三甲婦幼保健院評審細(xì)則

三級婦幼保健院評審原則實施細(xì)則（）為貫徹《國家衛(wèi)生計生委有關(guān)婦幼健康服務(wù)機構(gòu)原則化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔〕54號）精神，建立完善婦幼保健機構(gòu)評審評價體系，增進(jìn)婦幼保健機構(gòu)加強本身建設(shè)和管理，更加好地推行公共衛(wèi)生職能，不停提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保健服務(wù)安全，提高婦幼保健機構(gòu)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保健服務(wù)需求，在總結(jié)以往婦幼保健機構(gòu)評審和日常管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《三級婦幼保健院評審原則（）》。為進(jìn)一步解讀評審原則，為各級衛(wèi)生計生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作提供參考，支持婦幼保健機構(gòu)開展自我管理與質(zhì)量持續(xù)改善活動，特制訂本細(xì)則。一、本細(xì)則合用范疇《三級婦幼保健院評審原則實施細(xì)則（）》合用于三級婦幼保健院，其它婦幼保健機構(gòu)可參考使用。本細(xì)則共設(shè)立6章68節(jié)320條原則與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第五章共61節(jié)277條566款細(xì)則，用于對三級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改善之用；在本闡明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共41條。第六章共7節(jié)43條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級婦幼保健院的運行、服務(wù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。二、細(xì)則的項目分類（一）基本條款合用于全部三級婦幼保健院。（二）核心條款為確保婦幼保健院的功效定位對的、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全，對最基本、最慣用、必須做到的原則條款，且若未達(dá)成合格以上規(guī)定勢必影響婦幼公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量與安全的原則，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選條款重要是指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與婦幼保健院功效任務(wù)的限制，或是須由衛(wèi)生計生行政部門審批，不是由婦幼保健院自行決定即可開展的項目。第一章至第五章各章節(jié)的條款分布見表1。表1第一章至第五章各章節(jié)的條款分布名稱節(jié)條款核心條款★第一章確保婦幼保健院對的的發(fā)展方向316232第二章轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改善931364第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善2914237224第四章服務(wù)流程管理831434第五章機構(gòu)管理1257927累計6127756641三、評審成果體現(xiàn)的方式（一）評審成果采用A、B、C、D、E五檔體現(xiàn)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不合用，是指衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)婦幼保健院功效任務(wù)未同意的項目，或同意不設(shè)立的項目。鑒定原則是要達(dá)成“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規(guī)定，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的規(guī)定。（二）原則條款的性質(zhì)成果評分闡明的制訂遵照PDCA循環(huán)原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的持續(xù)改善。由于原則條款的性質(zhì)不同，成果體現(xiàn)如表2。表2第一章至第五章原則條款的評價成果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改善，成效良好有監(jiān)管有成果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無四、評審成果表3第一章至第五章評審成果項目類別第一章至第五章原則條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%

目錄第一章確保婦幼保健院對的的發(fā)展方向 %。收集本院藥品管理系統(tǒng)績效的重要監(jiān)測數(shù)據(jù)。【C】根據(jù)院長工作總體布署，藥學(xué)部門負(fù)責(zé)本院藥品管理系統(tǒng)績效的重要監(jiān)測數(shù)據(jù)，涉及基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，擬定每一項監(jiān)測數(shù)據(jù)的范疇、辦法和頻率?！綛】符合“C”，并逐步建立本院藥品管理系統(tǒng)有關(guān)風(fēng)險點的重要監(jiān)測數(shù)據(jù)，涉及基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，擬定每一項監(jiān)測數(shù)據(jù)的范疇、辦法和頻率，最少應(yīng)包含，但不限于：(1)臨床不合理用藥干預(yù)；(2)門診處方點評的信息傳遞及時性（時、分）；(3)特定藥品給藥及時性（時、分）；（例如，肺炎的首劑抗菌藥、腫瘤的化學(xué)治療藥等，即從下達(dá)醫(yī)囑至住院患者用藥（進(jìn)入體內(nèi)）的周期時間，特別是保障夜間、周六、日與節(jié)假日）(4)防止藥品不良反映與藥害事件再發(fā)生的信息傳遞及時性（時、分）；（從發(fā)生到擬定防止再發(fā)生方法的信息，傳遞到使用同種藥品的有關(guān)醫(yī)師、護士的周期時間）【A】符合“B”，并運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改善工作。3.27.6臨床檢查部門符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢查實驗室管理方法》等有關(guān)管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。制訂對應(yīng)的制度、流程和原則操作規(guī)程，并遵照實施。開展室內(nèi)質(zhì)控和參加室間質(zhì)評，確保檢查成果的精確性。臨床檢查項目滿足臨床需要?！綜】1.按照《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法》的規(guī)定，全院臨床實驗室集中設(shè)立，統(tǒng)一管理，資源共享。2.開展檢查項目滿足醫(yī)療保健服務(wù)需要。3.檢查項目應(yīng)覆蓋各醫(yī)療保健科室所診治的病種。4.對本院醫(yī)療保健診療需要，而不能提供的檢查項目，可委托其它三級甲等醫(yī)院或獨立的臨床檢查中心提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)訂立委托服務(wù)合同，有質(zhì)量確保條款?！綛】符合“C”，并1.建立檢查與保健、臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1-2次，共同改善檢查工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。2.微生物檢查項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充足支持。【A】符合“B”，并1.以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定時（最少每季）向醫(yī)療保健科室通報細(xì)菌耐藥狀況。2.最少每六個月一次向醫(yī)療保健科室征求對項目設(shè)立合理性意見，持續(xù)改善，確保檢查項目滿足醫(yī)療保健服務(wù)需求。能提供24小時急診檢查服務(wù)?！綜】1.能提供24小時急診檢查服務(wù)。2.明確急診檢查報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告?！綛】符合“C”，并急診檢查項目100%在規(guī)定時間內(nèi)報告?！続】符合“B”，并開展急診尿hCG和血β-hCG、凝血功效、D-二聚體和C反映蛋白等指標(biāo)的測定。實施危急值報告制度?！綜】1.有危急值報告制度與報告流程。2.根據(jù)醫(yī)療保健需要，與醫(yī)療保健科室共同制訂危急值報告項目和范疇?！綛】符合“C”，并檢查人員熟悉危急值報告項目和范疇?！続】符合“B”，并有完整的危急值報告登記資料。有實驗室安全管理制度和流程，并配備安全防護設(shè)施?！綜】1.檢查部門負(fù)責(zé)人為實驗室安全第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)管理實驗室安全管理制度和流程。2.實驗室工作人員知曉本工作流程及本人的安全準(zhǔn)則。3.配備安全防護設(shè)施，最少包含，但不限于：(1)配備洗眼器、沖淋裝置及其它急救設(shè)施及耗材，并確保以上設(shè)施可正常工作；(2)設(shè)立合適的警示標(biāo)記，對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充足警示；(3)設(shè)立易燃、易爆物品專門的儲藏室、儲藏柜，由專人負(fù)責(zé)，有儲存清單與使用制度?！綛】符合“C”，并1.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，有關(guān)人員知曉本崗位的履職規(guī)定。2.根據(jù)實驗等級設(shè)立個人防護，能執(zhí)行。3.實驗室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備?！続】符合“B”，并1.如開展放射免疫分析和其它使用放射性同位素的檢測，有確保使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性的方法。2.實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染?！綜】1.實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)記。2.最少應(yīng)符合二級生物安全實驗室（BSL-2）規(guī)定。【B】符合“C”，并結(jié)核檢測實驗室應(yīng)最少達(dá)成P2實驗室原則。實驗室制訂多個傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急方法，并具體統(tǒng)計解決過程。【C】1.制訂多個傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2.有關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急方法與處置流程?！綛】符合“C”，并對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演習(xí)，并作有關(guān)統(tǒng)計。【A】符合“B”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪統(tǒng)計，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改善職業(yè)暴露管理。實驗室制訂針對不同狀況的消毒方法，并保存多個消毒統(tǒng)計。定時監(jiān)控多個消毒用品的有效性?！綜】1.制訂針對不同狀況的消毒方法并實施。2.定時監(jiān)控多個消毒用品的有效性。3.有標(biāo)本溢灑解決流程。4.有關(guān)人員掌握消毒方法與消毒用品的使用。實驗室廢棄物、廢水的處置符合規(guī)定?！綜】根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定制訂實驗室廢棄物、廢水的解決流程并貫徹?！綛】符合“C”，并有明確的負(fù)責(zé)人，定時檢查整治，以確保對人員及環(huán)境的危害降至最低?！続】符合“B”，并院感管理部門有監(jiān)管統(tǒng)計，有改善方法，改善有成效。實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。【C】建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程，有對應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案?！綛】符合“C”，并有專人負(fù)責(zé)微生物菌種、毒株收集、取用、解決，管理統(tǒng)計完整，無意外事件發(fā)生?！続】符合“B”，并院感管理部門有監(jiān)管統(tǒng)計，有持續(xù)改善的事實。0實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度?！綜】1.建立化學(xué)危險品的管理制度，有清單和安全數(shù)據(jù)表。2.指定專門的儲存地點，專人管理，對使用狀況做具體統(tǒng)計。