胃腸功能紊亂的中醫(yī)治療課件

胃腸功能障礙的中醫(yī)藥診治遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳巖胃腸功能障礙的中醫(yī)藥診治遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1目前胃腸功能障礙沒有確切的定義，但對其認(rèn)識卻是不斷深入的。1956年Irving最早提出胃腸功能障礙的概念，指“功能性腸道減少，不能滿足食物的消化吸收”。目前胃腸功能障礙沒有確切的定義，但對其認(rèn)識卻是不斷深入的。2Fleming與Remington提出來的定義為“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”。MeakinS和Marshal率先提出“腸道是發(fā)生MODS的原動力”。Fleming與Remington提出來的定義為“腸道功能下3Deitch提出腸衰竭為“腹脹，不耐受食物5天以上；應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎”。2001年Ninghtingale提出將“由于腸吸收減少,需要補(bǔ)充營養(yǎng)、水及電解質(zhì)以維持健康生長”作為腸功能障礙的概念。Deitch提出腸衰竭為“腹脹，不耐受食物5天以上；應(yīng)激性潰420世紀(jì)90年代末,黎介壽教授明確提出“腸功能障礙應(yīng)是腸實質(zhì)與(或)功能的損害,導(dǎo)致消化、吸收、營養(yǎng)與(或)黏膜屏障功能產(chǎn)生障礙”。王寶恩則認(rèn)為胃腸功能障礙的病因復(fù)雜多樣,并且從胃腸道的病理生理學(xué)角度進(jìn)行了闡釋,復(fù)雜的病因最終通過影響胃腸道的生理功能,而使腸道消化吸收障礙、腸道運(yùn)動能力減退、腸道各種屏障受損,從而發(fā)生腸道細(xì)菌過度繁殖和(或)菌群失調(diào),細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，終致誘發(fā)、加劇MODS/MOF。20世紀(jì)90年代末,黎介壽教授明確提出“腸功能障礙應(yīng)是腸實質(zhì)5隨著對危重病的深入研究，人們逐漸意識到胃腸功能在疾病的發(fā)展尤其在重癥醫(yī)學(xué)中起到至關(guān)重要的作用。胃腸道是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的觸發(fā)器和始動器，是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的中心器官。隨著對危重病的深入研究，人們逐漸意識到胃腸功能在疾病的發(fā)展尤6胃腸功能

(gastrointestinalfunction)：

正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運(yùn)動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。胃腸功能

(gastrointestinalfuncti7腸道黏膜屏障功能是指正常腸道具有比較完整的功能性隔離帶，可將腸道和機(jī)體內(nèi)環(huán)境分隔開來，防止腸腔內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素、致癌物質(zhì)等有害物質(zhì)、食物抗原物質(zhì)等具有致病性的抗原侵入機(jī)體的功能，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保證機(jī)體能夠進(jìn)行正常生命活動。包括：機(jī)械屏障免疫功能屏障生物屏障化學(xué)屏障腸道黏膜屏障功能是指正常腸道具有比較完整的功能性隔離帶，可將8機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障化學(xué)屏障機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障化學(xué)屏障9機(jī)械屏障組成：腸黏膜上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞側(cè)面的細(xì)胞連接、上皮基膜及上皮表面的菌膜。功能：防止腸腔的大分子物質(zhì)向腸壁滲透，腸壁固有層的物質(zhì)進(jìn)入腸腔。機(jī)械屏障組成：腸黏膜上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞側(cè)面的細(xì)胞連接、上皮基10機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障化學(xué)屏障機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障化學(xué)屏障11免疫功能屏障組成：腸相關(guān)淋巴組織及腸黏膜表面的主要體液免疫成分—分泌型免疫球蛋白。功能：對黏膜表面的抗原具有攝取、處理、呈遞作用。免疫功能屏障組成：腸相關(guān)淋巴組織及腸黏膜表面的主要體液免疫成12機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障化學(xué)屏障機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障化學(xué)屏障13組成：厭氧菌、需氧菌與兼性厭氧菌，絕大多數(shù)都是厭氧菌。功能：具有定植性、繁殖性、排他性以防止外籍菌侵入和定植；增強(qiáng)免疫；營養(yǎng)作用。生物屏障組成：厭氧菌、需氧菌與兼性厭氧菌，絕大多數(shù)都是厭氧菌。生物14機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障化學(xué)屏障機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障化學(xué)屏障15化學(xué)屏障組成：胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等。功能：滅活病原微生物；潤滑作用以保護(hù)腸黏膜免受物理化學(xué)損傷?；瘜W(xué)屏障組成：胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等。16急性胃腸損傷

