腎內(nèi)科臨床路徑

終末期腎臟病臨床途徑（）一、終末期腎病臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為終末期腎臟病（ICD-10：N18.0）行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27)（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診療。1.有或無(wú)慢性腎臟病史。2.15ml/min/1.73m2（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行治療。1.血液透析：有腹膜透析絕對(duì)禁忌癥，需要建立血液透析通路。對(duì)于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。（四）原則住院日為10-14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：N18.0疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-7天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功效、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（4）雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析）。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行淺靜脈DSA、MRA或CTA。（七）選擇用藥?？咕幤罚喊凑铡犊咕幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，防止性使用抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院第3-8天（視病情決定）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。3.輸血：視術(shù)中出血狀況。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-6天。術(shù)后用藥：根據(jù)患者狀況選擇抗菌藥品，按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，用藥時(shí)間1-2天。（十）出院原則。1.傷口愈合好。2.無(wú)需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。3.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。（十一）變異及因素分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本途徑。2.達(dá)成慢性腎臟病5期，但尿量不少、營(yíng)養(yǎng)良好、沒(méi)有癥狀，預(yù)計(jì)1年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本途徑。3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。4.伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。

二、終末期腎臟病的臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為終末期腎臟病（ICD-10：N18.0）行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27)患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第3-8天（手術(shù)日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完畢病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)定初步擬定內(nèi)瘺建立部位和日期向患者及其家眷或委托人交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)定根據(jù)彩超檢查成果擬定手術(shù)方案完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診完畢病歷書(shū)寫(xiě)簽訂手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)向患者及家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)師完畢術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家眷交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往的基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功效、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超淺靜脈DSA、MRA或CTA（必要時(shí)）長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)2)藥品及物品準(zhǔn)備備術(shù)前抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食明日恢復(fù)因手術(shù)停用的藥品抗菌藥品臨時(shí)醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定宣傳教育、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-9天（術(shù)后第1日）住院第5-10天（術(shù)后第2日）住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完畢病歷書(shū)寫(xiě)注意觀察體溫、血壓、動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺部位血管雜音等上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病歷書(shū)寫(xiě)換藥上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定，擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：止痛（根據(jù)狀況）抗菌藥品（根據(jù)狀況）長(zhǎng)久醫(yī)囑：自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診拆線重點(diǎn)護(hù)理工作觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床途徑（）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征病理診療為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《繼發(fā)性腎小球疾病的診療及其分類(lèi)原則》進(jìn)行診療。1.臨床體現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的SLE診療原則。2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見(jiàn)肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功效減退。3.腎活檢病理診療為狼瘡性腎炎。（三）原則住院日為12-16天。（四）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診療為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入本途徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功效、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白（涉及IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、ASO，直接和間接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)；（4）24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1）外周血CD4+和CD8+細(xì)胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功效；（2）雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。3.對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLE-DAI）進(jìn)行評(píng)分。4.如患者無(wú)禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類(lèi)型，以指導(dǎo)治療，預(yù)計(jì)預(yù)后。（六）腎穿前用藥。 1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫克制劑。2.根據(jù)病情，主動(dòng)糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療）。3.控制血壓，保護(hù)腎功效。4.