【B】符合“C”，并有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)管的統(tǒng)計，有持續(xù)改善的事實。1有明確的臨床檢查專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)規(guī)定?！綜】1.明確規(guī)定臨床檢查工作人員的資質(zhì)與能力規(guī)定。從事臨床檢查工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)含有對應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并獲得對應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室檢查人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生計生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。【B】符合“C”，并分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室≥60%員工持證上崗?！続】符合“B”，并科室負(fù)責(zé)人含有檢查專業(yè)副高以上技術(shù)職稱。2不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定時培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以合適授權(quán)?！綜】1.不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定時培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以合適授權(quán)。2.選擇并授權(quán)含有有關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢查全程質(zhì)量控制工作及成果解釋工作?！綛】符合“C”，并對授權(quán)工作實施動態(tài)管理?！続】符合“B”，并有主管部門監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果。3臨床實驗室常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控，確保每一項檢查成果的精確性。（★）【C】1.制訂實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，定時評定室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。2.室內(nèi)質(zhì)控重點項目：(1)臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血實驗的質(zhì)量控制流程。(2)血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。(3)細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。(4)尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。(5)采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實驗中的錯誤檢查成果。(6)病毒鑒定的實驗室須保存有關(guān)統(tǒng)計。(7)對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時，須同時進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。3.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部檢測項目及不同標(biāo)本類型，確保每檢測批次最少有1次室內(nèi)質(zhì)控成果。【B】符合“C”，并有效解決失控，應(yīng)具體分析失控因素，解決辦法及評定臨床影響，提出防止方法?！続】符合“B”，并實驗室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，確保每一項檢查成果的精確性。4嚴(yán)格執(zhí)行檢查報告雙簽字制度?！綜】1.嚴(yán)格執(zhí)行檢查報告雙簽字制度（急診除外）。2.指定經(jīng)驗豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢查報告的審核?！綛】符合“C”，并制訂復(fù)檢制度并保存有關(guān)的復(fù)檢統(tǒng)計?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)管的統(tǒng)計，有持續(xù)改善的事實。5檢查成果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求?！綜】1.嚴(yán)格恪守國家或地方衛(wèi)生計生行政管理部門的有關(guān)規(guī)定，制訂明確的檢查報告時限（TAT）。(1)臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。(2)生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告。(3)微生物常規(guī)項目≤4個工作日。2.每月評定檢查成果的報告時間時限，符合率≥90%。【B】符合“C”，并明確規(guī)定“特殊項目”清單，原則上不應(yīng)超出2周時間，提供預(yù)約檢測。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)管的統(tǒng)計，有持續(xù)改善的事實。6檢查報告格式規(guī)范、統(tǒng)一?！綜】1.檢查報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度，包含患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、成果報告時間。2.報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，項目名稱符合有關(guān)規(guī)定。3.檢查報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范疇。7有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，確保檢查成果精確正當(dāng)?！綜】1.專人管理試劑與校準(zhǔn)品管理的有關(guān)制度，有明確的崗位職責(zé)，有使用登記制度。2.統(tǒng)一采購試劑與校準(zhǔn)品，途徑正當(dāng)，全部符正當(dāng)規(guī)規(guī)定的原則，皆有對應(yīng)的同意文號。3.無使用過期試劑?！綛】符合“C”，并無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢查成果的精確性的狀況發(fā)生。8有完整的標(biāo)本采集運輸指南、交接規(guī)范及檢查回報時間控制等有關(guān)制度?！綜】1.實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運輸指南，臨床有關(guān)工作人員能夠方便獲取。2.實驗室有明確的標(biāo)本接受、拒收原則與流程，保存標(biāo)本接受和拒收的統(tǒng)計。【B】符合“C”，并1.專人負(fù)責(zé)標(biāo)本解決和保存，標(biāo)本廢棄有統(tǒng)計，儲存標(biāo)本冰箱有溫度24小時監(jiān)控。2.對標(biāo)本能全程跟蹤，檢查成果回報時間（TAT）明確可查?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)管的統(tǒng)計，有持續(xù)改善的事實。9參加室間質(zhì)評或能力驗證計劃?！綜】1.室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標(biāo)本類型2.對無法提供對應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有替代評定方案。3.參加省級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃?！綛】符合“C”，并參加國家級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃?！続】符合“B”，并參加國際室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。0確保檢測系統(tǒng)的完整性和有效性?！綜】1.制訂并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢查項目的準(zhǔn)操作規(guī)程和檢查儀器的原則操作、維護規(guī)程，有定時校準(zhǔn)、維修維護統(tǒng)計。2.使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。3.對需要校準(zhǔn)的檢查儀器、檢查項目和對臨床檢查成果有影響的輔助設(shè)備定時進(jìn)行校準(zhǔn)。【B】符合“C”，并1.有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理。2.有定時校準(zhǔn)、維修維護統(tǒng)計。1全部POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評?！綜】有規(guī)定對全部POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評?！綛】符合“C”，并定時對POCT成果進(jìn)行比對，并涉及大型儀器檢測成果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚，POCT項目比對達(dá)100%。【A】符合“B”，并對超出允許范疇的應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作統(tǒng)計。2實驗室信息管理完善?！綜】1.建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并提供自助取化驗報告單系統(tǒng)。2.實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢查全程管理，標(biāo)本使用條形碼管理?！綛】符合“C”，并實驗室數(shù)據(jù)最少保存3年以上在線查詢資料。3.27.7病理科符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。制訂對應(yīng)的制度、流程、診療常規(guī)和原則操作規(guī)程，并遵照實施。有制度確保術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診療的規(guī)范、精確。為基層醫(yī)療保健機構(gòu)解決病理診療問題。病理科應(yīng)含有與其功效和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目?！綜】1.最少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診療。2.全部收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生計生行政部門規(guī)章、原則的規(guī)定?！綛】符合“C”，并根據(jù)本院的資源狀況，部分病理學(xué)診療服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)訂立外包服務(wù)合同，但應(yīng)有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量確保條款?！続】符合“B”，并病理科集中設(shè)立，統(tǒng)一管理。病理科應(yīng)含有與其功效和任務(wù)相適應(yīng)的工作場合?！綜】1.病理科布局合理，符合生物安全的規(guī)定，設(shè)立標(biāo)本檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診療室、細(xì)胞學(xué)制片室和病理檔案室、接診工作室、標(biāo)本寄存室、快速冰凍切片病理檢查與診療室、免疫組織化學(xué)室和分子病理檢測室等，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。2.有獨立的淋浴間和淋浴設(shè)備。3.標(biāo)本接受室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備?！綜】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配備：(1)石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。(2)病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺。(3)病理取材室：有直排式專業(yè)取材臺、大致攝影設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒燈、空調(diào)等。(4)免疫組化室：實驗臺、微波爐、高壓鍋、冰箱、免疫組化自動染色機等。(5)標(biāo)本寄存室：專用標(biāo)本寄存柜。由含有病理學(xué)診療所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理的診療工作?！綜】1.病理科的人員配備合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責(zé)。2.