觀察不同年齡層高齡患者行內(nèi)鏡手術(shù)時接受丙泊酚鎮(zhèn)靜-誘導(dǎo)及維持所需的效應(yīng)室濃度

觀察不同年齡層高齡患者行內(nèi)鏡手術(shù)時接受丙泊酚鎮(zhèn)靜，誘導(dǎo)及維持所需的效應(yīng)室濃度[摘要]目的：觀察丙泊酚靶控輸注在不同年齡層高齡患者鎮(zhèn)靜，誘導(dǎo)，麻醉維持中的應(yīng)用，尋找適合于高齡患者全身麻醉各階段所需的丙泊酚最佳濃度，為臨床提供借鑒。方法：選取80例行內(nèi)鏡手術(shù)的高齡患者，按年齡分成A組（60～69歲）、B組（70～79歲），每組40例。靶控輸注丙泊酚，起始效應(yīng)室濃度為1.0μg/ml，之后按0.5μg/ml濃度依次遞增，觀察其在高齡患者鎮(zhèn)靜（M1），BIS達60（M2），麻醉維持（M3），蘇醒（M4）各時間點/段所需的丙泊酚效應(yīng)室濃度，同時記錄麻醉誘導(dǎo)和插管時的生命體征。結(jié)果：1.A組患者在M1，M2，M3，M4各時點丙泊酚效應(yīng)室濃度95%可信區(qū)間分別為1.62-1.89μg/ml，3.0-3.28μg/ml，2.67-2.99μg/ml，1.13-1.27μg/ml。2.B組患者在M1，M2，M3，M4各時點丙泊酚效應(yīng)室濃度95%可信區(qū)間分別為1.29-1.42μg/ml，2.79-3.08μg/ml，2.39-2.65μg/ml，0.97-1.85μg/ml。3.A組M1、M2、M3、M4四個時間點/段的丙泊酚效應(yīng)室濃度均大于B組相應(yīng)時間點/段的丙泊酚效應(yīng)室濃度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4.兩組患者麻醉誘導(dǎo)和插管時的生命體征均低于各自的基礎(chǔ)值，但變化范圍不超過20%。結(jié)論：不同年齡層高齡患者接受丙泊酚鎮(zhèn)靜，誘導(dǎo)，麻醉維持時，其所需丙泊酚效應(yīng)室濃度不同。在給予高齡患者丙泊酚治療時，應(yīng)嚴(yán)格控制其用藥量。單純靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼可安全有效用于高齡患者內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉[關(guān)鍵詞]：高齡患者；丙泊酚；靶控輸注；BIS；鎮(zhèn)靜；麻醉；內(nèi)鏡手術(shù)Effectchamberconcentrationofpropofoltargetcontrolledinfusioninelderlypatientsundergoingendoscopicsurgeryatdifferentages[Abstract]Objectives:itistoobservetargeteffect-siteconcentrationsofpropofol,BISvalueandvitalsignsatdifferenttimepoints/stageduringanesthesia,andfindouttheproperpropofolconcentrationforanesthesiaintheelderly.Methods:80patientsundergoingendoscopicsurgeryweredividedintotwogroups,groupA(60~69yearsold),groupB(70~79yearsold),40casesineachgroup.Allpatientswereanesthesizedwithpropofolbytarget-controlledinfusion.Theinitialconcentrationwassetas1.0μg/mlandthenincreasedby0.5μg/mlstep-by-steptillthepatientsreachedthestatesofsedation（OAA/Sscorewas3-4）andaneasthesia.Thefollowingvalueswererecorded:(1)propofoleffect-siteconcentration,thetimepoint/stagewerewhenOAA/Sscorereached3-4(M1),BISwas60(M2),averageamountofeffect-sitreconcentrationinthemaintainingprocess(M3),patientsrevivied(M4);(2)BISvalue,thetimepointswerewhenpatient’sOAA/Sscorewas3-4(B1),patientsrevivied(B2);(3)patients’revivingtime;(4)Systolicbloodpressure(SBP),diastolicbloodpressure(DBP),meanarterialpressure(MAP),heartrate