第一章設(shè)備損壞事故

第一章設(shè)備損壞事故損壞車床事故一、事故經(jīng)過(guò)1984.4.14日，車工彭世英操作編號(hào)為0614的車床加工電氣滾動(dòng)壓輪，牙輪規(guī)格φ70x180mm，使用26x26車刀車圓弧。一次性進(jìn)給，損壞φ200三爪卡盤。二、事故原因三、防范措施加強(qiáng)安全教育，提高技術(shù)素質(zhì)，遵守操作規(guī)程，精心操作。損壞排水暴雨調(diào)節(jié)池水泵一、事故經(jīng)過(guò)84.5.5，黃光前、邱億文、李長(zhǎng)清等人在排水安裝暴雨調(diào)節(jié)池水泵，找水平時(shí)，在緊固地腳螺栓時(shí)用力過(guò)猛，將泵座底板把裂，傷口長(zhǎng)270mm，寬50mm。二、事故原因安全意識(shí)差，扳手套管過(guò)長(zhǎng)，用力過(guò)猛，違章操作，造成設(shè)備損壞。三、防范措施加強(qiáng)安全教育，樹(shù)立安全第一的思想，工作中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，把好質(zhì)量關(guān)。2＃催化P309大蓋損壞事故一、事故經(jīng)過(guò)84.11.8日，孫鵬檢修P309，拆卸時(shí)將大蓋打崩100mm長(zhǎng)一塊，造成大蓋報(bào)廢。二、事故原因檢修人員安全意識(shí)不強(qiáng)，工作中不文明，野蠻施工。三、防范措施加強(qiáng)對(duì)檢修人員的安全教育，提高技術(shù)素質(zhì)，做到文明施工，科學(xué)檢修。2＃常壓P108軸承箱頂裂事故一、事故經(jīng)過(guò)89.11.4日，劉孟良小組檢修2＃常壓P108，軸承箱未清洗干凈，造成軸承燒毀，在組裝過(guò)程中，不細(xì)心，沒(méi)有認(rèn)真檢查，將軸承箱頂裂。二、事故原因檢修不文明，工作不細(xì)心，野蠻施工三、防范措施教育員工做到文明檢修，加強(qiáng)工作責(zé)任心。設(shè)備中落物事故一、事故經(jīng)過(guò)90.08.26日，1＃催化2＃氣壓機(jī)因上量不好停機(jī)解體檢查，停機(jī)前壓縮機(jī)到2000轉(zhuǎn)時(shí)開(kāi)始振動(dòng)，轉(zhuǎn)速升高振動(dòng)越大，26日上午揭蓋后發(fā)現(xiàn)壓縮機(jī)轉(zhuǎn)子第四級(jí)葉輪中有個(gè)φ16mm吊環(huán)，系上次檢修時(shí)掉入。二、事故原因大檢修時(shí)用的吊環(huán)掉入設(shè)備中無(wú)人知曉，扣大蓋時(shí)檢查驗(yàn)收不仔細(xì)，無(wú)人發(fā)現(xiàn)。三、防范措施嚴(yán)格做到文明檢修，落實(shí)機(jī)組檢修的各項(xiàng)安全規(guī)定，做到物卡對(duì)口，下班前清點(diǎn)，丟失后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，防止設(shè)備內(nèi)掉落異物。1＃催化3＃氣壓機(jī)檢修后燒瓦事故一、事故經(jīng)過(guò)92.1大檢修，陳向齊小組檢修3＃氣壓機(jī)，小組成員為劉江南、宋慶強(qiáng)、季湘、李亞香。氣壓機(jī)檢修完工試車，氣輪復(fù)水泵調(diào)速器開(kāi)不起來(lái)，氣壓機(jī)二段后瓦燒毀。二、事故原因氣輪復(fù)水泵調(diào)速器失靈，因檢修氣輪機(jī)油箱扣蓋時(shí)，一塊破布遺漏在里面，試車時(shí)渦輪將布絞碎，堵塞了油路，引起調(diào)速器失靈開(kāi)不起來(lái)。造成二段后瓦燒毀。因組裝管線時(shí)沒(méi)有認(rèn)真檢查，油管中有一塊坡布未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，試車時(shí)造成二段后瓦無(wú)油潤(rùn)滑而燒毀后瓦。三、事故責(zé)任及防范措施檢修人員工作責(zé)任心差，未能嚴(yán)格遵守檢修規(guī)程，未認(rèn)真進(jìn)行檢查驗(yàn)收。吸取此類事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)員工的教育，加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高檢修質(zhì)量，防止類試事故的再次發(fā)生。焦化氣壓機(jī)J701掉入蓋帽事故一、事故經(jīng)過(guò)2006年3月13日，二班焦化作業(yè)小組在檢修氣壓機(jī)J701時(shí)，周和平在用手拆卸汽輪機(jī)導(dǎo)葉環(huán)上蓋的緊固螺母時(shí)，由于松卸過(guò)快，手沒(méi)抓住，造成一個(gè)M20的螺帽掉入汽輪機(jī)排氣管內(nèi)。二、原因分析1、周和平干活過(guò)程中邊干活邊給員工講解，精力分散。2、對(duì)大型機(jī)組內(nèi)可能掉入異物重視不夠，管理不到位。3、心態(tài)浮躁，過(guò)于著急，干活時(shí)不夠冷靜。三、防范措施1、上機(jī)組檢修，嚴(yán)禁帶任何東西靠近已解體的機(jī)組。2、機(jī)組揭蓋后，在機(jī)體上作業(yè)的人員嚴(yán)禁帶手套。3、機(jī)組檢修一定要強(qiáng)調(diào)安全、質(zhì)量、進(jìn)度的先后原則。焦化P108設(shè)備事故一、事故經(jīng)過(guò)2006年3月29日，二班李中山、鄭陽(yáng)作業(yè)小組在車工廠房對(duì)焦化P108進(jìn)行檢修。下午，黃書(shū)華、周暉、李晉等人對(duì)P108進(jìn)行組裝，當(dāng)時(shí)，由于軸套鍵卡住軸套，被迫把泵大蓋掉高處處理軸套鍵，在處理軸套過(guò)程中，泵大蓋在距離地面1.8米高處發(fā)生傾覆，從高處落下，砸斷泵軸承箱支架，事故發(fā)生時(shí)，周暉在泵大蓋的側(cè)下方處理軸套，泵大蓋下落過(guò)程中，李晉與黃書(shū)華同時(shí)向周暉對(duì)面一側(cè)推了一下泵大蓋，P108軸承箱支架斷裂約200mm一塊，幸好未造成人員傷害。二、事故原因1、安全意識(shí)不強(qiáng)，工作經(jīng)驗(yàn)不足，在吊裝物下方干活。2、吊裝點(diǎn)選取不當(dāng)，鋼絲繩掛在泵大蓋兩側(cè)的頂絲上，造成大蓋傾覆。3、配合不當(dāng)，大蓋掉起高度過(guò)高，未采取有效的防范措施三、防范措施1、吊裝重物時(shí)，被掉物下方禁止站人。2、加強(qiáng)其中吊裝安全知識(shí)教育，選取合適的掉點(diǎn)和掉掛方式，3、吊裝作業(yè)，應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)。

