氟伐他汀-糖尿病患者的安心之選

糖尿病患者的血脂譜異常與臨床治療策略北京諾華Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治療2.糖尿病患者血脂譜特點(diǎn)與調(diào)脂治療策略3.糖尿病患者氟伐他汀應(yīng)用療效及安全性32型糖尿病患者65%的患者死于CV冠心病死亡風(fēng)險增加2-4倍中風(fēng)風(fēng)險增加2-4倍心力衰竭風(fēng)險增加2-5倍BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..糖尿病顯著增加心血管疾病風(fēng)險糖尿病VS.非糖尿病：

動脈粥樣硬化性大血管病的特點(diǎn)更年輕

發(fā)病年齡更趨年輕程度更重

多支血管病變比例更高

遠(yuǎn)端病變更多----難于血管重建事件更多

內(nèi)皮修復(fù)功能差，斑塊更易破裂

無癥狀缺血和心梗更多血管重建術(shù)后預(yù)后更差

支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄

ACBG圍手術(shù)期與遠(yuǎn)期預(yù)后更差UKPDS研究：強(qiáng)化降糖未能顯著降低大血管事

件及全因死亡UKPDS33研究10年隨訪結(jié)果主要終點(diǎn)RRRP值任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)12%0.029微血管病變25%0.0099微血管事件獲益心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死16%0.052大血管事件并無獲益全因死亡率6%0.44n=11準(zhǔn)降糖從ADVANCE到ACCORD

強(qiáng)化血糖控制并未帶來獲益6隨訪時間（月）嚴(yán)重大血管事件累積發(fā)生率%全因死亡率%n=10,251治療時間：年NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456051015常規(guī)：HbA1c=7.0%強(qiáng)化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD研究0662448123660強(qiáng)化降糖P=0.32ADVANCE研究0以HbA1c達(dá)標(biāo)為中心的治療模式大血管事件并沒有帶來明顯的獲益！各種危險因素共同作用

導(dǎo)致糖尿病患者心血管源性死亡7Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.2011年中國CCMR-32數(shù)據(jù)顯示

42%的糖尿病患者伴有血脂異常糖尿病心血管并發(fā)癥預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC策略9AA1Ccontrol糖化血紅蛋白Aspirin阿司匹林BBPcontrol

血壓達(dá)標(biāo)CCholesterolmanagement血脂管理綜合控制多重危險因素已成為核心策略。這一策略可簡單概括為ABC三個方面DiabetesCareJanuary2010vol.33no.Supplement1S11-S61當(dāng)前的治療現(xiàn)狀達(dá)標(biāo)定義

血壓《140/80mmHg

血糖糖化血紅蛋白《7.0%

血脂TC<4.5mmol/L發(fā)表在2011CDS上的CCMR-38調(diào)查結(jié)果顯示

血糖、血壓、血脂實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)的患者比例僅為14.4%尤其是血脂未得到足夠重視迄今為止，針對DM患者的關(guān)注仍以降糖、降壓為多，降脂治療關(guān)注不足我國糖尿病的降脂治療非常不足血脂異常但未使用調(diào)脂藥的原因醫(yī)生沒開：71.1%醫(yī)生已開，但病人沒用：11.3%病人要求不用：17.6%糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病12高血糖高凝狀態(tài)LowHDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治療2.糖尿病患者血脂譜特點(diǎn)與調(diào)脂治療策略3.糖尿病患者氟伐他汀應(yīng)用療效及安全性中國糖尿病患者血脂異常特點(diǎn)最常見：TC與TG水平都顯著提高較多見：高TG合并低HDL-C,LDL-C正常(一)(二)(三)15中國糖尿病患者LDL-C并不明顯增加指標(biāo)正常糖耐量單純IFG單純IGTIFG+IGT既往未診斷DM既往診斷DM

男性（N=18,419）平均HDL-C48.547.148.945.648.144.5平均LDL-C101.2108.5108.5112.5112.1109.7平均TG141.7176.5176.5204.3198.6172.4

女性（N=27,820）平均HDL-C52.451.452.050.651.451.4平均LDL-C99.8113.0112.0117.4113.8115.8平均TG113.6140.9154.6166.2172.9174.6Wenying

Yang，et

al.NEnglJMed2010;362:1090-101.中國11省，46,239例患者現(xiàn)況調(diào)查中外指南均將不合并CVD糖尿病患者的LDL-C目標(biāo)值定為<100mg/dl16單純降低LDL-C不能完全避免心血管事件的發(fā)生，需要全面關(guān)注血脂譜PROVEIT-TIMI22研究，即使80mg阿托伐他汀組已將平均LDL-C水平降至62mg/dl，仍有22.4％的患者發(fā)生了主要心血管事件我們是否應(yīng)該關(guān)注其他指標(biāo)：sdLDL升高HDL-C降低TG升高NNT=NSNNT=26(RRR-15%)NNT=46患者百分比（%）注：NNT=需治療人數(shù)；NS=不顯著；RRR=相對風(fēng)險降低