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類(lèi)降脂藥。5.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥品。6.必要時(shí)抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完畢穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完畢評(píng)定后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥品后，復(fù)查凝血功效正常；血色素8g/dl以上，血小板8萬(wàn)/mm3；血壓控制在140/90mmHg下列。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.輸血：視術(shù)中狀況而定。6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進(jìn)行評(píng)分。（八）穿刺后用藥。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)狀況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床狀況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥品，按《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。3.根據(jù)腎活檢病理診療，擬定病理類(lèi)型后實(shí)施治療方案：（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂(lè)可復(fù)治療；如伴免疫功效缺點(diǎn)能夠考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來(lái)氟米特等治療；（3）在腎穿刺7天后，無(wú)活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；（4）保護(hù)腎功效、對(duì)癥支持治療。（九）出院原則。1.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。2.腎穿刺傷口愈合好。3.臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功效）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十）變異及因素分析。1.出現(xiàn)腎功效急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間解決。2.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。3.出現(xiàn)治療有關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間解決。4.即使診療為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功效不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功效衰竭的患者，不適合本途徑。

二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診療為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日12-16天時(shí)間住院第1天住院第2-7天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完畢病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及時(shí)解決多種臨床危重狀況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)SLE-DAI進(jìn)行評(píng)分根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥完畢進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)定簽訂多種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽飲食記出入量監(jiān)測(cè)血壓既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片肝腎功效、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功效、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查B超、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥酌情使用降壓、利尿藥酌情使用抗菌藥品對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時(shí)醫(yī)囑：腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥24小時(shí)尿蛋白定量外周血涂片監(jiān)測(cè)腎功效、電解質(zhì)血CD4+和CD8+細(xì)胞、ANCA、蛋白電泳、甲狀腺功效，雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作入院宣傳教育介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定腎穿刺宣傳教育狼瘡性腎炎健康知識(shí)宣傳教育病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第8-10天住院第11-15天住院第12-16天（出院日）主要診療工作完畢狼瘡性腎炎及其合并癥（糖尿病、股骨頭壞死等）的診療完畢腎穿刺和病理診療腎外合并癥、并發(fā)癥的治療觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診療和臨床體現(xiàn)，提出具體的治療方案完畢必要的其它專(zhuān)科會(huì)診評(píng)定普通狀況、腎功效，并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等明確出院時(shí)間完畢出院統(tǒng)計(jì)、出院證明書(shū)、出院病歷等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：根據(jù)并發(fā)癥的診療予以對(duì)應(yīng)的治療繼續(xù)對(duì)癥支持治療解決腎活檢對(duì)應(yīng)并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功效、電解質(zhì)、腎功效，肝功效尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：根據(jù)病情予以對(duì)應(yīng)的免疫克制治療繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查入院時(shí)成果明顯異常的檢查項(xiàng)目和血壓、腎功效24小時(shí)尿蛋白定量及尿沉渣檢查重要的專(zhuān)科檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：預(yù)約門(mén)診出院醫(yī)囑出院帶藥隨訪化驗(yàn)單重要護(hù)理工作觀察患者病情變化腎穿刺手術(shù)后護(hù)理心理與生活護(hù)理特殊治療宣傳教育避免感染指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名急性腎損傷臨床途徑（）一、急性腎損傷臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為急性腎功效不全（急性腎損傷）、急性腎功效衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診療。1.突發(fā)腎功效減退（在48小時(shí)內(nèi)）。2.急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或?yàn)榛€值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時(shí)。3.急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞12小時(shí)。4.急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354μmol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)＞24小時(shí)或無(wú)尿持續(xù)＞12小時(shí)。（三）治療方案的選擇和根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行治療。1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無(wú)效或經(jīng)評(píng)定預(yù)計(jì)無(wú)效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2.對(duì)癥治療：予以適宜營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.腎臟穿刺活組織檢查：因素不明的急性腎損傷（涉及腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其它經(jīng)評(píng)定認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的狀況,并征得患者或其代理人的同意。