第二章：人身傷害事故孫國(guó)斌輕傷事故一、事故經(jīng)過(guò)85.1.5日下午5：40，孫國(guó)斌在焦化P102找同心度，因設(shè)備未停電，操作工誤按電鈕，電機(jī)突然轉(zhuǎn)動(dòng)，把正在找正的孫國(guó)斌由P102北面甩到南面，衣服撕裂，人傷四處，住院15天，休息2個(gè)月二、事故原因違章作業(yè)，安全措施不落實(shí)，設(shè)備未停電即進(jìn)行作業(yè)，操作工盲目啟動(dòng)，造成事故。三、原因分析安全制度不落實(shí)，沒(méi)開(kāi)工作票沒(méi)停電，操作工誤操作。四、防范措施接受事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全制度，機(jī)動(dòng)設(shè)備檢修必須有合格的作業(yè)票及停電票劉慶衛(wèi)輕傷事故一、事故經(jīng)過(guò)86.1.12日上午10點(diǎn)，劉慶衛(wèi)在重整J504組裝時(shí)，站在水泥基礎(chǔ)上的北面使用1米長(zhǎng)的套管緊氣閥螺帽，在用力時(shí)失足踏空，鼻子碰在滑道的有機(jī)玻璃上，造成右鼻翼軟組織及軟骨裂傷，住院8天。二、事故原因1、思想上不重視安全，工作經(jīng)驗(yàn)不足。2、違章作業(yè)，違反檢修規(guī)程3、該同志是新進(jìn)廠學(xué)生，缺乏安全知識(shí)，安全意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足。三、防范措施1、加強(qiáng)作業(yè)前的安全講話，明確安全注意事項(xiàng)。2、加強(qiáng)新工的安全知識(shí)教育及技術(shù)培訓(xùn)。3、設(shè)備檢修時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。周本學(xué)燙傷事故一、事故經(jīng)過(guò)90.6.7日下午5點(diǎn)，周本學(xué)在檢修1＃催化P219，檢修完畢試壓發(fā)現(xiàn)后密封有點(diǎn)漏，用蒸汽吹掃泄漏出的油時(shí)，由于蒸汽開(kāi)的過(guò)大，膠管未綁牢，在膠管要脫落時(shí)，周去關(guān)閥，此時(shí)膠管脫落，蒸汽呲在周的胸部和腳上，燙傷周的胸部和雙腳踝，住院9天，休息一個(gè)月。二、事故原因1、蒸汽開(kāi)的過(guò)大，未檢查膠管是否綁牢，膠管脫落造成燙傷。2、檢修人員安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)，關(guān)蒸汽閥時(shí)沒(méi)有從旁邊過(guò)去，膠管脫落時(shí)沒(méi)有及時(shí)避開(kāi)。周本學(xué)燙傷事故三、防范措施吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使用蒸汽時(shí)開(kāi)閥前要先檢查膠管是否綁匝牢靠，閥門應(yīng)慢慢的開(kāi)大，人不要站在正面，防止蒸汽直接呲到身上，作業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)。李環(huán)宇輕傷事故一、事故經(jīng)過(guò)90.11.15日下午5：10分，李環(huán)宇騎龍朝暉新修好的無(wú)剎車單車，從班房不到20米的斜坡往下放，由于斜坡坡度大，距離短，單車無(wú)剎車，李環(huán)宇直接摔到坎下溝中，左手橈骨骨折，側(cè)位遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位，在家修養(yǎng)。二、事故原因騎無(wú)剎車單車放坡，安全意識(shí)不強(qiáng)，膽大無(wú)知，造成不該發(fā)生的事故。三、防范措施1、員工應(yīng)定期檢查自己的單車，做到完好。2、加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，接受此類事故教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生。肖武輕傷事故一、事故經(jīng)過(guò)90.12.5日下午4時(shí)，劉雙文、肖武檢修1＃催化再生滑閥，在組裝風(fēng)動(dòng)馬達(dá)芯組時(shí)，兩人配合不當(dāng)，芯組往殼中裝時(shí)，肖武手抓在芯子的凹槽往殼中放，芯子下滑，肖武的手來(lái)不及抽出，將左手無(wú)名指切掉10mm一塊，到醫(yī)院縫合，住院治療。二、事故原因1、兩人都沒(méi)有干過(guò)滑閥，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)。2、安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，相互間配合不好三、防范措施加強(qiáng)員工的安全教育，提高安全意識(shí)，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高技術(shù)素質(zhì)付育才輕傷事故一、事故經(jīng)過(guò)90.12.26日下午4：30分，付育才檢修重整機(jī)204，卸飛輪時(shí)用大錘敲擊飛輪，飛輪快起來(lái)時(shí)，付用手去扳動(dòng)飛輪，叫姚勇停止敲打，姚沒(méi)聽(tīng)清，又一錘打下去，正好打在左手中指指尖，到醫(yī)院縫針處理，3天后再到醫(yī)院檢查，左手中指末節(jié)壞死，動(dòng)手術(shù)處理，住院治療。二、事故原因1、工作安排不當(dāng)，姚勇是實(shí)習(xí)學(xué)生，沒(méi)有打大錘經(jīng)驗(yàn)，二人配合不當(dāng)。2、付做工作安排時(shí)存在失誤，兩人安全意識(shí)不強(qiáng)，造成事故。三、防范措施1、班長(zhǎng)應(yīng)做好班前講話，對(duì)當(dāng)天的危險(xiǎn)作業(yè)應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，講明防范措施。2、對(duì)危險(xiǎn)性的作業(yè)，應(yīng)合理安排作業(yè)人員。3、加強(qiáng)新工的安全教育及技術(shù)培訓(xùn)。向湘典中毒事故一、事故經(jīng)過(guò)91.4.12日19：15分，向湘典搶修1#催化225泵，20時(shí)，開(kāi)始組裝機(jī)泵，在裝密封時(shí)，因泵的閥門沒(méi)有關(guān)嚴(yán)，泵內(nèi)液態(tài)烴揮發(fā)出的氣體含有硫化氫，向湘典聞到硫化氫的氣味后覺(jué)得不舒服，立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，走出10米后即昏倒在地。張偉發(fā)現(xiàn)后立即搶救，并叫呆在現(xiàn)場(chǎng)的另外兩人離開(kāi)。向送往醫(yī)院搶救，住院觀察。二、事故原因1、泵的入口閥門關(guān)閉不嚴(yán)，液態(tài)烴揮發(fā)過(guò)程中含有硫化氫氣體，由于是晚上作業(yè)，燈光昏暗，閥門漏氣看不清。2、作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，作業(yè)前未檢查閥門是否關(guān)嚴(yán)。三、防范措施1、含危險(xiǎn)性介質(zhì)機(jī)泵檢修，作業(yè)前出入口閥門必須完全關(guān)閉。2、晚上作業(yè)，照明必須良好。歐陽(yáng)艷人身事故一、事故經(jīng)過(guò)91.7.24日上午8：30分，歐陽(yáng)艷開(kāi)磨床修砂輪，啟動(dòng)磨床后用金剛石修平大砂輪，因金剛石離磨床的工作輪沒(méi)有調(diào)整好間隙，被旋轉(zhuǎn)慣性擠烈，劃破右手食指，到醫(yī)院縫合，休息10天。二、事故原因1、責(zé)任心不強(qiáng)，啟動(dòng)磨床修砂輪時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真檢查調(diào)整好兩輪之間的間隙。2、操作者安全意識(shí)不強(qiáng)，工作中沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程。三、防范措施機(jī)床操作人員要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，接受此類事故教訓(xùn)，提高安全意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。