(acutegastrointestinalinjury,AGI)

急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。急性胃腸損傷

(acutegastrointest17AGI的常見病因

胃腸功能障礙的病因極為復(fù)雜，常見的病因：嚴(yán)重感染；嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷；各型休克尤其是感染性休克和失血性休克；超量輸血(輸血量超過3L/d)；急性藥物或毒物中毒等。AGI的常見病因

胃腸功能障礙的病因極為復(fù)雜，常見的病因：18AGI發(fā)病機(jī)制各種致病因子（創(chuàng)傷、感染等）胃腸道（細(xì)菌庫）胃腸道粘膜屏障受損SIRS大量細(xì)菌及內(nèi)毒素入血MODS重要環(huán)節(jié)AGI發(fā)病機(jī)制各種致病因子胃腸道胃腸道粘膜屏障受損SIRS大19AGI發(fā)病機(jī)制一、腸道微生態(tài)失衡另一方面使易產(chǎn)生耐藥的大腸桿菌、克雷伯桿菌等腸桿菌科細(xì)菌、真菌以及外源性耐藥菌等，容易黏附于腸道上皮細(xì)胞上，并獲得生長優(yōu)勢，同時容易造成腸道內(nèi)的細(xì)菌及內(nèi)毒素發(fā)生易位，侵及入血。由此而導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)，微生態(tài)失衡，腸道機(jī)械屏障功能破壞，進(jìn)而出現(xiàn)腸黏膜屏障的防御能力下降。正常情況下，腸道菌群之間能夠保持一種微生態(tài)平衡的狀態(tài)以共同生存。如濫用抗生素，一方面會殺滅腸道內(nèi)敏感的專性厭氧菌，使腸黏膜屏障功能受損，進(jìn)而導(dǎo)致腸道內(nèi)正常菌群的拮抗力及其它生物體的拮抗功能減弱或消失；AGI發(fā)病機(jī)制一、腸道微生態(tài)失衡正常情況下，腸道菌群之間能夠20AGI發(fā)病機(jī)制二、腸粘膜缺血、缺氧在某些失血性休克、應(yīng)激等疾病狀態(tài)下，機(jī)體為了保證心、腦等重要組織器官的血供，會通過神經(jīng)體液等調(diào)節(jié)機(jī)制，使全身血液重新分布，通過減少外周循環(huán)以及腸道的血流，來保護(hù)重要的組織器官。同時腸道血流灌注明顯減少，為首要受損器官，血流減少導(dǎo)致胃腸組織氧供下降，當(dāng)腸黏膜的氧供下降超出機(jī)體代償范圍時，就會產(chǎn)生無氧酵解，乳酸等酸性物質(zhì)生成增多，導(dǎo)致腸點膜酸中毒,腸點膜上皮細(xì)胞損傷。腸黏膜缺血、缺氧不僅僅會影響腸道的運(yùn)動和吸收功能，而且會造成廣泛腸管功能障礙和/或腸黏膜機(jī)械屏障受損，腸壁通透性增高，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素穿過黏膜屏障,進(jìn)入門靜脈及體循環(huán),這個過程中可能會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的瀑布樣激活,參與SIRS的發(fā)生。AGI發(fā)病機(jī)制二、腸粘膜缺血、缺氧在某些失血性休克、應(yīng)激等疾21AGI發(fā)病機(jī)制三、腸道免疫系統(tǒng)破壞腸道免疫系統(tǒng)包括淋巴濾泡、Peyer’s小體、位于板層的淋巴細(xì)胞、腸上皮細(xì)胞間的淋巴細(xì)胞以及腸系膜淋巴復(fù)合物。由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的分泌型免疫球蛋白A(sIgA)會在腸點膜的表面形成一種免疫屏障,其對腸道內(nèi)的菌群具有調(diào)節(jié)作用。若腸道免疫系統(tǒng)受到不同程度的破壞，則會影響到sIgA的分泌,其分泌量減少就會使腸道免疫屏障作用大幅度減弱。AGI發(fā)病機(jī)制三、腸道免疫系統(tǒng)破壞腸道免疫系統(tǒng)包括淋巴濾泡、22AGI發(fā)病機(jī)制四、營養(yǎng)障礙經(jīng)腸道吸收的各種營養(yǎng)物質(zhì)是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝活動所必須的物質(zhì)，這些營養(yǎng)物質(zhì)還通過不同的途徑參與腸黏膜機(jī)械屏障的保護(hù)作用。腸道存在消化吸收功能障礙或由于各種原因所致的多臟器功能障礙綜合征不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)時，受諸多病理因素的影響,腸黏膜的屏障功能受到不同程度的損害，削弱了機(jī)體抵御疾病的能力。AGI發(fā)病機(jī)制四、營養(yǎng)障礙經(jīng)腸道吸收的各種營養(yǎng)物質(zhì)是機(jī)體進(jìn)行23胃腸功能障礙/衰竭的診斷1．有引起胃腸功能衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)消化道出血，疑及有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，急診內(nèi)鏡檢查證實者；2．胃腸道本身疾病出現(xiàn)腸道脹氣、腸鳴音減弱，嚴(yán)重腹瀉等，不能耐受飲料和食物；3．任何原因引起高度腹脹、腸鳴近于或完全消失疑及中毒性腸麻痹患者；4．發(fā)生腸道菌叢失調(diào)，粘膜屏障結(jié)構(gòu)與功能異常變化，影響胃腸消化吸收者。