（四）原則住院日7-21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：N17疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)（涉及鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功效、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)（ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類(lèi)、尿滲入壓或自由水去除率；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；（2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功效及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；（3）超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。（七）選擇用藥。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，防止再次損傷。2.根據(jù)病情，主動(dòng)糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.如果需要腎穿刺，則普通入院7日之內(nèi)完畢評(píng)定。4.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥品，術(shù)后酌情使用止血藥。5.必要時(shí)腎臟替代治療。6.必要時(shí)抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫克制劑、抗氧化劑、堿劑及其它藥品。（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之內(nèi)。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥品（涉及含有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功效正常。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視術(shù)中狀況而定。5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。根據(jù)臨床狀況可使用無(wú)腎毒性的抗菌藥品，按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院原則。1.腎功效逐步恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。2.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。3.腎穿刺傷口愈合好。（十一）變異及因素分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間解決。2.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療有關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間解決。

二、急性腎損傷的診療臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為急性腎損傷（ICD-10：N17）住院完畢急性腎損傷的診療、病因診療、擬定治療方案及初步治療患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日7-21天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完畢病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)解決多種臨床危重狀況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）初步擬定與否需要腎臟替代，并制訂診療方案向患方交待病情上級(jí)醫(yī)師查房完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診擬定與否需要腎活檢簽訂多種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)、輸血同意書(shū)、臨時(shí)中心靜脈置管同意書(shū)、腎臟替代同意書(shū)等（根據(jù)狀況）觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理優(yōu)質(zhì)蛋白飲食記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑：急查腎功效和電解質(zhì)，必要時(shí)血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、血?dú)夥治鑫觥⒚庖咧笜?biāo)24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類(lèi)、尿滲入壓或自由水去除率超聲、胸片、心電圖雙腎超聲檢查長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記出入量藥品治療臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)狀況）開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)狀況）監(jiān)測(cè)腎功效、電解質(zhì)其它特殊醫(yī)囑必要時(shí)查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心動(dòng)、雙腎動(dòng)靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)等重要護(hù)理工作入院宣傳教育介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定宣傳教育病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：□無(wú)□有，因素：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天住院第7-21天（出院日）主要診療工作繼續(xù)對(duì)癥支持治療必要時(shí)腎臟穿刺必要時(shí)使用其它藥品等必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)定與否可停止腎外合并癥、并發(fā)癥的治療上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)定普通狀況、腎功效，明確與否出院病情穩(wěn)定后可出院完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥記出入液量藥品治療臨時(shí)醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功效其它特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診重要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：□無(wú)，□有，因素：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名IgA腎病行腎穿刺活檢臨床途徑（）一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診療為IgA腎?。↖CD-10：N02.801）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《原發(fā)性腎小球疾病的診療及其分類(lèi)原則》進(jìn)行診療。1.起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超出3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較短。2.血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功效減退。3.腎活檢病理診療為IgA腎病。4.排除繼發(fā)性因素。（三）原則住院日為10-14天。（四）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診療為IgA腎?。↖CD-10：N02.801）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入本途徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完畢的檢查項(xiàng)目。1.住院后必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功效、蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相;（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2.