出具病理診療報告的醫(yī)師含有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并含有初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，通過病理診療專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1～3年。3.快速病理診療醫(yī)師應(yīng)當(dāng)含有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診療經(jīng)歷。4.科主任含有高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！綛】符合“C”，并1.快速病理診療醫(yī)師應(yīng)當(dāng)含有副高級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診療經(jīng)歷。2.有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并貫徹。3.有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定時考核制度。【A】符合“B”，并有正高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診療經(jīng)驗豐富（以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級以上病理學(xué)術(shù)團體常委以上職務(wù)。由含有病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、冰凍切片、石蠟切片和免疫組化檢測，其質(zhì)量與時限符合有關(guān)規(guī)定?！綜】1.病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)含有對應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。2.細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片及免疫組化檢測均是由含有病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量規(guī)定與完畢時限。【B】符合“C”，并有病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制度與程序?！続】符合“B”，并對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與方法，遵照實施并統(tǒng)計。環(huán)保及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定?！綜】1.有定時對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，確保有害氣體濃度在規(guī)定許可的范疇，每年最少有一次院外年度檢測報告。2.有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收解決或含有資質(zhì)的機構(gòu)回收解決，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3.嚴(yán)格辨別污染區(qū)、非污染區(qū)。4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范?！綛】符合“C”，并病理科接觸有害品的工作人員定時體檢。【A】符合“B”，并病理取材應(yīng)按照P2級實驗室設(shè)計，應(yīng)有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。病理檢查申請單必須完整填寫患者有關(guān)的資料，筆跡清晰、內(nèi)容完整?！綜】有病理申請書書寫的有關(guān)規(guī)定規(guī)定。(1)患者姓名、性別、年紀(jì)、住院號、送檢科室和日期。(2)患者臨床病史和其它（檢查、影像）檢查成果、手術(shù)所見及臨床診療。(3)取材部位、標(biāo)本件數(shù)。(4)既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診療成果。(5)結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。【B】符合“C”，并隨機抽查申請單均達(dá)成規(guī)定?！続】符合“B”，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的有關(guān)病歷資料。有制度確保從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運輸?shù)讲±砜撇怀霈F(xiàn)差錯，除特別規(guī)定外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定?！綜】1.有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間統(tǒng)計（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的有關(guān)規(guī)定與程序。(1)標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接受人應(yīng)有登記和有關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等有關(guān)制度。(2)標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊規(guī)定除外。(3)標(biāo)本從離體到固定的時間不適宜超出半小時。(4)空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。(5)原則上不接受口頭申請的標(biāo)本，特殊狀況下，可先按流程接受和解決標(biāo)本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。2.有不合格標(biāo)本解決的制度與程序。(1)不合格標(biāo)本涉及，申請單與有關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的筆跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其它可能影響病理檢查可行性和診療精確性的狀況。(2)不能接受的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予寄存，并統(tǒng)計。(3)曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注?！綛】符合“C”，并有完整的原則交接登記資料，科主任與質(zhì)控小組最少每季度對不合格標(biāo)本進(jìn)行根因分析，反饋到責(zé)任科室和個人?！続】符合“B”，并有條件的婦幼保健院，病理科醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)臺旁見證腫瘤標(biāo)本的采集，并接受與固定標(biāo)本。病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控方法和統(tǒng)計。【C】1.取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。2.核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)與否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)記和雙核對。3.標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)程進(jìn)行。4.有標(biāo)本觀察的文字統(tǒng)計。5.有取材工作統(tǒng)計單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。6.組織塊的編號應(yīng)當(dāng)每塊分別編號，一一對應(yīng)。7.取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。8.剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定解決，不可隨意丟棄。0常規(guī)病理制片應(yīng)按攝影應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制方法和統(tǒng)計?！綜】1.有對蠟塊、切片、取材工作統(tǒng)計單三相核對的規(guī)定與程序。(1)針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，確保切片質(zhì)量。(2)制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立刻與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采用對應(yīng)的補救方法。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個工作日內(nèi)完畢。2.腔鏡小的活檢、穿刺等需持續(xù)切片不少于6片。【B】符合“C”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%?！続】符合“B”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥95%。1有制度確保術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診療的規(guī)范、精確?！綜】1.有確保術(shù)中快速病理診療合理使用指征的規(guī)定與程序。2.有術(shù)中快速病理診療的操作規(guī)定與程序。(1)在術(shù)前向患者或其近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診療的局限性，訂立術(shù)中快速病理診療知情同意書。(2)對于難以明確診療、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師能夠不作出明確診療，等待石蠟切片報告。(3)術(shù)中快速病理診療報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為避免誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。(4)從標(biāo)本接受到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診療報告書應(yīng)由病理醫(yī)師訂立全名。【B】符合“C”，并1.有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完畢的規(guī)定與程序。2.有病理診療報告在30分鐘內(nèi)完畢的規(guī)定與程序?！続】符合“B”，并術(shù)中快速病理診療精確率應(yīng)≥95%。2有制度確保特殊染色操作規(guī)程?！綜】有特殊染色技術(shù)員通過專門培訓(xùn)與授權(quán)的規(guī)定與程序。(1)每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可運用組織中的內(nèi)對照。(2)每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)程。(3)更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進(jìn)行驗證，并有對應(yīng)的文字統(tǒng)計和染色切片檔案，有關(guān)檔案保存2年。(4)特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒?！綛】符合“C”，并特殊染色成果不能作為最后診療，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷?！続】符合“B”，并特殊染色質(zhì)量達(dá)成室間質(zhì)評的合格原則，有有關(guān)操作規(guī)定與流程。3有制度確保免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和精確?！綜】1.有免疫組化技術(shù)員通過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的有關(guān)規(guī)定與程序。2.有有關(guān)操作規(guī)定與程序文獻(xiàn)。(1)每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可運用組織中的內(nèi)對照。(2)必須建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時更新。(3)更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進(jìn)行有效性驗證，并有對應(yīng)的文字統(tǒng)計和染色切片檔案，有關(guān)檔案保存2年。(4)免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴(yán)禁隨處傾倒。(5)病理醫(yī)師必須熟悉多個抗體染色成果，陽性信號體現(xiàn)部位、其診療應(yīng)用范疇，以期做到對的的成果判讀。(6)單純的免疫組化染色成果不能作為最后診療，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷?！綛】符合“C”，并免疫組化染色的質(zhì)量要達(dá)成室間質(zhì)評的合格原則。