上述任何一項均可診為胃腸功能障礙/衰竭。胃腸功能障礙/衰竭的診斷1．有引起胃腸功能衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)24胃腸功能障礙/衰竭的診斷監(jiān)測腸黏膜屏障功能的狀況是診斷腸黏膜屏障功能障礙的重要依據(jù)，但目前直接觀察腸黏膜屏障功能仍較困難，多通過間接的方法進(jìn)行監(jiān)測。臨床上常用的方法有：腸黏膜通透性測定血漿內(nèi)毒素檢測腸黏膜pH測定血二胺氧化酶測定胃腸功能障礙/衰竭的診斷監(jiān)測腸黏膜屏障功能的狀況是診斷腸黏膜25AGI嚴(yán)重程度分級：AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險）

AGIⅡ級（胃腸功能障礙）

AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）

AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）

--ESICM（歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會）AGI嚴(yán)重程度分級：AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙26AGIⅠ級：

有明確病因，胃腸道功能部分受損。

基本原理：

胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。

舉例：

腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。AGIⅠ級：有明確病因，胃腸道功能部分受27AGIⅠ級的處理：1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

(1B)。

2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用

(1C)。AGIⅠ級的處理：1、建議損傷后24-48小時盡早給予28AGIⅡ級：

胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。

基本原理：

AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級。AGIⅡ級：胃腸道不具備完整的消化和吸29

AGIⅡ級舉例：

胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓

(IAH)Ⅰ級（腹內(nèi)壓

(IAP)12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。AGIⅡ級舉例：30AGIⅡ級的處理：1、IAH的治療

(1D)；

2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥

(1C)；

3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸外營養(yǎng)(2D)；

4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)

(2D)。AGIⅡ級的處理：1、IAH的治療(1D)；31AGIⅢ級：

給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。

基本原理：

臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。AGIⅢ級：給予干預(yù)處理后，胃腸功能32AGIⅢ級舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至Ⅱ級

(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降

(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。

AGIⅢ級舉例：33AGIⅢ級的處理：1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。

2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。

盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物

(1C)。

3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率

(2B)。

4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。AGIⅢ級的處理：1、監(jiān)測和處理IAH(1D)。34AGIⅣ級：

AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時有生命危險。

基本原理：

患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。

舉例：

腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥

(ACS)。AGIⅣ級：AGI逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡35AGIⅣ級處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。

AGIⅣ級處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處36中醫(yī)學(xué)對AGI的認(rèn)識中醫(yī)古籍中并無“腸功能障礙/衰竭”這一病名，根據(jù)其臨床癥狀及體征，胃腸功能障礙當(dāng)屬中醫(yī)“反胃”、“胃痛”、“泄瀉”、“痞滿”、“腹痛”、“關(guān)格”等范疇，在許多醫(yī)籍中均有論述。中醫(yī)學(xué)對AGI的認(rèn)識中醫(yī)古籍中并無“腸功能障礙/衰竭”這一病37病因病機(jī)正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。病因病機(jī)正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。38病因病機(jī)“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也”“脾胃既和，谷氣上升,春夏令行，故其人壽……脾胃不和，谷氣下流，收藏之令行，故其人夭?！辈∫虿C(jī)“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也”39氣機(jī)逆亂、脾胃功能失調(diào)，是膿毒癥胃腸功能障礙的根本病機(jī)