于東貴人身事故一、事故經(jīng)過(guò)91.12.13日上午10：30分，于東貴檢修重整1#空冷風(fēng)機(jī)，皮帶輪卸下來(lái)后放在下面一邊擱在鋼架上，一邊擱在鐵絲網(wǎng)上，由于鐵絲網(wǎng)是軟的有彈性，在用力卸螺絲時(shí)，皮帶輪滑動(dòng)，于右手中指掛在鋼架上，中指指甲掛掉，中指末節(jié)斜形骨折，休息2月。事故原因1、安全意識(shí)差，工作中粗心大意，拆卸下來(lái)的零配件未放到安全位置。2、于工作經(jīng)驗(yàn)不足，造成事故。三、防范措施1、加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育。2、員工在工作中應(yīng)仔細(xì)操作，充分落實(shí)安全措施，提高安全意識(shí)。李凱華人身事故一、事故經(jīng)過(guò)92.2.25日上午10時(shí)，李凱華檢修2#催化306/A泵，拆卸大蓋時(shí)，用頂絲將大蓋頂出8mm，因有一旁通閥沒(méi)關(guān)嚴(yán)泄露，空氣進(jìn)入泵中，介質(zhì)迅速汽化膨脹，壓力升高，將大蓋沖出，李凱華左手被電機(jī)與泵的對(duì)論擠傷30x40mm皮肉，到醫(yī)院植皮住院。二、事故原因1、旁通閥沒(méi)有關(guān)嚴(yán)，介質(zhì)泄露進(jìn)入泵腔中，遇到空氣迅速汽化膨脹，將大蓋沖出而造成事故。三、防范措施1、檢修輕質(zhì)油泵，泵內(nèi)應(yīng)吹掃干凈，泵出入口閥門應(yīng)完全關(guān)閉，不泄漏。2、拆卸大蓋時(shí)應(yīng)對(duì)稱留2顆螺絲，將大蓋慢慢往外頂，以防大蓋沖出。3、加強(qiáng)員工的安全培訓(xùn)。4、機(jī)泵檢修，嚴(yán)格落實(shí)操作規(guī)程。程飛擠傷事故一、事故經(jīng)過(guò)93.12月大檢修，程飛檢修1#催化待生滑閥，在吊裝過(guò)程中。吊裝的鋼絲繩從掛鉤中滑出，物件落下，擠傷程飛的手。二、事故原因檢修人員安全意識(shí)差，對(duì)吊裝作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不夠，沒(méi)有認(rèn)真檢查掉具、吊索的完好性，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)安全措施。三、防范措施檢修中，工作忙，人容易疲勞，而忽視了安全，作業(yè)時(shí)應(yīng)充分落實(shí)安全措施，特別是吊裝作業(yè)，應(yīng)認(rèn)真謹(jǐn)慎操作。李斌輕傷事故一、事故經(jīng)過(guò)97.1.30日下午3：30分，劉輝小組檢修1#催化2#氣壓機(jī)，在測(cè)量氣封間隙時(shí)，李斌左手放在葉輪與隔板之間，無(wú)意中右手將轉(zhuǎn)子盤動(dòng)，轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)20度左右，將李斌食指擠在葉輪和隔板之間，左手食指擠傷，到醫(yī)院檢查，食指第二節(jié)與第三節(jié)關(guān)節(jié)處斜形骨折，縫針治療，回家修養(yǎng)。二、事故原因安全意識(shí)差，自己左手放在本不應(yīng)該放的地方，右手又無(wú)意間將轉(zhuǎn)子盤動(dòng)，發(fā)生不應(yīng)該發(fā)生的事故。三、防范措施1、在作業(yè)過(guò)程中，危險(xiǎn)因素是隨時(shí)存在的，應(yīng)有良好的作業(yè)習(xí)慣和安全意識(shí)。2、操作過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，嚴(yán)格落實(shí)安全措施。3、在盤車時(shí)應(yīng)互相照應(yīng)，以免再次發(fā)生類似事故。加氫新壓縮機(jī)A級(jí)活塞傷人事故一、事故經(jīng)過(guò)2002年11月17日上午，劉國(guó)卿等4人與外國(guó)專家一起在檢查完加氫新壓縮機(jī)A級(jí)活塞與氣缸周向間隙后，大約10：30分，準(zhǔn)備盤車檢查活塞桿的跳動(dòng)，架好磁力表架與百分表后，劉國(guó)卿按要求檢查A機(jī)周圍，確認(rèn)增壓端只有外國(guó)專家在一、二級(jí)中間看百分表的讀數(shù)循環(huán)端只有鉗工徐朝輝、李忠山、黃書(shū)華在裝汽缸蓋螺絲，并無(wú)其他閑雜人員，按專家要求，劉國(guó)卿站在靠增壓端電機(jī)邊向易兵權(quán)啟動(dòng)盤車電機(jī)指令，檢查活塞桿的跳動(dòng)。此時(shí)，侯杰、徐波、鐘凌航從B機(jī)組壓縮機(jī)端向兩臺(tái)機(jī)組中間走來(lái)，侯杰獨(dú)自一直走向A機(jī)一級(jí)汽缸端，在未向任何人做出任何表示的情況下，將左手從汽缸端伸向排氣閥孔，由于此時(shí)盤車電機(jī)已經(jīng)啟動(dòng)，并帶動(dòng)活塞做往復(fù)運(yùn)動(dòng)，將侯杰左手?jǐn)D壓受傷。二、事故原因事故當(dāng)事人安全意識(shí)差，違反操作規(guī)程，在未通知其他人的情況下擅自做主將手伸入汽缸內(nèi)造成事故。三、防范措施1、機(jī)組檢修，應(yīng)懸掛醒目的標(biāo)識(shí)，并用串旗將機(jī)組與其他設(shè)備隔開(kāi)，嚴(yán)禁閑雜人員進(jìn)入。2、大型機(jī)組在盤車時(shí)，應(yīng)互相提醒，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。劉輝人身事故一、事故經(jīng)過(guò)2005年5月13日下午，劉輝小組進(jìn)行焦化引風(fēng)機(jī)303檢修組裝工作，風(fēng)機(jī)的閘閥不靈活而進(jìn)行處理，劉輝手握銅棒，余靈兵打大錘，不慎打偏，將劉輝右手食指指尖第一節(jié)擠傷。食指第一節(jié)肉擠翻，做手術(shù)縫合后拍片顯示食指指尖處骨折。二、事故原因1、工作場(chǎng)所狹窄，甲子上的竹跳板晃動(dòng)，障礙物多。兩人之間的配合失誤。2、大檢修工作任務(wù)重，勞動(dòng)強(qiáng)度大，人員比較疲勞，疲勞狀態(tài)下最容易發(fā)生操作失誤，引發(fā)人身安全事故。三、防范措施1、員工應(yīng)有良好的安全意識(shí)，在諸如打大錘、吊裝等危險(xiǎn)性的操作中，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)安全措施，嚴(yán)格做到“三不傷害”2、加強(qiáng)員工的安全知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)，提高工作技能和安全意識(shí)。熊國(guó)平人身事故一、事故經(jīng)過(guò)2005年2月21日上午10：30分，綜合班李葦帶力工熊國(guó)平等人在長(zhǎng)盛公司進(jìn)行安全閥拆卸作業(yè)，在拆卸D303頂部出口管線編號(hào)PSV312的安全閥時(shí)，當(dāng)法蘭螺絲松完，突然有大量氣體噴出，力工熊國(guó)平當(dāng)即被熏倒，及時(shí)將其移至通風(fēng)處，過(guò)了一會(huì)，人慢慢蘇醒。二、事故原因長(zhǎng)盛公司放火炬閥門未關(guān)嚴(yán)，導(dǎo)致重油煙氣返過(guò)來(lái)，造成作業(yè)人員熏倒。三、防范措施1、拆卸安全閥時(shí)，應(yīng)關(guān)閉入口閥門。2、作業(yè)人員應(yīng)站在上風(fēng)口，松法蘭螺絲時(shí)應(yīng)慢慢的松，同時(shí)仔細(xì)觀察法蘭之間是否有氣體漏出。