4病理實驗室應(yīng)有儀器、試劑的管理制度和完善的統(tǒng)計。【C】1.有儀器設(shè)備的運行、維修檔案。2.有完整的試劑登記、使用期和使用檔案。3.有冰箱運行溫度統(tǒng)計。4.有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。【B】符合“C”，并有因病理儀器、試劑所致的安全事件報告、調(diào)查和解決流程。5病理診療應(yīng)按攝影應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。【C】1.有規(guī)范病理診療的有關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診療前，核對申請單和切片核查與否相符。3.閱讀申請單上全部填寫的內(nèi)容，對于不清晰的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診療報告解釋闡明，常規(guī)診療報告精確率≥95%。5.因特殊因素遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師闡明遲發(fā)的因素。6.有科內(nèi)疑難病例會診制度（2名以上高級職稱人員參加），并有對應(yīng)的統(tǒng)計和簽字。【B】符合“C”，并1.常規(guī)診療報告精確率≥97%。2.主管職能部門對有關(guān)制度貫徹有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診療質(zhì)量。【A】符合“B”，并常規(guī)診療報告精確率≥99%。6病理診療報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字精確，筆跡清晰。（★）【C】1.對病理診療報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。(1)病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年紀(jì)、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。(2)標(biāo)本的大致描述、鏡下描述和病理診療。(3)其它需要報告或建議的內(nèi)容。(4)報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。(5)病理診療報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)精確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。2.有病理診療與臨床診療不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3.明文規(guī)定嚴(yán)禁偽造病理診療報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。【B】符合“C”，并1.病理診療報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥85%，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。2.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠，影響對的的診療，均需在報告中闡明?！続】符合“B”，并惡性腫瘤病理報告，應(yīng)有病理分期結(jié)論，若無法鑒定則應(yīng)加注闡明。7有病理診療報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序?！綜】有病理診療報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：(1)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，能夠補充報告的形式進(jìn)行修改。(2)病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立刻告知臨床醫(yī)生?！綛】符合“C”，并由于某些因素（涉及深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行其它有關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診療報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，闡明遲發(fā)病理學(xué)診療報告書的因素。【A】符合“B”，并每一份補充或更改的病理報告均遵照了病理報告補充或更改的制度與審核同意流程，并需在病理檔案中有完整統(tǒng)計。8有確保細(xì)胞學(xué)診療規(guī)范、精確的有關(guān)制度。【C】1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的有關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由含有操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診療有有關(guān)的制度與流程：(1)核對申請單與涂片與否相符。(2)細(xì)胞病理診療報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。(3)細(xì)胞學(xué)篩查工作由含有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。(4)細(xì)胞病理學(xué)診療報告的簽發(fā)必須由含有資質(zhì)的病理醫(yī)師完畢?！綛】符合“C”，并對細(xì)胞病理學(xué)診療報告的簽發(fā)有授權(quán)，抽查達(dá)成規(guī)定規(guī)定≥90%。9建立規(guī)范的院際病理切片會診制度?！綜】有院際病理切片會診的有關(guān)制度與流程。(1)含有高級職稱的病理醫(yī)師方能接受院際的病理學(xué)會診。(2)診療意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。(3)需要補做免疫組化、特殊染色及分子病理檢查才干明確診療時，應(yīng)當(dāng)向患方闡明收費原則、檢查需要的時間，并征得患方的同意。(4)電話咨詢中只負(fù)責(zé)告知會診報告與否已經(jīng)簽出，不得透露報告的內(nèi)容，以保護患者的隱私?！綛】符合“C”，并對接受院際病理切片會診的病理醫(yī)師有明確的授權(quán)，貫徹到人。【A】符合“B”，并參加國家級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。0有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的有關(guān)制度與流程，解釋病理檢查成果，為臨床診療與外科手術(shù)方案提供支持?！綜】1.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的有關(guān)制度與流程，并貫徹。2.有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并定時（最少每季度一次）召開臨床病理討論會。1為基層醫(yī)療保健機構(gòu)解決病理診療問題。【C】1.有協(xié)助基層醫(yī)療保健機構(gòu)解決病理診療問題的有關(guān)制度與程序。2.開展與基層醫(yī)療保健機構(gòu)日常病理睬診。3.能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.有完整資料證明上述制度得到有效執(zhí)行。2.接受基層醫(yī)療保健機構(gòu)病理醫(yī)師與技術(shù)人員進(jìn)修與培訓(xùn)。【A】符合“B”，并有近三年對基層醫(yī)療保健機構(gòu)病理醫(yī)師與技術(shù)人員跟蹤支持的計劃與事實。3.27.8放射影像和超聲影像等醫(yī)學(xué)影像科室的服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。制訂對應(yīng)的制度、流程、診療常規(guī)和原則操作規(guī)程，并遵照實施。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診療報告。醫(yī)學(xué)影像科室通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記。放射影像符合《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)定，獲得《放射診療許可證》等對應(yīng)資質(zhì)，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！綜】1.醫(yī)學(xué)影像科室通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記。放射影像符合《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)定，獲得《放射診療許可證》等對應(yīng)資質(zhì)。2.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與本院功效任務(wù)一致，能滿足臨床需要。(1)X線攝影、超聲檢查提供“24小時×7天”的急診（涉及床邊急診）檢查服務(wù)。(2)CT提供“24小時×7天”的急診檢查服務(wù)。3.能夠提供Ⅱ、Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查。【B】符合“C”，并1.有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)天完畢檢查并出具報告，能遵照執(zhí)行。2.MRI提供“24小時×7天”的急診檢查服務(wù)。3.能夠提供胎兒超聲心動圖檢查?！続】符合“B”，并PACS系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，最少含有3年在線查詢，3年以上離線存儲功效。科室有必要的緊急意外急救用的藥品器材，有關(guān)人員含有緊急急救能力，有與臨床科室緊急呼救與增援的機制與流程?！綜】1.科室有緊急意外急救預(yù)案，有必要的緊急意外急救用的藥品器材。2.有與臨床科室緊急呼救與增援的機制與流程?！綛】符合“C”，并科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演習(xí)，急救藥品器材含有可及性和質(zhì)量確保?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，有統(tǒng)計。建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，貫徹崗位職責(zé)，有質(zhì)量控制方法?！綜】1.建立各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。2.有各級各類人員崗位職責(zé)。3.有質(zhì)量控制方法及質(zhì)量指標(biāo)?！綛】符合“C”，并1.員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，并能夠認(rèn)真恪守和執(zhí)行。2.有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計數(shù)據(jù)與分析報告（近三年）。(1)大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%。(2)CT、MRI檢查陽性率≥60%?！続】符合“B”，并根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。定時校正放射診療設(shè)備、超聲檢查設(shè)備及其有關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能，并符合有關(guān)原則與規(guī)定?！綜】定時對放射診療設(shè)備、超聲檢查設(shè)備及其有關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護性能符合有關(guān)原則與規(guī)定。【B】符合“C”，并有專職人員負(fù)責(zé)對設(shè)備進(jìn)行定時校正和維護，并有統(tǒng)計，設(shè)備運行完好率在95%以上?！続】符合“B”，并每件設(shè)備的定時校正和維護均貫徹到人（有清單，設(shè)備有標(biāo)牌提示）。采用多個形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?！綜】采用多個形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?！綛】符合“C”，并1.有圖像質(zhì)量評價小組，定時對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價。2.將圖像質(zhì)量評價的成果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與有關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容?！続】符合“B”，并有評價成果分析與持續(xù)質(zhì)量改善方法，不停提高影像圖像質(zhì)量。醫(yī)學(xué)影像診療報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。（★）【C】1.科室有診療報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2.影像報告由含有資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診療專業(yè)醫(yī)師出具。3.