（1）脾胃為后天之本，氣血生化之源脾胃學(xué)說是中醫(yī)理論中的一個重要組成部分，脾位于中焦，在膈之下，胃的左方?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⑴c胃以膜相連”。脾的主要生理功能為主運(yùn)化、主統(tǒng)血；生理特性為脾氣主升、喜燥惡濕；在體合肉、主四肢，在竅為口、其華在唇，在志為思，在液為涎，與長夏之氣相通應(yīng)；氣機(jī)逆亂、脾胃功能失調(diào)，是膿毒癥胃腸功能障礙的根本病機(jī)

（40胃的主要生理功能為主受納、腐熟水谷；生理特性為主通降，喜潤惡燥。

脾胃屬土，位居中焦，是人體對飲食物進(jìn)行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器，既主運(yùn)化水谷精微，又主氣機(jī)升降，所以既有坤靜之德，又有乾健之能，可使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰之常，故脾胃有升清降濁，通上達(dá)下之功。胃的主要生理功能為主受納、腐熟水谷；生理特性為41人出生后，生命活動的繼續(xù)和精氣血津液的化生和充實，均賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微，故稱脾胃為“后天之本”。注意顧護(hù)脾胃，使脾胃之氣充實，運(yùn)化功能健全，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲，即《金匱要略方論·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所謂“四季脾旺不受邪”。否則，脾氣失運(yùn)，氣血虧虛，人體易病，如金·李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》中言：“百病皆由脾胃衰而生也”。人出生后，生命活動的繼續(xù)和精氣血津液的化生和充42

（2）脾胃居中，為人體氣機(jī)升降之樞人體氣機(jī)主要體現(xiàn)為五臟之氣的升降，心肺居上，在上者宜降；肝腎居下，在下者宜升；肝之升發(fā)能制約肺之清肅下降，心火下降以溫腎臟，腎陰不斷上升養(yǎng)心陰以制心火，使心腎相交水火既濟(jì)；脾胃居中，通連上下，為氣機(jī)升降轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~，同時又需心陽的溫煦，脾胃得心陽之溫，納運(yùn)相合，升降相宜而化生氣血以養(yǎng)全身。

（2）脾胃居中，為人體氣機(jī)升降之樞43脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)升降失司，氣血生化乏源，五臟失去后天奉養(yǎng)，而表現(xiàn)出一系列臨床證候，所以臨床治療當(dāng)以恢復(fù)脾胃功能，使清者升、濁者降，調(diào)暢脾胃氣機(jī)為治療的根本。脾胃功能失調(diào)，氣機(jī)升降失司，氣血生化乏源，五臟44（3）胃氣的盛衰，決定著疾病的進(jìn)退廣義是指脾胃的消化升降功能；狹義是指胃的生理功能。《臨證指南醫(yī)案·不食》中進(jìn)一步指出：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救；不能食者，勢雖輕而必致延劇。此理亦人所易曉也。”以上都強(qiáng)調(diào)脾胃之氣的盛衰有無，直接關(guān)系到疾病的預(yù)后。所以中醫(yī)臨床診治疾病，護(hù)胃氣，是重要的治療原則（3）胃氣的盛衰，決定著疾病的進(jìn)退45病因病機(jī)稟賦不足疲勞體倦體弱多病正虛邪實創(chuàng)傷感染大手術(shù)病因病機(jī)稟賦不足正虛邪實創(chuàng)傷46有胃氣則生，無胃氣則死“保胃氣”思想膿毒癥和MODS“發(fā)動機(jī)”胃腸道中醫(yī)西醫(yī)病因病機(jī)趨同有胃氣則生，無胃氣則死膿毒癥和MODS胃腸道中醫(yī)西醫(yī)病因病機(jī)47病因病機(jī)

保護(hù)“胃氣”一直是中醫(yī)學(xué)術(shù)方面的專長，中醫(yī)自古以來重視脾胃的功能并稱之為“后天之本”，這一點對于重癥膿毒癥患者極為重要，各學(xué)者也不斷認(rèn)同這一觀點。病因病機(jī)