3、加強(qiáng)員工的安全知識(shí)培訓(xùn)。江耀根人身事故一、事故經(jīng)過(guò)2004年1月13日17時(shí)，一班江耀根和趙文忠處理甲醇裝置J203A故障，在組裝過(guò)程中，江耀根站在約1.2米高的壓縮機(jī)滑道看窗上安裝氣閥，感覺(jué)全身乏力，在準(zhǔn)備返回地面時(shí)，失去活動(dòng)能力，趴在機(jī)體一段缸蓋處，一起作業(yè)的趙文忠發(fā)現(xiàn)后，叫了江耀根幾聲沒(méi)有反應(yīng)，于是趕緊上去將將扶起，此時(shí)將已無(wú)法控制身體重心，趙文忠急忙喊來(lái)甲醇裝置操作工幫忙，把將扶下來(lái)，并及時(shí)撥打120急救，在吸氧幾分鐘后，身體方有了反應(yīng)，之后可以說(shuō)話，后經(jīng)醫(yī)院觀察治療，輸液一晚后，身體恢復(fù)正常。二、事故原因1、J203的工作介質(zhì)為CO、CO2、H2、CH4等，發(fā)生本次事故是由于閥門微漏，開(kāi)始作業(yè)時(shí)，機(jī)體全部拆開(kāi)，泄露氣體慢慢擴(kuò)散，在組長(zhǎng)時(shí)，由于機(jī)體大部分已裝好，泄露氣體集中在瓦魯口，將不慎吸入CO引起中毒。2、CO為無(wú)色、無(wú)味窒息性毒氣，人可在不知不覺(jué)中吸入。三、防范措施1、危險(xiǎn)新介質(zhì)機(jī)泵、機(jī)組檢修前。應(yīng)進(jìn)行氮?dú)庵脫Q。2、確保出入口閥門無(wú)泄露。3、嚴(yán)格落實(shí)機(jī)泵、機(jī)組檢修的操作規(guī)程。4、加強(qiáng)員工安全教育，提高安全意識(shí)。脫硫氨壓機(jī)房氨氣熏人事故一、事故經(jīng)過(guò)2005年7月6日下午，在脫硫裝置由長(zhǎng)嶺分公司生產(chǎn)處、機(jī)動(dòng)處主持有通達(dá)公司、機(jī)電公司、脫硫裝置等單位有關(guān)人員參加的會(huì)議，會(huì)議針對(duì)脫硫裝置工藝系統(tǒng)中帶液嚴(yán)重、氨壓機(jī)M501/1、2負(fù)荷運(yùn)行跳閘、氨壓機(jī)M501/3跑油、氨壓機(jī)M501/4出口介質(zhì)溫度高且機(jī)內(nèi)異常聲音等多方面原因，決定7月7日停工，鉗工對(duì)4臺(tái)氨壓機(jī)M501/1、2、3、4進(jìn)行檢修，通達(dá)公司清理系統(tǒng)過(guò)濾器。同時(shí)要求7月8日上午8點(diǎn)達(dá)到投用條件。會(huì)后，在落實(shí)各項(xiàng)安全措施后，鉗工車間組織施工作業(yè)人云于6日下午開(kāi)始對(duì)氨壓機(jī)M501/4進(jìn)行檢修，晚上開(kāi)始對(duì)M501/3進(jìn)行檢修。7月7日上午，在各項(xiàng)安全措施落實(shí)，達(dá)到檢修條件后，鉗工一班繼續(xù)進(jìn)行作業(yè)。當(dāng)時(shí)共有三個(gè)作業(yè)小組在氨壓機(jī)房?jī)?nèi)作業(yè)。其中，沈平小組檢修位于南門口處的2#氨壓機(jī)，趙文忠小組檢修檢修位于機(jī)房?jī)?nèi)正中央的1#氨壓機(jī)，柳志國(guó)小組則檢修位于北端東門口的3#氨壓機(jī)。到了下午14：00左右，現(xiàn)場(chǎng)條件未發(fā)生變化，三個(gè)小組的人員繼續(xù)作業(yè)。大約在14：30分左右，從2#氨壓機(jī)出口管線第一道閥門和第二道閥門之間，突然噴出大量氨氣，部分氨氣直接噴在正在作業(yè)的沈平的眼睛和背部，同時(shí)，部分氨氣噴到正在檢修的趙文忠和車間領(lǐng)導(dǎo)朱文軍的眼睛和其他部位，當(dāng)時(shí)三人均有不同程度的受傷，被及時(shí)趕到的急救車送往長(zhǎng)嶺醫(yī)院救治。脫硫氨壓機(jī)房氨氣熏人事故二、事故傷亡情況本次事故造成我單位3人受傷。傷者情況如下：沈平：背部?jī)鰝蚀笮∷轄?，面積約700cm2，雙眼均受不同程度的灼傷，眼球帶血絲，眼部紅腫，右眼想對(duì)較為嚴(yán)重，住院治療。趙文忠：喉部輕度燒傷，痰中帶有血絲，雙眼均有輕度灼傷，住院治療。朱文軍：雙眼均有輕度灼傷，住院治療。脫硫氨壓機(jī)房氨氣熏人事故三、事故原因1、由于出口管線上第二道閥門內(nèi)漏，第一道閥門卻已關(guān)嚴(yán)，而此時(shí)，連接兩道閥門之間的法蘭短接螺絲已經(jīng)松動(dòng)，隨著壓力的逐漸升高，達(dá)到一定壓力后，氨氣即從法蘭面之間噴出。2、多工種交叉作業(yè)，當(dāng)時(shí)在房?jī)?nèi)作業(yè)的除了鉗工外，還有通達(dá)公司的作業(yè)人員，未能及時(shí)溝通施工信息。脫硫氨壓機(jī)房氨氣熏人事故四、事故教訓(xùn)及防范措施1、通過(guò)此次事故，我們要舉一反三，在設(shè)備檢修過(guò)程中，施工人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)條件的檢查監(jiān)督。2、與外單位混合施工時(shí)應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)信息溝通。3、加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)人員正確佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品的檢查監(jiān)督。4、危險(xiǎn)性介質(zhì)設(shè)備檢修，仔細(xì)檢查確認(rèn)閥門是否內(nèi)漏。5、改善機(jī)房通風(fēng)系統(tǒng)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員佩戴防護(hù)眼鏡。6、加設(shè)氨壓機(jī)氮?dú)庵脫Q系統(tǒng)，更大限度的保障作業(yè)人員的人身安全。密封胎具傷手事故一、事故經(jīng)過(guò)2006年3月11日下午，綜合班萬(wàn)海英和梁燕玲在密封組大油壓機(jī)工作間壓制加氫的柔性石墨墊。梁燕玲負(fù)責(zé)將石墨帶繞到胎具上，萬(wàn)海英負(fù)責(zé)把壓好的石棉墊敲出。胎具尺寸為：φ48*φ33和φ44*φ28.下午16時(shí)左右，萬(wàn)海英在敲出壓好的石墨墊時(shí)，不慎將自己左手無(wú)名指指尖砸傷。破皮長(zhǎng)度約6mm，經(jīng)醫(yī)生檢查和照片檢查未發(fā)現(xiàn)骨折。二、事故原因1、萬(wàn)海英安全意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有意識(shí)到作業(yè)的危險(xiǎn)性。2、萬(wàn)注意力不集中，操作不熟練。3、用戶催得緊，連續(xù)操作，萬(wàn)工作經(jīng)驗(yàn)不足，心情急躁。4、班組對(duì)員工的HSE教育不夠。重整C1901/A事故一、事故經(jīng)過(guò)2006年3月11日，二班周斌、徐朝暉作業(yè)小組在重整裝置對(duì)往復(fù)式活塞壓縮機(jī)C1901/A進(jìn)行計(jì)劃?rùn)z修。下午力工張常良和周斌用大錘和專用扳手，對(duì)北端汽缸處的連桿螺栓進(jìn)行拆卸，當(dāng)時(shí)，張常良站在曲軸箱上大大錘，周斌用φ16mm軟繩在曲軸箱南端扶扳手，18：05分，張常良輪大錘打空，周斌躲閃不及，北錘頭擊中嘴唇正上部。周斌上牙當(dāng)即被打掉一半，另一牙齒有裂紋，右面部腫大，經(jīng)醫(yī)生檢查和照片檢查無(wú)骨折、骨烈。二、事故原因1、將近傍晚，光線不強(qiáng)，力工張常良防護(hù)眼鏡狀況也不好，視線受限。