潰瘍性結(jié)腸炎36377

潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑潰瘍性結(jié)腸炎適用對(duì)象。第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。潰瘍性結(jié)腸炎必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲；

一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（UC）（ICD-10：K51.-01），臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組）、《美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)對(duì)于糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報(bào)告》（Gastroenterology<javascript:AL_get（this,%20'jour',%20'Gastroenterology.‘）；>2006Mar;130（3）：935–9）。

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4–6周以上。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。

2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：

（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；

（2）病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；

（3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。

3.鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋?/p>

（1）黏膜粗亂和/或顆粒樣改變；

（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；

（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

4.黏膜病理學(xué)檢查：有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。

（1）活動(dòng)期：

①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；

②隱窩有急性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；

③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；

④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

（2）緩解期：

①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；

②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；

③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；

④潘氏細(xì)胞化生。

5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可見肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點(diǎn)。

在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：

（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。

（2）具備1項(xiàng)同時(shí)，具備2或3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可擬診為本病。

（3）如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。

（4）初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎，須隨訪3–6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。

（5）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。

臨床嚴(yán)重程度的判斷：

（1）輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；

（2）中度：介于輕度和重度之間；

（3）重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《對(duì)我國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組）和《美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)對(duì)于糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和英夫利西單抗在炎癥性腸病治療中作用的報(bào)告》（Gastroenterology<javascript:AL_get（this,%20'jour',%20'Gastroenterology.’）；>2006Mar;130（3）：935-9）。

中度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期：

1.水楊酸類制劑：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對(duì)于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。

2.糖皮質(zhì)激素：對(duì)上述劑量水楊酸類制劑治療反應(yīng)不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素，0.75–1mg/kg/天。對(duì)于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為17–18日。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。

2.符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間。輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。

4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應(yīng)蛋白；

（4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；

（5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。

2.不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。

3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：

（1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測(cè)；

（2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；

（3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）；

（4）病毒檢測(cè)（如CMV、EB、TORCH等）；

（5）腫瘤標(biāo)志物；

（6）胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查（必要時(shí)）。

（七）治療方案與藥物選擇。

1.水楊酸制劑：

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者禁用，可選擇5–ASA類藥物。

（2）5–氨基水楊酸類藥物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。

2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范圍不同，可采用不同的劑型。

（1）直腸型、直乙型：可給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，保留灌腸，1–2次/日。

（2）左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型：對(duì)水楊酸類藥物反應(yīng)不好時(shí)，可予糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松0.75–1mg/kg/日，口服