腸系膜原發(fā)性腫瘤及囊性病變的螺旋c表現(xiàn)

腸系膜原發(fā)性腫瘤及囊性病變的螺旋c表現(xiàn)

由于腸系膜腫瘤和囊腫的發(fā)生而減少，關(guān)于其定位和診斷的文獻(xiàn)很少。筆者搜集13例小腸系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜原發(fā)腫瘤及囊性病變的CT資料,結(jié)合其解剖和病理基礎(chǔ),探討小腸系膜、橫結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸系膜原發(fā)性腫瘤及囊性病變的螺旋CT表現(xiàn)特點(diǎn)。1數(shù)據(jù)和方法1.1掃描參數(shù)及方法搜集1998年5月至2004年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科做CT掃描并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腸系膜原發(fā)腫瘤及囊性病變患者資料13例,其中,男10例,女3例,年齡1～67歲。13例中,單純囊腫2例,淋巴管瘤3例,纖維瘤病3例,低分化癌1例,平滑肌肉瘤2例,纖維肉瘤1例,非霍奇金淋巴瘤1例。除1例平滑肌肉瘤為多發(fā),廣泛累及腸系膜和大網(wǎng)膜,余12例均為單發(fā),其分布情況見表1。采用SomatomPlus4VA(9例)、SiemensSensation4(2例)、SiemensSensation16(2例)螺旋CT掃描儀。對(duì)比劑為優(yōu)維顯(Ultravist)(300mgI/ml)或歐乃派克(Omnipaque)(300mgI/ml)。掃描參數(shù):SomatomPlus4VA:120kV,200mAs,時(shí)間1.0s/360°;準(zhǔn)直器寬度5～10mm,螺距1,重組層厚8～10mm。SiemensSensation4和SiemensSensation16:120kV,165mAs,時(shí)間0.5s/360°;準(zhǔn)直器寬度4×1.5mm和16×1.5mm,重組層厚5～8mm。2例行多平面重組(MPR),重組層厚1～2mm,間隔1mm,軸位圖像重組層厚6～8mm,矢狀位圖像重組層厚6～7mm,冠狀位層厚3～4mm。矩陣512×512。CT增強(qiáng)掃描12例。成年患者檢查前常規(guī)腸道準(zhǔn)備,掃描前分次口服1.2%安其格納芬(Angiografin)500ml,使胃、十二指腸和近段空腸充盈。采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注射對(duì)比劑,劑量為80～100ml或1.5ml/kg體重,注射流率為1.0～3.0ml/s。掃描序列包括肝臟門靜脈期(對(duì)比劑注射開始后60s行CT掃描)。1.2腸系膜上靜脈病理觀察評(píng)價(jià)病變部位;病變與腸系膜血管的關(guān)系,包括腸系膜上動(dòng)脈(superiormesentericartery,SMA)、腸系膜上靜脈(superiormesentericvein,SMV);病變與十二指腸的關(guān)系,空腸和回腸有無(wú)移位及移位方向;病變與鄰近其他臟器的關(guān)系;病變大小、形態(tài)、密度、邊緣和強(qiáng)化情況。2結(jié)果2.1病變與系膜血管的關(guān)系12例單發(fā)病變中,1例空腸系膜上淋巴管瘤與鄰近小腸和腹后壁無(wú)接觸,系膜血管穿過(guò)病變,定位不難;余11例CT表現(xiàn)如下。病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系:病變與十二指腸水平段的關(guān)系表現(xiàn)為:11例軸位最大徑均>6cm,其中,病變上緣超過(guò)十二指腸水平段上緣8例,均見十二指腸水平段位于病變的后方;病變上緣位于十二指腸水平段下緣以下層面3例。病變與系膜血管的關(guān)系:(1)腸系膜上血管受腫塊推壓移位,SMV/SMA移位7例(圖1),其中,左移3例,右移1例,后移2例,前移1例;(2)腸系膜血管被腫塊包繞、匯聚表現(xiàn):被包繞7例(圖2、3),于病變上緣匯聚4例(圖4)。鄰近腸管受壓推移表現(xiàn):鄰近腸管向前方和兩側(cè)移位9例,腸管被包繞2例(圖5)。鄰近除腸管以外其他臟器受壓推移:11例中,僅2例推壓膀胱上緣,余9例未見明顯鄰近實(shí)性臟器受壓推移表現(xiàn)。2.2平滑瘤的部位1例系膜囊腫伴有空腸扭轉(zhuǎn),形成閉袢,腸系膜上血管移位扭轉(zhuǎn)。