ChristopherP.etal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.LDL-C水平不高的糖尿病患者，sdLDL數(shù)量增加LDL顆粒數(shù)目

apoB濃度以大而疏松的LDL為主以小而致密的LDL為主apoBLDL糖尿病患者LDL-C水平與健康人群相等情況下，sdLDL數(shù)量增加EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171.AustinMA,etalJAMA1988;260:1917-1921.SnidermanAD,etalDiabetesCare2002;25:579-582.關(guān)于sdLDLA型：大而輕LDL中間密度LDLB型：小而密LDLsdLDL是LDL中膽固醇成分所占比例較少、而蛋白質(zhì)（載脂蛋白B為主）比例較多的一部分，稱為小而密LDL使用凝膠掃描法可以測定LDL的主峰直徑，將LDL主要分為三種亞組分：顆粒直徑>26.2nm密度較小顆粒直25.5-26.2nm，密度中等顆粒直徑＜25.5nm密度較大崔英華,等.國外醫(yī)學(xué)（心血管疾病分冊）2005;32(3):142-145.sdLDL更易致動脈粥樣硬化AustinMAetal.CurrOpinLipidol1996;7:167-171.中華高血壓雜志.2009;5:100-105.越來越多的臨床和基礎(chǔ)研究表明sdLDL在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，因此sdLDL被稱為“致動脈粥樣硬化脂危險因子”、“冠心病獨(dú)立危險因子”等sdLDL與動脈粥樣硬化關(guān)系緊密：2060708090100110120130140中等嚴(yán)重LDL-C1020304050中等嚴(yán)重sdLDL-C405060708090100中等嚴(yán)重大LDL-Cmg/dlmg/dlmg/dl

ShinjiKobaetal.JAtherosclerThromb,2008;15:250-260.嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化：左主干狹窄超過50%，單支或多支血管狹窄超過75%

p<0.0083sdLDL-C：小而致密低密度脂蛋白膽固醇sdLDL-C水平與嚴(yán)重穩(wěn)定性冠心病明顯相關(guān)并且不依賴LDL-C的水平sdLDL具有更強(qiáng)的致動脈粥樣硬化能力（二）高密度脂蛋白阻止動脈粥樣

硬化的進(jìn)展促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)抗炎癥抗氧化抗血栓形成促進(jìn)血管舒張RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C

流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增加0.4mmol／L，則冠心病危險性降低2%～3%ATPIII明確指出HDL應(yīng)該受到關(guān)注TNT再分析：即使LDL-C<70mg/dl，

HDL-C降低仍是心血管事件強(qiáng)的預(yù)測因子HDL-C值（mg/dl）Q1<37Q237-<42Q342-<47Q447-55Q55502468105年主要心血管事件發(fā)生率％BaterPetal.NEnglJMed2007;357(13):1301-1310他汀治療3個月，2188例患者LDL-C<70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG平均126.3mg/dl242011ACC：糖尿病患者HDL-C

是心血管事件的獨(dú)立危險因素

HazardRatio(95%CI)PvalueHazardRatio(95%CI)PvalueBaselineHDL-C(per5mg/dl)0.91(0.90–0.92)<0.00010.93(0.92–0.95)<0.0001ChangeinHDL-C(per5mg/dl)0.92(0.89–0.94)<0.00010.95(0.93–0.97)<0.0001無協(xié)變量全部調(diào)整后NicholsGA.ChangeinHDLCholesterolandRiskofSubsequentCardiovascularHospitalization

AmongPatientswithType2Diabetes.Presentat2011ACC25基線的HDL-C是獨(dú)立的危險因素，并且與糖尿病患者的CVD住院負(fù)相關(guān)HDL-C降低是糖尿病患者因CVD住院的獨(dú)立危險因素HDL-C升高是一個獨(dú)立的因素可以減少糖尿病患者因CVD住院的風(fēng)險2011ACC：糖尿病患者HDL-C

是心血管事件的獨(dú)立危險因素NicholsGA.ChangeinHDLCholesterolandRiskofSubsequentCardiovascularHospitalization

AmongPatientswithType2Diabetes.Presentat2011ACCTG是心血管剩留風(fēng)險的重要貢獻(xiàn)因子051015202520.313.530天死亡、MI或再發(fā)ACS的發(fā)生率（%）RR1.56（1.26~1.89）P=0.001治療中TG水平（mg/dl）≥200（n=603）<200（n=2796）PROVEIT-TIMI22

即使他汀治療使LDL-C得到最佳控制（<1.8mmol/L，70mg/dl），高TG（≥2.26mmol/L，200mg/dl）患者發(fā)生主要心血管終點(diǎn)事件的風(fēng)險仍較TG<2.26mmol/L的患者增高56%！

JAmCollCardiol2008;51:724-30當(dāng)高TG+低HDL時，盡管LDL-C控制很低，依然有很高的心血管風(fēng)險70%該實(shí)驗(yàn)中，患者平均LDL-C水平平均下降到80mg/dl,但是伴有血脂異常的患者比不伴有該病的主要心血管事件發(fā)生率升高70%28長期服用他汀，臨床獲益更明顯58項(xiàng)他汀隨機(jī)對照試驗(yàn)薈萃分析表明，服用他汀治療時間越長，缺血性事件減少越明顯。01020304050193150缺血性事件降低幅度（%）＞6年1-2年3-5年治療組n＝76,359安慰劑組n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:14232010年版中國指南推薦：

絕大多數(shù)糖尿病患者均應(yīng)接受他汀治療中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.2010年版中國2型糖尿病防治指南2012ADA指南推薦：

絕大多數(shù)糖尿病患者均應(yīng)接受他汀治療AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35Suppl1:S4-S10.2012ADA糖尿病管理指南推薦：有以下任一種情況的糖尿病患者，不論基線血脂水平如何，均應(yīng)進(jìn)行他汀類治療：