保護(hù)“胃氣”一直是中醫(yī)學(xué)術(shù)方面的專長，中醫(yī)自古以來48中醫(yī)學(xué)治療AGI的優(yōu)勢現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于胃腸功能障礙/衰竭的發(fā)生機(jī)理尚未完全闡明。關(guān)于阻斷SIRS向MODS發(fā)展的環(huán)節(jié)，西醫(yī)學(xué)仍缺少切實有效的藥物。胃腸道是激發(fā)炎癥反應(yīng)的“策源地”,是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的中心器官，這與仲景之“保胃氣”思想是一致的。中醫(yī)學(xué)治療AGI的優(yōu)勢49中醫(yī)學(xué)治療AGI的優(yōu)勢單純應(yīng)用抗生素只能對抗細(xì)菌，細(xì)菌死亡后仍然會產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素，從而導(dǎo)致腸衰竭的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)治療AGI的優(yōu)勢單純應(yīng)用抗生素只能對抗細(xì)菌，細(xì)菌死亡后501、中醫(yī)辨證辨體==西醫(yī)辨病辨位2、中醫(yī)緩則治其本=西醫(yī)急則治其標(biāo)3、中醫(yī)重在調(diào)和==西醫(yī)重在對抗4、中醫(yī)重現(xiàn)象狀態(tài)=西醫(yī)重結(jié)構(gòu)功能如何在把握宏觀、整體、動態(tài)認(rèn)知生命的大前提下，彌補(bǔ)微觀、分析、形態(tài)方面的不足！如何優(yōu)勢互補(bǔ)1、中醫(yī)辨證辨體==西醫(yī)辨病辨位如何在把握宏觀、整體、動態(tài)認(rèn)51AGI中醫(yī)治則胃腸功能障礙的治療當(dāng)審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉。AGI中醫(yī)治則胃腸功能障礙的治療當(dāng)審證求因，辨證施治。52胃腸功能障礙的基本病位在脾胃，但與大腸、小腸等“腑”關(guān)系密切，“腑以通為順”，故胃腸功能障礙的治則、治法當(dāng)著眼于一個“通”字。AGI中醫(yī)治則胃腸功能障礙的基本病位在脾胃，但與大腸、小腸等“腑”關(guān)系密切53

屬于寒者，驅(qū)散寒邪即所謂通；屬于熱者，清熱除邪即所謂通；屬于氣滯者，理氣解郁即所謂通；屬于痰濕者，燥濕化痰即所謂通；屬于水飲者，利水祛飲即屬于通；屬于血瘀者，活血化瘀即屬于通；屬于氣虛者，補(bǔ)益氣機(jī)即屬于通；屬于血虛者，補(bǔ)血和血即屬于通；屬于陰虛者，滋陰益胃即屬于通；屬于陽虛者，益氣溫陽即屬于通；屬于肝郁者，疏肝理氣即所謂通；屬于脾虛者，溫運(yùn)脾陽即所謂通。臨床中應(yīng)根據(jù)不同的病機(jī)而采用不同治法，才能善用通法。臨床中應(yīng)根據(jù)不同的病機(jī)而采用54AGI中醫(yī)治療一、單味藥大黃的臨床應(yīng)用

大黃是傳統(tǒng)的中草藥，別名川軍、綿文等，其味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，兼能清泄?jié)駸岬淖饔谩！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟”，臨床應(yīng)用甚為廣泛。AGI中醫(yī)治療一、單味藥大黃的臨床應(yīng)用大黃是傳55大黃治療AGI的機(jī)制1、促進(jìn)胃腸道電活動，促進(jìn)腸蠕動，清除腸內(nèi)腐敗物質(zhì)和毒素，改善腸微循環(huán)，增加組織灌流量，促進(jìn)胃腸道新陳代謝和腸道營養(yǎng)的恢復(fù)；

--陳德昌,景炳文,楊興易,等.大黃對創(chuàng)傷后多臟器功能障礙綜合征膿毒癥患者的治療作用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(1):17-19.大黃治療AGI的機(jī)制1、促進(jìn)胃腸道電活動，促進(jìn)腸蠕動，清除腸56大黃治療AGI的機(jī)制2、對多種病原微生物具有抑制或殺滅作用，有利于保持腸道內(nèi)菌群的平衡；3、盡快恢復(fù)胃腸營養(yǎng)，改善多臟器功能障礙綜合征患者的營養(yǎng)狀況；4、可以減輕腸道黏膜的再灌注損傷，保護(hù)腸黏膜功能，防止腸道內(nèi)毒素入血；5、減輕胃腸道炎癥反應(yīng)；6、對氧自由基有清除功能。