如無(wú)禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診療及病理類(lèi)型，以指導(dǎo)治療，預(yù)計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功效、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量；（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功效、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽(tīng)、眼底鏡和裂隙燈檢查等。（六）選擇用藥。 1.控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功效藥：血管緊張素酶克制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時(shí)）。2.如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7天停用抗血小板藥（涉及含有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完畢穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完畢評(píng)定后行腎活檢。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。（八）穿刺后用藥。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)狀況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)臨床狀況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥品，按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。3.根據(jù)腎活檢病理診療（分級(jí)或分型）結(jié)合臨床體現(xiàn)，擬定治療方案，必要時(shí)合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫克制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院原則。1.臨床診療和病理診療明確。2.臨床體現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功效）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。3.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及因素分析。1.出現(xiàn)腎功效急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間解決。2.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療有關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間解決。4.即使病理診療是IgA腎病，但臨床診療不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床途徑。

二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診療臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診療為IgA腎?。↖CD-10：N02.801）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日10-14天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完畢病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療計(jì)劃根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥申請(qǐng)必要的有關(guān)科室會(huì)診向患者及家眷交待病情簽訂多種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)完畢慢性腎炎綜合征及其合并癥（高血壓等）的診療完畢進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)定簽訂腎活檢的知情同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功效、蛋白電泳、CRP、ESR、免疫指標(biāo)、感染性疾病篩查24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相腎臟超聲、心電圖、胸片長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽飲食使用ACEI/ARB類(lèi)藥品（酌情）使用抗菌藥品（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：酌情使用降壓、利尿藥必要時(shí)檢查：ANCA、HLA-27、抗GBM抗體、尿NAG、超聲心動(dòng)圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功效、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物等其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽飲食患者既往基礎(chǔ)用藥根據(jù)并發(fā)癥的診療予以對(duì)應(yīng)的治療臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、腎功效，肝功效，尿蛋白定量開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)定宣傳教育觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-13天住院第14天（出院日）主要診療工作完畢腎穿刺和病理診療完畢必要的其它專(zhuān)科會(huì)診評(píng)定普通狀況、慢性腎炎綜合征并發(fā)癥或合并癥、腎功效、治療副作用等上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診療和臨床體現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案明確出院時(shí)間完畢出院統(tǒng)計(jì)、出院證明書(shū)、出院病歷等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：根據(jù)病情調(diào)節(jié)長(zhǎng)久用藥臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查入院時(shí)陽(yáng)性檢查項(xiàng)目和血壓、腎功效、24小時(shí)尿蛋白定量等專(zhuān)科重要檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：出院帶藥重要護(hù)理工作腎穿刺手術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

Ⅰ型新月體腎炎血漿置換治療臨床途徑（）一、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為I型新月體腎炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD-10：M31.0）/抗腎小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.臨床上體現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，即在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，腎功效急劇下降。2.能夠合并肺出血（Goodpasture綜合征）。3.病理：免疫熒光體現(xiàn)為IgG及C3沿腎小球毛細(xì)血管4.血清中抗GBM抗體陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.血漿置換：可采用單膜或雙重濾過(guò)血漿置換，如采用單膜血漿置換，普通每日或隔日置換1–2個(gè)血漿容量，普通持續(xù)治療3–6次，或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。2.糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲潑尼龍7–15mg/kg/次(0.5–1.0g/次)，每日或隔日一次靜滴（30–60分鐘內(nèi)完畢），每3次為一療程；根據(jù)病情治療1–2個(gè)療程。3.維持性免疫克制治療：潑尼松1mg/kg/d，約4–6周逐步減量。同時(shí)口服或靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺等免疫克制劑治療。4.5.對(duì)癥治療：予以營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。（四）原則住院日為14–21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：N01.7I型新月體腎炎疾病編碼或ICD-10：M31.0Goodpasture綜合征疾病編碼或ICD-10：M31.0抗腎小球基底膜病疾病編碼；行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）。2.患者同時(shí)合并肺出血（Goodpasture綜合征）。3.抗GBM抗體陽(yáng)性。（六）血漿置換治療。2.