聚乙二醇與磷酸鈉在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果、依從性及對血生化指標(biāo)的影響

聚乙二醇與磷酸鈉在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果、依從性及對血生化指標(biāo)的影響

良好的腸道清潔狀態(tài)是成功腸道檢驗的必要條件。清潔方法的要求是安全、方便、易于被患者接受，清潔效果好。目前應(yīng)用的方法中,沒有哪種方法可以滿足所有要求。聚乙二醇是最近幾年才在國內(nèi)使用的腸道清潔藥物,安全、快速,但是需要大量服用,并且口味較差,病人依從性不佳;磷酸鈉口服用以清潔腸道以來,似乎可解決聚乙二醇的不足,現(xiàn)已經(jīng)在美國廣泛使用,但國內(nèi)應(yīng)用較少。本研究組在2007年3月~2007年9月間進行了一項前瞻性研究,比較了聚乙二醇與磷酸鈉在結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的效果以及安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)入選者來自2007年3月~2007年9月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院住院并準(zhǔn)備行結(jié)腸鏡檢查的患者,年齡均在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肌酐≥2.3mg/dl,有癥狀的充血性心力衰竭,大量腹水者;(2)6個月內(nèi)有過急性心肌梗死的患者;(3)先天性巨結(jié)腸、腸梗阻患者以及妊娠或哺乳期婦女。入選者均同意參加研究并簽署知情同意書。1.2聚乙二醇電解質(zhì)液磷酸鈉鹽口服液由美國輝力大藥廠生產(chǎn),組分為磷酸二氫鈉和磷酸氫二鈉,每瓶45ml,每100ml內(nèi)含有磷酸二氫鈉48g,磷酸氫二鈉18g。聚乙二醇電解質(zhì)液,由散劑加入清水混勻,由江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。散劑包括:氯化鉀0.74g,碳酸氫鈉1.68g,氯化鈉1.46g,硫酸鈉5.68g,聚乙二醇400060g,加入清水1000ml配成等滲的聚乙二醇電解質(zhì)液。1.3磷酸鈉組—研究方法入選研究者按隨機數(shù)字表的方法分為聚乙二醇組和磷酸鈉組。聚乙二醇組入選者結(jié)腸鏡檢查前1天晚7點口服聚乙二醇電解質(zhì)液1000ml,首次服500ml,然后每10~15min服用250ml。第2天早晨7點再服用聚乙二醇電解質(zhì)液1000ml,方法同前。下午做結(jié)腸鏡檢查。磷酸鈉組入選者結(jié)腸鏡檢查前1天晚7點口服磷酸鈉鹽口服液45ml,然后自由飲水。第2天晨起7點再服用45ml,飲水約250ml。下午做結(jié)腸鏡檢查。1.4腸道清潔度評價標(biāo)準(zhǔn)由2名內(nèi)鏡醫(yī)師專門負責(zé)結(jié)腸鏡檢查,檢查醫(yī)師對病人腸道準(zhǔn)備方法不了解,根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評價腸道清潔度并計分。腸道清潔度評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):經(jīng)過吸引(液體)后,幾乎100%的結(jié)腸黏膜可以看清,積分為3;良:大于90%的結(jié)腸黏膜可以看到,積分為2;差:小于90%的結(jié)腸黏膜可以看清,積分為1。1.5腸道準(zhǔn)備效果(1)入選者對藥物口感評價,分為好、可接受、差、很差4級,分別計分為4、3、2、1分。(2)記錄入選者腸道準(zhǔn)備前以及腸道準(zhǔn)備后血鉀、血鈣、血鈉、血氯、血磷、血尿素氮、血肌酐、血漿滲透壓以及體重情況。(3)最后一次排便情況評價,依據(jù)最后一次大便的性狀,分為清水樣、清水樣有少量殘渣、液狀糞便、成形糞便4種情況,分別計4、3、2、1分。