--李銀平,喬佑杰,武子霞,等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠組織腫瘤壞死因子-a及凝血功能的影響[J].中華老年多器官疾病雜志,2007,14(2):104-107.--沈蕾,孫正達(dá),曹同瓦,等.血必凈對小鼠腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞株增殖的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(12):1364-1367.大黃治療AGI的機(jī)制2、對多種病原微生物具有抑制或殺滅作用，57大黃防治危重癥胃腸功能障礙

/衰竭的薈萃分析

鼻飼大黃可有效降低危重癥患者胃腸黏膜病變伴出血及發(fā)生腸麻痹的風(fēng)險。并且在危重癥患者發(fā)生胃腸黏膜病變伴出血或腸麻痹的情況下，應(yīng)用大黃治療可取得較好的療效。早期應(yīng)用大黃預(yù)防性治療的危重癥患者，其胃腸功能衰竭持續(xù)時間與在發(fā)生胃腸功能衰竭后再應(yīng)用大黃的患者相比明顯縮短。危重癥患者，予以大黃治療可降低發(fā)生多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險及MODS的死亡風(fēng)險。推薦應(yīng)用大黃劑量為0.05/kg/次，大便3-4次/日。大黃防治危重癥胃腸功能障礙

/衰竭的薈萃分析

鼻飼大黃可有58通里攻下代表方劑大承氣湯作用

大承氣湯出處

《傷寒論》分類

瀉下劑-寒下組成

大黃（12克）厚樸（24克）枳實（12克）芒硝（6克）通里攻下代表方劑大承氣湯作用

大承氣湯出處

《傷寒論》分類59通里攻下代表方劑大承氣湯作用①增加胃腸道推進(jìn)功能;②增加腸容積;③改善腹腔內(nèi)血運(yùn)及胃腸壁血液循環(huán),增加腸血流量和提高動脈血氧分壓;④抑制菌群移位,降低腸道粘膜通透性,減少內(nèi)毒素的吸收,具有抑菌、抗炎作用;⑤增強(qiáng)腸肽、P物質(zhì)、胃動素釋放量;⑥促進(jìn)實驗性肺損害修復(fù)。通里攻下代表方劑大承氣湯作用①增加胃腸道推進(jìn)功能;60通里攻下代表方劑大承氣湯作用研究表明大承氣湯具有改善肺水腫、促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞增生特別是肺泡II型上皮細(xì)胞,具有促進(jìn)肺損傷修復(fù)的作用,可以改善肺外源性ARDS患者氧合指數(shù)。通里攻下代表方劑大承氣湯作用研究表明大承氣湯具有改善肺水腫、61二、經(jīng)驗方劑的臨床應(yīng)用

大承氣湯——張細(xì)江（浙江臺州市立醫(yī)院ICU）

香砂六君湯——陳鳳娟（浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院）柴芍承氣湯——王超（廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU）參苓白術(shù)散——陸紅（浙江省永康市第一人民醫(yī)院）[1]張細(xì)江.大承氣湯對危重癥患者胃腸功能衰竭防治作用的研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2005,05:7-8.[2]陳鳳娟,錢靜華.中西醫(yī)結(jié)合對危重病胃腸功能障礙患者胃動素的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2009,01:34+36.[3]王超,周喜漢,尹毅霞,李軍.柴芍承氣湯綜合治療重癥急性胰腺炎并胃腸功能衰竭臨床療效觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2007,03:240-242.[4]陸紅.參苓白術(shù)散治療危重病患者胃腸功能障礙40例觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2011,02:107.二、經(jīng)驗方劑的臨床應(yīng)用

大承氣湯——張細(xì)江（浙江臺州市立醫(yī)院62二、經(jīng)驗方劑的臨床應(yīng)用半夏瀉心湯來源于《傷寒論》第149條“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！卑胂臑a心湯中半夏、干姜辛散以升清陽，黃連、黃芩苦降以泄?jié)彡?，甘溫之人參、甘草、大棗益氣和中，加用大黃瀉火解毒，瓜蔞化痰開郁，枳實破氣除痞，三七活血止血、化瘀通絡(luò)。諸藥合用，有效調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)，使陰陽相交，上下得通，達(dá)《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽秘、精神乃治”目的。半夏瀉心湯加減——半夏15g干姜12g黃芩12g黃連12g人參30g瓜蔞30g大黃9g枳實15g三七粉3g炙甘草6g大棗3枚水煎服，400ml，早晚分兩次服用，日一劑。二、經(jīng)驗方劑的臨床應(yīng)用半夏瀉心湯來源于《傷寒論》第14963二、經(jīng)驗方劑的臨床應(yīng)用1.半夏瀉心湯能夠增加合并幽門螺旋桿菌感染慢性胃炎大鼠胃黏液層磷脂和氨基己糖含量，保護(hù)胃黏膜屏障。2.有顯著的促胃動力作用。3.半夏瀉心湯能夠明顯提高機(jī)體免疫功能以及提高常壓下抗缺氧能力。