(HR),therecordtimepointsincludedbeforeanesthesia(T0),OAA/Sscorewas3-4(T1),BISreached60(T2),1min(T3),3min(T4),5min(T5)afterintubation.Results:1.IngroupA,the95%confidenceintervalofeffect-siteconcentrationofpropofolatthetimepointsofM1,M2,M3,M4are1.62-1.89μg/ml，3.0-3.28μg/ml，2.67-2.99μg/ml，1.13-1.27μg/ml.2.IngroupB,the95%confidenceintervalofeffect-siteconcentrationofpropofolatthetimepointsofM1,M2,M3,M4are1.29-1.42μg/ml，2.79-3.08μg/ml，2.39-2.65μg/ml，0.97-1.85μg/ml.3.Propofoleffect-siteconcentrationsofgroupAatM1,M2,M3andM4werelargerthanthatofgroupBatcorrespondingfourtimepoints/stagesandthedifferenceswerestatisticallysignificant(P＜0.05).4.Inbothtwogroups,systolicbloodpressure(SBP),diastolicbloodpressure(DBP),meanarterialpressure(MAP),andheartrate(HR)valuesatT0weregreaterthanthatsatT1,T2,T3,T4andT5,buttherangeofchangeslessthan20%.Conclusions:Thetarget-controlledinfusionconcentrationsofpropofol,usedforsedationandanesthesia,aredifferentfortheelderlyatdifferentagegroup.Targetcontrolledinfusionofpropofolandremifentanilcanbeusedsafelyandeffectivelyfortheagedpatientswhenreceivedendoscopicsurgery.[KeyWords]:senilepatients;propofol;TCI;BIS;sedation;anesthesia;endoscopicsurgery隨著中國社會老齡化進程，我國老年人的數(shù)量不斷增加，截至2015年底，我國老年人口達到2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%。從醫(yī)學(xué)概念看，老年是指因年齡增長而致全身器官功能減退和組織細胞退形性改變的階段，尤其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為老年患者神經(jīng)系統(tǒng)以抑制為主，興奮性減弱，這些改變使老年人對麻醉應(yīng)激的適應(yīng)能力下降，對麻醉藥物的敏感性升高。所以在老年人的麻醉中，對于藥物選擇以及藥物用量，較之年青人要更為慎重。丙泊酚（propofol）是目前最常用的靜脈麻醉藥，多用于麻醉誘導(dǎo)及維持。丙泊酚在體內(nèi)的大范圍分布，導(dǎo)致在其體內(nèi)的清除率和表觀分布容積個體差異很大，尤其在高齡患者，表現(xiàn)尤為明顯。因此本研究擬將高齡患者進行分組，觀察不同年齡層高齡患者行內(nèi)鏡手術(shù)時接受丙泊酚鎮(zhèn)靜，誘導(dǎo)及維持所需的效應(yīng)室濃度，為臨床麻醉的實施提供依據(jù)。1材料及方法1.1患者資料納入擇期接受內(nèi)鏡手術(shù)患者80例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡60～79歲，體重46～85kg,。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血量≥1000ml，存在認(rèn)知功能障礙及精神障礙；長時間服用鎮(zhèn)靜類藥物；癲癇疾病患者；嚴(yán)重的肺部疾??；嚴(yán)重的心腦血管疾??；嚴(yán)重代謝性疾??；對所用的研究藥物和大豆、雞蛋及其制劑過敏。按照年齡分成A組（60～69歲）、B組（70～79歲），每組各40例。1.2實驗方法所有患者均不用術(shù)前用藥。入室后開通靜脈，監(jiān)測生命體征。用酒精棉球擦去患者額頭上的油漬，把BIS電極片按正確的位置貼好固定，連接BIS監(jiān)測儀。局麻下行橈動脈穿刺置管，行持續(xù)動脈血壓監(jiān)測。輸入患者基本生命指標(biāo)（身高、體重、年齡、性別），選用Marsh模式，靶控輸注（targetcontrolinfusion，TCI）丙泊酚及瑞芬太尼。