診療報告按照流程通過審核，有審核醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.有提供影像報告時限規(guī)定，報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。2.影像報告書寫質(zhì)量優(yōu)良達(dá)90%以上。3.診療質(zhì)量：(1)醫(yī)學(xué)影像診療與手術(shù)后符合率≥90%。(2)醫(yī)學(xué)影像報告漏診、誤診率不大于萬分之一?！続】符合“B”，并科質(zhì)控小組每月對診療報告質(zhì)量進(jìn)行分析評價，貫徹改善方法，改善有成效。有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會?！綜】1.有重點病例隨訪與反饋有關(guān)制度。2.有專人負(fù)責(zé)并定時召開疑難病例分析與讀片會，參加人員覆蓋科室80%人員。【B】符合“C”，并疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。【A】符合“B”，并1.通過重點病例隨訪分析評價，改善診療工作，提高診療質(zhì)量。2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定時檢測、放射安全管理等有關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評定。（放射影像合用）【C】1.有放射安全管理有關(guān)制度與貫徹方法。2.有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評定的環(huán)評報告，對超出原則的設(shè)備或場合及時解決的完整資料。3.專人負(fù)責(zé)安全管理，有放射廢物解決登記和監(jiān)管統(tǒng)計。4.在影像檢查室門口設(shè)立電離輻射警告標(biāo)志?！綛】符合“C”，并科質(zhì)控小組最少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查成果，持續(xù)改善安全管理。有受檢者和工作人員防護方法。（放射影像合用）【C】1.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要（涉及床邊移動X線檢查）。2.有受檢者的防護方法，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護（涉及床邊移動X線檢查）。3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。4.由專人負(fù)責(zé)對放射劑量計進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測成果反饋、登記工作。5.影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查?！綛】符合“C”，并1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護。2.有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)因素的改善方法?！続】符合“B”，并1.有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。2.無放射安全（不良）事件。0制訂放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演習(xí)。（放射影像合用）【C】1.各有關(guān)人員熟悉放射安全事件應(yīng)急預(yù)案、有關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。2.有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。【B】符合“C”，并進(jìn)行放射安全事件應(yīng)急預(yù)案綜合演習(xí)，有整治方法并組織貫徹。3.27.9由含有法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施腦電圖檢查、肌電圖檢查、呼吸功效檢查、心電圖檢查和腔鏡檢查等特殊診療服務(wù)，由含有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診療報告，解讀檢查成果。特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。【C】1.對特殊檢查部門的各級各類人員都有明確的資質(zhì)與能力規(guī)定。(1)特殊檢查室人員按照有關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法獲得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。(2)人員數(shù)量、人員梯隊與所承當(dāng)?shù)娜蝿?wù)相適應(yīng)，能完畢日常工作中常規(guī)操作及疑難病例解決。(3)全部人員通過崗前培訓(xùn)。2.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗的特殊檢查專業(yè)或通過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師以上職稱。2.無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范疇與注冊項目不符?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門按照規(guī)定和制度實施監(jiān)督檢查，對存在問題與缺點提出整治方法，改善有成效。由含有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診療報告，解讀檢查成果?！綜】1.有出具診療報告，解讀檢查成果的有關(guān)規(guī)定。2.多個診療報告訂立和發(fā)出均由含有專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。【B】符合“C”，并無不含有資質(zhì)人員簽發(fā)報告?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺點提出整治方法，對整治狀況進(jìn)行追蹤與成效評價，有統(tǒng)計。3.27.10貫徹輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制訂輸血管理文獻(xiàn)并實施。貫徹臨床用血申請及審核制度，推行用血報批手續(xù)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案并實施。建立臨床輸血管理組織，并推行工作職能。設(shè)立輸血科?！綜】1.有輸血管理委員會，最少每年召開履職工作會議兩次以上，有統(tǒng)計。2.根據(jù)本院的功效任務(wù)設(shè)立獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。3.輸血科工作職責(zé)明確，有對應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，有關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。4.輸血科參加疑難輸血病例的診療、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反映的調(diào)查解決?！綛】符合“C”，并由科主任與含有資質(zhì)的質(zhì)量控制人員構(gòu)成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)管理臨床用血質(zhì)量和安全。【A】符合“B”，并輸血管理委員會推行對本院臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評定，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反映，提出干預(yù)和改善方法（用近三年案例闡明）。根據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制訂輸血管理文獻(xiàn)。【C】1.根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制訂有關(guān)管理制度。2.有臨床輸血管理有關(guān)制度和實施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本院輸血管理的全過程。3.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)，有統(tǒng)計?！綛】符合“C”，并輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血有關(guān)制度知曉率100%。制訂本院用血計劃，實施用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度?！綜】建立臨床用血申請分級管理制度，指標(biāo)明確?！綛】符合“C”，并建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度?！続】符合“B”，并輸血管理委員會對用血計劃的實施評價與考核。輸血科人員構(gòu)造、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定規(guī)定?！綜】1.輸血科人員含有輸血、檢查、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血有關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。2.輸血科工作人員無影響推行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功效障礙。3.輸血科的房屋設(shè)立遠(yuǎn)離污染源，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定，污染區(qū)與非污染辨別開，最少應(yīng)設(shè)立儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室。4.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰、-20℃下列專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機、標(biāo)本離心機、恒溫水浴箱、熱合機、顯微鏡、傳真機、專用取血箱、計算機及輸血管理信息系統(tǒng)等。5.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并輸血科主任應(yīng)含有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血有關(guān)專業(yè)知識及管理能力。含有為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。【C】1.制訂臨床用血儲藏計劃，與指定供血單位訂立供血合同，能“24小時×7天”供血。2.有血液庫存量的管理規(guī)定，能“24小時×7天”為臨床提供供血服務(wù)。【B】符合“C”，并有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，增進(jìn)臨床合理用血?！綜】為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年最少一次?！綛】符合“C”，并輸血科每月公布各臨床科室及醫(yī)師用血狀況?！続】符合“B”，并輸血科會同醫(yī)務(wù)處(科)每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血狀況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。（用近三年案例闡明）執(zhí)行輸血前有關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并訂立“輸血治療知情同意書”。【C】1.按照有關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功效、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的有關(guān)檢測。2.醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充足闡明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其它方法，并統(tǒng)計在病歷中。(1)獲得患者或委托人知情同意后，訂立“輸血治療知情同意書”。(2)同意書中明確其它輸血方式的選擇權(quán)。(3)“輸血治療知情同意書”入病歷保存。(4)因急救生命垂危的患者等特殊狀況需緊急輸血，不能獲得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)院長或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人同意后實施。【B】符合“C”，并對特殊狀況下的緊急輸血有有關(guān)規(guī)定與同意流程。【A】符合“B”，并1.輸血前檢測率100%。2.輸血治療知情同意書訂立率100％。有臨床用血前評定和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！綜】1.對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定2.根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評定，記入病歷。3.有用血后效果評價管理規(guī)定。