二、經(jīng)驗方劑的臨床應(yīng)用1.半夏瀉心湯能夠增加合并幽門螺旋桿菌64三、中成藥的臨床應(yīng)用

血必凈組成：紅花、赤芍、丹參、當(dāng)歸等。用法：SIRS：100ml加生理鹽水100ml靜脈滴注（根據(jù)原發(fā)病控制滴注速度），一天2次，病情重者，可加量使用；MODS：100ml加生理鹽水100ml靜脈滴注（根據(jù)原發(fā)病控制滴注速度），一天2次；病情重者，可加量使用；感染性疾?。?00ml加生理鹽水100ml靜脈滴注，每天1~2次；中毒患者：最大劑量每天300~400ml；DIC患者：每天100~400ml。三、中成藥的臨床應(yīng)用

血必凈組成：紅花、赤芍、丹參、當(dāng)歸等。65三、中成藥的臨床應(yīng)用

血必凈是唯一拮抗內(nèi)毒素的臨床藥物，防止腸道內(nèi)毒素入血；抑制早期炎性介質(zhì)，阻斷炎癥級聯(lián)瀑布反應(yīng)，也可以抑制晚期炎性介質(zhì)，防止病情惡化；激活和增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，增強(qiáng)體液免疫功能；恢復(fù)凝血與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡；改善膿毒性休克組織低灌注和氧代謝障礙，改善全身組織臟器功能。三、中成藥的臨床應(yīng)用

血必凈是唯一拮抗內(nèi)毒素的臨床藥物，防止66四、敷臍療法的應(yīng)用

1、生大黃粉敷臍治療患兒的MODS發(fā)生率及死亡率明顯低于常規(guī)治療組，大黃粉敷臍治療組TNF-a、IL-1、IL-6及血乳酸較常規(guī)治療組明顯降低。表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用生大黃粉敷擠法治療小兒胃腸功能障礙能降低MODS的發(fā)生率及死亡率，明顯改善胃腸功能障礙患兒的預(yù)后。

--朱波,王淑珍.中藥生大黃粉敷臍治療小兒胃腸功能障礙的臨床研究[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(2):25-27.四、敷臍療法的應(yīng)用

1、生大黃粉敷臍治療患兒的MODS發(fā)生率67四、敷臍療法的應(yīng)用2、芒硝外敷對急性重型胰腺炎患者腹痛緩解、通氣排便、住院天數(shù)、CRP下降及CT改變時間均優(yōu)于對照組，其中腹痛緩解和通氣排便時間比較二者差別有顯著意義(P>0.05)。

--韓小勇.芒硝外敷對急性重型胰腺炎的治療效果觀察

[J].西南軍醫(yī),2011,1(13):25四、敷臍療法的應(yīng)用2、芒硝外敷對急性重型胰腺炎患者腹痛緩解、68四、敷臍療法的應(yīng)用芒硝，白色細(xì)粒結(jié)晶或粉末，易溶于水，有吸濕性，無臭，無毒。是含硫酸鈉的天然礦物質(zhì)經(jīng)精制而成的結(jié)晶體，主要成分為含水硫酸鈉(Na2SO4·10H2O)。內(nèi)服有潤燥軟堅，瀉熱通便之功效；外用可清熱解毒，破血行血散結(jié)消腫?，F(xiàn)代藥理研究表明，芒硝具有止痛消炎、改善局部循環(huán)、刺激腸蠕動、防止腸麻痹、松弛Oddi括約肌、降低胰膽管壓力的作用；對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯刺激作用，使其增生現(xiàn)象與吞噬能力有所增強(qiáng)，加強(qiáng)抗炎作用；通過刺激迷走神經(jīng)反射使局部血液供給豐富，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強(qiáng)，從而調(diào)動機(jī)體內(nèi)在的抗病能力，加快淋巴細(xì)胞生成。

--吳強(qiáng)東,林子茂,張蕾.芒硝的成份藥理與臨床新應(yīng)用[J].StraitPharmaceuticalJournal，2009,21(1)：135.