全部實驗對象采用相同的誘導(dǎo)方法：TCI丙泊酚，起始效應(yīng)室濃度為1.0μg/ml,達到目標(biāo)值后按0.5μg/ml的濃度依次遞增，直至患者的警覺/鎮(zhèn)靜評分（observer'sassessmentofalertness/sedation，OAA/S）為3-4分即鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在此過程中給予面罩吸氧。OAA/S達標(biāo)后，TCI瑞芬太尼4ng/ml，羅庫溴銨0.6mg/kg緩慢靜推，繼續(xù)增加丙泊酚濃度至BIS值達60，進行氣管插管。術(shù)中以BIS監(jiān)測指導(dǎo)丙泊酚用量，維持BIS在45～60范圍內(nèi)。血壓低于基礎(chǔ)值20%給于去甲腎上腺素，心率小于50次/分給于阿托品。若心率血壓升高則增加瑞芬太尼的量。手術(shù)結(jié)束前半小時給予舒芬太尼0.1μg/kg。術(shù)畢停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，病人蘇醒且達到拔管指針后給于拔管。1.3觀察指標(biāo)（1）記錄丙泊酚的效應(yīng)室濃度（μg/ml）記錄時間點/段為患者OAA/S評分3-4（M1）、BIS達60（M2）、術(shù)中維持的平均量（M3）、拔管（M4）。（2）記錄BIS值記錄時間點為患者OAA/S評分3-4（B1）、拔管（B2）。（3）記錄患者停藥到蘇醒所需時間。（4）記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率(HR)，記錄時間點為患者入室（T0）、OAA/S評分3-4（T1）、BIS達60（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5）。OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)評分反應(yīng)5清醒，對正常聲音呼名反應(yīng)迅速4對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍3對正常聲音無反應(yīng)，僅對大聲或反復(fù)呼喚后有應(yīng)答反應(yīng)2僅對輕拍身體或輕搖身體有應(yīng)答反應(yīng)1僅對按壓三角肌有應(yīng)答反應(yīng)0對按壓三角肌無應(yīng)答反應(yīng)1.4統(tǒng)計學(xué)方法各實驗數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點/段的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果兩組患者體重指數(shù)，性別構(gòu)成比，手術(shù)時間及蘇醒時間無統(tǒng)計學(xué)差異P>0.05（表1）。根據(jù)表2所示，A組患者，鎮(zhèn)靜，插管，維持，拔管時點/時段的丙泊酚濃度均大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時組內(nèi)比較，兩組患者麻醉維持（M3）時的丙泊酚濃度低于BIS達60（M2）；蘇醒時的濃度低于其余三個時點/段。OAA/S評分達3-4分及蘇醒時的BIS值，A組均低于B組，有統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。圖1-4顯示了四個時點/段兩組患者丙泊酚效應(yīng)室濃度的分布根據(jù)表7-8，兩組患者麻醉誘導(dǎo)及插管時的收縮壓，舒張壓，平均血壓，心率均低于基礎(chǔ)值（P<0.05）,但變化未超過20%，在臨床可接受范圍內(nèi)。表1.兩組間一般資料及蘇醒時間的比較n體重指數(shù)（kg/m2）性別構(gòu)成（男/女）手術(shù)時間（分鐘）蘇醒時間（分鐘）A組4023.6±2.423/17157±208.3±1.9B組4023.0±2.226/14153±178.6±2.0P值0.2460.4910.3890.538表2.不同時點/段丙泊酚效應(yīng)室濃度的比較及其95%可信區(qū)間（μg/ml）注：*與M2比P<0.05，**與M4比P<0.01表3.OAA/S為3-4與蘇醒時BIS值的組間比較變量A組N=40B組N=40P值M1BIS(B1)72.58±5.5777.05±5.990.01M4BIS(B2)75.53±2.3676.95±3.110.024圖1.達到鎮(zhèn)靜狀態(tài)時A、B兩組BIS值與丙泊酚效應(yīng)室濃度的分布情況圖2.BIS為60時，A、B兩組的丙泊酚效應(yīng)室濃度圖3.手術(shù)維持過程中，A、B兩組的丙泊酚效應(yīng)室濃度圖4.