醫(yī)學(xué)-甲亢性心臟病的臨床診治規(guī)范1224

甲亢性心臟病的治療心內(nèi)科

潘靜薇甲狀腺功能亢進(jìn)由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病〔甲亢心〕是由于甲亢時過量甲狀腺激素對心臟直接毒性作用或間接影響而引起的一系列心血管系統(tǒng)病癥和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂的心臟病。甲狀腺素甲狀腺素增加對心臟的影響

心臟β受體興奮心臟對兒茶酚胺敏感性增加心臟耗氧量增加心動過速、房性早搏、室性早搏等心律失常、甲亢心絞痛、充血性心衰心肌內(nèi)Na-K-ATP酶活性增加心肌細(xì)胞動作電位縮短心肌收縮增強外周血管擴張阻力下降靜脈回心血量增加心輸出量代償性增加臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病癥、體征及實驗室檢查等，確診為甲亢。心臟有下面一項或一項以上異常：①心律失常如陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫；陣發(fā)性室上性心動過速；頻發(fā)窒性期前收縮；房室或束支傳導(dǎo)阻滯；竇房阻滯。②心臟擴大(一側(cè)或雙側(cè))。③心力衰竭(右心或全心)。甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)。除外其他器質(zhì)性心臟病美國紐約心臟病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)委員會的診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括上述最后一條

心律失常心律失常類型1、竇性心動過速2、房性早博、房顫和房撲3、陣發(fā)性室性心動過速4、房室傳導(dǎo)阻滯心律失常竇性心動過速房

早治療－－－β受體阻滯劑β受體阻滯劑拮抗兒茶酚胺的作用心率，收縮壓，對心臟有保護性作用改善甲亢患者心悸、多汗、震顫，煩躁等病癥在甲亢治療中，最先啟動的藥物治療TheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.Thyroid,2021,21(6):1-52.β受體阻滯劑藥物劑量服藥頻率注意事項普萘洛爾10-40mgTID-QID非選擇性β受體阻滯劑，使用時間最長，可抑制T4-向T3轉(zhuǎn)化卡維地洛10－25mgBID非選擇性β受體阻滯劑，但使用時間較短比索洛爾5-10mgQD高選擇性β1受體阻滯劑（75:1）有效性高，安全性好阿替洛爾25-100mgQD或BID選擇性β1受體阻滯劑，良好耐受性美托洛爾25-50mgQID選擇性β1受體阻滯劑β受體阻滯劑治療甲亢快速心律失常療效顯著觀察186例擬行放射性131I治療患者，服用比索洛爾、美托洛爾、普萘洛爾14天后甲亢性心動過速控制療效。結(jié)果顯示，3種

β

受體阻滯劑均有良好的降低靜息心率作用，普萘洛爾降低心率較快，比索洛爾由于半衰期較長，控制心率較平穩(wěn)。ChinJInternMed,2021,49(8):701-702β受體阻滯劑配合131碘該研究納入95例甲亢心患者，心律失常在同一患者可有2種以上類型，分別為：心房顫抖、室上性心動過速、心房撲動、房性早搏、交界性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、I度房室傳導(dǎo)阻滯、II度房室傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯；觀察比索洛爾組〔n=48，2.5mgBid〕與對照組〔n=47〕配合131碘治療1月后心律失常有效率;心律失常療效判斷：心電圖正常為顯效，頻發(fā)性早搏轉(zhuǎn)為偶發(fā)性早搏為有效，心律失常無改變或加重為無效現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(5):587-588**與對照組相比，p<0.05心律失常---房顫房顫的控制積極控制甲亢β受體阻滯劑加洋地黃假設(shè)甲狀腺功能恢復(fù)后仍不能自行復(fù)律，可以嘗試行電復(fù)律或藥物復(fù)律心力衰竭重癥甲亢，長時間高負(fù)荷，左心室擴大體征：心音S1亢進(jìn)，二尖瓣區(qū)II-III收縮期雜音，脈壓差增大長時間高負(fù)荷也可導(dǎo)致右心室擴大，三尖瓣返流，下肢浮腫大局部甲亢控制可復(fù)，局部永久。心衰的治療積極治療甲亢強心、利尿

ACEI可改善心室重構(gòu)、心肌纖維化β受體阻滯劑及早應(yīng)用，但對失代償心衰患者慎用2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南所有慢性收縮性心衰、NYHAII-III級、病情穩(wěn)定以及階段B、無病癥性心衰或NYHAI級的患者(LVEF<40%)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受國際指南建議，選用臨床試驗證實有效的制劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛選擇性β受體阻滯劑中

β1受體選擇性越高平安性越好β2阻滯是β受體阻滯劑產(chǎn)生不良反響的原因高度β1選擇性不影響糖代謝不影響脂代謝不增加氣道阻力不影響外周血管阻力β1高選β阻滯劑對氣道阻力無明顯影響S.SChatterjec.JCardiovascPharmacol.1986;8(Supple.11):S74-S77β1高選β受體阻滯劑

對甲亢患者糖脂代謝無影響該研究納入105例甲亢患者，均給予他巴唑10mgTid，分為三組：A組給予康忻5-10mgQd，B組給予普萘洛爾10mgTid，以及對照組不加用b受體阻滯劑，觀察治療4周后藥物對的糖脂影響；結(jié)果顯示，TG、TC、LDL-C的變化與對照組相比，康忻組無統(tǒng)計學(xué)意義，而普萘洛爾組具有統(tǒng)計學(xué)意義〔P<0.05〕。中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2021,7(3):267-268β1高選β阻滯劑

對伴間歇性跛行的高血壓患者外周循環(huán)無明顯影響vandeVenLetal.VASA1994;23,4:357–362基線比索洛爾賴諾普利血管阻力休息時閉塞后運動后心絞痛甲亢時，血液循環(huán)高負(fù)荷，導(dǎo)致心肌耗氧增加甲亢導(dǎo)致心肌代謝增強，冠脈痙攣患者以勞力性心絞痛表現(xiàn)，甲亢糾正后緩解治療硝酸脂類、鈣離子拮抗劑有效，

β受體阻滯劑禁用131碘治療甲亢前準(zhǔn)備服用抗甲狀腺藥物〔ATD〕將甲狀腺功能降到正常，控制甲狀腺毒癥病癥。給予β受體阻滯劑，防止放射性損傷后引起的一過性高甲狀腺激素血癥加重心臟病變TheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.HyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociatio