限改善。（一）根據(jù)點評成果的評價意見與責任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按規(guī)定整治。責任醫(yī)生對點評評價意見有異議，需闡明理由或提供根據(jù)，與點評小組共同討論研究，達成共識。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集有關(guān)專家進行討論論證。（二）已確認待整治問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整治。（三）已確認待整治問題，仍無進行有效和持續(xù)整治的個人和科室，將點評和反饋成果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同狀況對科室負責人及有關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整治。（四）再次檢查仍未整治的個人和科室，由院通報不合理處方（醫(yī)囑)狀況，并對責任醫(yī)師及所在科室予以批評教育。（五）不合理用藥狀況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標。（六）定時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會上報血液制劑使用狀況專項點評狀況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改善方案，研究制訂有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理方法，并考察貫徹質(zhì)量改善狀況，提高合理用藥水平，確保患者用藥安全。患者自備藥品使用制度為加強患者自備藥品的使用管理，確保用藥安全，避免醫(yī)療糾紛，特制訂患者自備藥品使用制度。原則上不允許在本院使用患者的自備藥品，主管醫(yī)師僅在某些特殊狀況下經(jīng)報科主任審批，才可按照藥品闡明書或診療規(guī)范下達自備藥品醫(yī)囑給護士執(zhí)行。使用條件；病情危急，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，患者又有自購或自備“合格”的藥品普通病情，主管醫(yī)師應(yīng)將藥品名稱、療程、數(shù)量等，由該科主任審批簽字后，報藥劑科安排臨時采購供應(yīng)，但因多種因素無法供應(yīng)時可使用患者自備藥品。二、使用程序；1、如該藥符合使用指征，應(yīng)由患者推行“自備藥品使用審批表”，特別注意藥品的不良反映，并在醫(yī)囑上注明“自備藥品”。2、若需由病房護士保管的“自備藥品”，則應(yīng)在使用審批表中統(tǒng)計清晰“自備藥”的規(guī)格，劑量、數(shù)量、效期等。3、藥品配備和使用前，由護士按常規(guī)規(guī)定進行核對。使用前應(yīng)特別注意藥品配伍禁忌。三、使用規(guī)定1、不得保管與使用藥品標志不清晰的、過期的、變質(zhì)的藥品。2、醫(yī)院任何員工都不得給患者使用無醫(yī)囑的任何藥品。3、未與患者訂立使用自備藥品責任或自備藥品使用審批表填寫不完整，出現(xiàn)使用自備藥品糾紛，影響舉證倒置需要賠償，按照醫(yī)院管理方案加倍扣罰科室與當事人（指下達自備藥品醫(yī)囑的診治醫(yī)師、執(zhí)行該醫(yī)囑護士）4、住院患者的自備藥品使用審批表入病例歸檔永久保管抗菌藥品臨床應(yīng)用管理制度為貫徹貫徹《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)生部令第84號）精神，加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥品臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥品臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥品臨床應(yīng)用水平，增進臨床合理用用抗菌藥品，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合醫(yī)院實際，特制訂本管理制度?？咕幤放R床應(yīng)用管理是指以增進抗菌藥品安全、有效、經(jīng)濟使用為目的，對醫(yī)院抗菌藥品的采購供應(yīng)、處方開具、藥品調(diào)劑、臨床應(yīng)用和監(jiān)測等全過程所開展的多種監(jiān)督管理、教育培訓(xùn)、技術(shù)支持與持續(xù)改善工作。醫(yī)院成立抗菌藥品管理小組，負責對醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用與細菌耐藥狀況進行監(jiān)測，定時分析，評定監(jiān)測數(shù)據(jù)并公布有關(guān)信息，提出干預(yù)和改善方法。科室成立由科室第一負責人為組長的抗菌藥品管理小組，負責怪科室抗菌藥品臨床應(yīng)用管理狀況?？咕幤饭芾硇〗M對納入抗菌藥品采購供應(yīng)目錄的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、臨床藥師定時進行分析并反饋意見，內(nèi)容涉及該藥品的不良反映監(jiān)測成果，臨床療效評價成果，臨床用量等狀況。醫(yī)院定時公布細菌耐藥信息，簡歷細菌耐藥預(yù)警機制，對耐藥率較高的抗菌藥品，根據(jù)抗菌藥品動態(tài)監(jiān)測及超長預(yù)警制度，進行效價評定，采用對應(yīng)方法。違規(guī)使用抗菌藥品，如超適應(yīng)癥、超劑量等使用的抗菌藥品，除按規(guī)定解決外，還應(yīng)在全員通報警示，以避免再次發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)定時組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感、臨床檢查等部門的專業(yè)技術(shù)人員對全院抗菌藥品使用狀況進行分析、匯總、評定，同時結(jié)合國內(nèi)外先進的抗菌藥品臨床應(yīng)用級管理經(jīng)驗提出適合本院的抗菌藥品臨床應(yīng)用持續(xù)改善意見，并在全員推廣實施。