普外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

普外科(六病室）醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章2。建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī).4.制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任5、建立衛(wèi)生專業(yè)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6．學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1。依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量2門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。3嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求.三．病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）1由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生，護士,按照制度,程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2由上級醫(yī)生負(fù)責(zé)評價與核對住院診療（藥物，手術(shù)/介入、康復(fù)）計劃/方案的適宜性，并記入病歷.3。應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化4.加強對急救藥品及器材的管理,搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。5。加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。6.按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行記錄。7．貫徹落實《醫(yī)院感染管理方法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范,加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染.五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(50分)1．醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2．維護患者的合法權(quán)益。3患者投訴與糾紛處理。4患者及其家屬教育與溝通。5就診環(huán)境管理。6?；颊咴u估六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進（50分）1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,準(zhǔn)確識別患者的身份.2.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部分及術(shù)式發(fā)生錯誤。3。提高用藥安全。4、建立實驗室“危急值”報告制度。5.防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少壓瘡發(fā)生。6.主動報告醫(yī)療安全（不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測3。病區(qū)醫(yī)院感染防控。4教育與培訓(xùn)八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（150分）1．實行手術(shù)分級管理、確保手術(shù)質(zhì)量.2.實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制,規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1.腹腔鏡下診斷和治療。2。三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。3.“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。2、所有在科室職業(yè)的醫(yī)生、護士均已注冊。3、職業(yè)醫(yī)生、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求.6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、一切醫(yī)療行為中無收受回扣?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé).重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括:首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理那辦法》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1.制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助方案。2．有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施?？剖矣袑I(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上（含省級)繼續(xù)教育項目的能力。學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學(xué)術(shù)組織人委員以上職務(wù)。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》,服從門診部統(tǒng)一安排.2門診醫(yī)師按時上班,堅持專家門診，不套排，不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生，實習(xí)生上門診3嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。4對門診醫(yī)師“合理檢查,合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備).6副高以上職稱門診所占比例〉60％7在病人外出檢查未歸時，，醫(yī)生不能擅自離崗。1門診病例書寫規(guī)范，符合要求。2門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報告及時準(zhǔn)確并有登記。2嚴(yán)格遵照預(yù)檢，分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2、普通患者入院后由當(dāng)班就醫(yī)師和護士接診,并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。3、危急重病人入院后醫(yī)生和護士立即進行初步評估，立即通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行.1普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診療方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案,并逐步實施.2危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)生及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。3．在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實施。4.急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行.1根據(jù)病人臨床特征,輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療途徑,根據(jù)專業(yè)特點，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。2。執(zhí)行臨床路經(jīng)的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特點是核心制度必須落實。1）交接班制度:實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班對病區(qū)患者進行交接,并有記錄.危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度:入院2小時應(yīng)有住院醫(yī)師查房,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上醫(yī)師查房,住院醫(yī)師隨時查看病人,主治醫(yī)師上下午各查看一次.危重病人隨時查看、副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次、住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師以及上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房、3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度:擇期手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持進行。5)手術(shù)分級制度:病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級管理制度。6）會診制度:急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者,應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄;轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行.8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收，輸血有記錄。病區(qū)的搶救藥品、器材設(shè)備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，補充及時。急救藥品保存規(guī)范，無裸裝,無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄、保證護理人員對急救儀器能正確操作。病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)胡管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記.毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓶回收。藥品分柜放置，標(biāo)志明確;藥品標(biāo)識明確；藥品標(biāo)識規(guī)范、醒目,高危藥品有紅色標(biāo)示.保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性,危重病人有護理常規(guī)，措施要具體,檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接;對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標(biāo)識。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范,輸血過程實施監(jiān)測并有記錄.護理計劃及時落實到位，措施有針對性.體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn)真，記錄規(guī)范.4.護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求.1．護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。2護士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進行護理活動.3．護士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“六步"洗手法，定期接受衛(wèi)生監(jiān)測。4．各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。5．無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置,無過期及破損。6．使用中的消毒夜有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期.7．用后物品處理規(guī)范。8．垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理及時.1．應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪的連貫性。2．各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3．患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán).1．患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù))方案、風(fēng)險與益處，費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者在知情上午情況下有選擇的權(quán)利。2．科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意"3．保護患者隱私勸，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰?？剖覒?yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值和信仰以及維護患者和家屬的權(quán)利。2科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。1?？