單膜血漿置換量：根據(jù)計(jì)算的患者血漿量，每次置換1–2倍體積的血漿容量。血漿量計(jì)算公式：血漿量(L)=體重×（1–Hct）×0.0653.置換液：新鮮冰凍血漿首選；不能獲得時(shí)能夠選擇5%白蛋白溶液、生理鹽水等。4.抗凝劑：普通肝素或低分子肝素。5.療程：每日或隔日一次，普通3–6次，或至血中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。6.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：治療期間監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)。如果置換液使用非血漿制品，或使用雙重濾過(guò)血漿置換辦法，需監(jiān)測(cè)臨床出血體現(xiàn)及血纖維蛋白原、白蛋白水平。7.血漿置換必須同時(shí)配合糖皮質(zhì)激素與免疫克制劑治療。（七）住院后1–7天（工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）腎功效、電解質(zhì)及酸堿平衡；（3）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）胸片及肺部CT；（5）抗GBM抗體、ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR；（6）肝功效、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功效（PT、APTT、FIB）；（7）腹部超聲（雙腎、肝、膽、脾、胰），心電圖；（8）腎臟穿刺活檢。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）痰含鐵血黃素。（八）治療方案與藥品選擇。1.根據(jù)病情，主動(dòng)糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，必要時(shí)腎臟替代治療。2.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥品，術(shù)后酌情使用止血藥。3.必要時(shí)抗感染治療。4.加強(qiáng)支持治療。（九）手術(shù)日為入院第2–7個(gè)工作日之內(nèi)（如需腎活檢）。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥品（涉及含有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功效正常。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：視病情而定。5.病理：行免疫熒光、光鏡及電鏡檢查。（十）出院原則。1.肺出血停止，胸片顯示肺出血基本吸?。粺o(wú)低氧血癥。2.腎功效穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間解決。2.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3.出現(xiàn)治療有關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間解決。

二、I型新月體腎炎血漿置換治療臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為I型新月體腎炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture綜合征（ICD–10：M31.0）/抗腎小球基底膜病（ICD–10：M31.0）行血漿置換治療（ICD-9-CM-3：99.07）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14–21天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完畢病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房□及時(shí)解決多種臨床危重狀況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）□初步擬定與否需要腎臟替代，并制訂診療方案□向患方交待病情□中心靜脈置管□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診□擬定與否需要腎活檢□□觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通□對(duì)癥支持治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□優(yōu)質(zhì)蛋白飲食□記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點(diǎn)滴□開(kāi)具中心靜脈置管術(shù)醫(yī)囑□急查腎功效和電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸片及肺部CT□急查抗GBM抗體□血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、糞常規(guī)□肝功效、血糖、血型、凝血功效（PT、APTT、FIB）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）□免疫指標(biāo)：ANCA、ANA譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR□心電圖、腹部超聲檢查（雙腎、肝、膽、脾、胰）長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□記出入液量□藥品治療臨時(shí)醫(yī)囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點(diǎn)滴□開(kāi)具血漿置換醫(yī)囑（根據(jù)狀況）□開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)狀況）□監(jiān)測(cè)腎功效、電解質(zhì)□監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)□其它特殊醫(yī)囑□必要時(shí)查超聲心動(dòng)圖、痰含鐵血黃素重要護(hù)理工作□入院宣傳教育□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定□宣傳教育□防止感染病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3–7天住院第8–14天住院第15–21天（出院日）主要診療工作□繼續(xù)強(qiáng)化血漿置換治療□繼續(xù)激素沖擊治療□肺出血、肺部感染治療□必要時(shí)腎臟穿刺□必要時(shí)使用其它藥品等□必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)定與否可停止□□□監(jiān)測(cè)腎功效、電解質(zhì)、血?dú)?、凝血指?biāo)□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)定普通狀況、肺出血、腎功效變化，以及對(duì)治療的反映□□□肺出血停止、胸片顯示肺出血基本吸?。粺o(wú)低氧血癥□血漿置換持續(xù)治療3-6次，或至血清抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰□繼續(xù)維持性激素及環(huán)磷酰胺治療□評(píng)定腎功效，決定繼續(xù)或停止腎臟替代治療□如果腎功效不能恢復(fù)，與病人共同制訂長(zhǎng)久腎臟替代治療方式□沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥□病情平穩(wěn)后出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□記出入液量□藥品治療臨時(shí)醫(yī)囑：□甲潑尼龍0.5–1.0g靜脈點(diǎn)滴□監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功效□監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)□其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□記出入液量□潑尼松1mg/kg口服□環(huán)磷酰胺口服，或靜脈使用臨時(shí)醫(yī)囑：□監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功效□監(jiān)測(cè)抗GBM抗體滴度、血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)□其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二/三級(jí)護(hù)理□患者既往基礎(chǔ)用藥□記出入液量□藥品治療臨時(shí)醫(yī)囑：□□其它特殊醫(yī)囑□出院醫(yī)囑重要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□防止感染□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□防止感染□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□出院指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)，□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床途徑（）一、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD–10：T82.7）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《血液凈化原則操作規(guī)程》、《腹膜透析原則操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.透出液渾濁伴或不伴腹痛；2.透出液常規(guī)WBC＞100/μL;中性粒細(xì)胞＞50%；3.透出液病原微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。上述三條中符合兩條可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《血液凈化原則操作規(guī)程》、《腹膜透析原則操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.早期診療一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無(wú)論有無(wú)腹痛，應(yīng)懷疑腹膜炎。及時(shí)留取第一袋渾濁透出液送檢，涉及細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng)+藥敏。2.一旦考慮為腹膜透析有關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛激烈，可使用數(shù)袋1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3.初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥品敏感實(shí)驗(yàn)成果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對(duì)頭孢類(lèi)抗菌素過(guò)敏，建議用氨基糖甙類(lèi)或萬(wàn)古霉素加入腹腔。盡量選用對(duì)殘存腎功效影響小的藥品。普通病原菌抗菌素療程2周左右，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為3周。4.腹水感染時(shí)，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。5.腹膜炎時(shí)，超濾功效下降，可更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時(shí)間，夜間干腹等方法確保超濾量，避免容量負(fù)荷。6.一旦診療為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真菌藥品。7.結(jié)核性腹膜炎普通采用四聯(lián)療法，局部和全身用藥相結(jié)合，無(wú)效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）原則住院日為3–7天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD–10：T82.7腹膜透析并發(fā)腹膜炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療時(shí)，但住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、CRP、ESR及iPTH；（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥品敏感實(shí)驗(yàn)；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者狀況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血培養(yǎng)、CA125、凝血功效及纖溶指標(biāo)；（2）超聲心動(dòng)圖等。（七）治療方案與藥品選擇。1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，防止再次感染。2.根據(jù)病情，主動(dòng)糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3.必要時(shí)血液透析治療。（八）出院原則。1.腹膜炎癥狀緩和，腹透液常規(guī)白細(xì)胞<100/μL，多核細(xì)胞<50%。2.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及因素分析。1.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療有關(guān)的并發(fā)癥，需要住院解決。二、腹膜透析腹膜炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD-10：T82.7）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：3–7天時(shí)間住院第1天住院第2–5天住院第6–7天（出院日）主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完畢病歷書(shū)寫(xiě)□完善入院檢查□及時(shí)解決多種臨床危重狀況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案□□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□簽訂多種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)□完畢出院統(tǒng)計(jì)、出院證明書(shū)、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記出入量□監(jiān)測(cè)血壓□既往基礎(chǔ)用藥□抗菌藥品臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)□透出液常規(guī)、生化、細(xì)菌涂片及培養(yǎng)+藥敏□肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、CRP、ESR□B超、胸片、心電圖□超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗菌藥品□對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)腎功效、改善貧血、減少血脂等）臨時(shí)醫(yī)囑：□腹透液常規(guī)□監(jiān)測(cè)電解質(zhì)□其它特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□預(yù)約門(mén)診□出院醫(yī)囑□出院帶藥□隨訪化驗(yàn)單重要護(hù)理工作□入院宣傳教育□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定防止腹膜透析并發(fā)腹膜炎的健康宣傳教育□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

急性腎盂腎炎臨床途徑（）一、急性腎盂腎炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.急性起病，病程較短。2.常有全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快，離心尿白細(xì)胞≥5/Hp，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.選用對(duì)致病菌敏感的藥品，必要時(shí)聯(lián)合用藥，足夠療程，防止或治療敗血癥。2.對(duì)癥及支持治療。3.糾正易患因素。（四）原則住院日為7–14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療時(shí)，但住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功效、CRP、ESR、血培養(yǎng)等；（3）尿紅細(xì)胞位相、白細(xì)胞分類(lèi)、尿白細(xì)胞管型、清潔中段尿培養(yǎng)（涉及細(xì)菌和真菌）+藥敏、尿找抗酸桿菌；（4）超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根據(jù)患者狀況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿滲入壓，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3-β-D-葡聚糖）實(shí)驗(yàn)、GM(半乳甘露聚糖)實(shí)驗(yàn)；（2）胸片、心電圖、殘存尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時(shí)CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對(duì)致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內(nèi)濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合用藥。療程普通為14天。血培養(yǎng)陽(yáng)性者療程可適宜延長(zhǎng)。（八）出院原則。1.臨床癥狀改善，非復(fù)雜性尿感者尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及因素分析。1.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2.出現(xiàn)治療有關(guān)的并發(fā)癥。