定時公布抗菌藥品臨床應(yīng)用情報、信息、共享抗菌藥品臨床應(yīng)用有關(guān)知識。各部門職責（一）醫(yī)務(wù)處1、負責并組織專家對抗菌藥品合理應(yīng)用的會診指導(dǎo)與監(jiān)督管理工作。2、組織對全員醫(yī)務(wù)人員抗菌藥品合理應(yīng)用有關(guān)知識的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核3、組織檢查和評價臨床抗菌藥品的使用狀況，定時對檢查狀況進行通報。4、牽頭聯(lián)誼會制度：根據(jù)我院病原學(xué)監(jiān)測、細菌耐藥分析和預(yù)警狀況，定時組織臨床科室，微生物實驗室、感染管理科、藥劑科等部門召開聯(lián)席會、對存在問題進行分析、有持續(xù)改善方法，各部門信息通報渠道暢通。(二）藥劑科1、主動配合臨床和各職能科室做好抗菌藥品臨床應(yīng)用和管理工作。2、及時為臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥品臨床應(yīng)用和管理的有關(guān)信息。3、提供醫(yī)院單品種用藥總量監(jiān)控公示狀況、醫(yī)師用藥狀況、醫(yī)師合理用藥評價的有關(guān)數(shù)據(jù)及分析報告。4、設(shè)立抗感染專業(yè)臨床藥師，組織臨床藥師參加臨床合理使用抗菌藥品的有關(guān)工作，對抗菌藥品臨床應(yīng)用狀況提出書面反饋意見。根據(jù)病院菌變遷，耐藥現(xiàn)象與抗菌藥品應(yīng)用狀況他，提出對抗菌藥品應(yīng)用品種的干預(yù)方法。5、參加臨床抗菌藥品使用的會診工作。6、每月（季）負責對下列工作內(nèi)容上報工作：（1）全員抗菌藥品臨床使用狀況分析（2）門（急）診處方使用抗菌藥品的點評及狀況分析（3）住院用藥醫(yī)囑中使用抗菌藥品的點評及狀況分許（三）感染性疾病科1、主動配合臨床和各職能科室做好抗菌藥品臨床合理應(yīng)用工作。2、參加臨床抗菌藥品使用的會診工作。3、定時對臨床醫(yī)師進行抗菌藥品臨床應(yīng)用的培訓(xùn)。(四）檢查科1、每月將個臨床科室標本送檢率、院內(nèi)感染的病原菌分布及藥敏狀況報送醫(yī)務(wù)處，醫(yī)院感染管理科、藥劑科。2、對住院病人的細菌培養(yǎng)及耐藥狀況按季|月做具體監(jiān)測分析，并將常見致病菌（如：革蘭陰性桿菌中涉及大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥窄食單胞菌、革蘭陽性球菌涉及黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥狀況及時報告給醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、藥劑科。將多重耐藥菌信息及時向臨床醫(yī)生反饋。參加臨床抗菌藥品使用的會診工作。（五）醫(yī)院感染管理科1、定時到檢查科理解細菌培養(yǎng)狀況，及時理解醫(yī)院感染動向，并將耐藥細菌狀況及時向臨床反饋，指導(dǎo)做好多重耐藥的感染控制方法。2、每季度將科室標本送檢率、醫(yī)院病院學(xué)監(jiān)測和耐藥狀況進行分類、統(tǒng)計、分析、及時向臨床反饋。（六）臨床科室各臨床科室成立由科主任負責的抗菌藥品管理小組，科主任及醫(yī)療組長定時檢查本科（組）使用抗菌藥品的醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥品使用不合理之處，予以指導(dǎo)和組織整治。抗腫瘤藥品臨床使用管理方法為加強抗腫瘤藥品臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗腫瘤藥品臨床應(yīng)用行為，提高抗腫瘤藥品臨床應(yīng)用水平，增進臨床合理應(yīng)用抗腫瘤藥品，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理方法。本方法所稱抗腫瘤藥品是指可克制腫瘤細胞生長，對抗和治療惡性腫瘤的藥品。應(yīng)用抗腫瘤藥品的臨床醫(yī)師需含有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并通過對應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握本專業(yè)范疇知識，在綜合治療中能合理選用化療藥品，制訂治療方案?？鼓[瘤藥品應(yīng)當按藥品闡明書的適應(yīng)癥和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，如超闡明書用藥應(yīng)有切詢證醫(yī)學(xué)資料支持，并按照醫(yī)院超闡明書用藥管理有關(guān)規(guī)定使用?？鼓[瘤藥品品種遴選和調(diào)節(jié)由藥事管理與藥品治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及有關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載?？鼓[瘤藥品采購根據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用狀況，確保臨床供應(yīng)，特殊狀況可啟用臨時采購程序，須保存完整統(tǒng)計?？鼓[瘤藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認無誤方可發(fā)放或配備。靜脈用抗腫瘤藥品的配備，根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制訂的管理規(guī)定、操作規(guī)程等進行調(diào)配或在有防護設(shè)施的條件下進行配備?？鼓[瘤藥品注射給藥，必須單獨配備、嚴禁與其它藥品混合、配伍使用?？鼓[瘤藥品注射給藥前，必須核對患者信息、藥品信息等確認無誤、并認真檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。靜脈用抗腫瘤藥品給藥過程中，應(yīng)親密加強對患者的監(jiān)護，注意抗腫瘤藥品的保存條件，給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏解決等環(huán)節(jié)，嚴格按規(guī)定控制，保障用藥安全。