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文檔簡介
精神科行為心理治療的護(hù)理行為治療(behaviorpsychotherapy)又稱行為矯正或環(huán)境矯正,是以學(xué)習(xí)理論為依據(jù),對個(gè)體反復(fù)訓(xùn)練,達(dá)到矯正適應(yīng)性不良行為的一類心理治療,也是最早運(yùn)用巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射和斯金納的操作條件反射原理來認(rèn)識和治療臨床問題的一類心理治療。巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射方法是將一個(gè)中性刺激與通常產(chǎn)生某種反應(yīng)(無條件反應(yīng))的刺激(無條件刺激)配對出現(xiàn),這樣重復(fù)多次后,這個(gè)中性刺激(條件刺激)單獨(dú)出現(xiàn)時(shí),也能引起同樣反應(yīng)(條件反應(yīng))。如以食物為誘餌導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分泌唾液。然后以光或鈴聲與食物同時(shí)呈現(xiàn),實(shí)驗(yàn)動(dòng)物也分泌唾液。強(qiáng)化若干次后,單以光或鈴聲出現(xiàn),實(shí)驗(yàn)動(dòng)物依然分泌唾液,這樣就形成了條件反射。斯金納的操作性條件反射形成的方法是在一個(gè)特定的反應(yīng)后跟著一個(gè)強(qiáng)化刺激,這個(gè)特定的反應(yīng)在以后的反應(yīng)中不斷地加強(qiáng)。如以聲音為刺激源,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)反應(yīng)A,反應(yīng)B,反應(yīng)C。然而,單選擇反應(yīng)B時(shí)給予食物獎(jiǎng)勵(lì),予以強(qiáng)化。重復(fù)若干次后,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物一聽到聲音,只表現(xiàn)反應(yīng)B,而不表現(xiàn)反應(yīng)A和反應(yīng)C,這樣形成了操作性條件反射。與之有關(guān)的心理學(xué)學(xué)習(xí)理論研究者,霍爾、托爾曼等都提供了行為治療的某些依據(jù)。這些觀點(diǎn)都把異常行為看作學(xué)習(xí)的結(jié)果,即個(gè)體在生活環(huán)境中遭遇到的經(jīng)歷和精神創(chuàng)傷導(dǎo)致的行為變化通過條件反射鞏固下來。艾森克曾經(jīng)指出,各種心理病態(tài)和軀體癥狀都可看作是行為異常,同時(shí)可以通過學(xué)習(xí)來調(diào)整和改造,恰好指出了行為治療的基本思想。不過這種“消除學(xué)習(xí)”必須設(shè)計(jì)為某些特殊的程序,通過條件反射等客觀的方法來進(jìn)行。班杜拉通過實(shí)驗(yàn)法、觀察法和控制組織法等證明了模仿性學(xué)習(xí)行為的形成,只要情境適當(dāng),可以自然而然模仿一切行為,如道德觀念的形成、行為規(guī)范的形成、情緒表達(dá)、知覺判斷、自助和助人、友誼和搗亂等均可進(jìn)行模仿性學(xué)習(xí)。班杜拉認(rèn)為人不是消極被動(dòng)地適應(yīng)環(huán)境,而是能夠主動(dòng)地指導(dǎo)、調(diào)節(jié)和控制自己的行為,積極地適應(yīng)環(huán)境,使自己的生理狀態(tài)和客觀環(huán)境取得相容、協(xié)調(diào)和平衡一致。班杜拉的這一社會(huì)學(xué)習(xí)理論奠定了觀摩示范療法、社會(huì)技能訓(xùn)練等方法的理論基礎(chǔ)。行為治療的種類很多,適用于多種對象,具有很高的應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然,有些方法需在專門的機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行,但更多的方法可以在日常護(hù)理工作中開展。