2、力工張常良未受過(guò)專門的訓(xùn)練。三、防范措施1、班長(zhǎng)、作業(yè)負(fù)責(zé)人不得安排未受過(guò)訓(xùn)練的人員打大錘。2、打大錘時(shí)嚴(yán)禁帶手套。3、打大錘時(shí)要檢查工具是否完好，同時(shí)去除工具上的油脂。4、加強(qiáng)員工的基本技能訓(xùn)練。加氫爐302/1事故一、事故經(jīng)過(guò)2006年3月22日，一班黃亮作業(yè)小組在加氫裝置對(duì)爐塔上302/1風(fēng)機(jī)進(jìn)行計(jì)劃內(nèi)檢修。上午，由于軸承過(guò)緊，準(zhǔn)備動(dòng)氣焊割除軸承，但由于氣焊把線不夠長(zhǎng)，需要把氧氣瓶、乙炔瓶三樓平臺(tái)上。黃亮將氧氣瓶從1樓扛至3樓。11時(shí)左右，黃亮與新工張文龍?jiān)趯⒀鯕馄糠畔逻^(guò)程中，氧氣瓶的瓶頭進(jìn)排氣端將黃亮右手中指擠傷。右手中指指尖處破皮流血，被縫5針。經(jīng)過(guò)醫(yī)院拍片檢查，右中指末端骨裂無(wú)移位，末端有針尖樣的金屬異物及小砂粒樣的異物，做抗感染治療。二、事故原因1、把線不夠長(zhǎng)，正常情況下應(yīng)該是用接管接長(zhǎng)，黃亮處事急躁，直接將氣瓶往樓上扛，增加了危險(xiǎn)因素。2、與新工張文龍之間配合不當(dāng)。劉朝陽(yáng)擠傷手事故一、事故經(jīng)過(guò)2006年3月29日14時(shí)，二班周斌小組按照車間安排，派劉朝陽(yáng)和新工葛福應(yīng)2人用叉車從機(jī)械廠拉回修復(fù)后的C1941/AB共4臺(tái)冷油器到重整車間。大約16時(shí)到達(dá)機(jī)組檢修現(xiàn)場(chǎng)，劉朝陽(yáng)和葛福應(yīng)隨后開(kāi)始搬運(yùn)叉車斗內(nèi)冷油器各部件，由于冷油器芯子和筒體（φ400*1400）尺寸較大，且冷油器芯子裝在筒體內(nèi)，托動(dòng)十分費(fèi)力，劉朝陽(yáng)試圖將冷油器和芯子一起豎起來(lái)，于是劉朝陽(yáng)就將右手冷油器筒內(nèi)去扶芯子，在冷油器慢慢豎起的瞬間，冷油器芯子往筒體內(nèi)滑落，將劉朝陽(yáng)右手中指末節(jié)頂端約五分之一處擠傷。劉朝陽(yáng)的右手食指、中指、無(wú)名指的指甲處出現(xiàn)充血現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)生檢查和拍片檢查，右手中指末節(jié)頂端見(jiàn)負(fù)影，無(wú)分離，其余未見(jiàn)異常。二、事故原因1、劉朝陽(yáng)對(duì)冷油器芯子與筒體的結(jié)構(gòu)觀察不仔細(xì)，沒(méi)有看清芯子和筒體之間沒(méi)有固定的跡象。未能做出冷油器在豎起后芯子與筒體間會(huì)滑動(dòng)的準(zhǔn)確判斷。2、作業(yè)同伴葛福應(yīng)作為新工，缺乏安全監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)。3、劉朝陽(yáng)安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)可能潛在的危害因素識(shí)別不夠，沒(méi)有做出正確的判斷。重整P1942/A堿液傷人事故一、事故經(jīng)過(guò)2006年6月21日上午8時(shí)30分，二班張遠(yuǎn)東帶領(lǐng)3名新工對(duì)堿液泵P1942/A進(jìn)行檢修，分析設(shè)備故障是因?yàn)楸皿w內(nèi)液體中含有氣體成分而導(dǎo)致不上量。P1942/A在安裝時(shí)沒(méi)有加排空閥，張為了能讓泵內(nèi)的氣體排出，便將泵出口處的壓力表手閥關(guān)閉，再將壓力表拆了下來(lái)。張同時(shí)佩戴好了安全眼鏡，把壓力表手閥打開(kāi)后又將泵重新啟動(dòng)，此時(shí)泵內(nèi)堿液噴出，張遠(yuǎn)東來(lái)不急躲避，堿液從3米高的空中落在張遠(yuǎn)東的身上。于是在現(xiàn)場(chǎng)找來(lái)水管用水沖洗身上的堿液。此時(shí)張遠(yuǎn)東臉部、前胸和后背上部、兩肩膀被堿液附著的皮膚出現(xiàn)紅腫現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)送往醫(yī)院進(jìn)行救治。二、事故原因1、作業(yè)前未經(jīng)過(guò)認(rèn)真的JHA分析，對(duì)酸、堿介質(zhì)機(jī)泵檢修時(shí)存在的危害未引起足夠的認(rèn)識(shí)，安全意識(shí)淡薄。2、P1942/A無(wú)防空閥是事故發(fā)生的主要原因，但是，在處理泵內(nèi)介質(zhì)的排空時(shí)缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，特別是危險(xiǎn)介質(zhì)需要排空時(shí)，不能隨意對(duì)著天上拍空。3、對(duì)這種操作存在僥幸心理，盲目蠻干，而未采取足夠措施來(lái)控制堿液的排放。三防范措施1、聯(lián)系生產(chǎn)裝置將未加防空的酸、堿介質(zhì)機(jī)泵在出口管線上增設(shè)防空閥。2、在危險(xiǎn)性介質(zhì)機(jī)泵檢修時(shí)，思想上應(yīng)引起足夠的重視，做好JHA分析，嚴(yán)格落實(shí)安全措施。12.9事故一、事故經(jīng)過(guò)：2006年12月9日星期六下午18:00左右，鉗工車間一班劉亞勇、張文龍兩位同志在接到班長(zhǎng)余志紅同志的工作安排，對(duì)加氫裝置立式高速泵P104/1進(jìn)行解體檢修。在檢修前班長(zhǎng)余志紅讓劉亞勇作為作業(yè)負(fù)責(zé)人，又讓劉亞勇去請(qǐng)高凱同志作為作業(yè)監(jiān)護(hù)人并協(xié)同檢修。因?yàn)楦邉P正在進(jìn)行另一項(xiàng)檢修項(xiàng)目不能離開(kāi)，所以劉亞勇同志就讓張文龍協(xié)助自己檢修P104/1。泵P104/1屬于立式泵，解體檢修時(shí)必須先將電機(jī)從電機(jī)支撐座上吊離，再將電機(jī)支撐座從泵體上吊離（支撐座為圓桶形支撐電機(jī)垂直裝備在泵體上，支撐座重量約為40Kg）。在用手拉葫蘆和鋼絲繩起吊支撐座時(shí)，采用單根鋼絲繩對(duì)穿支撐座圓周面上對(duì)稱布置的兩個(gè)方形孔，（尺寸為：寬×高＝100mm×180mm）進(jìn)行起吊。當(dāng)支撐座脫離泵體止口后，劉亞勇讓張文龍抓住已經(jīng)吊起的支撐座向外拽，想用手動(dòng)葫蘆將支撐座放到地面上。當(dāng)張文龍將雙手伸入支撐座底部向外拽的過(guò)程中，支撐座在鋼絲繩上發(fā)生偏轉(zhuǎn)支撐座底部下落到泵體上，張文龍來(lái)不及將手從支撐座底部抽回躲避造成右手虎口處被下落的支撐座與泵體夾傷，傷口長(zhǎng)約2cm，張文龍到長(zhǎng)煉職工醫(yī)院對(duì)傷口進(jìn)行縫合包扎。（縫合三針）12.9事故二、事故原因分析：1、劉亞勇、張文龍兩位同志不具備吊裝作業(yè)資格，班長(zhǎng)余志紅分工安排考慮不周全，檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位。2、班長(zhǎng)在安排工作時(shí)安全交底不細(xì)，作業(yè)危害分析（JHA）分析單內(nèi)容不全面，沒(méi)有吊裝作業(yè)危害分析內(nèi)容。3、作業(yè)人員在吊裝作業(yè)時(shí)，沒(méi)有遵循鋼絲繩受力方向應(yīng)作用在被吊物件重心上或與重心成一條垂直線的原則，并且被吊物件沒(méi)有吊掛牢靠，被吊物件可在鋼絲繩上滑移，導(dǎo)致被吊物失去平衡發(fā)生偏轉(zhuǎn)。