抗腫瘤藥品中細胞毒類藥品列入高危藥品管理，儲存中設(shè)有專門的寄存位置，并有高危藥品警示標記。應(yīng)高度重視并親密關(guān)注抗腫瘤藥品使用過程中可能出現(xiàn)的不良反映，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立刻對癥解決，對其不良反映（事件)按照“可疑即報”的原則按規(guī)定程序上報，并在病歷中有統(tǒng)計?？鼓[瘤藥品臨床應(yīng)用評價執(zhí)行抗腫瘤藥品專向點評制度。生物制劑臨床使用管理方法為加強生物制劑臨床應(yīng)用管理，詭誕生物制劑臨床應(yīng)用行為，提高生物制劑臨床應(yīng)用水平，增進臨床合理應(yīng)用生物制劑，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，制訂本管理方法。一、本方法所稱生物制劑合用于人類疾病防止、治療、診療的藥品。涉及疫苗、菌類、類素、免疫血清、血液制劑等。生物制劑品種遴選和調(diào)節(jié)由那個狀況，藥事管理與藥品治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及有關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。生物制劑采購根據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用狀況，確保臨床供應(yīng)。特殊狀況可啟用臨時采購程序，確保完整統(tǒng)計。應(yīng)用生物制劑的臨床醫(yī)師需含有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并通過對應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，理解生物制劑的特點，掌握規(guī)范的應(yīng)用辦法。生物制劑應(yīng)嚴格按照藥品闡明書的適應(yīng)癥和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，并結(jié)合患者的實際狀況擬訂給藥方案。生物制劑藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認無誤方可發(fā)放或配備。靜脈用生物制劑的配備，根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制訂的管理規(guī)定，操作規(guī)程等進行調(diào)配或在有防護設(shè)施的條件下進行配備。生物制劑注射給他前，必須單獨配備，嚴禁與其它藥品混合，配伍使用。生物制劑注射給藥，必須核對患者信息，藥品信息等確認無誤，并認真檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。十、靜脈用生物制劑給藥過程中應(yīng)親密加強對患者的監(jiān)護，注意生物制劑的保存條件，給藥方式、輸注速度輸注時間、滲漏解決等環(huán)節(jié)，嚴格按規(guī)定控制，保障用藥安全。十一、生物制劑對溫度、光照等非常敏感、需要冷藏、避光等規(guī)定儲存的品種，應(yīng)在設(shè)有專門的冷藏條件和避光設(shè)施中定位寄存。十二、屬于高危藥品的生物制劑有專門的寄存位置，并設(shè)有高危藥品警示標記。十三、應(yīng)高度重視并親密關(guān)注生物制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反映，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立刻對癥解決，對其不良反映（事件)按照“可疑即報”的原則按規(guī)定程序上報，并在病歷中有統(tǒng)計。十三、生物制劑臨床應(yīng)用評價執(zhí)行抗腫瘤藥品專向點評制度。血液制劑臨床使用管理方法為加強血液制劑臨床應(yīng)用管理，規(guī)范血液制劑臨床應(yīng)用行為，提高血液制劑臨床應(yīng)用水平，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，制訂本管理方法。一、血液制品系指人類血液中提起的多種治療物質(zhì)，涉及全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，本方法僅指血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品，即血液制劑。二、血液制劑品種遴選和調(diào)節(jié)由藥事管理與藥品治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及有關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。三、臨床血液制劑采購根據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用狀況，確保臨床供應(yīng)。特殊狀況可啟用臨時采購程序，保存完整統(tǒng)計。嚴格執(zhí)行血液制劑的入庫驗收制度，入庫時應(yīng)對血液制劑進行全方面驗收，并對血液制劑的外觀進行檢查，符合規(guī)定后方可入庫，入庫的血液制劑按照藥品闡明書規(guī)定進行儲存。四、應(yīng)用血液制劑的臨床醫(yī)師需含有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職業(yè)任職資格，并通過對應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，理解血液制劑的特點，掌握規(guī)范的應(yīng)用辦法。五、使用血液制劑應(yīng)嚴格按照藥品闡明書的適應(yīng)癥和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，并結(jié)合患者的實際狀況擬定給藥方案。六、血液制劑調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認無誤方可發(fā)放或配備。七、血液制劑注射給藥，必須單獨配備，嚴禁與其它藥品混合，配伍使用。八、血液制劑注射給藥前，必須核對患者信息，藥品信息等確認無誤，并認真檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。