各種行為治療的方法除了原理、目的、方式不同外,仍有一些共同的性質(zhì),如強(qiáng)調(diào)最近而不是過去行為的決定因素;重視現(xiàn)在的各種癥狀;根據(jù)外在行為的改變作為評定療效的標(biāo)準(zhǔn);在分析評價(jià)和治療時(shí)要求確定關(guān)鍵的問題,集中力量予以解決。因此在實(shí)際使用過程中也存在一些基本的共同的步驟和程序,如確定問題、分析相關(guān)因素、制定目標(biāo)、選擇適當(dāng)?shù)某C正方法、評價(jià)效果等。行為治療的基本步驟確立問題由于行為問題的涉及面很廣,確立問題并不容易,需要利用行為學(xué)習(xí)理論知識,通過與病人進(jìn)行詳細(xì)的交談或測驗(yàn)才能作出分析與判別,該項(xiàng)工作的成功與否,將影響整個(gè)行為治療的效果。醫(yī)務(wù)人員要幫助病人確定行為問題出現(xiàn)的頻率與持續(xù)時(shí)間。病人對自己行為問題的主訴往往含糊不清,如“睡眠不好”、“經(jīng)常吸煙”、“很痛”等,醫(yī)務(wù)人員要澄清這些問題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容,如睡眠的質(zhì)量如何?深度?睡幾個(gè)小時(shí)?是入睡困難還是早醒?是否用安眠藥?吸煙一天幾支?什么時(shí)候吸?有無伴隨感覺?疼痛有無影響行為?是否存在止痛藥依賴?有無一出現(xiàn)疼痛就上床休息的情況等。有些頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重、持續(xù)過久的行為反應(yīng),病人難以準(zhǔn)確表達(dá),應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析、認(rèn)真判別,以確定問題之所在。因?yàn)檫@些因素在行為治療中具有重要意義。如果,醫(yī)務(wù)人員耐心地與病人共同分析典型的一天中行為表現(xiàn)的細(xì)節(jié),通常可以發(fā)現(xiàn)這些因素的存在。在確立問題過程中還要注意了解病人對行為矯正的治療愿望,必要時(shí)通過解釋和勸告促使病人積極參與。如果病人最終對行為治療沒有興趣,暫時(shí)不做后面的步驟。行為治療對病人有積極配合治療的要求。首先,病人應(yīng)有比較強(qiáng)烈的尋求醫(yī)務(wù)人員幫助、有矯正行為的治療愿望,是醫(yī)務(wù)人員誠意的合作者,因?yàn)樾袨橹委熤饕怯?xùn)練病人控制自己的不良行為;其次,要求病人對自己的行為目標(biāo)明確而堅(jiān)定,不能含糊不清;最后,行為治療必須多次重復(fù),不斷訓(xùn)練和強(qiáng)化。分析相關(guān)因素通常必須用幾天或幾周時(shí)間對有關(guān)行為問題進(jìn)行詳細(xì)的治療前的基礎(chǔ)測量和分析。常用的測量方法是自我觀察,即在護(hù)士指導(dǎo)下病人成為自己行為的觀察記錄者。如吸煙者堅(jiān)持每天將自己吸煙的支數(shù)、時(shí)間記錄到圖表上;疼痛者記錄每天發(fā)作的次數(shù)、每次發(fā)作的情況等。必要時(shí),可同時(shí)記錄當(dāng)天的生理反應(yīng)情況,如血壓、心率等。住院病人除自我觀察外,還應(yīng)由護(hù)士的直接觀察并記錄成圖表。在基礎(chǔ)測量的同時(shí),護(hù)士對記錄結(jié)果進(jìn)行分析,找出行為問題的發(fā)生與環(huán)境刺激因素的聯(lián)系。是否有特定環(huán)境刺激引起的行為問題?如焦慮反應(yīng)是否總在某一特定的場合出現(xiàn)?吸煙量是否在社交時(shí)比個(gè)人獨(dú)處時(shí)更多等等。是否存在行為結(jié)果反過來強(qiáng)化行為問題本身的情況?例如慢性行為反應(yīng)是否受到了家庭成員的關(guān)心、注意或繼發(fā)性獲益等因素的強(qiáng)化。通過基礎(chǔ)測量和分析,掌握病人治療前的行為水平,為療效的評價(jià)提供參照點(diǎn),同時(shí)也對病人行為問題的各種影響因素有了深入系統(tǒng)的了解,為制定目標(biāo)、選擇具體的治療方案提供依據(jù)。