中醫(yī)四診望診

中醫(yī)四診望診之舌診舌質(zhì)篇一、望舌象（又名舌診）是中醫(yī)望診中獨(dú)特而重要的內(nèi)容，也是中醫(yī)診斷的重要依據(jù)之一。舌為心之苗，又為脾之外候。舌的經(jīng)絡(luò)直接或間接與臟腑相連，臟腑精氣也上榮于舌，臟腑的病變也可以從舌表現(xiàn)出來。望舌，主要觀察舌質(zhì)，舌苔和舌下絡(luò)脈三方面。舌質(zhì)又稱舌體，是舌的肌肉組織。舌苔，是附著于舌面上一層苔狀物，由胃氣所化生所謂“胃氣”是指脾健運(yùn)化，胃主受納（即認(rèn)為是人體消化機(jī)能正常），脾胃生理功能正常則舌上可現(xiàn)一層薄潤的舌苔。機(jī)體在疾病病理變化過程中，陰陽的盛衰，氣血的調(diào)和，津液的存亡，均可直接反映在舌苔變化中，察舌苔的變化，即可知臟腑盛衰（內(nèi)臟器官病變）病邪兇吉進(jìn)退（疾病嚴(yán)重程度）。正常舌相是活動靈活，舌質(zhì)淡紅，舌面有薄而均勻，干濕適中的白苔，通常描寫“淡紅舌，薄白苔”二、舌象的生理變異正常舌象受內(nèi)外環(huán)境的影響，可以產(chǎn)生生理性變異。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，注意某些生理變異，知常達(dá)變，才能準(zhǔn)確地判斷舌象。1．年齡性別因素年齡是舌象生理變異的重要因素之?。如老年人精氣漸衰，氣血常常偏虛，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行遲緩，舌色多暗紅；兒童陰陽稚弱，脾胃功能尚薄，生長發(fā)育很快．往往處于代謝旺盛而營養(yǎng)相對不足的狀態(tài)，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剝。舌象一般與性別無明顯關(guān)系，但女性受月經(jīng)周期的生理影響，在經(jīng)期可以出現(xiàn)舌蕈狀乳頭充血而舌質(zhì)偏紅，或舌尖邊部點(diǎn)刺增大，月經(jīng)過后恢復(fù)正常。2．體質(zhì)稟賦因素由于先天稟賦的差異，每個人的體質(zhì)不盡相同，舌象可以出現(xiàn)些差異。如《辨舌指南》說：“無病之舌，形色各有不同，有常清潔者，有稍生苔層者，有鮮紅者，有淡白色者，或?yàn)榫o而尖，或?yàn)樗啥洠⒂醒烙≌?，……此因無病時各有稟體不同，故舌質(zhì)亦異也。”臨床常見肥胖之人舌多見胖大且質(zhì)淡，消瘦之人舌體略瘦而舌色偏紅。裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，均有屬于先天性者，除有相應(yīng)病理表現(xiàn)外，一般情況下多無臨床意義。3．氣候環(huán)境因素季節(jié)與地域的差別會產(chǎn)生氣候環(huán)境的變化，引起舌象的相應(yīng)改變。在季節(jié)方面，夏季暑濕盛行，舌苔多厚，多見淡黃色；秋季燥氣當(dāng)令，苫多偏薄偏干；冬季嚴(yán)寒，舌常濕潤。在地域方面，我國東南地區(qū)偏濕偏熱，西北及東北地區(qū)偏寒冷干燥，均會使舌象發(fā)生一定的差異。此外，由于舌象能靈敏地反映機(jī)體內(nèi)部的病變，可以先于自覺癥狀而出現(xiàn)。因此，若發(fā)現(xiàn)正常人有異常舌象時，除了上述的生理因素外，有一部分可能是疾病的前期征象。要結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真分析，一般有符合舌象變異的因素存在，而無任何不適癥狀者，多屬于生理變異，否則應(yīng)考慮是疾病的前期表現(xiàn)，必要時進(jìn)行隨訪觀察。三、舌的臟腑歸屬區(qū)劃分：舌面長度平均分為三份：舌尖，舌中，舌根；再加上舌的兩個側(cè)面舌邊；共分為4部分。舌尖主宰上焦，為心肺所屬；舌中反應(yīng)中焦，為脾胃所屬；舌根為下焦，為腎所屬；舌的兩邊，為肝膽所屬。