九、靜脈用血液制劑給藥過程中，應(yīng)親密加強對患者的監(jiān)護，注意血液制劑的保存條件，給藥方式、輸注速度、輸注時間、滲漏解決等環(huán)節(jié)，嚴格按規(guī)定控制，保障用藥安全。十、應(yīng)高度重視并親密關(guān)注生物制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反映，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立刻對癥解決，對其不良反映（事件)按照“可疑即報”的原則按規(guī)定程序上報，并在病歷中有統(tǒng)計。藥事管理與藥品學(xué)治療委員會應(yīng)加強對血液制劑的臨床應(yīng)用管理，并根據(jù)“血液制劑臨床使用指南”增進、指導(dǎo)、監(jiān)督血液制劑的臨床應(yīng)用。藥事管理與藥品治療學(xué)委員會應(yīng)定時進行檢查和使用狀況的評價，對不合理應(yīng)用提出改善意見。血液制劑臨床應(yīng)用評價執(zhí)行血液制劑專項點評制度。激素類藥品臨床使用管理方法為加強激素類藥品臨床應(yīng)用管理，規(guī)范極速類藥品臨床應(yīng)用行為，增進臨床合理應(yīng)用激素類藥品，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理方法。一、本方法鎖稱激素類藥品是指腎上腺皮質(zhì)激素簡稱皮質(zhì)激素藥品。二、應(yīng)用皮質(zhì)激素藥品的臨床醫(yī)師須含有醫(yī)師以上技術(shù)技術(shù)職務(wù)任職資格，并通過對應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，掌握本專業(yè)范疇內(nèi)在皮質(zhì)激素藥品治療中能合理的選用并制訂治療方案。三、皮質(zhì)激素藥品應(yīng)嚴格按照藥品闡明書的適應(yīng)癥和有關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，長程和沖擊療法需含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。四、皮質(zhì)激素藥品品種遴選和調(diào)節(jié)由藥事管理與藥品治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及有關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。五、皮質(zhì)激素藥品采購根據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄和臨床實際使用狀況，確保臨床供應(yīng)，特殊狀況可啟用臨時采購程序，須保存完整統(tǒng)計。六、皮質(zhì)激素藥品藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認無誤后方可發(fā)放或配備。七、藥師應(yīng)對需特定時間或需長久服用皮質(zhì)激素藥品的患者，認真予以用藥交代，提高患者按醫(yī)囑和服用時間及療程用藥。八、皮質(zhì)激素藥品給藥前，必須核對患者信息，藥品信息等確認無誤，并認真檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。九、皮質(zhì)激素藥品給藥過程中，應(yīng)親密加強對患者的監(jiān)護，特別注意給藥的時間，給藥方式等環(huán)節(jié)，嚴格按規(guī)定控制，保障用藥安全。十、應(yīng)高度重視并親密關(guān)注生物制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反映，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立刻對癥解決，對其不良反映（事件)按照“可疑即報”的原則按規(guī)定程序上報，并在病歷中有統(tǒng)計。十一、皮質(zhì)激素藥品臨床應(yīng)用評價執(zhí)行皮質(zhì)激素藥品專項點評制度。腸外營養(yǎng)藥品應(yīng)用管理方法一、腸外營養(yǎng)藥品的使用營養(yǎng)支持應(yīng)有適宜的適應(yīng)癥。應(yīng)針對患者的疾病與營養(yǎng)狀態(tài)，選擇適合的營養(yǎng)治療方案。根據(jù)腸外營養(yǎng)藥品的臨床治療效果調(diào)節(jié)治療方案，同時及時發(fā)現(xiàn)、防止和解決可能的并發(fā)癥，根據(jù)不同的因素，采用對應(yīng)的方法。二、腸外營養(yǎng)藥品的配制腸外營養(yǎng)藥品的配備操作規(guī)程應(yīng)按照規(guī)范的操作規(guī)程配制，保障靜脈用藥安全。三、腸外營養(yǎng)藥品的管理定時對胃腸營養(yǎng)藥品合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。藥事管理與藥品治療學(xué)委員會同醫(yī)務(wù)處每年定時對各臨床科室的胃腸外營養(yǎng)藥品使用狀況進行專項點評，并通報檢查成果，定時對臨床科室上報的有關(guān)胃腸外營養(yǎng)藥品的不良反映進行分析，提出改善方法并公示。藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系由醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組——藥劑科藥品質(zhì)量管小組——負有質(zhì)量責任的各崗位工作人員三級構(gòu)成。二、醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組是全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，對藥事管理與藥品治療學(xué)委員會負責。藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組的人員構(gòu)成及任職資格應(yīng)符合醫(yī)院《藥事管理與藥品治療學(xué)委員會章程》有關(guān)規(guī)定三、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組的職責：建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系，組織實施藥品質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定；確保質(zhì)量管理人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)；協(xié)助藥事管理與藥品治療學(xué)委員會，對全院范疇內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題抗旱及時向藥事管理與藥品治療委員會報告，并做出對應(yīng)的決定，確?；颊哂盟幇踩Ｋ?、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定時召開會議，也能夠和醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會會議合并召開，聽取藥劑科友關(guān)藥品質(zhì)量監(jiān)督的工作報告，研、解決藥品質(zhì)量問題，安排質(zhì)量確保質(zhì)量改善工作并進行檢查，做出與藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作有關(guān)的決定。五、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組每年度對醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系進行評審，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改善，并作出有關(guān)的獎懲決定。六、藥劑科質(zhì)量管理小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量管理工作的執(zhí)行、監(jiān)督、指導(dǎo)及管理部門，具體負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作。七、藥劑科質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，質(zhì)量管理員工作含有獨立性。，八、藥劑科質(zhì)量管理小組、質(zhì)量管理員的構(gòu)成、組員的任職資格、職責和任務(wù)應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定。九、醫(yī)院與藥品流通、使用、管理有關(guān)的各崗位工作人員，均應(yīng)承當自己所負有的質(zhì)量管理責任，并接受上級質(zhì)量監(jiān)督管理部門的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預(yù)警制度一、藥劑科由專人負責藥品使用動態(tài)監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)藥品超常使用狀況后，立刻啟動預(yù)警機制并親密進行監(jiān)測；狀況嚴重的，上報藥事管理與藥品治療學(xué)委員會討論解決。二、藥劑科每季度對藥品使用狀況進行統(tǒng)計，統(tǒng)計成果在藥事管理與藥品治療學(xué)委員會會議上通報，并在醫(yī)院《藥學(xué)簡訊》進行公示：（一）藥品使用金額排序前十位的藥品；（二）藥品使用金額和使用量排序前十位的抗菌藥品；（三）醫(yī)務(wù)處負責公示全科和科室抗菌藥品使用率、使用強度等狀況。三、醫(yī)院對一下藥品進行重點監(jiān)測：（一）持續(xù)三個月使用量前十位的藥品。（二）頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌醫(yī)務(wù)。（三）藥品嚴重不良反映頻繁發(fā)生的抗菌藥品。（四）每季度使用金額排序前二十位中的輔助用藥、特殊使用的抗菌藥品。（五）每季度使用金額排序前十位的藥品、排序前十位的抗菌藥品與上季度相比使用量異常增加著。四、對符合上述條件之一的藥品或其它可疑藥品，上報藥事管理與藥品治療委員會，并接合疾病流行狀態(tài)、科室用量走勢、病種用量走勢等進行綜合分析，采用通報、停用、清理等方法進行干預(yù)。五、醫(yī)院處方點評管理小組根據(jù)《處方點評管理規(guī)范（試行）》定時組織人員對病區(qū)用藥醫(yī)囑和門、急診處方的藥品使用狀況進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象進行通報，并按有關(guān)規(guī)定對責任科室和負責人進行解決。安全用藥警示管理規(guī)定為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實加強藥品各使用環(huán)節(jié)的管理，特對高危藥品、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品等設(shè)立安全用藥警示標記及管理規(guī)定。一、高危藥品系指藥理作用明顯且快速、若使用不當或發(fā)生用藥錯誤會對患者造成嚴重傷害/死亡的藥品。二、看似藥品系指藥品外包裝、外形相識，易造成視覺誤判，產(chǎn)生分辨錯誤的藥品。三、聽似藥品系指藥品名稱相識，易造成聽覺誤判，產(chǎn)生分辨錯誤的藥品。四、多規(guī)格藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同規(guī)格的同劑型的藥品。五、多劑型藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同劑型的藥品。六、全院范疇在高危藥品、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品的寄存處應(yīng)設(shè)有對應(yīng)的警示標記。七、高危藥品、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品在儲存期間，應(yīng)盡量保存原包裝完整可識別。八、其它遵照《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理方法》有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行?