3例纖維瘤病,部分小腸腸壁增厚,管腔變窄。2例平滑肌肉瘤,單發(fā)和多發(fā)各1例。1例小腸系膜根部的低分化癌,橫斷面呈“楔”形,冠狀面呈“啞鈴”狀,腫塊邊界不清,鄰近空腸與腫塊粘連移位,局部管腔變窄。1例纖維肉瘤,強(qiáng)化明顯,伴腹腔中量積液。1例非霍奇金淋巴瘤,乙狀結(jié)腸壁增厚與腫塊無(wú)分界,但管腔無(wú)狹窄,腹膜后大血管周圍未見增大淋巴結(jié)。3討論3.1smv/sma的位移與腹膜后間隙占位性病變腸系膜為雙層腹膜結(jié)構(gòu),原發(fā)于腸系膜的腫瘤及囊性病變臨床較少見。隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用,尤其是應(yīng)用三維重組技術(shù)以顯示冠狀位和矢狀位,提供了一種良好顯示腸系膜病變的手段,同時(shí)也提供了將腸系膜原發(fā)腫瘤及囊性病變與其他解剖結(jié)構(gòu)來(lái)源病變相鑒別的手段。病變與十二指腸水平段的關(guān)系:小腸系膜根部起源于十二指腸與空腸交界處,向右下跨過(guò)胰腺頸體交界處及鉤突左前方等結(jié)構(gòu),最后止于右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上方。橫結(jié)腸系膜右側(cè)源于結(jié)腸肝區(qū)的兩個(gè)彎曲之間,向左側(cè)橫過(guò)十二指腸降部、胰腺前下緣、左腎,止于膈結(jié)腸韌帶附著處。本組中,腫瘤上緣超過(guò)十二指腸水平段上緣者8例,均見十二指腸水平段位于腫瘤的后方,此種表現(xiàn)與小腸系膜和橫結(jié)腸系膜根部的解剖相一致,而源于十二指腸后方的腹膜后腫瘤則表現(xiàn)為腫塊推壓十二指腸水平段前移,提示十二指腸水平段位于腫瘤的后方是小腸系膜/橫結(jié)腸系膜腫瘤的特點(diǎn)之一。病變與鄰近血管的關(guān)系:小腸系膜根部血管為SMV、SMA及其大分支血管。本組中SMV/SMA無(wú)移位4例,病變與SMV/SMA尚有一段距離,但其上緣皆位于SMV/SMA下方。7例SMV/SMA移位者,1例SMV/SMA前移,為源于小腸系膜根部的淋巴管瘤,腫瘤向前進(jìn)入小腸系膜根部,包繞SMV/SMA,并在系膜的腹膜下間隙內(nèi)生長(zhǎng)的同時(shí)向后進(jìn)入腎旁前間隙生長(zhǎng)。小腸系膜和橫結(jié)腸系膜的腫瘤性和囊性病變,體積較大而達(dá)到其后方的系膜根部時(shí),可向后推壓SMV/SMA;而腹膜后間隙的腫瘤向前突入腹腔內(nèi)并造成SMV/SMA移位時(shí),則表現(xiàn)為腫塊向前推壓SMV/SMA,使其向前移位。上述結(jié)果表明,SMV/SMA的移位方向是小腸系膜和橫結(jié)腸系膜占位性病變與腹膜后間隙占位性病變的鑒別點(diǎn)之一。CT像上系膜血管是腸系膜的標(biāo)志。胰腺癌?？上蚯袄奂靶∧c系膜和橫結(jié)腸系膜根部。胃癌、膽管癌和結(jié)腸癌可直接侵入系膜的兩層腹膜間或沿腸系膜血管侵犯。小腸系膜根部的腫瘤可沿系膜下間隙蔓延;腫瘤早期呈典型的“楔”形。本組中腸系膜血管被腫塊包繞7例,其中6例腫塊主體部分位于腸系膜上,腹膜后間隙及周圍其他臟器未見腫塊;另1例為源于腸系膜根部并同時(shí)向系膜的腹膜下間隙和腎旁前間隙生長(zhǎng)的淋巴管瘤。表明腫塊包繞系膜血管并沿系膜血管生長(zhǎng)是腸系膜源性病變的特點(diǎn)。本組中,1例乙狀結(jié)腸系膜的非霍奇金淋巴瘤,包繞腸系膜下動(dòng)脈以及乙狀結(jié)腸系膜血管并沿乙狀結(jié)腸系膜生長(zhǎng),表現(xiàn)十分典型。本組4例可見系膜血管在腫塊上緣匯聚,手術(shù)證實(shí)為腫塊向下方生長(zhǎng),牽拉系膜。提示系膜血管受牽拉而匯聚于腫塊上緣時(shí),腫塊可能來(lái)源于腸系膜。病變與鄰近腸管和臟器的關(guān)系:腸系膜一端包繞對(duì)應(yīng)腸管,一端附著于腹后壁。腸系膜腫塊的前界為腸管系膜緣,后界為系膜根部。本組鄰近腸管向前方和/或兩側(cè)移位9例;2例推壓膀胱上緣,余9例未見明顯推壓鄰近實(shí)性臟器。這與源自鄰近實(shí)質(zhì)臟器的病變有鑒別意義。3.2淋巴管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)腸系膜囊腫多為單發(fā),小腸系膜囊腫直徑多為1～20cm,囊壁為纖維結(jié)締組織。CT像上可有多種表現(xiàn)形式:(1)囊性腫塊,壁薄不易顯示;(2)厚壁且增強(qiáng)時(shí)有強(qiáng)化的囊腫;(3)囊性腫塊,其內(nèi)可見非液性區(qū)域。