第四篇 循環(huán)系統(tǒng)1

第十章心臟與大血管醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查對(duì)心臟大血管病變的診治具有非常重要的價(jià)值。不僅能顯示心臟大血管外部輪廓和腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，而且能觀察心臟的運(yùn)動(dòng)和準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心臟的功能，同時(shí)還能測(cè)量心臟和大血管的血流。檢查方法：普通X線、超聲、核醫(yī)學(xué)、心血管造影、多層螺旋CT、MRI。心臟大血管位于胸腔，與肺組織形成天然對(duì)比，適用于普通X線檢查。1.X線檢查的作用：①觀察心臟和大血管的大小、形狀、位置；②根據(jù)心臟的形態(tài)推斷各房室的大?。虎蹜?yīng)用透視觀察心臟大血管的搏動(dòng)，了解心臟功能；④了解肺循環(huán)的情況。2.X線檢查方法：①透視：動(dòng)態(tài)觀察。②攝片：要求靶片距2m（可減少放大率）后前位；右前斜（45-60。）；左前斜（60。）；側(cè)位（左側(cè)吞鋇）。③心血管造影：觀察心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的改變、血流方向。目前已少用，主要用于冠狀動(dòng)脈造影，可直接進(jìn)行介入治療。3.CT檢查：因掃描時(shí)間長(zhǎng)故在診斷上受到很大限制。SCT和UFCT可進(jìn)行CTA，相當(dāng)于心血管造影。4.MRI：心肌和血管壁組織與血流的信號(hào)間存在良好的對(duì)比，無(wú)需造影劑。三維成像、MRA等均可獲得血管成像。可反映解剖及形態(tài)學(xué)的改變和心功能的狀況。目前心血管MRI掃描速度可達(dá)20ms一幀圖像，可用于心臟大血管的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像。時(shí)間分辨率提高，圖像質(zhì)量更好。1.心血管MRI的優(yōu)點(diǎn)：⑴具有良好的組織對(duì)比，能夠清晰顯示心臟解剖形態(tài)，檢查心臟腫瘤、腫瘤浸潤(rùn)、組織變性、囊腫和積液。⑵可迅速獲得三維圖像，實(shí)現(xiàn)心臟大血管的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像。⑶無(wú)射線損傷，無(wú)需含碘對(duì)比劑。⑷對(duì)血流具有特殊敏感性，能夠評(píng)價(jià)流量、流速，甚至血流方向。⑸能夠準(zhǔn)確顯示心臟功能、血流灌注及心肌活性。

影像觀察與分析㈠、正常心臟大血管X線表現(xiàn)一、心臟、大血管的正常投影：

X線檢查時(shí)，心臟各房、室在平片上的投影相互重疊。因此，必須多種位置觀察，才能有立體的概念。

后前位：是基本投照位置，心影一般2/3位于中線左側(cè)，1/3位于右側(cè)，心尖指向左下。心右緣：上段：主A.與上腔V.的合影下段：右心房心左緣：上段：主A.球（老年人明顯）中段：肺A.段（較平直）兩者搏動(dòng)方向相反，下段：左心室其交點(diǎn)稱為“相反搏動(dòng)點(diǎn)”。

右前斜位：心前緣：上段：主A.弓及升主A.中段：肺A.段下段：右心室心前緣與胸壁之間——“心前間隙”。心后緣：上段：左心房下段：右心房左前斜位：心前緣：上段：升主A.中段：右心房下段：右心室心后緣：上段：左心房下段：左心室主A.弓在此位置顯示最好，圍成“主A.肺窗”：內(nèi)見(jiàn)氣管分叉、左右主支氣管及與其伴行的肺A.左側(cè)位：心前緣：上段：升主A.中段：右心室流出道與肺A.主干下段：右心室心后緣：上段：左心房下段：左心室

“心后食管前間隙”：心后下緣、食管、膈之間的三角形間隙。二、心臟、大血管的搏動(dòng)：心臟具有自律性，活動(dòng)具有一定的節(jié)律。主要應(yīng)用透視觀察：1.心左緣搏動(dòng)：代表左心室的搏動(dòng)，其上方為主A.肺A.搏動(dòng)——方向相反。2.心右緣搏動(dòng)：代表右心房的搏動(dòng)。老年人升主A.超出上腔V.時(shí)，可見(jiàn)主A.搏動(dòng)。3.兩側(cè)肺門(mén)血管：見(jiàn)不到搏動(dòng)。如見(jiàn)到擴(kuò)張性搏動(dòng)，則是肺血流量增多，壓力或阻力增加的表現(xiàn)。三、心臟、大血管的形態(tài)：心臟大血管具有一定的變異，影響因素很多，如體形、年齡、性別、呼吸狀態(tài)、體位等。1.垂位心：見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型的人。心臟縱軸與水平線之間角度＞45。心胸比率＜0.52肺氣腫病人：“滴狀心”2.橫位心：見(jiàn)于矮胖體型的人。夾角＞45。心胸比率＜0.523.斜位心：正常健康青年人多屬此型?！爸虚g型”夾角約45。心胸比率約0.52四、心臟、大血管的測(cè)量：1.心胸比率：測(cè)定心臟大小最常用最簡(jiǎn)單的方法。T1+T2