；舅幤穬?yōu)先使用管理規(guī)定根據(jù)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等九部?！队嘘P(guān)建立國家基本藥品制度的實施意見》和《山東省推行國家基本藥品制度的實施意見》，結(jié)合我院實際，制訂本管理規(guī)定。一、本院配備和使用的基本藥品，需符合“一品兩規(guī)”的原則，醫(yī)院配備基本藥品的比例與醫(yī)療功效相匹配。二、醫(yī)生開具處方應(yīng)以基本藥品作為首選藥品，各臨床科室基本藥品使用品種與臨床專業(yè)診療范疇相符合。三、各臨床科室使用基本藥品金額數(shù)占總藥品金額數(shù)比例符合有關(guān)規(guī)定。四、醫(yī)務(wù)處負責貫徹每月對基本藥品使用狀況進行統(tǒng)計和匯總，對使用成果進行院內(nèi)通報。五、藥劑科對列入醫(yī)院用藥目錄的基本藥品品種及時采購，有適宜的庫存數(shù)量，以確?；舅幤返墓?yīng)。六、對基本藥品使用指標列入科室綜合目的管理考核，視執(zhí)行狀況予以獎懲。高危藥品管理制度為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實加強高危藥品管理，特制訂高危藥品管理制度。高危藥品是指藥理作用明顯且快速、若使用不當或發(fā)生用藥錯誤會對患者造成嚴重傷害/死亡的藥品。涉及高濃度電解質(zhì)制劑、細胞毒藥品等。高危藥品的危害在于因使用錯誤，可能對病人造成嚴重傷害，即使錯誤使用這些藥品不會比其它藥品常見，但其后果嚴重。根據(jù)藥品化學(xué)性質(zhì)和臨床實際使用狀況，制訂我院高危藥品目錄，并定時修訂。高危藥品實施全院統(tǒng)一的警示標志，在使用各環(huán)節(jié)中予以藥師、護士、醫(yī)師等有關(guān)人員警示提示.三、高危藥品的貯存與保管，需有專門的寄存區(qū)域或?qū)Ｓ盟幒蟹胖茫⒂芯緲擞?。四、高危藥品?yīng)實施專人管理。各藥房、藥庫以及各病區(qū)、診室需指定專人負責高危藥品的養(yǎng)護、清點等管理。五、臨床醫(yī)師開具高危藥品處方時，應(yīng)認真核對藥品名稱、劑量及給藥途徑等，嚴格按照闡明書使用方法用量執(zhí)行，嚴禁超闡明書用藥。六、高危藥品調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，嚴格按照“四查十對”進行調(diào)劑。發(fā)藥時向患者進行用藥交待，確?；颊甙踩盟?。七、高危藥品靜脈給藥時應(yīng)雙人核對，給藥過程中，應(yīng)親密加強對患者的監(jiān)護，注意高危藥品的給藥方式、輸注時間、滲漏解決等環(huán)節(jié)，嚴格按規(guī)定控制，保障用藥安全。八、靜脈用高危藥品的配備，根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制訂的管理規(guī)定、操作規(guī)程等進行調(diào)配或在有防護方法的條件下進行配備。九、應(yīng)高度重視并親密關(guān)注高危藥品使用過程中可能出現(xiàn)的不良反映，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立刻對癥解決，對其不良反映（事件）按照“可疑即報”的原則按規(guī)定程序上報，并在病歷中有統(tǒng)計。十、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護理部、門診部應(yīng)每月對各工作室、診室及護理單元的高危藥品管理及使用狀況進行督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，分析總結(jié)、反饋并對照問題督促貫徹整治。藥區(qū)藥品管理制度本制度中病區(qū)（含診區(qū)）藥品范疇涉及：急救藥品及部分臨床慣用藥品，貴重藥品普通不作為備用藥品。一、各病區(qū)應(yīng)根據(jù)本身特點，以滿足急救和普通應(yīng)急治療為重要目的，制訂急救、備用藥品清單目錄及基數(shù)。經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護理部審批，藥劑科備案。急救等備用藥品目錄及基數(shù)一式三份，分別留存病區(qū)、護理部、藥劑科。二、藥劑科會同護理部等部門每月一次對各病區(qū)、診區(qū)急救等備用藥品的管理與使用進行檢查，以確保患者用藥安全。三、護理部負責將每月檢查成果及時反饋給各病區(qū)護士長，采用有效方法，及時整治，病區(qū)藥品管理納入護理質(zhì)量考核內(nèi)容。四、各病區(qū)急救等備用藥品管理護士長負責，指定專人管理，責任到人。每月對科內(nèi)急救等備用藥品進行檢查，涉及藥品的數(shù)量、包裝、顏色、與否按規(guī)定儲存等，并對全部近效期藥品（6個月）進行登記，并做出妥善解決，使用后及時補充。五、急救藥品有交接班統(tǒng)計，使用后須及時補充。六、麻醉、一類精神藥品按照有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。高危太胖實施專柜或?qū)^(qū)儲存，全院設(shè)立統(tǒng)一警示標記。七、各病區(qū)急救藥品應(yīng)全院統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障急救時及時獲取。超闡明書用藥管理規(guī)定（試行）為了規(guī)范我院醫(yī)師處方行為，強化合理用藥意識和行為，最大程度減少藥源性損害，提高臨床藥品治療水平，減少患者用藥風險，避免醫(yī)療糾紛，實現(xiàn)對患者治療的利益最大化?；诂F(xiàn)在超闡明書用藥現(xiàn)狀，制訂本規(guī)定，在醫(yī)療活動中實施并逐步完善。一、超闡明書用藥（Off-labeluse）系指臨床在應(yīng)用該藥品時，超出了國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）對該藥品的許可內(nèi)容，涉及未同意的適應(yīng)癥、未同意的年紀組、未同意的用藥途徑、使用方法和劑量等。二、嚴禁未經(jīng)SFDA同意，以實驗研究為目的超闡明書用藥。