4、作業(yè)人員在放置懸掛物就位時(shí)，沒(méi)有按操作規(guī)程使用拉繩或撐竿、鉤子輔助工具進(jìn)行就位，而是用手直接拽懸掛物導(dǎo)致在被吊物件發(fā)生偏轉(zhuǎn)時(shí)造成作業(yè)人員手部受傷。5、車間在HSE教育培訓(xùn)及HSE監(jiān)督不到位；12.9事故三、事故教訓(xùn)和防范措施：1、在從事危險(xiǎn)作業(yè)前應(yīng)考慮適當(dāng)人選擔(dān)當(dāng)作業(yè)負(fù)責(zé)人。嚴(yán)禁無(wú)證人員進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)操作。2、在吊裝作業(yè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守起重作業(yè)規(guī)程。嚴(yán)禁違章操作。3、班長(zhǎng)在安排工作的同時(shí)，應(yīng)對(duì)工作中存在的危險(xiǎn)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)交底。12.16事故一、事故經(jīng)過(guò)2006年12月16日上午11：30左右，鉗工車間鄭揚(yáng)同志在重整裝置壓縮機(jī)C1901安裝現(xiàn)場(chǎng)，組裝壓縮機(jī)十字頭銷（十字頭銷呈圓柱形，規(guī)格為φ180mm×400mm，重量約80Kg）。在采用鋼絲繩與吊環(huán)（吊環(huán)的規(guī)格為M20的螺紋與十字頭銷端面中心M20螺紋孔連接），由于在場(chǎng)青工實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)不足，吊環(huán)螺紋與十字頭銷連接受力部分螺紋只有3扣，當(dāng)用手動(dòng)葫蘆將十字頭銷起吊到距壓縮機(jī)基礎(chǔ)表面約0.5米處時(shí)，吊環(huán)與十字頭銷連接處螺紋突然發(fā)生脫離，十字頭銷落在壓縮機(jī)基礎(chǔ)表面上。由于鋼絲繩有一定的彈性，將穿在鋼絲繩上重約0.5Kg的吊環(huán)向上彈起打到正在清潔機(jī)體內(nèi)十字頭鄭揚(yáng)的左手。當(dāng)時(shí)鄭揚(yáng)左手扶在壓縮機(jī)十字頭看窗上邊緣處，吊環(huán)將鄭揚(yáng)左手中指中間關(guān)節(jié)與手掌之間干骨敲擊骨折。隨即撥打“120”急救中心，將鄭揚(yáng)送長(zhǎng)煉醫(yī)院進(jìn)行救治。12.16事故二、事故原因分析：1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周和平對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位，作業(yè)負(fù)責(zé)人李環(huán)宇在起吊前對(duì)被吊物和起吊設(shè)備檢查不仔細(xì)。2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周和平對(duì)當(dāng)天危險(xiǎn)作業(yè)工作安全交底不細(xì)致。3、作業(yè)人員在吊裝作業(yè)時(shí)工作經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有將吊環(huán)螺紋旋到底，導(dǎo)致十字頭銷在吊起后脫落。12.16事故三、事故教訓(xùn)和防范措施：1、在吊裝作業(yè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守起重作業(yè)規(guī)程。嚴(yán)禁違章操作。2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在安排工作的同時(shí)，應(yīng)對(duì)工作中存在的危險(xiǎn)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)交底。3、加強(qiáng)鉗工員工對(duì)起重作業(yè)的安全防范意識(shí)和技能。4、起重作業(yè)時(shí)，作業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)起重機(jī)具、吊索、吊具進(jìn)行檢查，確保安全。2.13事故一、事故經(jīng)過(guò)2007年2月13日上午10：10左右，機(jī)修分公司一班戴江作業(yè)小組在甲醇裝置壓縮機(jī)J202/B現(xiàn)場(chǎng)處理西端密封泄露，易娜在拆卸壓縮機(jī)西端氣缸壓蓋螺母時(shí)，由于害怕同事羅世宏揮動(dòng)的大錘傷到自己，過(guò)早的抽出扶穩(wěn)呆扳手的右手，此時(shí)，羅世宏未能及時(shí)收手，導(dǎo)致大錘敲擊扳手尾部后，扳手從螺母中滑脫出來(lái)，將易娜右手大拇指擠壓在相鄰的螺母上。易娜右手大拇指被壓出淤血，當(dāng)即腫大。在操作室休息幾分鐘后，在同事的勸說(shuō)下，獨(dú)自騎自行車回一班班房休息,后在同事的扶助下，送長(zhǎng)煉醫(yī)院進(jìn)行檢查，清洗干凈，經(jīng)X光照片檢測(cè)，右手大拇指表皮未破，無(wú)外流血，手指腫大，指甲蓋下淤血。為避免大拇指被外物碰傷，醫(yī)生作了簡(jiǎn)單包扎，建議回家修養(yǎng)。2.13事故二、事故原因分析：1、作業(yè)人員易娜長(zhǎng)時(shí)間未在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，手腳生疏。2，作業(yè)人員羅世宏現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)不足，與同事配合不當(dāng)，補(bǔ)救措施反映慢。3、班長(zhǎng)劉輝當(dāng)天安排工作時(shí)，安全交底不細(xì)致2.13事故三、事故教訓(xùn)和防范措施：1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在安排工作的同時(shí)，應(yīng)對(duì)工作中存在的危險(xiǎn)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)交底。2、加強(qiáng)機(jī)修分公司員工在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的相互配合防范意識(shí)和打大錘技能培訓(xùn)。3、組織機(jī)修分公司員工到事故現(xiàn)場(chǎng)召開(kāi)事故分析會(huì)。6.22閃爆事故一、事故經(jīng)過(guò)2007年6月22日下午，2＃聯(lián)合催化裝置硫磺區(qū)液下泵（介質(zhì)為含油污水）在重新進(jìn)行安裝后，整個(gè)泵體基礎(chǔ)抬高了400mm，出口管線需重新進(jìn)行動(dòng)火改造。14：10分，機(jī)修4班黃嶺（作業(yè)負(fù)責(zé)人）找到裝置安全員聯(lián)系辦理動(dòng)火作業(yè)許可證，裝置安全員填寫(xiě)了火票，明確了用火監(jiān)護(hù)人，裝置主管領(lǐng)導(dǎo)也在火票上簽字同意。6.22閃爆事故由于當(dāng)時(shí)氣焊工具未拉到現(xiàn)場(chǎng)，火票就暫時(shí)存放在在裝置操作室。15：15分，氣焊工具拉到現(xiàn)場(chǎng)后，黃嶺到操作室通知當(dāng)班班長(zhǎng)作業(yè)人員已做好準(zhǔn)備，可以開(kāi)始動(dòng)火作業(yè)，并索取火票。