蘇醒時A、B兩組BIS值與丙泊酚效應(yīng)室濃度的分布情況表7.A組T1至T5所測生命體征與T0所測值的比較變量T0(N=40)T1(N=40)T2(N=40)T3(N=40)T4(N=40)T5(N=40)SBP136.57±13.71121.78±14.76**118.35±14.6**114.33±15.36**111.22±12.55**112.47±13.08**DBP76.05±9.0365.4±9.1**64.38±9.28**62.42±9.85**60.15±9.48**61.92±8.36**MAP96.23±9.0184.19±9.81**82.37±9.25**79.73±10.59**77.17±9.69**78.78±9.05**HR72.78±10.3364.92±8.36**66.95±9.28*64.15±9.07**60.23±6.83**60.1±6.43**注：*與T0組相比P<0.01**與T0組相比P<0.001表8.B組T1至T5所測生命體征與T0所測值的比較變量T0(N=40)T1(N=40)T2(N=40)T3(N=40)T4(N=40)T5(N=40)SBP142.62±11.12124.88±11.42**125.40±14.14**116.58±15.30**109.17±15.75**112.03±11.13**DBP75.33±8.0764.35±7.00**64.62±10.18**61.17±8.84**57.73±8.91**58.00±8.14**MAP97.76±7.9684.52±7.39**84.88±10.35**79.64±9.91**74.87±10.19**76.01±8.17**HR72.83±9.8766.40±8.03*71.62±8.61*64.25±8.72**61.50±8.34**58.88±8.26**注：*與T0組相比P<0.01**與T0組相比P<0.0013.討論丙泊酚作為臨床常用靜脈麻醉藥，其用量的個體差異很大，這與藥物的藥動學(xué)參數(shù)PK有關(guān)，包括速率常數(shù)K、生物半衰期t1/2、表觀分布容積V、清除率CL、生物利用度F等。只要能影響這些參數(shù)，就會改變藥物的使用量，一般的影響因素有年齡、肝功能、腎功能、體重、合用藥物等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)隨著丙泊酚濃度增加，其對心臟收縮功能的抑制越明顯，尤其在濃度超過2μg/ml時[1]。不同年齡層的患者丙泊酚清除率有一定差別，隨著年紀(jì)增加清除率降低。此外，在固定時間內(nèi)以相同濃度的丙泊酚進行泵注，老年患者的血藥濃度較中青年患者高，這與丙泊酚需經(jīng)過肝臟代謝有一定關(guān)系，老年患者心輸出量降低，肝血流也隨之減少，丙泊酚代謝減低，因此達到相同的血藥濃度時，老年患者所需丙泊酚的量較中青年患者少[2,3]。而在本研究中發(fā)現(xiàn)70～79歲年齡組（B組）患者麻醉各時段所需丙泊酚的效應(yīng)室濃度均低于60～69歲年齡組（A組），即隨著年齡的增加，維持一定的鎮(zhèn)靜，麻醉深度所需丙泊酚的濃度亦降低。兩組患者在達到鎮(zhèn)靜評分時（OAA/S3-4分），B組患者的BIS值高于A組，而所需丙泊酚濃度低于A組，此時所有患者對聲音反應(yīng)遲鈍，大部分患者自主呼吸維持良好，無需輔助通氣，僅B組兩名患者出現(xiàn)呼吸抑制，可見隨著年齡的增加，達到同等鎮(zhèn)靜狀態(tài)時，所需丙泊酚濃度降低，同時易發(fā)生呼吸抑制，需更謹(jǐn)慎。所有患者術(shù)中維持所需丙泊酚的濃度均低于誘導(dǎo)插管時，此結(jié)果與其他研究結(jié)果相同[4]，即維持相同的麻醉深度，復(fù)合阿片類藥和肌松藥，所需丙泊酚濃度降低。不同年齡層高齡患者在接受丙泊酚鎮(zhèn)靜，誘導(dǎo)，維持時所需濃度隨年齡的增加而降低，且本研究所觀測的丙泊酚用量低于早期有關(guān)群體丙泊酚用量的研究[5]，換言之，高齡患者接受全身麻醉時，所需丙泊酚濃度不僅低于青壯年患者，且隨著年齡的增加持續(xù)下降，呈現(xiàn)出不同年齡層的分布。兩組患者手術(shù)結(jié)束時均未發(fā)生蘇醒延遲，但B組患者拔管時體內(nèi)丙泊酚濃度低于A組，即丙泊酚中樞抑制作用隨年齡增加越明顯，此結(jié)果與老年患者中樞系統(tǒng)的改變相一致。在麻醉誘導(dǎo)方面，瑞芬太尼/丙泊酚配伍組優(yōu)于傳統(tǒng)的芬太尼/丙泊酚配伍組，可減輕患者的心血管反應(yīng)和嗆咳反射，術(shù)中知曉也極少發(fā)生[6，7]。實驗中我們采用丙泊酚滴定法進行麻醉誘導(dǎo)，以1μg/ml起始，每次增加0.5μg/ml，當(dāng)患者入睡后，給予靶控輸注瑞芬太尼和單次靜推羅庫溴銨。記錄了誘導(dǎo)過程中，插管前，插管后1，3，5分鐘的生命體征，各時點的收縮壓，舒張壓，平均動脈壓，心率均較基礎(chǔ)值有所下降，但變化未超過基礎(chǔ)值的20%，在臨床可接受范圍內(nèi)。