(4)排便次數(shù)。其中入選者對藥物口感評價、排便情況評價,由住院醫(yī)師在病房主治醫(yī)師指導(dǎo)下,根據(jù)入選者的敘述,填寫調(diào)查問卷。1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.5進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗進行統(tǒng)計分析,P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。2兩組腸道準(zhǔn)備前、后血液學(xué)指標(biāo)和體重情況對比共有78名入選者參加研究,77例患者完成結(jié)腸鏡檢查,1例患者由于腸道準(zhǔn)備差沒有完成結(jié)腸檢查,腸道清潔度評定為差,計1分,參與本研究的統(tǒng)計分析。78例入選者中,男性48例,女性30例,平均年齡61.23歲。其中聚乙二醇組40例,磷酸鈉組38例,2組入選者在性別構(gòu)成、年齡以及結(jié)腸鏡檢查的原因上經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗,無統(tǒng)計學(xué)差異,具有齊同性。具體參見表1。2.1聚乙二醇組和磷酸鈉組入選者基線資料對比見表1。2.2聚乙二醇組和磷酸鈉組腸道準(zhǔn)備前血液學(xué)指標(biāo)和體重情況見表2。兩組腸道準(zhǔn)備前血液學(xué)指標(biāo)和體重?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異,P值均>0.05。2.3聚乙二醇組和磷酸鈉組腸道準(zhǔn)備后血液學(xué)指標(biāo)和體重情況見表3。如表3所示,腸道準(zhǔn)備后,磷酸鈉組血鈉水平偏高,兩組比較,結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。兩組血鉀水平均有所下降,磷酸鈉組更為明顯,P=0.096。而將磷酸鈉組腸道準(zhǔn)備前與腸道準(zhǔn)備后的血鉀指標(biāo)對比,差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義,P值=0.003(表中沒有顯示),說明磷酸鈉比聚乙二醇引起血鉀降低的可能性更大。聚乙二醇組血磷水平?jīng)]有明顯變化,而磷酸鈉組卻明顯升高,兩組比較,有明顯統(tǒng)計學(xué)差異,P<0.001。聚乙二醇組血鈣水平?jīng)]有明顯變化,而磷酸鈉組卻有所降低,兩組相比,有明顯統(tǒng)計學(xué)差異,P<0.001。另外,與聚乙二醇組相比,腸道準(zhǔn)備采用磷酸鈉降低體重的趨勢更明顯,P=0.069。兩組雖然出現(xiàn)血液指標(biāo)的變化,但患者沒有出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀,未采取特殊處理。2.4聚乙二醇組和磷酸鈉組對腸道清潔藥物口感、排便情況以及腸道準(zhǔn)備滿意度比較見表4。研究發(fā)現(xiàn),磷酸鈉口感似乎優(yōu)于聚乙二醇組,P=0.09;2組在排便次數(shù)和最后一次排便清亮程度上也沒有明顯區(qū)別,但磷酸鈉組在腸道準(zhǔn)備滿意程度上優(yōu)于聚乙二醇組,P=0.035,有統(tǒng)計學(xué)差異。3磷酸鈉腸道準(zhǔn)備的安全性和藥品價值目前在腸道清潔方法中較多采用的聚乙二醇是一種復(fù)方制劑,主要成分為聚乙二醇,還包括疏酸鈉、氯化鈉、氯化鉀和碳酸氫鈉,加入水后形成等滲溶液。在正常人,聚乙二醇抑制了空腸、回腸對水以及鈉和氯的吸收,硫酸根離子的加入使得鈉吸收的活躍性明顯降低,所以該藥物不影響水電解質(zhì)平衡,可以用于電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全、心功能不全的患者以及老人和兒童患者。但是,其缺點是用量大,味道很咸,另外由于硫酸鈉的臭雞蛋味道,均導(dǎo)致患者依從性差和腸道清潔不充分。