腎舌根中焦—i 舌腎舌根中焦—i 舌I中 1脾（胃）舌鴻丿-肝（膽）上焦--舌'尖--心（肺）舌質(zhì)，即舌的本體，故又稱舌體，是舌的肌肉和脈絡(luò)組織。望舌質(zhì)主要觀察舌色、舌的形質(zhì)、動態(tài)以及舌下絡(luò)脈四個部分。一、舌色舌色，即舌質(zhì)的顏色。一般分為淡紅、淡白、紅、絳、青、紫六種。（一）淡紅舌【舌象特征】舌色淡紅潤澤、白中透紅?！九R床意義】為氣血調(diào)和的征象，常見于正常人。病中見之多屬病輕?！緳C(jī)理分析】淡紅舌主要反映心血充足，胃氣旺盛的生理狀態(tài)。紅為血之色，明潤光澤為胃氣之華。故《舌苔統(tǒng)志》說：“舌色淡紅，

平人之候……紅者心之氣，淡者胃之氣?！薄渡噼b辨正?紅舌總論》亦說：“全舌淡紅，不淺不深者，平人也?！蓖飧胁≥p淺階段，尚未傷及氣血和內(nèi)臟時，舌色仍可保持正常而呈現(xiàn)淡紅；內(nèi)傷雜病中，若舌色淡紅明潤，提示陰陽平和，氣血充盈，病情尚輕，或?yàn)榧膊∞D(zhuǎn)愈之佳兆。（二）淡白舌【舌象特征】比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少。舌色白，幾無血色者，稱為枯白舌?！九R床意義】主氣血兩虛、陽虛?？莅咨嘀髅撗獖Z氣?！緳C(jī)理分析】氣血虧虛，血不榮舌，或陽氣虛衰，運(yùn)血無力，不載血以上充舌質(zhì)，致舌色淺淡。故《舌鑒辨正》認(rèn)為淡白舌是“虛寒舌之本色。”若淡白光瑩，舌體瘦薄，屬氣血兩虛；若淡白濕潤，舌體胖嫩，多屬陽虛水濕內(nèi)停。脫血奪氣，病情危重，舌無血?dú)獬漯B(yǎng)，則顯枯白無華。

（三）紅舌【舌象特征】較正常舌色紅，甚至呈鮮紅色。紅舌可見于整個舌體，亦可只見于舌尖．舌兩邊?！九R床意義】主實(shí)熱、陰虛?！緳C(jī)理分析】由于血得熱則循行加速，舌體脈絡(luò)充盈；或因陰液虧乏，虛火上炎，故舌色鮮紅。舌色稍紅，或僅舌邊尖略紅，多屬外感風(fēng)熱表證初起；舌體不小，色鮮紅，多屬實(shí)熱證。舌尖紅，多為心火上炎；舌兩邊紅，多為肝經(jīng)有熱?！渡嗵ソy(tǒng)志》說：“舌本之正紅者，為臟腑已受溫?zé)嶂畾舛乱??！鄙囿w小，舌鮮紅少苔，或有裂紋，或紅光無苔，為虛熱證?！侗嫔嘀改稀氛f：“舌色鮮紅，無苔點(diǎn)，舌底無津，舌面無液者，陰虛火炎也?！?/p>

（四）絳舌【舌象特征】較紅舌顏色更深，或略帶暗紅色。【臨床意義】主里熱亢盛、陰虛火旺?！緳C(jī)理分析】絳舌多由紅舌進(jìn)一步發(fā)展而成。其形成的原因是熱人營血，氣血沸涌，耗傷營陰．血液濃縮而瘀滯．虛火上炎，舌體脈絡(luò)充盈，故舌呈絳色。舌絳有苔，多屬溫?zé)岵崛藸I血，或臟腑內(nèi)熱熾盛。絳色愈深，熱邪愈甚。《辨舌指南》說：“絳，深紅色也。心主營、主血，舌苔絳燥，邪已人營中。”舌絳少苔或無苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損?！侗嫔嘀改稀氛f：“絳而光亮者．