二、急性腎盂腎炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為急性腎盂腎炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7–14天日期住院第1天住院第2天住院第3–7天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完畢病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療計(jì)劃□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□申請(qǐng)必要的有關(guān)科室會(huì)診□向患者及家眷交待病情□簽訂多種必要的知情同書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)□完畢急性腎盂腎炎及其合并癥的診療并制訂治療方案開(kāi)始治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□靜脈使用抗菌藥品□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□□肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功效、CRP、ESR、血培養(yǎng)+藥敏□清潔中段尿培養(yǎng)、尿紅細(xì)胞位相和白細(xì)胞分類(lèi)、尿找抗酸桿菌□泌尿系B超長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□繼續(xù)使用抗菌藥品□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)檢查：尿NAG、尿β2微球蛋白、尿滲入壓□其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理□調(diào)節(jié)既往基礎(chǔ)用藥□□根據(jù)并發(fā)癥的診療予以對(duì)應(yīng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腎功能、肝功效、血培養(yǎng)□復(fù)查清潔中段尿培養(yǎng)重要護(hù)理工作□□入院護(hù)理評(píng)定□宣傳教育□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8–13天住院第14天（出院日）主要診療工作□完畢必要的其它專(zhuān)科會(huì)診□評(píng)定普通狀況、急性腎盂腎炎并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等□上級(jí)醫(yī)師查房，判斷療效□明確出院時(shí)間□完畢出院統(tǒng)計(jì)、出院證明書(shū)、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□根據(jù)病情調(diào)節(jié)長(zhǎng)久用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查入院時(shí)陽(yáng)性檢查項(xiàng)目和清潔中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)（第二次仍陽(yáng)性者復(fù)查）、24小時(shí)尿蛋白定量等專(zhuān)科重要檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□出院帶藥重要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

急性藥品過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床途徑（）一、急性藥品過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為急性間質(zhì)性腎炎（ICD–10：N14）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.近期用藥史。2.藥品過(guò)敏體現(xiàn)。3.尿沉渣白細(xì)胞及尿嗜酸性白細(xì)胞升高。4.腎小管和/或腎小球功效損害。普通認(rèn)為有上述體現(xiàn)中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診療本病。但非典型病例(特別是由非甾體抗炎藥致病者)常無(wú)第二條，必要時(shí)借助腎活檢病理檢查確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.去除病因，停用一切可疑致病藥品。2.糖皮質(zhì)激素及免疫克制劑的使用：停藥后腎功效無(wú)恢復(fù)者，或腎活檢提示腎間質(zhì)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或有肉芽腫形成時(shí)，能夠使用潑尼松治療，劑量0.5–1mg/kg/d，2–4周后逐步減量，總療程普通為1-4月；對(duì)大劑量激素沖擊療法，現(xiàn)在無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，可根據(jù)患者臨床及病理體現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇解決；若激素使用兩周效果不明顯，可考慮加用細(xì)胞毒藥品如環(huán)磷酰胺，注意用藥后的毒副作用。3.對(duì)癥支持療法，治療合并癥。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)急性腎衰竭者，則應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療。（四）原則住院日為7–14天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD–10：N14急性間質(zhì)性腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療時(shí)，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查、腎小管損傷指標(biāo)檢測(cè)；（4）腹部B超、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血免疫學(xué)檢查：抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白（涉及IgE）、RF、CRP、ESR、ASO、直接和間接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)；（2）眼科檢查，理解有無(wú)眼色素膜炎等；（3）如有條件，行尿蛋白成分分析，尿酸化功效檢查，血尿滲入壓檢查，尿氨基酸檢查。3.如患者無(wú)禁忌，必要時(shí)行腎活檢病理檢查，明確病理類(lèi)型，以指導(dǎo)治療，預(yù)計(jì)預(yù)后。（七）腎穿刺前準(zhǔn)備。1.根據(jù)病情，主動(dòng)糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。2.控制血壓。3.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。（八）腎穿刺病理檢查。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥品后，復(fù)查凝血功效正常；血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.輸血：視病情而定。6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。（九）藥品選擇。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)狀況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)腎活檢病理診療，擬定治療方案：（1）腎間質(zhì)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素治療；（2）腎間質(zhì)有肉芽腫形成時(shí)，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，宜加用細(xì)胞毒藥品；（3）保護(hù)腎功效、對(duì)癥支持治療。（十）出院原則。1.臨床病情改善。2.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.治療反映不佳或腎功效惡化，需要住院觀察解決。2.出現(xiàn)治療有關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院解決。3.即使診療為急性藥品過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、腎功效持續(xù)惡化，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，退出本途徑。