三、各臨床科室凡有超闡明書用藥，均需填報超闡明書用藥申報表，注明超闡明書內(nèi)容，提交使用根據(jù)（附紙質(zhì)或電子版資料）等，申報表提交藥劑科匯總，報醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會研究討論。四、醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會組織有關(guān)專家對各臨床科室超闡明書用藥提請的合理性進行論證并擬定分級范疇。五、論證須有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，或者以國家（或?qū)I(yè)學(xué)會\協(xié)會）公布的治療指南、診療范疇等到為根據(jù)。六、超闡明書用藥通過論證后，須經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會和醫(yī)院倫理委員會審議同意，可在臨床使用中執(zhí)行。七、醫(yī)師不得使用未經(jīng)醫(yī)院同意的超闡明書用藥。若違規(guī)使用，發(fā)生醫(yī)療差錯、糾紛、事故，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定解決。八、藥師應(yīng)嚴格審核處方，對未經(jīng)醫(yī)院同意的超闡明書用藥進行干預(yù)。九、醫(yī)院同意的超闡明書用藥，分為A級的超藥品闡明書用藥時須獲得患者家眷或家眷監(jiān)護人的知情同意，告知接受超闡明書用藥的必要性、可能的獲益和可能的風險；分為B級的，需要有告知患者或者家眷監(jiān)護人的統(tǒng)計；分為C級的需要口頭告知患者或家眷或監(jiān)護人。十、藥醫(yī)院同意的超闡明書用藥，使用時必須有明確的用藥劑量、用藥辦法、用藥療程和有關(guān)統(tǒng)計。超闡明書用藥中出現(xiàn)任何的不良事件都應(yīng)當用時上報，填寫不良反映報告表，上報醫(yī)院藥品不良反映與藥害事件監(jiān)測管理小組。十一、醫(yī)院藥品不良反映與藥害事件監(jiān)測管理小組應(yīng)高度重視超闡明書用藥的不良反映，用時將信息反饋給醫(yī)務(wù)科、藥劑科及藥事管理與藥品治療學(xué)委員會。十二、超闡明書用藥如果出現(xiàn)于急危急救必須使用時，則在征得患者家眷或監(jiān)護人同意的前提下，可不受上述規(guī)定限制，須留存原始統(tǒng)計，事后應(yīng)提交超闡明書用藥申請。新藥引進和臨時用藥管理制度為確保我院醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項工作的順利開展，及時購進療效確切的新藥品種，滿足臨床用藥需求，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理方法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)藥事管理與藥品治療學(xué)委員會討論，對新藥引進審批及臨床應(yīng)用管理等有關(guān)事項作以下規(guī)定：一、本規(guī)定中的新藥是指我院《基本用藥目錄》未收載的藥品品種。我院《基本用藥目錄》已收載的藥品變化劑型、規(guī)格的，按照新藥引進的程序進行管理。二、臨床各科室申請引進新藥必須經(jīng)科室討論后，由科主任填寫《新藥申請表》，《新藥申請表》由藥劑科負責收集管理。表格中的項目必須填寫齊全，并重點闡明引進該品種的理由，每張表格僅限填寫一種品種的一種劑型和規(guī)格。三、臨床科室提交《新藥申請表》時，須附帶藥品生產(chǎn)或經(jīng)營公司提供的下列資料：《藥品生產(chǎn)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書法人委托授權(quán)書、藥品價格同意文獻、藥品闡明書，對進口藥品還要檢查進口藥品注冊證、口岸檢查報告單及有關(guān)藥品臨床應(yīng)用資料。四、藥劑科對收到的新藥申請資料進行整頓，由藥劑科藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組初審后，并根據(jù)我院臨床用藥狀況，參考國家基本藥品及山東省醫(yī)保用藥目錄，提出初步意見作為藥事管理與藥品治療學(xué)委員會討論、審批新藥的根據(jù)。五、藥事管理與藥品治療學(xué)委員會定時召開會議，對臨床科室申請引進的新藥進行綜合論證和審核。應(yīng)本著臨床新技術(shù)開展急需用藥優(yōu)先，國內(nèi)一類新藥引進優(yōu)先，國家基本用藥目錄品種、醫(yī)療保險目錄品種優(yōu)先的原則進行審批?？咕幤芬鶕?jù)其有效性、安全性、細菌耐藥性、成本效益比等因素綜合評價，并決定與否引進。六、藥事管理與藥品治療學(xué)委員會討論通過的新藥品種，經(jīng)藥事委員會主任審批后，由審計、財務(wù)、紀委、藥品采購辦公室、藥劑科與藥品經(jīng)營公司共同核定藥品供應(yīng)價格和藥品配送渠道。經(jīng)藥事管理與藥品治療學(xué)委員會討論沒有通過的品種，由藥劑科保存?zhèn)洳椤Ｆ?、新藥價格及配送渠道擬定后，由藥庫制訂采購計劃，按對應(yīng)程序?qū)徟少?。已同意引進的新藥品種，藥品經(jīng)營機構(gòu)1個月內(nèi)不能將藥品按計劃送達我院的，分管院長能夠重新擬定從其它的生產(chǎn)、經(jīng)營單位引進該品種或取消其準入資格。引進的新藥品種，受國家價格政策或市場影響，價格波動較大時須重新核定價格。八、新藥入庫后，由藥庫負責告知各藥房和新藥申請科室。藥劑科要做好用藥咨詢和新藥宣傳工作。新藥引進后無臨床應(yīng)用或應(yīng)用較少，造成該品種的積壓、失效者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，由申請人和所在科室承當全部經(jīng)濟損失。九、對于急需使用如上級醫(yī)生會診、緊急急救、特殊病種、特殊需要、診療及科研所需的少量新特藥品，申請科室主任要填寫《臨時用藥申請表》申請表應(yīng)明確填寫藥品名稱、劑型、使用方法用量、規(guī)格、每日用量、所需療程時間等信息。臨時用藥一次申請量原則上不得多于單人份、一種療程用量。十、《臨時用藥申請表》經(jīng)臨床科室主任審核并簽字后，送至藥劑科，經(jīng)藥劑科主任、分管院長審批后由藥品采購?fù)獾囊?guī)格、數(shù)量購進。