制定目標(biāo)通過確立問題和分析相關(guān)因素,盡可能快地將重點(diǎn)從問題轉(zhuǎn)到目標(biāo)上,包括對生活、工作和學(xué)習(xí)環(huán)境中的目的選擇和制定,以及為適應(yīng)環(huán)境所需要學(xué)習(xí)的技巧。護(hù)理人員要鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與目標(biāo)的制定,如通過提供直觀的演示,征求病人的意見、希望和設(shè)想。目標(biāo)要合理、明確,從短期到長期,以功能為主,并且是可以達(dá)到的。希望達(dá)到的矯正目標(biāo)得到護(hù)患雙方認(rèn)可后,要檢查病人接受和理解的程度。選擇方法病人的行為問題、影響因素各不相同,沒有一個(gè)單一的治療方法可以治療某一類問題的所有病人。因此,行為矯正特別強(qiáng)調(diào)方法的選擇與具體病人的匹配。選擇時(shí)應(yīng)當(dāng)注意該方法是被證明對該行為問題有效的,已經(jīng)考慮了基礎(chǔ)測量中發(fā)現(xiàn)的各種影響因素,病人有治療動(dòng)機(jī),具備配合治療的能力與條件。在開始治療之前,對病人進(jìn)行有關(guān)目的、原理的教育和指導(dǎo),包括介紹行為病史、行為問題產(chǎn)生的原因、分析已經(jīng)收集到的各種影響因素、指出其中的某些因素與行為問題的發(fā)生與發(fā)展的密切關(guān)系,討論行為矯正的必要性,說明將要采用的行為矯正的目的和原理,說明矯正的成敗取決于新的行為模式的形成,取決于反復(fù)訓(xùn)練,不斷完成規(guī)定的任務(wù)和掌握強(qiáng)化的原則等。注意在指導(dǎo)過程中應(yīng)不斷對交談內(nèi)容進(jìn)行信息反饋,允許病人提出問題并及時(shí)做進(jìn)一步的解釋,這不但有利于病人認(rèn)識問題,而且更能提高病人的參與感,使各種矯正指令切實(shí)得到貫徹和執(zhí)行。評估矯正治療開始后,護(hù)士應(yīng)將注意力轉(zhuǎn)移到考慮是否有效上來。如果一段時(shí)間后無效,就要考慮病人是否執(zhí)行了矯正指令,然后考慮病人執(zhí)行是否正確的問題。在治療過程中,要求病人繼續(xù)完成行為日記和行為圖表。以此為依據(jù),判斷治療的進(jìn)展情況和確定治療的終止時(shí)間。如果確實(shí)無效,可改選另一種方法。例如肌肉疼痛病人采用放松訓(xùn)練無效時(shí),可改用生物肌電反饋法,如果成功,病人可形成新的行為反應(yīng)模式,心身癥狀將會(huì)減輕或消失。為防止復(fù)發(fā),可通過保持定期隨訪來實(shí)施維持期的矯正治療。隨著療效的鞏固,可逐漸延長隨訪的間隔,直至終止治療。用松弛訓(xùn)練法治療頭痛,癥狀緩解乃至消失后,還必須堅(jiān)持1~2年的維持治療,才能避免復(fù)發(fā)。繼續(xù)維持治療的計(jì)劃必須事先與病人共同制定,并囑病人嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施,而不能等癥狀復(fù)發(fā)以后再來考慮這個(gè)問題。評估不是一次性的,也不是局限在治療的初期,而是貫穿在整個(gè)過程中。行為治療的適應(yīng)癥神經(jīng)性障礙,如焦慮、恐怖、強(qiáng)迫等。人格障礙的適應(yīng)性不良反應(yīng)。藥物依賴、酒精依賴。精神分裂癥等病人的獲得性適應(yīng)不良行為。精神發(fā)育遲滯的行為問題。心身疾病。其他獲得性適應(yīng)不良性習(xí)慣,如口吃、拔毛、拔指甲、夜尿等。行為治療的方法系統(tǒng)脫敏法(systematicdesensitization)是行為矯正治療中研究最多的方法,適用于恐怖癥病人以及一些行為障礙者,如口吃、強(qiáng)迫癥、心理生理障礙和某些性問題等,一般來說,如果能夠確定引起焦慮的誘因,而這種焦慮又可引起適應(yīng)不良性行為的話,就可以采用此法?;痉椒ㄊ亲尣∪税词孪仍O(shè)計(jì)的恐怖事件分級表逐級地暴露脫敏,直至最后消除恐怖,并結(jié)合放松訓(xùn)練和想象技術(shù)。也就是說在治療開始前,先同病人一起制訂一個(gè)與恐怖有關(guān)的導(dǎo)致焦慮境遇等級表,在治療中將習(xí)得的放松狀態(tài)和導(dǎo)致焦慮的境遇進(jìn)行聯(lián)系,即用放松狀態(tài)來抑制焦慮反應(yīng),這一過程又稱交互抑制。