【B】符合“C”，并臨床科室能將用血后效果評價的的成果記入病歷?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)處（科）、輸血科按規(guī)定管理輸血適應(yīng)證，每季度有輸血適應(yīng)證評價與分析用血趨勢。（用近三年案例闡明）建立圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理制度?！綜】1.有開展圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2.含有開展血液保護有關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護有關(guān)技術(shù)并能主動開展工作（用近三年案例闡明）。0輸血治療病程統(tǒng)計完整具體?！綜】1.輸血治療病程統(tǒng)計完整具體，最少涉及輸血因素，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察狀況，有無輸血不良反映等內(nèi)容。2.統(tǒng)計輸血方式與輸血后的效果評價?！綛】符合“C”，并手術(shù)輸血患者其手術(shù)統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、護理統(tǒng)計、術(shù)后統(tǒng)計中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！続】符合“B”，并1.有輸血治療病程統(tǒng)計質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改善方法。2.輸血治療病程統(tǒng)計100%符合規(guī)范規(guī)定。1貫徹臨床用血申請、申請審核制度，推行用血報批手續(xù)。【C】有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。(1)輸血申請單審核率為100%。(2)大量用血報批審核率100%。(3)用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息統(tǒng)計完整。(4)臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超出10U推行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)處同意?！綛】符合“C”，并緊急用血必須推行補辦報批手續(xù)?！続】符合“B”，并輸血科會同醫(yī)務(wù)處（科）對臨床推行用血報批狀況進(jìn)行評價，有對存在問題提出整治的統(tǒng)計。2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理?！綜】1.輸血管理信息管理系統(tǒng)涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2.有血液庫存管理信息，涉及血液預(yù)訂、接受核對、入庫、貯存、出庫等內(nèi)容。(1)血液的出入庫統(tǒng)計完整率為100%。(2)血液使用期內(nèi)使用率為100%。(3)用血的發(fā)血單、輸血統(tǒng)計單格式和書寫規(guī)范、信息統(tǒng)計完整?！綛】符合“C”，并信息管理系統(tǒng)有血液庫存預(yù)警及冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)，確保功效正常。3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度?！綜】1.采集血標(biāo)本完畢后必須核對標(biāo)本標(biāo)記與受血者與否相符。2.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出的血液，做到精確無誤。(1)血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血統(tǒng)計單相符，確認(rèn)受血者與否對的。(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的統(tǒng)計。(4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血與否發(fā)生溶血、與否有細(xì)菌污染跡象，以及其它肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。3.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對?！綛】符合“C”，并科室按照制度和流程規(guī)定檢查貫徹狀況，對存在的問題及時整治。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對存在的問題有追蹤。4有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2.使用血液寄存環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測統(tǒng)計。(1)不同血型的全血、成分血分型分層寄存或在不同冰箱寄存，標(biāo)記明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與統(tǒng)計。(3)血液保存溫度和保存期符合規(guī)定。(4)貯血冰箱定時消毒，統(tǒng)計保存完整。(5)貯血冰箱定時進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，統(tǒng)計保存完整。3.輸血器械符合國標(biāo)，“三證”齊全。(1)血袋按規(guī)定保存、銷毀，有統(tǒng)計。(2)一次性輸血耗材進(jìn)行無害化解決，有統(tǒng)計。【B】符合“C”，并科室檢查制度貫徹狀況，對存在的問題及時整治?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對存在的問題有追蹤。5有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！綜】1.有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。2.明確規(guī)定輸血前在患者的床旁由兩名工作人員精確核對受血者和血液信息。3.明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。4.在血液輸注過程中不得添加任何藥品?！綛】符合“C”，并1.制訂使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)程與流程。2.輸血全過程的信息應(yīng)及時統(tǒng)計于病歷中。【A】符合“B”，并嚴(yán)密監(jiān)護輸血全過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反映，按規(guī)定及時解決。6有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到貫徹?！綜】有緊急急救配合性輸血管理應(yīng)對預(yù)案。(1)緊急急救配合性輸血管理。(2)緊急急救輸血非同型管理。(3)有配血、儲血設(shè)備故障的應(yīng)急管理。(4)夜間、節(jié)假日輸血管理。【B】符合“C”，并明確緊急用血的同意及執(zhí)行部門的職責(zé)，有關(guān)科室/部門有保障方法。【A】符合“B”，并對近三年信息與案例，評價本院緊急用血的執(zhí)行狀況，與本院規(guī)定的規(guī)定保持一致。7有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施狀況統(tǒng)計?！綜】有關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反映癥狀。(2)有擬定識別輸血不良反映的原則和應(yīng)急方法。(3)發(fā)生疑似輸血反映時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立刻向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反映癥狀時（不涉及風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立刻停止輸血，并調(diào)查其因素。要有調(diào)查時臨床及時解決患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反映的因素，擬定與否發(fā)生了溶血性輸血反映。立刻查證：①患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。②查看床旁和實驗室全部統(tǒng)計，與否可能將患者或血源弄錯。③肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反映后的血清或血漿與否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。④用受血者發(fā)生輸血反映后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白實驗。(6)實驗室應(yīng)制訂加做其它有關(guān)實驗的規(guī)定，以及做有關(guān)實驗的原則。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述實驗成果，并統(tǒng)計到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反映調(diào)查成果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)主動參加解決。(9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法最少保存7天，方便出現(xiàn)輸血反映時重新進(jìn)行測試?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)處(科)會同輸血科對輸血不良反映評價成果的反饋率為100%。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)處(科)會同輸血科對輸血嚴(yán)重危害（SHOT）案例，運用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報、六個月小結(jié)、年度總結(jié)報告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和成果的可靠性承當(dāng)責(zé)任。8有輸血相容性檢測的實驗室的管理制度。【C】1.有輸血前的檢測管理制度。(1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。(2)按照規(guī)定規(guī)范開展輸血前檢查項目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗辦法。(4)血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存最少7天。2.用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合對應(yīng)原則。3.用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合對應(yīng)規(guī)定?！綛】符合“C”，并輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性100%。9做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評?！綜】建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)涉及：(1)質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。(2)質(zhì)控品常規(guī)使用前確實認(rèn)。(3)實施質(zhì)控的頻次。(4)質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的合適分析辦法。(5)質(zhì)控規(guī)則的選定。(6)實驗有效性判斷的原則。(7)失控的鑒定原則、調(diào)查分析、解決和統(tǒng)計?！綛】符合“C”，并參加省級室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測辦法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，確保檢測成果的真實性?！続】符合“B”，并參加國家級室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的輸血前有關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。二十八、病歷（案）管理評審原則評審要點3.28.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故解決條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的規(guī)定，設(shè)立病案科?！綜】設(shè)立病案科，配備病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非有關(guān)專業(yè)的人員＜50%?！綛】符合“C”，并配設(shè)計算機系統(tǒng)等對應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。【A】符合“B”，并由獲得醫(yī)療、護理或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科。