當(dāng)時(shí)，用火監(jiān)護(hù)人在外面干活，裝置當(dāng)班班長(zhǎng)用對(duì)講機(jī)通知他趕往用火現(xiàn)場(chǎng)。在征得班長(zhǎng)同意后，黃嶺未仔細(xì)檢查火票，就私自撕下屬于自己的火票（火票一式4聯(lián)）到現(xiàn)場(chǎng)去了，到了現(xiàn)場(chǎng)，黃嶺將火票交給焊工趙利。6.22閃爆事故15：30分，裝置監(jiān)護(hù)人到達(dá)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)，在征得監(jiān)護(hù)人同意后，即開(kāi)始進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。動(dòng)火開(kāi)始約15秒后，發(fā)生了閃爆事故：共三聲閃爆，動(dòng)火點(diǎn)5米外與污水池相通的三塊地溝蓋板（約700x400x100mm）被掀開(kāi)。其中，一塊蓋板落地后砸碎，一塊蓋板將離地面6米多高的一根φ32的蒸汽管線砸彎后落到地面，另一塊蓋板微微上翹后恢復(fù)原樣。現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)生人員傷害。6.22閃爆事故6.22閃爆事故6.22閃爆事故6.22閃爆事故二、事故調(diào)查事故發(fā)生后，公司經(jīng)理、生產(chǎn)副經(jīng)理、HSE監(jiān)督員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故調(diào)查，通過(guò)勘察事故現(xiàn)場(chǎng)，找當(dāng)事人員進(jìn)行詢問(wèn)，詳細(xì)了解動(dòng)火前后的全部經(jīng)過(guò)及動(dòng)火的詳細(xì)過(guò)程，取得如下結(jié)果：1、當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的用火監(jiān)護(hù)人與火票上寫(xiě)的不是同一個(gè)人，而且監(jiān)護(hù)人身上沒(méi)有本屬于他的那一張監(jiān)護(hù)人火票，現(xiàn)場(chǎng)也未配有滅火器、防火氈等防火器具、設(shè)施。6.22閃爆事故2、事故發(fā)生后，裝置安全管理人員隨即從焊工趙利那拿走了火票，我們未看到火票。3、現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，管線動(dòng)火部位與系統(tǒng)未進(jìn)行有效的隔離（有一塊盲板未加），動(dòng)火管線未經(jīng)過(guò)吹掃，動(dòng)火點(diǎn)附近（約0.5米）的下水井蓋板未覆蓋防火氈（下水井內(nèi)滿是油氣與空氣的混合物）4、事故發(fā)生時(shí)，裝置安全員未在現(xiàn)場(chǎng)，機(jī)修四班施工員、分公司HSE監(jiān)督員也未在事故現(xiàn)場(chǎng)，管理上處于失控狀態(tài)。6.22閃爆事故三、事故原因分析1、機(jī)修4班班長(zhǎng)雄健、綜合班班長(zhǎng)吳湘勇在工作分配時(shí)，對(duì)動(dòng)火作業(yè)中存在的風(fēng)險(xiǎn)及危害因素分析交底不詳細(xì)；2、作業(yè)負(fù)責(zé)人盧龍軍安排工作時(shí)，未對(duì)安全工作交底，動(dòng)火前，作業(yè)人員黃嶺不清楚動(dòng)火作業(yè)程序，不應(yīng)該自己私自撕下火票，未檢查安全措施的落實(shí)情況，未能履行自己應(yīng)盡的職責(zé)。3、焊工趙利未仔細(xì)查看火票，未逐一落實(shí)火票中填寫(xiě)的各項(xiàng)防范措施的落實(shí)情況。6.22閃爆事故4、作業(yè)人員沒(méi)有堅(jiān)持“三不動(dòng)火“原則：沒(méi)有合格的火票和沒(méi)有落實(shí)安全防范措施即進(jìn)行動(dòng)火。5、作業(yè)人員對(duì)危險(xiǎn)性作業(yè)存在僥幸心里，認(rèn)為只要監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)，就會(huì)安全，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。6.22閃爆事故綜上所述，動(dòng)火時(shí)，火星掉入下水井引起閃爆是此次事故發(fā)生的主要原因，然而，經(jīng)過(guò)深入的分析，我們認(rèn)為，作業(yè)人員的安全意識(shí)不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)管理失控是發(fā)生此次事故的根本原因，甲方的責(zé)任我們暫且不談，這里只分析我們的原因6.22閃爆事故1、安全意識(shí)的淡?。簞?dòng)火前，動(dòng)火部位未與系統(tǒng)有效隔離，下水井未封堵，而作業(yè)人員卻沒(méi)有向裝置提出我們應(yīng)有的建議，也沒(méi)有拒絕動(dòng)火。對(duì)危害因素視而不見(jiàn)，反映出某些作業(yè)人員安全意識(shí)的淡薄。2、有章不循，違章作業(yè)：此次動(dòng)火，機(jī)修4班和綜合班未向上級(jí)匯報(bào)，未嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)修分公司《關(guān)于施工、生產(chǎn)信息管理規(guī)定》，動(dòng)火前，生產(chǎn)副經(jīng)理、班組施工員、分公司HSE監(jiān)督員并不知情，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人、焊工未能發(fā)現(xiàn)事故隱患、未向裝置提出隱患整改要求，違章動(dòng)火，由于這5道關(guān)把關(guān)不嚴(yán)，加上裝置某些相關(guān)人員未盡到應(yīng)有的職責(zé)，發(fā)生這起事故，偶然之中也存在著必然。從根本上可以追究為我們管理上的失誤、HSE教育培訓(xùn)不夠。也使我們清醒的認(rèn)識(shí)到，讓員工從“要我安全到我要安全”還有大量的工作要做。6.22閃爆事故四、事故性質(zhì)此次事故為上報(bào)機(jī)修分公司責(zé)任性生產(chǎn)事故。雖然這次事故未發(fā)生人員傷亡、裝置停工，但后果是相當(dāng)可怕、影響非常惡劣、教訓(xùn)異常深刻。6.22閃爆事故五、事故預(yù)防1、事故發(fā)上后，我們組織事故當(dāng)事人和分公司所有焊工召開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)，詳細(xì)分析了事故原因。并將事故報(bào)告下發(fā)給分公司各班組，組織班組成員進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論；下一步，計(jì)劃組織所有施工管理人員、班組長(zhǎng)，針對(duì)《動(dòng)火作業(yè)》《受限空間作業(yè)》《高處作業(yè)》等危險(xiǎn)性作業(yè)再次進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)防類試事故的再次發(fā)生。2、召集分公司各班組長(zhǎng)、施工管理人員重新學(xué)習(xí)了機(jī)修分公司《關(guān)于施工、生產(chǎn)信息管理規(guī)定》，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)控制及信息溝通。