因此以丙泊酚滴定法復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注給予老年患者進行麻醉誘導(dǎo)，藥物用量更精確化，可減少因麻醉用量不當(dāng)引起的循環(huán)劇烈波動，值得臨床推廣，但誘導(dǎo)過程費時較多。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合靶控輸注維持麻醉，具有一定的協(xié)同作用，可以減少用藥量，增加了用藥安全性。丙泊酚靶控輸注時設(shè)定的目標(biāo)濃度幾乎不被瑞芬太尼干擾[8]。同時，丙泊酚和瑞芬太尼靶控維持，對老年患者的循環(huán)穩(wěn)定有積極作用[9,10]。因此實驗中我們選擇靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉。有研究發(fā)現(xiàn)老年患者對疼痛刺激無體動反應(yīng)的瑞芬太尼濃度為3.5-5.4μg/ml，此濃度與青年患者相似[11]。實驗中瑞芬太尼的起始濃度為4μg/ml，根據(jù)患者生命體征進行調(diào)節(jié)。所有患者術(shù)中未出現(xiàn)劇烈循環(huán)波動，術(shù)畢未發(fā)生蘇醒延遲，且術(shù)后隨訪無一例患者發(fā)生術(shù)中知曉?？梢姲锌剌斪⒈捶雍腿鸱姨峥砂踩行?yīng)用于老年患者內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉維持。丙泊酚效應(yīng)室濃度與BIS值之間的線性關(guān)系（負(fù)相關(guān)）已被大量的研究證實。在本實驗中也驗證了該結(jié)論，但也有人對這種關(guān)系存有疑問，這可能與BIS值在反映鎮(zhèn)靜深度時存在一定的滯后有關(guān)，因為丙泊酚從外周血管到達大腦（效應(yīng)室）需要一段時間。本實驗中觀察對象都是老年人，其生理特點是外周表觀分布容積小[12]，在注射藥物的早期其濃度會稍高，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果的時間也會隨之縮短，所以這種線性關(guān)系（負(fù)相關(guān)）會更容易表現(xiàn)出來。但兩組患者在達鎮(zhèn)靜及蘇醒時的BIS值均存在差異，而這種差異是否具有臨床意義，是否與老年患者神經(jīng)中樞的改變有關(guān)，還需進一步更大樣本量的研究。全憑靜脈麻醉具有無污染，蘇醒完全，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低等優(yōu)勢，而靶控輸注可以類比為靜脈鎮(zhèn)靜藥的揮發(fā)罐，能夠有效的控制麻醉深度，維持循環(huán)平穩(wěn)，讓低年資的醫(yī)師也能勝任麻醉工作，因此靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼在老年患者的麻醉中值得推廣，但鑒于一系列老年性的改變，其藥物用量及麻醉深度的控制需更謹(jǐn)慎。參考文獻[1].Chung-sikOh,YunguLee,etal.Impactofeffect-siteconcentrationofpropofoloncardiacsystolicfunctionassessedbytissueDopplerimaging.JournalofInternationalMedicalResearch.2016Jun;44（3）:453-61[2].LiuSH,WeiW.Relationshipbetweendepthofanesthesiaandeffect-siteconcentrationofpropofolduringinductionwiththetarget-controlledinfusiontechniqueinelderlypatients.ChineseMedicalJournal,2009,122:935-940.[3].涂發(fā)平,羅朝志,羅南富.肝功能衰竭患者靶控輸注丙泊酚的藥代動力學(xué)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2008,30(19):1852-1854.[4].賈瑞芳，王巧恒，左明章.靶控輸注不同濃度舒芬太尼對丙泊酚TCI鎮(zhèn)靜催眠的影響[J].北京醫(yī)學(xué)，2011,1:37-40.[5].張興安,芮建中,吳群林,等.NONMEM法分析靜滴異丙酚在中國人體的群體藥代動力學(xué)[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2004,20(6):444-448.[6].周慧珍,王秋生,張志勇,異丙酚靶控輸注復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的效果觀察.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué).Jan2006;18(1):56-57.[7].CafieroT,EspositoF,Fraio