因此,系統(tǒng)脫敏包括三個(gè)步驟,即放松訓(xùn)練、劃分焦慮等級和兩者的配合訓(xùn)練。放松訓(xùn)練:放松訓(xùn)練可以產(chǎn)生與焦慮反應(yīng)相反的生理效果,如心率減慢、外周血流增加、呼吸平穩(wěn)和神經(jīng)肌肉松弛。系統(tǒng)脫敏中最常用的是漸進(jìn)性肌肉放松技術(shù),即讓病人身體上的主要肌群按照一個(gè)固定的順序先緊張后放松的過程來進(jìn)行,由頭顱開始逐步往下放松。在進(jìn)行放松訓(xùn)練時(shí),要求治療室環(huán)境整潔安靜、光線柔和,周圍沒有噪聲干擾,讓病人安靜舒適地靠在沙發(fā)或坐在椅子上。訓(xùn)練開始時(shí)最好由護(hù)士直接用口頭指導(dǎo)語,同時(shí)做示范,為病人提供模仿的信息,這樣可以根據(jù)情況,主動(dòng)控制訓(xùn)練的過程。病人在治療室接受放松訓(xùn)練后,回家還要繼續(xù)練習(xí),可用錄音磁帶播放指導(dǎo)語,每日練習(xí)1~2次,每次20分鐘。劃分焦慮等級:找出與病人焦慮恐懼情緒有關(guān)的各種刺激、事件或情境。確定引起病人焦慮的所有誘因(刺激源),并將這些誘發(fā)條件列出來,讓病人指出對各種刺激、事件感到焦慮、恐怖的主觀感受程度。這樣就可以把各種可能引起不同程度的焦慮反應(yīng)的刺激或事件進(jìn)行詳細(xì)地劃分,并從弱到強(qiáng)按順序排列成不同等級的脫敏表。在等級表中,包含的刺激或事件不宜過多,一般10個(gè)左右。例如一位貓恐怖癥的病人的焦慮情景可以是這樣的:聽人談?wù)撠?、看一幅貓的圖片、看移動(dòng)的貓的畫面、觀看10米外靜止的真實(shí)的貓、觀看5米內(nèi)靜止的真實(shí)的貓、觀看10米外活動(dòng)的貓、觀看5米內(nèi)活動(dòng)的貓、接近貓、用手觸摸貓、抱起貓。在此等級表中,引起病人焦慮程度量最輕的是聽人談?wù)撠垺R鸾箲]程度最嚴(yán)重的是抱起貓。通常要求病人將這一等級表設(shè)計(jì)得盡可能的準(zhǔn)確和詳細(xì)。暴露脫敏:讓病人在深度放松狀態(tài)下,逐步按等級次序進(jìn)行脫敏訓(xùn)練。首先從焦慮等級最輕的第一級開始逐級脫敏,最后到最嚴(yán)重的一級脫敏,脫敏成功以后,治療即宣告完成。治療可以采用想象系統(tǒng)脫敏,也可用現(xiàn)實(shí)情境系統(tǒng)脫敏。在想象脫敏中,病人學(xué)會(huì)放松訓(xùn)練并進(jìn)行焦慮等級分析以后,通過治療者向病人描述其焦慮等級的某一刺激或事件,讓病人生動(dòng)逼真地想象自己身臨等級表上的某一個(gè)情景,并體驗(yàn)焦慮和恐懼,從而完成對接觸每一組情境產(chǎn)生焦慮的去條件化。去條件化的過程是從輕到重一步步進(jìn)行的。一般來說,在進(jìn)入下一情境以前,病人對現(xiàn)在給予的情境應(yīng)該只有很輕微的焦慮,而每一情境的想象可能需要重復(fù)數(shù)次才能使焦慮降到輕微水平,預(yù)期的結(jié)果是當(dāng)病人能夠生動(dòng)地想象身臨等級表中誘發(fā)焦慮程度最高或最重的情境時(shí)仍然非常鎮(zhèn)靜,那么在身臨現(xiàn)實(shí)生活中的情境時(shí),就可以很少再發(fā)生焦慮?,F(xiàn)實(shí)脫敏是讓病人直接接觸或進(jìn)入導(dǎo)致焦慮的現(xiàn)實(shí)刺激或情境,讓病人體驗(yàn)焦慮和恐懼。反復(fù)多次以后,病人逐漸適應(yīng)該情境,如此逐級反復(fù)直至焦慮恐懼完全消除為止。在實(shí)施治療過程中,選用哪一種方式要以病人的具體情況而定,有的病人只對現(xiàn)實(shí)刺激或情境感到焦慮恐懼,而對想象中的刺激或情境沒有焦慮或焦慮程度很輕,這種情況下采用想象脫敏,效果就不理想。然而想象脫敏方式比較容易實(shí)施,也比較容易被病人接受,是經(jīng)常被采用的一種方式。但是,要獲得滿意的可靠的療效,還需要經(jīng)過現(xiàn)實(shí)脫敏的實(shí)施程序,如果病人直接接觸或進(jìn)入現(xiàn)實(shí)刺激或情境也不再感到焦慮與恐懼,方可認(rèn)為療效穩(wěn)固。