胃陰亡也?！薄吧嚯m絳而不鮮，干枯而萎者，腎陰涸也”。（五）紫舌【舌象特征】全舌呈現(xiàn)紫色，或局部現(xiàn)青紫斑點(diǎn)。舌淡而泛現(xiàn)青紫者，為淡紫舌；舌紅而泛現(xiàn)紫色者，為紫紅舌；舌絳而泛現(xiàn)紫色者，為絳紫舌；舌體局部出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)，大小不等，不高于舌面者，為斑點(diǎn)舌?！九R床意義】主血行不暢?！緳C(jī)理分析】紫舌多由淡白舌或紅絳舌發(fā)展而成，故其主病即是在淡白舌或紅絳舌的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢的病理改變。全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滯；舌有紫色斑點(diǎn)者，可能是瘀血阻滯于某局部，或是局部血絡(luò)損傷所致。舌色淡紅中泛現(xiàn)青紫者，多因肺氣壅滯，或肝郁血瘀，或氣虛無力推動血液運(yùn)行，使血流緩慢所致；亦可見于先天性心臟病，或某些藥物、食物中毒等。淡紫舌多由淡白舌轉(zhuǎn)變而成．其舌淡紫而濕潤?？捎申幒畠?nèi)盛，陽氣被遏，血行凝滯，或陽氣虛衰，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯所致。紫紅舌、絳紫舌多為紅絳舌的進(jìn)一步發(fā)展．其舌紫紅、絳紫而干枯少津。為熱毒熾盛，內(nèi)人營血，營陰受灼，津液耗損，氣血壅滯所致。二、舌形舌形是指舌質(zhì)的形狀．包括老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋等方面的特征。（一）老、嫩舌【舌象特征】舌質(zhì)紋理粗糙或皺縮，堅(jiān)斂而不柔軟，舌色較暗者，為蒼老舌；舌質(zhì)紋理細(xì)膩，浮胖嬌嫩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌?！九R床意義】老舌多見于實(shí)證；嫩舌多見于虛證。【機(jī)理分析】舌質(zhì)老嫩是舌色和舌形的綜合表現(xiàn)。舌質(zhì)老和嫩是辨別疾病虛實(shí)的重要指標(biāo)之一，正如《辨舌指南》所說：“凡舌質(zhì)堅(jiān)斂而蒼老，不論苔色白、黃、灰、黑，病多屬實(shí)；舌質(zhì)浮胖嬌嫩，不拘苔色灰、黑、黃、白，病多屬虛。”實(shí)邪亢盛，充斥體內(nèi)，而正氣未衰，邪正交爭，邪氣壅滯于上，故舌質(zhì)蒼老。氣血不足，舌體脈絡(luò)不充，或陽氣虧虛，運(yùn)血無力，寒濕內(nèi)生，以致舌嫩色淡白。（二）胖、瘦舌【舌象特征】舌體比正常舌大而厚，伸舌滿口，稱為胖大舌。舌體腫大滿嘴甚至不能閉口，不能縮回．稱為腫脹舌。舌體比正常舌瘦小而薄，稱為瘦薄舌。【臨床意義】胖大舌多主水濕內(nèi)停、痰濕熱毒上泛。瘦薄舌多主氣血兩虛、陰虛火旺?！緳C(jī)理分析】舌淡胖大者，多為脾腎陽虛，津液輸布障礙，水濕之邪停滯于體內(nèi)的表現(xiàn)。舌紅胖大者，多屬脾胃濕熱或痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或平素嗜酒，濕熱酒毒上泛所致。舌腫脹色紅絳，多見于心脾熱盛，熱毒上壅。此外，先天性舌血管瘤患者，可困舌局部血絡(luò)郁閉，呈現(xiàn)青紫腫脹者．多無全身辨證意義。瘦薄舌總由氣血陰液不足，不能充盈舌體，舌失濡養(yǎng)所致。舌體瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛；舌體瘦薄而色紅絳干燥者，多見于陰虛火旺，津液耗傷。