二、急性藥品過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為急性藥品過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（ICD-10：N14）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7–14天時(shí)間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完畢病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單□及時(shí)解決多種臨床危重狀況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，嚴(yán)重高血壓等）□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查成果制訂下一步診療方案□觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通□根據(jù)狀況調(diào)節(jié)基礎(chǔ)用藥□完畢進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)定□簽訂多種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記出入量□監(jiān)測(cè)血壓□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)+嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、外周血涂片□□24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查□B超、胸片、心電圖、長(zhǎng)久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗生素（病情需要時(shí)）□對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功效、改善貧血等）臨時(shí)醫(yī)囑：□腎穿刺術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥□尿蛋白成分分析□尿滲入壓□尿酸化功效檢查□監(jiān)測(cè)腎功效、電解質(zhì)□其它特殊醫(yī)囑：眼色素膜炎檢查重要護(hù)理工作□入院宣傳教育□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定□腎穿刺術(shù)宣傳教育□病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第6–10天住院第11–13天住院第14天（出院日）主要診療工作□完畢腎穿刺術(shù)和病理診療□上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診療和臨床體現(xiàn)，提出具體的治療方案□及時(shí)解決腎穿刺術(shù)并發(fā)癥□觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通□□□明確出院時(shí)間□完畢出院統(tǒng)計(jì)、出院證明書(shū)、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□根據(jù)病理診療及臨床體現(xiàn)予以對(duì)應(yīng)的治療□解決腎穿刺術(shù)的并發(fā)癥□繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：□開(kāi)具腎穿刺術(shù)醫(yī)囑（完善檢查后）□□其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□根據(jù)病理變化及病情予以對(duì)應(yīng)的治療□繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查入院時(shí)成果明顯異常的檢查項(xiàng)目和血壓、腎功效□重要的專(zhuān)科檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□預(yù)約門(mén)診□出院醫(yī)囑□出院帶藥□隨訪化驗(yàn)單重要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□腎穿刺術(shù)后護(hù)理□心理與生活護(hù)理□特殊治療宣傳教育□避免感染□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床途徑（）一、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為終末期腎?。↖CD-10：N18.0）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。1.終末期腎病或慢性腎臟病5期。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率或eGFR不大于15ml/（min·1.73m2）或3.已有血液透析通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植人造血管，或者半永久性深靜脈置管。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《血液凈化原則操作規(guī)程》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）。行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）。（四）原則住院日為7–10天。（五）進(jìn)入途徑原則。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療時(shí)，但住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）2–7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功效、堿性磷酸酶、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、血脂、血型、凝血功效、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管的血管彩超檢查。（七）開(kāi)始血液透析日為入院第3–5天（視病情決定）。1.普通初次透析時(shí)間不超出2–3小時(shí)，后來(lái)根據(jù)病情逐步延長(zhǎng)每次透析時(shí)間，直至達(dá)成設(shè)定的規(guī)定（每七天2次透析者5.0–5.5小時(shí)/次，每七天3次透析者4.0–4.5小時(shí)/次；每七天總治療時(shí)間不低于10小時(shí)）。2.選擇適宜的透析器，普通初次透析選用膜面積較小的透析器。3.初次透析時(shí)血流速度宜適宜減慢，可設(shè)定為150–200ml/min，后來(lái)能夠根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)。（八）出院原則。1.內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管透析過(guò)程中使用順利，無(wú)需繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。2.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)血液透析開(kāi)始后的內(nèi)瘺、人造血管或半永久深靜脈置管的護(hù)理和保養(yǎng)。3.指導(dǎo)患者變化飲食為優(yōu)質(zhì)蛋白高蛋白飲食（每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d）。4.擬定透析方案，出院后進(jìn)行維持性血液透析。（九）變異及因素分析。1.3.伴有其它合并癥時(shí)，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。

二、終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）行常規(guī)血液透析治療（ICD-9-CM-3：39.95）患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7–10天時(shí)間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完畢病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及其家眷或委托人交待病情□上級(jí)醫(yī)師查房□完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診□完畢病歷書(shū)寫(xiě)□簽訂血液透析知情同意書(shū)□向患者及家眷交待血液透析注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食□患者既往的基礎(chǔ)用藥□內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功效、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH□胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖□內(nèi)瘺或人造血管彩超（必要時(shí)）長(zhǎng)久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、低嘌呤飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□內(nèi)瘺或人造血管側(cè)血管保護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：□其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)定□針對(duì)內(nèi)瘺、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護(hù)理進(jìn)行宣傳教育病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□