6.22閃爆事故3、再次向施工負(fù)責(zé)人、班組長(zhǎng)重申了“管生產(chǎn)必須管安全的原則”，努力做到人人參與HSE管理。4、針對(duì)分公司綜合班需經(jīng)常配合各維護(hù)班組進(jìn)行電、氣焊動(dòng)火，醞釀新的管理規(guī)定，杜絕管理上的“真空”，彌補(bǔ)管理上的漏洞。5、組織機(jī)修4班全體人員進(jìn)行一次“安全上崗考試”不達(dá)標(biāo)者不予上崗。7.25事故一、事故經(jīng)過(guò)2007年7月25日上午，機(jī)修一班孫希子作業(yè)小組在3＃聯(lián)合硫酸裝置處理一臺(tái)儀表氣缸閥活塞故障（設(shè)備編號(hào)為：MICIII，該閥的開(kāi)度一直就不正常，只有25﹪~75﹪，自控分公司儀表工經(jīng)過(guò)幾次維修后，認(rèn)為是機(jī)械部分故障，24日下午，自控分公司技術(shù)員潘華平通知了鉗工一班。鉗工作業(yè)人員分析可能是活塞環(huán)漏氣，準(zhǔn)備第二天拆出活塞進(jìn)行檢查）到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)后，作業(yè)負(fù)責(zé)人孫希子填寫(xiě)好作業(yè)許可證和JHA分析單，做好了作業(yè)準(zhǔn)備。由于該閥位于一臥式罐上（離地高度約2.5米，緊挨著2層工作平臺(tái)），孫希子就帶上另一名作業(yè)人員李學(xué)軍從二層工作平臺(tái)爬到臥罐上，平臺(tái)上另留了一名作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，兩人系好安全帶后即開(kāi)始進(jìn)行作業(yè)。孫希子首先關(guān)閉了閥門外的進(jìn)氣球閥，此時(shí)，閥門開(kāi)始向外排氣卸壓，閥門自行關(guān)閉。當(dāng)壓力表顯示壓力回零時(shí)，孫希子將閥門手柄的操作由自動(dòng)打到手動(dòng)狀態(tài)，然后開(kāi)始拆卸端蓋的螺栓，拿出一端的端蓋和彈簧后，孫希子就扭動(dòng)閥門手輪，將活塞往外盤，李學(xué)軍站在離閥門約1米遠(yuǎn)的位置上觀察活塞運(yùn)行情況。9：30分左右，當(dāng)活塞往外走到約1/3開(kāi)度時(shí)，突然從缸體內(nèi)飛出，將李學(xué)軍的頸部擦傷，活塞砸中李學(xué)軍后直接落到地上，由于有安全帶的保護(hù)，李學(xué)軍未從罐上跌落而造成第二次傷害。作業(yè)人員及裝置操作人員緊急將李學(xué)軍救下后，撥打了120急救，將傷者送往長(zhǎng)煉職工醫(yī)院進(jìn)行救治。7.25事故7.25事故7.25事故二、原因分析事故發(fā)生后，生產(chǎn)部組織相關(guān)人員、機(jī)修分公司HSE監(jiān)督員進(jìn)行事故調(diào)查，長(zhǎng)嶺分公司安全環(huán)保處馬湘平科長(zhǎng)也參與了事故調(diào)查，初步取得如下結(jié)果：1、作業(yè)人員在未取得合格的作業(yè)許可證的前提下即進(jìn)行了作業(yè)。作業(yè)負(fù)責(zé)人孫希子只是在作業(yè)許可證上填寫(xiě)了自己需要填寫(xiě)的內(nèi)容，并未去裝置操作室找裝置人員簽字落實(shí)，而且也未通知裝置相關(guān)人員，他們?cè)陂_(kāi)始作業(yè)時(shí)，裝置并不知情。7.25事故2、業(yè)人員技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)該氣缸閥內(nèi)部結(jié)構(gòu)并不是十分的了解。作業(yè)負(fù)責(zé)人孫希子對(duì)MICIII進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析以后，在無(wú)裝置人員及儀表專業(yè)相關(guān)人員在場(chǎng)的情況下擅自關(guān)閉了閥門外的進(jìn)氣球閥。此時(shí)，閥門開(kāi)始向外排氣卸壓，閥門自行關(guān)閉，當(dāng)壓力表顯示壓力回零時(shí)，盲目的認(rèn)為缸內(nèi)壓力已經(jīng)排空。事后，通過(guò)我們?cè)诩夹g(shù)上的分析認(rèn)為：即使關(guān)閉了氣源球閥，缸內(nèi)的壓力也是不可能排干凈的，此閥屬于風(fēng)控閥，增加氣壓即開(kāi)啟，反之則關(guān)閉。當(dāng)作業(yè)人員關(guān)閉氣源球閥，由于氣壓下降，閥門自行關(guān)閉，活塞往關(guān)閉方向運(yùn)行，但是，僅靠彈簧力的作用，閥門不可能完全關(guān)閉，活塞關(guān)閉到一定位置就停止了，此時(shí)，閥室內(nèi)仍有一定的余氣，余氣壓力與彈簧力處于平衡狀態(tài)（除非在操作室給一個(gè)關(guān)閉信號(hào)，或者將儀表進(jìn)氣接頭拆掉，才能完全排凈剩余氣壓），在這種狀態(tài)下，作業(yè)人員盲目認(rèn)為閥內(nèi)壓力已完全排凈，開(kāi)始作業(yè)，在拆下一側(cè)的端蓋后，由于有活塞銷子的作用，所以，當(dāng)時(shí)活塞并沒(méi)有被彈出。但是，作業(yè)人員開(kāi)始進(jìn)行手動(dòng)操作，將活塞往外盤時(shí)，閥室內(nèi)的壓力平衡狀態(tài)即被打破，當(dāng)活塞往外運(yùn)行到活塞銷子處于脫開(kāi)位置時(shí)，殘余氣體壓力將活塞擊出，在飛出過(guò)程中將李學(xué)軍擦傷，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。所以，作業(yè)人員技術(shù)上的不足加上盲目蠻干，是造成事故的主要原因。7.25事故3、違章操作，擾亂了裝置的操作。由于作業(yè)人員未通知裝置操作人員，私自進(jìn)行操作，一度引起反應(yīng)器入口溫度下降，擾亂了裝置的操作。幸未釀成停爐的生產(chǎn)事故。4、安全意識(shí)淡薄。作業(yè)負(fù)責(zé)人孫希子在未開(kāi)具作業(yè)許可證，不能確定缸內(nèi)是否有殘壓的情況下即進(jìn)行作業(yè)，傷者李學(xué)軍在觀察活塞運(yùn)行時(shí)站位不對(duì)，也反應(yīng)出作業(yè)人員安全意識(shí)的淡薄。5、班組管理不嚴(yán)。一班班長(zhǎng)在班前講話以及安排任務(wù)時(shí)，未交代清楚安全上應(yīng)注意事項(xiàng)，作業(yè)組在進(jìn)行JHA分析時(shí)，未逐項(xiàng)落實(shí)安全措施，JHA分析流于形式。6、分公司HSE監(jiān)督管理不嚴(yán)。日常的HSE檢查中，對(duì)作業(yè)許可證的檢查疏于管理，對(duì)各班組的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)管不力。7.25事故三、防范措施事故發(fā)生后，機(jī)修分公司召集所有班組長(zhǎng)召開(kāi)了現(xiàn)場(chǎng)分析會(huì)，詳細(xì)介紹了事發(fā)經(jīng)過(guò)，以及事故發(fā)生原因。對(duì)機(jī)修分公司各班組提出了如下具體要求：1、26日早上，機(jī)修分公司各班組針對(duì)此次事故進(jìn)行一次安全活動(dòng)，將事故傳達(dá)到每一位機(jī)修分公司員工；2、補(bǔ)充、完善機(jī)修分公司《紅、黃票管理制度》，為杜絕JHA分析的流于形式，加大對(duì)作業(yè)許可證、JHA分析中安全防范措施不落實(shí)的考核力度；加重對(duì)違章的考核。3、加