剖覒?yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境.2。保護患者的隱私。1.科室負(fù)責(zé)對患者進行病情管理。2.患者病情評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。1.在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查隊制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。2。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。3。建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2.建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。3.嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。1.病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。2.在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。1。必須執(zhí)行“危急值"報告制度.2.科室對“危急值"報告應(yīng)有登記。3.臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)；立即重復(fù)檢查。1。病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等,防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生.2.建立跌倒、墜床報告制度與措施,并有處理流程或預(yù)案。3.建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。4.認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡的處理。1。醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2。針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育知識，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇.3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。按照<醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素，限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎，社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮類藥物時必須要有病院微生物的支持。嚴(yán)格執(zhí)行“圍生期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)前30分鐘至2小時類應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，1類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，2類切口48小時內(nèi)停用抗生素，3類切口抗生素使用3至7天類停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰后其他體液。積極配合醫(yī)院耐藥菌(MDRO）的檢測,服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。1醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范.2可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理制度符合規(guī)范.一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進行.特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥室換藥，處置后進行嚴(yán)格終末消毒，不得進入換藥室。特殊感染病人需要進行隔離。嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項措施.加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識清楚。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時.1。實行手術(shù)四級管理制度。2.監(jiān)理科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制.嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。3。特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)部、院長三級審批制度.1。術(shù)前:應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實到位，手術(shù)前各項查對無誤，擇期手術(shù)者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或者代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。2。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理、術(shù)式改變及時告知家長或委托人。3。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄.做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。4，.手術(shù)全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中.認(rèn)真填報《手術(shù)安全核對表》與《手術(shù)風(fēng)險評估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。5.大型手術(shù)或為重患者實行“危重程度評估”制度，達(dá)到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU.麻醉復(fù)蘇后ICU病人回房必須有交接記錄。加強患者“二次手術(shù)"管理，建立“非計劃再次手術(shù)"的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改或控制體系.術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。1．嚴(yán)格掌握腹腔鏡使用指證。2．嚴(yán)格掌握腹腔鏡技術(shù)操作規(guī)范3．嚴(yán)格做好腹腔鏡清洗、消毒工作。4．不斷開展腹腔鏡下診斷和治療項目.科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。1。乳腺癌進行乳腺癌切除術(shù)。2.小兒腹股溝斜疝行疝高位結(jié)扎術(shù)。3.成人腹股溝疝無張力性修補術(shù)4。.急性闌尾炎闌尾切除術(shù)。1。完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)生或護士未注冊的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零.發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者,當(dāng)月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況者,當(dāng)月質(zhì)控考評為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分.核心制度缺失的不得分，少一條扣一分.隨機抽查醫(yī)護人員1～2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分.發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分.無相應(yīng)預(yù)案不得分無聯(lián)系渠道酌情扣分無科室梯隊建設(shè)項目、制度和實施措施的酌情扣分.無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分.發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分.未嚴(yán)格執(zhí)行者，視其情況扣分。無監(jiān)督措施不到位視其情況酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。未達(dá)比例者不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生擅自離崗者不得分。不符合書寫規(guī)范者酌情扣分。不符合書寫規(guī)范者酌情扣分。未及時上報疫情者不得分。未嚴(yán)格遵照疫檢，分檢制度,酌情扣分.未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無菌操作，酌情扣分未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分未按照規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分.未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分?？剖椅催M行疑難病討論的不得分.未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。未落實相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行，該項不得分。對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣一分未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣一分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定要求固定基數(shù)、未做到班班交班及交班無記錄每一項扣0。5分.抽查3名護士,未達(dá)到要求各扣一分。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0。5分.無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分;隱瞞不報者不得分.抽查3名護士,查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分,遺囑漏執(zhí)行扣2分。未按要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識不規(guī)范扣0。5分；高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分.對高危患者未進行風(fēng)險評估扣1分;無警示標(biāo)識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床、非難免壓瘡不得分.執(zhí)行有缺陷的每項扣一分。一項不符合要求扣一分.體溫單填寫不全每一項扣0。5分。醫(yī)囑處理不及時扣一分;未做到班班查對扣一分。一項不符合要求扣0。5分.抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分.執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。洗手不規(guī)范扣0.5分;手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。監(jiān)測不達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分無菌物品及過期不得分，放置不規(guī)范扣0。5分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標(biāo)識不清扣1分.用后物品處理不規(guī)范扣1分.垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分.未按要求執(zhí)行不得分不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者代理人簽字的不得分.泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善的酌情扣分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴,不得分.未向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)不得分環(huán)境臟亂，遭到病人投訴不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分無患者病情評估不得分.住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分.未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種查對制度酌情扣分。未簽署知情同意書不得分.手術(shù)患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分的酌情扣分。無手術(shù)部位識別標(biāo)志制度的不得分。無相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)分險評估制度與工作流程不得分.發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分.出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅帧o“危險值“報告登記不得分。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分.無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。無相應(yīng)評估與報告制度