（三）點(diǎn)、刺舌【舌象特征】點(diǎn)，指突起于舌面的紅色或紫紅色星點(diǎn)。大者為星，稱紅星舌；小者為點(diǎn)，稱紅點(diǎn)舌。刺，指舌乳頭突起如刺，摸之棘手的紅色或黃黑色點(diǎn)刺，稱為芒刺舌。點(diǎn)和刺相似．時常并見，故可合稱點(diǎn)刺舌。點(diǎn)刺多見于舌尖部?！九R床意義】提示臟腑熱極，或?yàn)檠譄崾??！緳C(jī)理分析】點(diǎn)刺是由蕈狀乳頭增生，數(shù)目增多，充血腫大而形成。舌生點(diǎn)刺，是邪熱內(nèi)蘊(yùn)．營熱郁結(jié)，舌絡(luò)充斥所致。一般點(diǎn)刺愈多，邪熱愈甚。觀察點(diǎn)刺的顏色．可以判斷氣血運(yùn)行情況以及病情的輕重。如舌紅而生芒刺，多為氣分熱盛：點(diǎn)刺色鮮紅，多為血熱內(nèi)盛，或陰虛火旺；點(diǎn)刺色絳紫，為熱人營血而氣血壅滯。根據(jù)點(diǎn)刺出現(xiàn)的部位，一般可區(qū)分熱在何臟．如舌尖生點(diǎn)刺，多為心火亢盛；舌邊有點(diǎn)刺，多屬肝膽火盛；舌中生點(diǎn)刺，多為胃腸熱盛。rmo（四）裂紋舌【舌象特征】舌面上出現(xiàn)各種形狀的裂紋、裂溝．溝裂中并無舌苔覆蓋（彩圖7）。舌上裂紋可多少不等，深淺不一，可見于全舌，亦可見于舌前部或舌尖、舌邊等處，裂紋可呈現(xiàn)“人”“川”“爻”“J”等形狀，嚴(yán)重者可如腦回狀、卵石狀，或如刀割、剪碎一樣?！九R床意義】多由邪熱熾盛、陰液虧虛、血虛不潤、脾虛濕侵所致?！緳C(jī)理分析】舌紅絳而有裂紋，多屬熱盛傷津。因邪熱內(nèi)盛，陰液大傷，或陰虛液損，使舌體失于濡潤，舌面萎縮所致。舌淡白而有裂紋．多為血虛不潤。舌淡白胖嫩，邊有齒痕又兼見裂紋者，則多屬脾虛濕侵。因血虛不能上榮于舌，或脾失健運(yùn)，濕邢內(nèi)侵，精微不能濡養(yǎng)舌體，皆可使舌體出現(xiàn)裂紋。若生來舌面上就有較淺的裂溝、裂紋，裂紋中一般有苔覆蓋，且無不適感覺者，稱先天性舌裂，應(yīng)與病理性裂紋加以鑒別。

（五）齒痕舌【舌象特征】舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡?！九R床意義】主脾虛、水濕內(nèi)盛證。【機(jī)理分析】舌邊有齒痕，多因舌體胖大而受牙齒擠壓所致，故多與胖大舌同見。亦有舌體不大而呈現(xiàn)齒痕者．是舌質(zhì)較嫩的齒痕舌。舌淡胖大而潤．舌邊有齒痕者，多屬寒濕壅盛，或陽虛水濕內(nèi)停；舌質(zhì)淡紅而舌邊有齒痕者，多為脾虛或氣虛；舌紅而腫脹滿口，舌有齒痕者．為內(nèi)有濕熱痰濁壅滯。舌淡紅而嫩．舌體不大而邊有輕微齒痕者，可為先天性齒痕舌，病中見之示病情較輕，多見于小兒或氣血不足者。三、舌態(tài)舌態(tài)，指舌體的動態(tài)。舌體伸縮自如，運(yùn)動靈恬，為正常舌態(tài)提示臟腑機(jī)能旺盛，氣血充足，經(jīng)脈調(diào)勻。常見的病理舌態(tài)包括痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、顫動、吐弄、短縮等。（一）痿軟舌【舌象特征】舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋?！