本組2例均為單純囊腫,表現(xiàn)為薄壁無(wú)強(qiáng)化的囊性腫塊。腸系膜淋巴管瘤起源目前尚無(wú)定論,可能原因?yàn)?胚胎發(fā)育過(guò)程中淋巴組織發(fā)育障礙;淋巴管增殖擴(kuò)張;腸系膜兩層腹膜未融合;淋巴結(jié)退變;淋巴管梗阻等。淋巴管瘤壁內(nèi)襯內(nèi)皮細(xì)胞。小腸系膜淋巴管瘤CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形、輪廓光滑、無(wú)分葉的薄壁囊腫,可在腸管系膜緣產(chǎn)生壓跡;大小為4～36cm不等;囊腫巨大者可產(chǎn)生分葉,包繞腸管,并突入腹腔各間隙內(nèi)。淋巴管瘤可單發(fā)或多發(fā),其內(nèi)容物可為乳糜液,合并感染或出血時(shí),可為膿液或血性液體,因而CT掃描時(shí)可呈現(xiàn)脂肪密度、水樣密度或密度較低的軟組織;增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。本組淋巴管瘤表現(xiàn)為液體密度和以液體密度為主的含脂肪密度,其大小為2.5～20cm,可見空腸系膜血管穿越其中,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。纖維瘤病是纖維結(jié)締組織的腫瘤樣增生,形成瘤樣腫塊;與纖維瘤不同處在于局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng),沒有包膜。手術(shù)切除不完全時(shí)可以復(fù)發(fā),但不發(fā)生轉(zhuǎn)移。本組3例均發(fā)生于小腸系膜,大小為8～11cm。CT表現(xiàn)為單發(fā)的巨大實(shí)性腫塊,密度不均勻,可見多發(fā)散在的低密度區(qū)和脂肪密度區(qū),強(qiáng)化不明顯,邊緣局部與鄰近的小腸分界不清,但腸腔未見梗阻征象,這一CT表現(xiàn)與其病理基礎(chǔ)相對(duì)應(yīng)。平滑肌肉瘤的腫塊體積多較大,以實(shí)質(zhì)成分為主,內(nèi)常有壞死和出血;可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移到肺、肝及其他臟器。CT表現(xiàn)為巨大的均質(zhì)性軟組織腫塊,其中心可見壞死區(qū)。平滑肌肉瘤可侵犯鄰近的器官和組織并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組3例中有2例CT表現(xiàn)典型,其轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶有類似表現(xiàn),與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組1例系膜根部的低分化癌CT表現(xiàn)為小腸系膜根部一約13cm×16cm×26cm的“楔”形實(shí)性腫塊,致空腸移位、局部腸壁增厚和管腔變窄,反映其惡性特征。其定位不難,但不易作出定性診斷。纖維肉瘤是肉瘤中常見的一種,多發(fā)生于四肢皮下組織。分化好的纖維肉瘤生長(zhǎng)慢,轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)較少見;分化差的纖維肉瘤則生長(zhǎng)快,易發(fā)生轉(zhuǎn)移,切除后易復(fù)發(fā)。本組1例橫結(jié)腸纖維肉瘤定位和定性診斷較難。本組1例乙狀結(jié)腸系膜的非霍奇金淋巴瘤,CT表現(xiàn)為大小約8cm×9cm×15cm的“紡錘”形實(shí)性腫塊,包繞腸系膜下動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈,致其伸直、變細(xì)、邊緣不規(guī)則,冠狀位和矢狀位重組圖像可清楚地顯示其沿乙狀結(jié)腸系膜走行的特點(diǎn)。其定位診斷比較容易。3.3smv/sma的定位診斷卵巢帶蒂腫瘤:源于卵巢的帶蒂腫瘤可依據(jù)以下幾點(diǎn)作出定位診斷:(1)盆腔內(nèi)無(wú)或僅有少許小腸;(2)一側(cè)增粗的生殖血管進(jìn)入腫瘤;(3)一側(cè)闊韌帶增厚;(4)顯示腫塊的第1、2兩個(gè)層面內(nèi),腫塊與腹后膜之間有脂肪組織和小腸腸管;(5)腫塊長(zhǎng)軸不呈左上至右下走行。腸源性間質(zhì)性腫瘤:表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性腫塊,中心可有壞死。若源于腸管對(duì)系膜緣,則定