T≤0.522.心高比率：RAhHh≤０.53.右下肺A.干測(cè)量：右肺門(mén)角下方1cm處測(cè)量≤15mm第二節(jié)正常心臟大血管

CT、MRI表現(xiàn)CT:在縱隔脂肪的存托下，平掃時(shí)心臟大血管的結(jié)構(gòu)和排列走向較清楚，增強(qiáng)后更清晰。由于平掃時(shí)心肌壁和心腔內(nèi)血液密度相仿，難以觀察腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后明顯。MRI:為無(wú)創(chuàng)檢查，橫、矢、冠狀位加心臟解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，可用于觀察心臟大小形態(tài)及異常?；静∽冇跋駥W(xué)表現(xiàn)第一節(jié)心臟大血管病變的

基本X線表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)往往反映在大血管、肺循環(huán)及各房室大小的改變。X線只能觀察到病變引起房室大小變化、肺血的改變。一、位置異常：心臟移位：胸肺疾患、或畸形致心臟偏離正常位置。左位心內(nèi)臟正位－－正常內(nèi)臟反位－－左旋心心臟異位右位心內(nèi)臟正位－－右旋心內(nèi)臟反位－－鏡面右位心中位心（罕見(jiàn)）右位主動(dòng)脈弓：主A.結(jié)位于右側(cè)，降主A.位于脊柱右緣。二、形態(tài)異常：1.二尖瓣型心臟：心影呈梨形。兩側(cè)心緣向外膨隆，左心緣圓鈍，心腰豐滿，主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常。

常見(jiàn)于：二尖瓣狹窄2.主動(dòng)脈型心臟：心影呈靴形。主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈結(jié)突出，心腰凹陷，心左緣左室段延長(zhǎng)，心尖向左下移。常見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病3.普大型心臟：心影向兩側(cè)對(duì)稱增大，肺A.段平直，主動(dòng)脈結(jié)多正常，狀似燒瓶。常見(jiàn)于：左右心增大的心臟病，或心包病變。三、大小異常：心影增大的基礎(chǔ)主要是心肌肥厚和心腔擴(kuò)大。兩者可同時(shí)存在。X線不易區(qū)分肥大或擴(kuò)大，常統(tǒng)稱為心影增大。要分別掌握各房室增大及大血管情況。1.左心室增大：①后前位：左室段延長(zhǎng)；

心尖向左下延伸，心尖圓鈍；相反搏動(dòng)點(diǎn)上移，心腰凹陷。②左前斜位：

左心室段向后向下延伸；室間溝向前下延伸。③左側(cè)位：心后食管前間隙消失。常見(jiàn)于：高血壓??；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；二尖瓣關(guān)閉不全；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（正位片）左心室增大（左側(cè)位）2.右心室增大：①后前位：心腰消失或膨隆，肺A.段延長(zhǎng)膨隆，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；心尖圓鈍上翹。②左前斜位：心前緣下段向前膨隆，心室膈面延長(zhǎng)，室間溝向后上移位。③右前斜位：

心前緣“圓錐部”隆突較明顯，心前間隙縮小。常見(jiàn)于：二狹、肺心病、肺A.高壓、房缺、肺狹、法四。（正位）肺心?。沂曳蚀螅ㄗ髠?cè)位）3.左心房增大：先向后，再向上、向左，最后向右膨出。①后前位：A.心底部早期出現(xiàn)密度增高，“雙重陰影”；B.心右緣“雙房”影；C.心左緣肺A.段與左心室段之間左心耳突出－－“第三弓”；D.左主支氣管受壓抬高，氣管分叉角度增大。②右前斜位和左側(cè)吞鋇片：食管受壓向后移位。常見(jiàn)于：二尖瓣病變；左心衰；A.導(dǎo)管未閉；室缺。（正位片）風(fēng)心－左房增大（左側(cè)吞鋇）4.右心房增大：①后前位：心右緣向右突出，心高