在實(shí)際治療中也可將兩種方法結(jié)合起來,在想象脫敏取得初步療效、病人信心和接受治療的主動(dòng)性增加時(shí),進(jìn)行現(xiàn)實(shí)脫敏。廣場恐怖癥和幽閉恐怖癥治療多采用現(xiàn)實(shí)脫敏。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)不應(yīng)該強(qiáng)迫病人過早進(jìn)入高焦慮的情境,因?yàn)檫@樣做可能會(huì)造成病人逃避,并且產(chǎn)生更嚴(yán)重的恐怖癥狀,反而會(huì)強(qiáng)化了回避行為和失去已經(jīng)取得的療效。典型病例:男,56歲,心電圖檢查發(fā)現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯,病人焦慮緊張,擔(dān)心突發(fā)心肌梗死,因而不敢獨(dú)自乘電梯、不敢去商店購物、不敢到醫(yī)院做心電圖檢查。經(jīng)常出現(xiàn)臉色發(fā)白、胸悶、心慌、雙腿發(fā)抖。治療告之病人這是一種心理障礙,能夠治愈,同時(shí)教會(huì)病人漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練,定出焦慮等級,分步進(jìn)行現(xiàn)實(shí)脫敏。陪同病人出家門,上街道;陪同病人乘電梯;讓病人與陌生人乘電梯,治療者先上2樓等候病人,逐步讓病人自己乘電梯上3樓;陪同病人到醫(yī)院做心電圖檢查,陪同進(jìn)入商店,讓病人獨(dú)自到商店購物。逐步使病人適應(yīng)曾經(jīng)導(dǎo)致焦慮與恐懼的現(xiàn)實(shí)情境。經(jīng)過三個(gè)月治療,病人完全恢復(fù)正常??焖俦┞斗?滿灌法(flooding)快速暴露法的基本方法是鼓勵(lì)病人接觸引起恐怖或焦慮的情境,一直堅(jiān)持到緊張感消失。治療的原則是讓病人較長時(shí)間想象恐怖的觀念或置身于嚴(yán)重情境之中,從而達(dá)到消除恐懼的目的。這種方法見效迅速而被廣泛運(yùn)用于臨床。適用于各類恐怖癥以及有特定情境驚恐發(fā)作和強(qiáng)迫癥動(dòng)作者。治療開始時(shí),必須決定現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo),并取得病人的同意。治療前要告訴病人必須努力配合,暴露于恐怖情境中可能會(huì)出現(xiàn)一些不舒服癥狀,但不會(huì)有任何危害。因此,要求病人不要有任何回避意向。只要在恐怖情境中堅(jiān)持下去,焦慮感就會(huì)減輕。每次成功的暴露之后,通常應(yīng)和病人討論,把進(jìn)步歸功于病人的努力,對病人的合作表示贊揚(yáng)。隨著暴露成功次數(shù)的增加,病人的自信心逐漸增強(qiáng),對恐怖情境的應(yīng)對能力也會(huì)不斷提高,癥狀也將日益減輕直至完全消退。在每次治療間期都應(yīng)為病人布置適當(dāng)?shù)募彝プ鳂I(yè),以促進(jìn)病人自我訓(xùn)練,鞏固已經(jīng)取得的療效。典型病例:男,29歲。1年來在公共汽車上有驚恐發(fā)作,感到惡心、心悸、有瀕死感。數(shù)次發(fā)作后,便開始回避乘車,除非有其妻子陪伴。該男子的診斷是廣場恐怖癥。根據(jù)行為分析,對該病人的治療目標(biāo)是單獨(dú)上車。在滿罐法開始前,要讓病人明白他能夠在公共汽車上堅(jiān)持下去,并告訴他起初會(huì)感到有些緊張,但學(xué)會(huì)對付緊張本身就是治療的一部分。為使治療有個(gè)良好的開端,治療者陪同病人乘車。但是,二者的座位要有一定的距離,非緊急情況不能接觸,這樣乘坐1小時(shí)后下車。再次鼓勵(lì)病人單獨(dú)乘車1~2小時(shí)。及時(shí)加以贊揚(yáng)和勉勵(lì),強(qiáng)調(diào)重復(fù)訓(xùn)練的重要,病人很快恢復(fù)正常。典型病例:女,20歲。3年來每日用3塊肥皂洗手達(dá)100多次,起因是聽說接觸癌癥病人后,便會(huì)傳染上癌,并可傳染給家人,為了減少這種可能,便開始過度洗滌,認(rèn)為只有這樣才能消滅傳癌的東西。當(dāng)洗滌滿意時(shí),感到輕松愉快。