九R床意義】多見于傷陰或氣血俱虛?！緳C(jī)理分析】痿軟舌多因氣血虧虛，陰液虧損，舌肌筋脈失養(yǎng)而廢弛，致使舌體痿軟。舌痿軟而淡白無華者，多屬于氣血俱虛。多因慢性久病，氣血虛衰，舌體失養(yǎng)所致。舌痿軟而紅絳少苔或無苔者，多見于外感病后期，熱極傷陰，或內(nèi)傷雜病，陰虛火旺所致。舌紅干而漸痿者，乃肝腎陰虧，舌肌筋脈失養(yǎng)所致。（二）強(qiáng)硬舌【舌象特征】舌失柔和，屈伸不利，或不能轉(zhuǎn)動，板硬強(qiáng)直。【臨床意義】多見于熱人心包，或?yàn)楦邿醾颍驗(yàn)轱L(fēng)痰阻絡(luò)。【機(jī)理分析】由于舌能調(diào)節(jié)發(fā)音，故強(qiáng)硬舌多兼見語言謇澀?！肚Ы鹨健氛f：“舌強(qiáng)不能言，病在臟腑?！薄侗嫔嘀改稀氛f：“凡紅舌強(qiáng)硬，為臟腑實(shí)熱巳極?！闭f明舌強(qiáng)硬雖為局部表現(xiàn)，但與內(nèi)在臟腑病變密切相關(guān)。強(qiáng)硬舌多因外感熱病，邪人心包，擾亂心神，致舌無主宰；或高熱傷津，筋脈失養(yǎng)，使舌體失其柔和之性，故見強(qiáng)硬?；蚋物L(fēng)夾痰，風(fēng)痰阻滯舌體脈絡(luò)等，亦可使舌體強(qiáng)硬不靈。舌強(qiáng)硬而色紅絳少津者，多因邪熱熾盛所致。舌體強(qiáng)硬、胖大兼厚膩苔者，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致。舌強(qiáng)語言謇澀，伴肢體麻木、眩暈者，多為中風(fēng)先兆。（三）歪斜舌【舌象特征】伸舌時舌體偏向一側(cè)，或左或右（圖3-6）。【臨床意義】多見于中風(fēng)、喑痱．或中風(fēng)先兆?！緳C(jī)理分析】《辨舌指南》說：“若色紫紅勢急者，由肝風(fēng)發(fā)痙，宜熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，色淡紅勢緩者，由中風(fēng)偏枯；若舌偏歪語塞，口眼歪斜，半身不遂者，偏風(fēng)也。”多因肝風(fēng)內(nèi)動，夾痰或夾瘀，痰瘀阻滯一側(cè)經(jīng)絡(luò)，受阻側(cè)舌肌弛緩，收縮無力，而健側(cè)舌肌如常，故伸舌時向健側(cè)偏斜。圖3-6歪斜舌（四）顫動舌【舌象特征】舌體震顫抖動，不能自主。輕者僅伸舌時顫動；重者不伸舌時亦抖顫難寧?！九R床意義】為肝風(fēng)內(nèi)動的征象。可因熱盛、陽亢、陰虧、血虛等所致。【機(jī)理分析】凡氣血虧虛，使筋脈失于濡養(yǎng)而無力平穩(wěn)伸展舌體；或因熱極陰虧而動風(fēng)、肝陽化風(fēng)等．皆可出現(xiàn)舌顫動。久病舌淡白而顫動者，多屬血虛動風(fēng)；新病舌絳而顫動者，多屬熱極生風(fēng)；舌紅少津而顫動者，多屬陰虛動風(fēng)、肝陽化風(fēng)。另外，酒毒內(nèi)蘊(yùn)．亦可見舌體顫動。（五）吐弄舌【舌象特征】舌伸于口外，不即回縮者，稱為吐舌；舌反復(fù)吐而即回．或舌舐口唇四周，掉動不寧者，稱為弄舌?！九R床意義】一般都屬心脾有熱?！緳C(jī)理分析】吐舌可見于疫毒攻心，或正氣已絕；弄舌多見于熱甚動風(fēng)先兆。吐弄舌亦可見于小兒智力發(fā)育不全。（六）短縮舌【舌象特征】舌體卷短、緊縮，不能伸長。短縮舌常與瘙軟舌并見。【臨床意義】多為病情危重的征象。【機(jī)理分析】舌短縮，色淡白或青紫而濕潤者，多屬寒凝