動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用

動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用

1952年歐洲脊髓灰質(zhì)炎大爆發(fā)，成千上萬的人失去了生命！當(dāng)時(shí)人們對(duì)束手無策，盡管給患者持續(xù)吸氧但很多人還是死于呼吸衰竭。無法判斷患者的真實(shí)情況發(fā)明了全球首臺(tái)血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)PH和pCO2從此醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了革命性的改變血?dú)庵窪r.AstrupSARS（2003）手足口?。ㄅ_(tái)灣1998）手足口?。ò不崭逢?yáng)2008）甲型H1N1（全球2009）甲流（H1N1）患者隨著病情的發(fā)展往往會(huì)引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥ARDS等并發(fā)癥。在此類患者的搶救過程中需要了解和評(píng)估患者的氧供和通氣狀況，以指導(dǎo)呼吸機(jī)的設(shè)置和藥物的使用。如果不進(jìn)行血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)，會(huì)使得這些對(duì)搶救生命至關(guān)重要的機(jī)械通氣設(shè)置發(fā)生錯(cuò)誤。如果不及時(shí)糾正，會(huì)造成患者體內(nèi)酸堿失衡，其結(jié)果將會(huì)是致命的。美國(guó)疾控中心/h1n1flu/mitigation.htm血?dú)夥治鲈诩琢鳎℉1N1）救治中的應(yīng)用血?dú)夥治鰧?duì)于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對(duì)急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。

《簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治觥费獨(dú)夥治龅闹匾允裁词茄獨(dú)夥治?？有什么用?/p>

氣體：pO2，pCO2酸堿度：pH電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca代謝物：葡萄糖/乳酸

血紅蛋白、氧合參數(shù)酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運(yùn)輸、利用能量代謝情況ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科……..血?dú)夥治鰪V泛應(yīng)用于各科領(lǐng)域新生兒死亡原因23%新生兒窒息26%新生兒肺炎新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)ACOG和AAP已將血?dú)夥治隽性谠\斷圍產(chǎn)期窒息必備標(biāo)準(zhǔn)的首位國(guó)際上公認(rèn)，診斷圍產(chǎn)期窒息必須具備血?dú)庵笜?biāo)，血?dú)夥治鲋颠_(dá)不到指標(biāo)，可以否定圍產(chǎn)期窒息的診斷。血?dú)馀R床應(yīng)用舉例1在呼吸機(jī)使用中：指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，作為上機(jī)指征，療效觀察指標(biāo)，撤機(jī)定標(biāo)程序。在整個(gè)呼吸機(jī)使用過程中定期檢測(cè)血?dú)夥治?，才能保證機(jī)械通氣的最佳效果。血?dú)馀R床應(yīng)用舉例2急診科遇到的各類中毒的判斷農(nóng)藥中毒：硝銨類炸藥、苯胺類食物中毒：含亞硝酸鹽的食物藥物中毒：感冒藥物對(duì)乙酰氨基酚、局麻藥物如苯唑卡因一氧化碳中毒：世界性中毒性急救的第一位原因

血?dú)馀R床應(yīng)用舉例3重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目治療處理轉(zhuǎn)歸預(yù)后血?dú)馀R床應(yīng)用舉例4麻醉、手術(shù)病人麻醉藥物麻醉方式患者疾病手術(shù)方式麻醉病人容易出現(xiàn)血?dú)夂退釅A失衡麻醉中和恢復(fù)期間60%的心臟驟停與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)血?dú)馀R床應(yīng)用舉例5衛(wèi)生部從2003年防治“SARS”以來對(duì)血?dú)夥治龅钠占巴度氪罅抠Y金，購(gòu)置大批血?dú)夥治鰞x，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。（投資于血?dú)夥治鰞x的資金，占縣級(jí)醫(yī)院增加投資的60%左右）衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院必須配置血?dú)夥治鰞x國(guó)家將血?dú)饬腥肱R床醫(yī)師繼續(xù)教育的必須內(nèi)容；各級(jí)政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織各種項(xiàng)目，提高血?dú)獾膽?yīng)用國(guó)家極其重視血?dú)庋獨(dú)夥治龅哪康脑u(píng)估：肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸堿平衡pH肺泡通氣pCO2

和肺泡通氣量實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？pCO2

和肺泡通氣量

PaCO2與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足

PaCO2是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHgpCO2

和肺泡通氣量

二氧化碳分壓方程式

每分鐘肺泡通氣量=分鐘通氣量–分鐘死腔氣量

分鐘死腔氣量=呼吸率x生理死腔氣量分鐘通氣量=呼吸頻率x潮氣量

每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min)×o.863二氧化碳分壓=-------------------------------------------------------------

每分鐘肺泡通氣量(L/min)pCO2

和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測(cè)量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCO2

和肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2的原因:肺泡通氣量不足–見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病(嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加–常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害(如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過度導(dǎo)致低pCO2的原因:呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動(dòng)等呼吸機(jī)潮氣量過大動(dòng)脈氧合動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放??????氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供pO2

與肺泡氣方程肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓=吸入氣氧分壓–(二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中

吸入氣氧分壓=氧濃度×(大氣壓–47)

0.8(FIO2＜60%

)

呼吸商RQ=1.0(FIO2＞60%)水蒸氣壓=47mmHgP(A-a)O2

肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21

15-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.21

10-110mmHg呼吸100%氧氣的個(gè)體

理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限P(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合P(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。

病例結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信息無法正確評(píng)估動(dòng)脈氧分壓氧合指數(shù)氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2

對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一氧攝取-pO2(a)綜上，PaO2

值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡－動(dòng)脈氧分壓差氧飽和度檢測(cè)氧飽和度

sO2=cO2HbcO2Hb+cHHb×

100%ctO2–氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和98%的氧由血紅蛋白運(yùn)輸剩下的2%以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+aO2×pO2ctO2

正常范圍16-22mL/dL

ctO2影響因素

ctHb血紅蛋白的濃度FO2Hb

氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)sO2動(dòng)脈氧飽和度FCOHb&FMetHb

碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2100mmHgpO240mmHg組織細(xì)胞p50和ODCP50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29mmHg氧的釋放與ODC不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置2.3-DPGˉTemp.ˉpCO2ˉpH-FHbF-FCOHb-FMetHb-2.3-DPG-Temp.-pCO2-pHˉFSHb-P50減小P50增大酸堿平衡Henderson-Hasselbalch方程其中：pK=碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)(6.1)pH=nMol/L表示的氫離子濃度([H+])的負(fù)對(duì)數(shù)a=pCO2的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常HCO3-為24mEq/L，正常

pCO2為40mmHg.正常HCO3-:pCO2

是20:1，那么pH=7.4pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2pH=6.1+log240.03′40=7.4酸堿平衡

保持適當(dāng)pH對(duì)以下情況非常重要：酶系統(tǒng),神經(jīng)信號(hào)