因此,這種洗手實(shí)際上已經(jīng)成為一種可以減輕焦慮的儀式性動(dòng)作。診斷為強(qiáng)迫癥。經(jīng)過行為分析,確定治療目標(biāo)是沒有儀式性動(dòng)作的洗手、接觸病人類似的患病部位、為家人準(zhǔn)備飯菜。為了控制環(huán)境因素的影響,讓病人住院。治療先從控制儀式性動(dòng)作入手,規(guī)定每天只能用1塊肥皂,結(jié)果洗手的次數(shù)和花費(fèi)的時(shí)間明顯減少。接著,讓病人碰那些許多人接觸過的東西,如門把手等,而且不讓病人馬上洗手。征得病區(qū)內(nèi)一位乳房癌切除術(shù)后病人的同意,護(hù)士決定用示范法促進(jìn)暴露,先讓病人觀看護(hù)士如何接觸手術(shù)傷口,接著碰自己的身體和周圍物品,然后請病人照樣做。經(jīng)過40多次的暴露治療,強(qiáng)迫癥狀消退,恢復(fù)了正常的生活和工作,每月只用1塊肥皂,并能夠?yàn)楦改笢?zhǔn)備飯菜,外出不再有被傳染的恐怖,1年后隨訪療效鞏固。逐級暴露法(gradedexposure)盡管快速暴露法的療效不錯(cuò),但有許多病人難以接受,如近期內(nèi)曾經(jīng)有冠狀動(dòng)脈血栓形成者、在高焦慮情境下發(fā)生心律失常者、心理素質(zhì)過于脆弱者、有強(qiáng)烈焦慮反應(yīng)的嚴(yán)重心肺疾病病人等。逐級暴露法正好適用于這些病人,它可避免突然發(fā)生強(qiáng)烈的焦慮反應(yīng),其基本過程與快速暴露法相似,不同的是焦慮情境是通過由輕到重逐步進(jìn)行,但又不像系統(tǒng)脫敏,沒有特別的放松訓(xùn)練,且治療往往是在實(shí)際生活環(huán)境中進(jìn)行,不做想象訓(xùn)練。典型病例:男,65歲,離休。糖尿病史30年,反復(fù)頭暈、耳鳴1年,10天前排便后突感頭昏、耳鳴,伴胸悶、心悸,測血壓195/120mmHg,心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯,予以降低血壓和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療后血壓控制良好,但胸悶癥狀未改善而由急癥室轉(zhuǎn)至病區(qū)。入院體檢心率82次/分,心律齊,血壓142/70mmHg,呼吸18次/分;實(shí)驗(yàn)室檢查血糖7.9mmol/L,胸片、CT、B超結(jié)果均正常,心向量圖、Holter、ECG示右束支傳導(dǎo)阻滯,入院診斷為糖尿病2型和高血壓,排除高血壓性心臟病和冠心病,予以降壓、降糖和改善冠脈血供的方案治療。病人入院后始終雙目緊閉、僵挺著身體躺在床上、拒絕更換體位和被動(dòng)翻身、不愿進(jìn)食、不愿交談、不能脫離氧氣、不能離開家人和醫(yī)務(wù)人員,家屬十分緊張,晝夜找醫(yī)務(wù)人員多達(dá)30多次,因此,考慮病人除有軀體疾病外,尚有恐怖性障礙。分析癥狀產(chǎn)生的原因可能有以下幾方面:自身疾病因素,如高血壓、胸悶、心悸等的親身體驗(yàn),導(dǎo)致病人對死亡的恐懼,那種瀕死感是病人出現(xiàn)頭暈、耳鳴、心悸等的首要原因;其次是病人對診斷的過分敏感和緊張不安的個(gè)性特征是出現(xiàn)心理問題的基礎(chǔ);再次1年前的離休對病人來說是重大的生活轉(zhuǎn)折事件,注意力由外部世界一下子轉(zhuǎn)向自身,一人在家獨(dú)居,懼怕萬一發(fā)病,突然死亡無人知曉;病人住院期間家屬異常緊張,病人稍有不適立即呼喚醫(yī)務(wù)人員,對病人起到消極暗示的作用,護(hù)士對病人實(shí)施的每項(xiàng)護(hù)理措施,家屬都要干涉,在床旁強(qiáng)調(diào)病人病情危重,不能動(dòng)病人等等,家屬的不配合和對疾病的過分夸張給病人造成更大的心理壓力,強(qiáng)化了病人的恐懼感。制定護(hù)理目標(biāo),從引起恐懼的最小項(xiàng)目開始,依次為睜眼、翻身、坐、站立和行走;遞減供氧量、脫離氧療,直至恢復(fù)正常人生活,時(shí)間2~4周。爭取病人開口說話,鼓勵(lì)暴露想法,是實(shí)施護(hù)理的第一步。