四、敷臍療法的應(yīng)用芒硝，白色細(xì)粒結(jié)晶或粉末，易溶于水，有吸濕69四、敷臍療法的應(yīng)用按中醫(yī)理論，急性胰腺炎是由肝失疏泄，濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致腑氣不通而發(fā)病。正是“痛則不通，通則不痛”之理。通腑泄熱祛瘀為中醫(yī)治療急性胰腺炎的有效方法。外敷芒硝主要起到清熱消腫軟堅之功，能夠促進(jìn)胰酶性腹水的吸收，從而減輕腹內(nèi)炎癥及腸壁水腫，減少腸間膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生率，縮短腹脹癥狀持續(xù)的時間。隨著腹痛腹脹的改善或消失，其它臨床表現(xiàn)亦隨之改善。四、敷臍療法的應(yīng)用按中醫(yī)理論，急性胰腺炎是由肝失疏泄，濕熱蘊(yùn)70五、針灸療法的應(yīng)用

針刺內(nèi)關(guān)、公孫、陽陵泉、足三里、上巨虛、三陰交等穴位治療外科術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙總有效率94%，表明針灸穴位治療術(shù)后胃腸功能障礙效果滿意，是一種簡便易行、安全療效可靠的治療辦法。--李立仲,廖厚秀,張少輝,等.針刺穴位治療術(shù)后胃腸功能障礙50例體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合志,2010,19(36):4753-4754.五、針灸療法的應(yīng)用

71五、針灸療法的應(yīng)用取穴以足陽明胃經(jīng)穴及足太陰脾經(jīng)穴為主，并可結(jié)合辨證取穴。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)不但對正常的機(jī)體生理造成損傷，而且導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，脾胃作為氣機(jī)升降之樞紐，對術(shù)后胃腸功能的康復(fù)有著重要的作用。五、針灸療法的應(yīng)用取穴以足陽明胃經(jīng)穴及足太陰脾經(jīng)穴為主，并可72五、針灸療法的應(yīng)用針刺和灸法可以顯著降低由溴化新斯的明引起的腸道蠕動加速，且可以顯著提高由阿托品引起的腸道蠕動減慢。

針刺和灸法對于大鼠腸衰竭的療效——“針灸具有雙向調(diào)節(jié)作用”五、針灸療法的應(yīng)用針刺和灸法可以顯著降低由溴化新斯的明引起的73五、針灸療法的應(yīng)用綜述：胃腸蠕動障礙和針刺在過去的十年間，開展了大量關(guān)于針刺或電針對于胃腸蠕動以及功能性胃腸疾病治療效果和機(jī)制的研究……這些研究的主要選穴為足三里、內(nèi)關(guān)……總之，針刺或電針能夠改變胃腸蠕動功能，改善胃腸蠕動障礙。

五、針灸療法的應(yīng)用綜述：胃腸蠕動障礙和針刺在過去的十年間，開74六、穴位注射治療

加用足三里穴位注射新斯的明對危重患者胃腸功能障礙的治療效果較好，其機(jī)制為針刺足三里穴可興奮該區(qū)穴位的感受器和傳入神經(jīng)引起針感，針刺足三里穴所產(chǎn)生的針感時通過坐骨神經(jīng)和骨神經(jīng)上傳，胃腸道受自主神經(jīng)系統(tǒng)支配，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的迷走神經(jīng)，其纖維均到達(dá)胃腸，對胃腸運(yùn)動產(chǎn)生影響，新斯的明為抗膽堿脂酶藥，對胃腸道的興奮作用較強(qiáng)，因此采取足三里注射新斯的明治療胃腸功能障礙效果較好。--鄭秀萍,趙若華,黃惠榕.40例胃腸功能障礙患者足三里穴注射療效觀察[JL福建醫(yī)學(xué)雜志,2010,32(4):15-16.六、穴位注射治療

75七、砭石治療

砭石療法對腰椎術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的療效顯著，腹脹消失時間、肛門排氣排便恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間均明顯長于對照組，治療后24小時內(nèi)、24-48小時、49-72小時胃腸功能障礙改善的總有效率均明顯高于對照組。--曾秀云,曾苑紅,楊雯蒸.e石療法對腰椎術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的療效觀察[J].新中醫(yī),2010,42(8):63-64.七、砭石治療

砭石療法對腰椎術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的