制訂病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文獻(xiàn)。并對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！綜】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)記號碼。4.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職規(guī)定，熟悉病案管理的有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！綛】符合“C”，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的統(tǒng)計。3.病案科對制度和流程貫徹狀況進(jìn)行檢查，對存在問題與缺點有改善方法。【A】符合“B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有統(tǒng)計。2.有關(guān)職能部門有監(jiān)管，對改善方法進(jìn)行追蹤與成效評價。3.28.2門診、急診、急救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，確?？色@得性。有病歷書寫質(zhì)量評定機制，定時提供質(zhì)量評定報告。保護病案及信息的安全，避免丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷統(tǒng)計。【C】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診者的基本信息。【B】符合“C”，并住院患者的姓名索引：(1)患者個人的基本信息。(2)項目涉及：姓名、性別、出生日期（或年紀(jì)）。(3)使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。(4)聯(lián)系人、電話、住院科室等具體信息?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門對病歷書寫質(zhì)量整治方法進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改善病歷質(zhì)量。為每位門診、急診患者建立就診統(tǒng)計或急診留觀病歷?！綜】1.對門、急診患者最少保存涉及患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行?！綛】符合“C”，并建立門診、急診醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功效?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門要對病歷質(zhì)量整治方法進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改善病歷質(zhì)量。為每位住院患者建立并保存病案?！綜】1.為每位住院患者建立病歷，并保存。2.有唯一識別病案資料的病案號。3.每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容最少涉及姓名、性別、出生日期（或年紀(jì)）、身份證號。4.已建立電子病歷的婦幼保健院，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)記號碼與患者身份證明編號有關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)記號碼和身份證明編號均能對病歷進(jìn)行檢索?！綛】符合“C”，并1.在規(guī)定時限內(nèi)為患者及時調(diào)取住院病歷，確保患者就診時對所需病案的可及性。2.通過一種病案的編號可獲得全部的歷史診療統(tǒng)計。3.確保病案的完整性、持續(xù)性?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門有監(jiān)督，病案管理有持續(xù)改善。住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者全部與本次診療有關(guān)的診療與手術(shù)、操作名稱?！綜】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫有關(guān)規(guī)定，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診療填寫完整，重要診療的對的率達(dá)成100%。【B】符合“C”，并1.病案首頁中的疾病診療次序、重要診療與重要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合國家衛(wèi)計委與國際疾病分類規(guī)定規(guī)定。2.病案首頁中的診療可在病程、檢查化驗報告中獲得支持根據(jù)。3.病歷中多個合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)與操作所致并發(fā)癥、使用藥品及器材所致不良反映、腫瘤分期病理、醫(yī)學(xué)影像、驗檢等報告所獲得的重要陽性結(jié)論應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整治方法?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門對整治方法貫徹狀況進(jìn)行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改善有成效。病程統(tǒng)計及時、完整、精確，符合國家衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》?！綜】1.病程統(tǒng)計及時、完整、精確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.病程統(tǒng)計根據(jù)病情觀察、查房狀況結(jié)合檢查成果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診療思路和解決方案?！綛】符合“C”，并科室質(zhì)量小組對本科室醫(yī)師書寫的病程統(tǒng)計進(jìn)行評價，增進(jìn)提高病程統(tǒng)計質(zhì)量。保持病案的可獲得性。【C】1.保持病案的可獲得性。(1)有辦法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。(2)病案如果沒有其它替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包寄存或遠(yuǎn)距離寄存（委托寄存）。2.有3年病案寄存的發(fā)展空間。3.對未歸的病案有催還的實際統(tǒng)計。4.對借閱病案的使用期限和使用范疇有明確的規(guī)定。5.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%?！綛】符合“C”，并1.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%。2.病案科與有關(guān)職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改善管理，保障回歸率?！続】符合“B”，并患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，在3個工作日內(nèi)回歸病案科達(dá)100%。有保護病案及信息安全的有關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案?！綜】1.病案科工作人員知曉保護病案及信息安全的有關(guān)制度有應(yīng)急預(yù)案。2.有管理制度范與程序，避免病案丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。3.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫方法。4.配備對應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！綛】符合“C”，并科室定時進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺點及時改善?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對存在的問題有追蹤。有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文獻(xiàn)，發(fā)至每位醫(yī)師?！綜】1.有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文獻(xiàn)，每位醫(yī)師均能方便獲取。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練重要內(nèi)容之一。3.有病歷書寫的有關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃?！綛】符合“C”，并病歷書寫作為住院醫(yī)師、規(guī)培生、進(jìn)修生、碩士、實習(xí)生崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，考核合格后方可上崗。有病歷質(zhì)量控制與評價組織?！綜】1.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由含有主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價原則，有關(guān)醫(yī)師均知曉原則內(nèi)容。3.各質(zhì)量管理小組定時對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛】符合“C”，并年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷?！続】符合“B”，并院科兩級及時通報病歷檢查狀況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺點及時改善，改善有成效。0有病案服務(wù)管理制度，有借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的規(guī)定，為本院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)。【C】1.有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，有借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的規(guī)定。2.病案服務(wù)限于有關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其代理人，公安機關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)有關(guān)人員。3.根據(jù)法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，推行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。4.有完整的病案服務(wù)登記信息，涉及借閱人、借閱與償還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保存有關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。5.推行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.擬定的特定范疇內(nèi)住院病歷，借閱、復(fù)印或復(fù)制病案有同意制度與程序。2.有院內(nèi)回避與保護患者隱私的規(guī)范與方法?！続】符合“B”，并有關(guān)職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷。3.28.3采用國家衛(wèi)生計生行政部門公布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，涉及病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。加強電子病歷的建設(shè)。采用國家衛(wèi)生計生行政部門公布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）【C】1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合國家規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能規(guī)定。3.病案科定時與不定時對疾病分類編碼員的精確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【B】符合“C”，并醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類，有本院信息系統(tǒng)的支持。建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！綜】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、精確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，最少能為評審提供2年以上完整信息?！綛】符合“C”，并查詢系統(tǒng)資料完整、功效完善。(1)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。(2)根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。