要使病人開口,必須具有足夠的耐心,每天堅(jiān)持,利用與病人接觸的任何機(jī)會(huì),即使不回答、無反應(yīng)也不放棄,使談話貫穿整個(gè)護(hù)理過程中,并向家屬了解病人的興趣,當(dāng)了解病人對養(yǎng)花、京劇、相聲有特殊愛好時(shí),囑病人每天聽一段京劇或相聲,讓學(xué)過花卉藝術(shù)的護(hù)士與病人從種花展開話題,引起病人開口說話。動(dòng)員家屬輪流陪伴和探望,向家屬說明病人軀體疾病穩(wěn)定,目前癥狀乃心理因素所致,不必過分驚慌。將護(hù)理目標(biāo)告知家屬,強(qiáng)調(diào)家屬的言行對病人的影響,希望予以配合。經(jīng)過這些準(zhǔn)備工作后,進(jìn)入了暴露脫敏階段,即將病人置身于引起恐懼的情境之中。成功與否,取決于病人的自信心和合作程度,取決于制訂的護(hù)理目標(biāo)是否客觀實(shí)際。從病人的病情來看,睜眼相對于翻身、坐、站、走來講是引起恐懼的最小刺激量。因此,首先指導(dǎo)病人練習(xí)睜眼,開始時(shí)病人一睜眼就流淚,護(hù)士在旁解釋乃久未睜眼,只要堅(jiān)持練習(xí),逐漸會(huì)適應(yīng)的。5天后,病人不再因畏光而流淚了。接著鼓勵(lì)病人活動(dòng)四肢,囑其自然放松,先由護(hù)士和家屬幫助被動(dòng)活動(dòng),在此基礎(chǔ)上協(xié)助、指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人練習(xí)床上翻身、扶坐,經(jīng)過堅(jiān)持不懈的鍛煉,2周后終于能夠獨(dú)立完成這一系列動(dòng)作,給予充分肯定,表揚(yáng)病人對護(hù)理工作的配合。病人信心十足,經(jīng)過1周的扶站、扶走后,實(shí)現(xiàn)了獨(dú)立行走的目標(biāo)。與此同時(shí)進(jìn)行的是消除對氧氣的依賴,實(shí)施脫氧的第1天,將氧流量從3升/分減至1升/分,觀察無不適反應(yīng),次日將鼻導(dǎo)管插入深度從4cm減至1.5cm,第3天關(guān)閉氧氣流量表,與病人約定當(dāng)晚停用氧氣,如有不適可呼叫護(hù)士,病人一夜無恙,第4天脫離了對氧氣的依賴,解除恐懼感,全身情況好轉(zhuǎn),從不愿進(jìn)食到每天進(jìn)食300克,護(hù)士走近病床,病人主動(dòng)招呼,匯報(bào)鍛煉的成績。厭惡療法/去條件反射法治療(aversiontherapy)適用于酒精依賴、藥癮、性變態(tài)(同性戀、戀物癖、窺陰癖等),也能用于消除某些獲得性不良行為。厭惡治療的原則是在某一特殊行為反應(yīng)出現(xiàn)時(shí),同時(shí)或隨后給予一種厭惡刺激(如電擊、催吐等),經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練,使不良行為與不愉快體驗(yàn)建立條件聯(lián)系,從而使不良行為得到抑制和消退。常用的有經(jīng)典條件反射法、懲罰法和回避訓(xùn)練法。厭惡刺激有電刺激、化學(xué)刺激和生動(dòng)描繪對病人有害的不愉快的情景。經(jīng)典條件反射法將引起不良行為的條件刺激與厭惡刺激配對,如將病人喜歡的酒類顏色、氣味與電刺激相配對,反復(fù)訓(xùn)練,以形成對酒類的厭惡感。懲罰法在不良行為之后緊跟著施加懲罰,如當(dāng)病人向杯中倒酒準(zhǔn)備飲用時(shí),使其小指產(chǎn)生一個(gè)強(qiáng)烈的電抽搐,并且一直延續(xù)到病人將酒倒掉才停止。回避訓(xùn)練法當(dāng)病人回避不良行為時(shí),也可避免有害刺激,如戒酒硫應(yīng)用后,飲用少量的酒也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重惡心和嘔吐。厭惡療法對治療某些適應(yīng)性不良行為確有一定效果。但對不同意使用這種方法的病人療效很差。因此,治療前應(yīng)向病人說明采用這類療法的理由,可能出現(xiàn)的不適應(yīng),以取得病人的同意和合作。由于采用了懲罰性刺激,治療者必須注意醫(yī)德問題,不能因此而對病人造成傷害。同樣的原則可用來處理希望糾正同性戀行為的病人,可采用照片、幻燈等,將同性與異性各10張彩色照片,依次逐張給病人看,同性照片呈現(xiàn)10秒鐘,如果病人繼續(xù)觀看不放,則其前臂會(huì)得到一個(gè)強(qiáng)烈的電刺激;異性照片每張呈現(xiàn)12秒鐘,不給予電刺激,如果要求再看,可以再次呈現(xiàn)。