緊急狀況下臨床能夠電話、處方形式告知藥劑科，但事后須補辦申請手續(xù)。臨時用藥如果為非中標藥品，原則上不予購入。因危重患者死亡等愿因造成不能用完的調(diào)撥藥品，藥房應(yīng)與予以退藥。但申請科室應(yīng)負責對退回藥品的使用。十一、建立健全新藥引進評價制度。為了確保臨床用藥的合理性和安全性，新藥在臨床應(yīng)用后，申請科室及臨床應(yīng)用科室要系統(tǒng)地觀察新藥應(yīng)用狀況，認真統(tǒng)計新藥的療效和不良反映，并在應(yīng)用六個月后寫出該新藥的療效評價。特別對滯銷、療效差、副作用大等存在問題的新藥，使用科室要寫出書面材料報藥事管理與藥品治療學(xué)委員會討論同意，由藥品采購辦公室協(xié)調(diào)退貨。藥有計劃地實施藥品的裁減、輪換或保存（暫不使用）制度，以使我院用藥品種保持動態(tài)平衡。十二、在新藥申請、引進、使用過程中，任何人不得違反國家政策及有關(guān)規(guī)定，為個人謀取不正當利益。如發(fā)現(xiàn)有促銷等違法、違紀行為，將向該藥品生產(chǎn)或經(jīng)營單位提出警告，并對有關(guān)負責人按有關(guān)規(guī)定進行解決?；居盟幑?yīng)目錄外抗菌藥品采購管理規(guī)定為貫徹貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》，規(guī)定醫(yī)院藥品采購、使用管理，保障臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作出順利進行，特制訂本管理規(guī)定。1.我院基本用藥目錄外抗菌藥品的采購、使用必須符合國家有關(guān)藥品及藥品采購的法律、法規(guī)。2.因特殊治療需要使用的目錄外抗菌藥品，須經(jīng)所需科室醫(yī)生填寫申請單，闡明申請購入抗菌藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)科室主任簽字，醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用專家會診，分管院長同意同意后，經(jīng)藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。3.對同一臨床科室在1個月內(nèi)持續(xù)2次以上申請臨時采購?fù)黄贩N抗菌藥品時，抗菌藥品管理工作組應(yīng)當進行調(diào)查，決定與否同意繼續(xù)臨時采購。4.醫(yī)院要嚴格控制目錄外抗菌藥品采購品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥品品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超出5例次，應(yīng)當討論與否例入醫(yī)院抗菌藥品供應(yīng)目錄。調(diào)節(jié)后的抗菌藥品供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。5.抗菌藥品臨時采購狀況，定時向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會報告，對部分需長久臨時采購的品種，討論與否列入本機構(gòu)抗菌藥品供應(yīng)目錄，調(diào)節(jié)后的抗菌一供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得超出國家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院每六個月將抗菌藥品臨時采購狀況向省衛(wèi)生行廳備案。首營藥品管理規(guī)定為確保藥品質(zhì)量，滿足臨床醫(yī)、教、研工作需要，確保醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，規(guī)范藥品引進程序和行為，特修訂泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院首營藥品引進管理規(guī)定。一、首營藥品必須符合《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理方法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定。二、首營藥品必須是山東省藥品集中采購目錄內(nèi)的藥品。選用原則是我院基本目錄中為收入的新合物、新復(fù)方制劑、新劑型、新給藥途徑等臨床治療需求的藥品品種，國家基本藥品品種優(yōu)先選用。三、首營藥品必須含有藥事管理與藥品治療學(xué)委員會規(guī)定的全部資料。四、要事管理與藥品治療學(xué)委員會委托藥劑科負責收集整頓申報資格，提供上報匯總資料。五、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組負責申查申報藥品的技術(shù)資料，向藥事管理與藥品治療學(xué)委員會提出建議。六、藥事管理與藥品治療學(xué)委員會、紀檢部門共同在醫(yī)院專家?guī)靸?nèi)抽取臨床、藥學(xué)專家及藥事管理與治療學(xué)委員會組員對提出推薦意見的藥品進行投票，超出2/3票的藥品經(jīng)藥事管理與藥品治療學(xué)委員會主任簽字并在藥事管理與藥品治療學(xué)委員會備案后，由藥劑科負責采購。七、藥劑科負責編纂首營藥品介紹資料，在藥品進入臨床使用時同時向臨床科室和藥劑科各部門提供。八、首營藥品進入醫(yī)院后由申請該藥品的臨床科室和藥劑科負責其療效和不良反映的追蹤工作，六個月后向藥事管理與治療學(xué)委員會進行反饋。九、為確保醫(yī)院正常工作秩序，謝絕醫(yī)藥代表進入病區(qū)、門診科室、藥劑科調(diào)劑室等醫(yī)療工作場合。嚴禁超出管理規(guī)定和工作程序的行為。發(fā)現(xiàn)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營公司有違規(guī)操作，先予以警告，情節(jié)嚴重或?qū)曳覆桓恼呷∠陥筚Y格。十、在首營藥品引進和用藥過程中，紀檢參加全程監(jiān)督。藥品遴選制度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理方法》及有關(guān)藥品政