【A】符合“B”，并提供3年內(nèi)完整病案首頁信息。加強電子病歷建設(shè)，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》?！綜】1.有電子病歷系統(tǒng)。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定。【B】符合“C”，并有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)含有病案質(zhì)量控制功效，能滿足病案基本信息的采集，醫(yī)療保健質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。二十九、護理管理評審原則評審要點3.29.1建立三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。執(zhí)行三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，實施護理垂直管理?！綜】1.有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實施三級（院-科室-病區(qū)）護理管理。2.護理部能獨立調(diào)配全院護理人員。3.護理部負(fù)責(zé)全院護理人員的繼續(xù)教育與培訓(xùn)。4.護理部負(fù)責(zé)全院護理工作的質(zhì)量管理?！綛】符合“C”，并護理部參加對全院護理人員進(jìn)行績效考核與薪酬分派?！続】符合“B”，并1.三級（院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。2.與有關(guān)科室及職能部門有聯(lián)系會議或其它協(xié)調(diào)機制。有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管方法?！綜】1.在機構(gòu)質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有質(zhì)量管理工作制度及年度護理質(zhì)量工作計劃。【B】符合“C”，并1.護理質(zhì)量管理委員會定時召開會議。2.護理質(zhì)量工作計劃貫徹到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護理質(zhì)量管理，有考核統(tǒng)計。【A】符合“B”，并對各科室護理質(zhì)量管理成效有評價，有再改善的具體方法。按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！綜】1.按照《護士條例》的規(guī)定，制訂有關(guān)制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護理人員準(zhǔn)入管理?！綛】符合“C”，并有關(guān)職能部門對《護士條例》執(zhí)行及制度貫徹狀況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并有關(guān)職能部門對貫徹狀況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改善。3.29.2從事護理工作的護士均應(yīng)獲得對應(yīng)資質(zhì)。有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力規(guī)定。有護士（含助產(chǎn)士）管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作原則，有聘任護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及規(guī)定，有考核和監(jiān)督?！綜】1.有適合本院實際狀況的護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)。2.各護理崗位人員符合有關(guān)崗位職責(zé)和工作原則。3.有聘任護士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及規(guī)定。4.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職規(guī)定?！綛】符合“C”，并有有關(guān)職能部門（人事科、護理部）及用人科室共同管理的用人機制?！続】符合“B”，并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改善有成效。3.29.3護士資源配備與機構(gòu)的功效和任務(wù)一致，有護理單元護士的配備原則。以護理工作量為基礎(chǔ)，對護理人力資源實施彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案。有護理單元護士人力配備的根據(jù)和原則?！綜】1.按照機構(gòu)的規(guī)模合理配備護士。2.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。3.每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并能夠根據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配備護理人力資源，效果良好。根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配備人力資源。【C】1.護士人力資源配備與機構(gòu)的功效、任務(wù)及規(guī)模一致。(1)醫(yī)療保健一線護士占全院護士總數(shù)的比例≥95%；(2)全院病區(qū)護士與實際開放床位比≥0.4:1；(3)手術(shù)室護士與手術(shù)床之比≥2.5:1；(4)母嬰同室、新生兒病房護床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU護床比≥1.5:1；(6)優(yōu)質(zhì)護理病房，每位護士護理8名患者；(7)每2張待產(chǎn)床應(yīng)配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應(yīng)配備3名助產(chǎn)士。2.有護理崗位闡明書，涉及工作任務(wù)和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合機構(gòu)聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不不大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護士配備增加0.1；平均住院日不大于10天）。2.基于護理工作量配備護士?！続】符合“B”，并能夠根據(jù)專業(yè)特點，合理配備護理人力資源，效果良好。對護理人力資源實施彈性調(diào)配，有緊急狀態(tài)下調(diào)配預(yù)案?！綜】1.有為實施彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲藏。2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案。3.有緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實施彈性人力資源調(diào)配。2.有護士儲藏，可供緊急狀態(tài)或特殊狀況下調(diào)配使用?！続】符合“B”，并護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。3.29.4建立績效考核制度，將考核成果與護士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分派相結(jié)合，實現(xiàn)同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士主動性。建立績效考核制度，將考核成果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分派相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士主動性?！綜】1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)規(guī)定績效考核方案。2.有保障護士實施同工同酬，并享有相似的福利待遇和社會保險的制度。3.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士主動性。4.績效考核方案制訂應(yīng)充足征求護士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多個途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核成果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3.護士每年離職率≤10%?！続】符合“B”，并1.有關(guān)職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，有定時監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改善方法。2.護士每年離職率≤5%3.29.5有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障方法到位，并有實施統(tǒng)計。有護士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考核?！綜】1.有護士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核制度。2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并由護理部和專人負(fù)責(zé)貫徹。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障。4.每年護士外出參加學(xué)習(xí)達(dá)≥10%?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充足體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算。3.每年護士外出參加學(xué)習(xí)達(dá)≥15%?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。貫徹專科護理培訓(xùn)規(guī)定，培養(yǎng)專科護理人才。【C】1.根據(jù)本院功效及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2.有開展專科護士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等規(guī)定，有本院?？谱o士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃，并貫徹?！綛】符合“C”，并有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制?！続】符合“B”，并1.獲得省級以上衛(wèi)生計生行政部門同意的?？谱o士培訓(xùn)基地的資質(zhì)。2.根據(jù)評價成果，持續(xù)改善培訓(xùn)工作，效果良好。3.29.6實施護理目的管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，貫徹護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。實施護理目的管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！綜】1.有全院護理管理目的及各項護理原則并實施。2.有關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并推行職責(zé)。【B】符合“C”，并1.科室護士長負(fù)責(zé)貫徹本科護理管理目的并按原則實施護理管理。2.有關(guān)職能部門對科室護理管理目的、護理質(zhì)量執(zhí)行有定時的檢查、評價、分析、反饋，有整治方法?！続】符合“B”，并對護理管理目的及各項護理原則貫徹狀況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改善。貫徹護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對應(yīng)的監(jiān)督?！綜】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)程并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、核對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.有關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.對開展的新項目、新技術(shù)有對應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善。2.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度貫徹狀況有自查、分析、反饋及整治。3.護理部推行監(jiān)管職責(zé)，有定時檢查、分析、反饋，有改善方法?！続】符合“B”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度貫徹好，持續(xù)改善有成效。有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評定和安全防備方法?！綜】1.護理人員知曉并掌握危重患者管理制度、護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.