磷酸鈉是一種高滲透性溶液,其作用機制是利用高滲透壓來形成滲透性腹瀉,通常服用后平均1.7h開始排便,平均維持4.6h。由于磷酸鈉腸道清潔來自其高滲透性,因此,磷酸鈉引起的血電解質(zhì)水平的異常值得關(guān)注。Lieberman等研究顯示,磷酸鈉腸道準(zhǔn)備可引起40%的病人出現(xiàn)高磷血癥,20%的病人出現(xiàn)低鉀血癥,但一般不表現(xiàn)臨床癥狀。Huppertz-Hauss等研究發(fā)現(xiàn)磷酸鈉腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致高磷血癥和低鉀血癥,但沒有發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂相關(guān)的心律失常、腎功能損害以及心衰。Kolts和Huynh研究顯示,磷酸鈉腸道準(zhǔn)備后2h血磷水平明顯升高,隨后逐漸下降,26h恢復(fù)正常。因為血磷的變化為一過性,對于一般患者沒有特別的影響。Curran等也發(fā)現(xiàn)磷酸鈉引起的血磷升高、血鈣降低通常發(fā)生于腸道準(zhǔn)備的24h,而一般無臨床癥狀。我們的研究則發(fā)現(xiàn),磷酸鈉組腸道準(zhǔn)備后血磷水平由平均1.05mmol/L升高至1.52mmol/L,但沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。磷酸鈉也可引起低鈣血癥和低鈉血癥,但沒有顯著的臨床意義。磷酸鈉腸道準(zhǔn)備后,血鉀水平由腸道準(zhǔn)備前的4.06mmol/L降至3.79mmol/L,低于3.5mmol/L者占18.4%,遠高于聚乙二醇組的5%。我們研究結(jié)果中高磷血癥和低鉀血癥的發(fā)生率與Lieberman等的研究結(jié)果接近。另外,磷酸鈉組的體重下降比較明顯,與腸道準(zhǔn)備前相比,下降1.4kg(雖然沒有達到統(tǒng)計學(xué)差異),可能與磷酸鈉滲透性導(dǎo)瀉作用,引起更多的水分和電解質(zhì)丟失有關(guān)。Ullah等報道了1例因為磷酸鈉腸道準(zhǔn)備引起高磷血癥致死的病人,建議有腎功能損害以及腸動力較差的患者避免使用。Russmann等研究了6833例應(yīng)用磷酸鈉進行腸道準(zhǔn)備的患者,發(fā)現(xiàn)對于沒有腎臟疾患的患者來說,磷酸鈉與聚乙二醇相比,腎損害的危險性并沒有增加,但是對存在嚴重腎臟疾病的患者,建議不應(yīng)用磷酸鈉進行腸道準(zhǔn)備。我們的研究也未發(fā)現(xiàn)磷酸鈉對腎功能的影響,但鑒于高磷血癥在腎功受損的病人更容易出現(xiàn),更具有危險性,所以我們也建議腎功能受損患者避免應(yīng)用磷酸鈉。由于聚乙二醇用量大,口味不佳,導(dǎo)致患者服用依從性差。最近的一篇研究結(jié)果顯示,無論從患者完全服用藥物的比例、服用完藥物的困難程度、藥物的口感、患者是否愿意再次服藥,還是藥物常見的消化道不良反應(yīng)來看,磷酸鈉片劑口服依從性明顯優(yōu)于聚乙二醇溶液。我們的研究顯示入選者對磷酸鈉的口感計分優(yōu)于聚乙二醇溶液,差異沒有達到統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(P=0.09),說明磷酸鈉的口味比聚乙二醇只有少量的改善。研究顯示,磷酸鈉清潔腸道效果及安全性與聚乙二醇相當(dāng)或者優(yōu)于聚乙二醇。在一項Meta分析中,Tan等發(fā)現(xiàn)磷酸鈉腸道清潔效果優(yōu)于聚乙二醇,并且易于為患者接受。而Hwang研究結(jié)果顯示,聚乙二醇和磷酸鈉在腸道清潔程度上比較,沒有明顯區(qū)別。Kastenberg等的研究則顯示,磷酸鈉更容易被患者接受,而腸道清潔效果與聚乙二醇沒有差別。我們研究發(fā)現(xiàn),磷酸鈉口服液在排便次數(shù)以及最后一次排便的性狀方面與聚乙二醇沒有明顯的差別,但是在腸道準(zhǔn)備滿意程度方面,優(yōu)于聚乙二醇,可能與磷酸鈉服用方法有關(guān)。因為研究顯示,磷酸鈉于結(jié)腸鏡檢查前1天晚上及第2天晨起各服用1次(2次間隔10~12