如此反復(fù)訓(xùn)練,對于有治療要求的同性戀病人有一定幫助。也可用阿撲嗎啡肌肉注射形成惡心、嘔吐反應(yīng)作為厭惡刺激,也能取得治療效果,但對沒有治療要求者無效。操作性行為改造(positivereinforcementandextinction)根據(jù)操作條件反射原理,運(yùn)用強(qiáng)化方法,當(dāng)出現(xiàn)適應(yīng)性行為時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì),出現(xiàn)異常行為時(shí)不予獎(jiǎng)勵(lì),或者予以忽略,從而使適應(yīng)性行為增強(qiáng),異常行為減弱或不再出現(xiàn),稱正性強(qiáng)化與消退法。適用于神經(jīng)性厭食、精神分裂癥病人的獲得性不良行為和精神發(fā)育不全病人的異常行為。典型病例:女,47歲,精神分裂癥病人,有過多穿衣的不良行為。住院9年,每天堅(jiān)持要穿幾層衣服,包括圍巾、毛巾和裙子,這些衣服重達(dá)11.3kg。Ayllon(1963年)決定以食物為強(qiáng)化手段,在飯廳門口放一臺磅秤,要求病人進(jìn)入飯廳用餐前必須先稱體重,如果體重超過預(yù)先規(guī)定的重量,病人就不許進(jìn)餐廳用餐。第一次治療要求病人體重減少10.4kg,才被允許入餐廳吃飯。病人因不愿脫掉多余的衣服而有幾頓飯未吃,但堅(jiān)持要病人執(zhí)行,不久病人逐漸按要求脫掉多余的衣服,數(shù)月后治療結(jié)束時(shí),病人穿著正常,衣服重量僅為1.4kg。典型病例:女,17歲,神經(jīng)性厭食,認(rèn)為自己太胖,平時(shí)注意節(jié)食,近來每見食物立即厭惡反胃以至完全拒食。住院體檢除消瘦、衰弱外,無異常。最初3天仍然拒食,給予輸液治療。在交談中了解到病人有想見父母的愿望和愛拉小提琴,即與病人約定,如果每餐能吃一小碗飯,就讓父母來探望;如果每天午餐多吃一碗飯,可以拉1小時(shí)的小提琴。達(dá)到要求后,向病人提出更高的要求,并增大正性強(qiáng)化,即如果病人一日三餐均吃兩碗飯,便可回家一整天,既能與父母在一起,又能拉小提琴。經(jīng)過3個(gè)月治療,病人的飲食量和體重達(dá)到正常水平。代幣法是正性強(qiáng)化治療的一個(gè)特殊形式,給病人一定數(shù)量可以代幣的籌碼來獎(jiǎng)賞病人的適應(yīng)性行為,如保持整潔、按時(shí)起居等。一旦病人出現(xiàn)預(yù)期的行為反應(yīng)時(shí),就可以獲得更多的籌碼,這些籌碼可以換取病人喜愛的東西,如食物、工藝品或參加某種娛樂活動(dòng)、外出游玩和看電影等。適用于集體環(huán)境,如醫(yī)院病區(qū)、學(xué)校班級、管教所或監(jiān)獄,以矯正各類人的不良行為習(xí)慣和適應(yīng)性行為,幫助建立良好的行為模式。代幣法對于酒精成癮、藥物依賴和老年慢性衰退行為也有良好效果。實(shí)施時(shí),必須考慮以下原則:盡量避免懲罰性措施。注意強(qiáng)化的及時(shí)性,一旦出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)的行為,必須及時(shí)給予代幣,并說明是什么使他獲得的。代幣必須能夠兌換事先規(guī)定好的東西,不能失信。任何獎(jiǎng)勵(lì)的物質(zhì)都必須是病人喜愛的東西,否則不能起到強(qiáng)化作用。物質(zhì)的獎(jiǎng)勵(lì)要結(jié)合語言的贊賞,因?yàn)椴∪耸怯兴季S和言語的,言語的強(qiáng)化作用對病人很重要。在塑造新行為的過程中,強(qiáng)化要有規(guī)律,有節(jié)奏。一旦新的行為習(xí)慣建立后,則強(qiáng)化次數(shù)可逐漸減少,時(shí)間間隔要長,此時(shí)無規(guī)律的強(qiáng)化更能維持病人的動(dòng)機(jī),使行為持續(xù)下去而不易消退。發(fā)獎(jiǎng)時(shí)的環(huán)境氣氛要隆重,如果領(lǐng)獎(jiǎng)人的親友、熟悉的人在
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