痛風(fēng)診療指南

痛風(fēng)診療指南【概述】

痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引發(fā)的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床體現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特性性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功效不全。痛風(fēng)常與中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發(fā)。

痛風(fēng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性痛風(fēng)有一定的家族遺傳性，約10％－20%的患者有陽(yáng)性家族史。除1%左右的原發(fā)性痛風(fēng)由先天性酶缺點(diǎn)引發(fā)外，絕大多數(shù)發(fā)病因素不明。繼發(fā)性痛風(fēng)由其它疾病所致，如腎臟病、血液病，或由于服用某些藥品、腫瘤放化療等多個(gè)因素引發(fā)。本指南重要介紹原發(fā)性痛風(fēng)。

痛風(fēng)見(jiàn)于世界各地區(qū)、各民族。在歐美地區(qū)高尿酸血癥患病率為2%~18%，痛風(fēng)為0.13%~0.37%。我國(guó)部分地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來(lái)我國(guó)高尿酸血癥及痛風(fēng)的患病率直線上升，這可能與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式和飲食構(gòu)造變化有關(guān)。

【臨床體現(xiàn)】

95%為男性，初次發(fā)作年紀(jì)普通為40歲后來(lái)，但近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)；女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。按照痛風(fēng)的自然病程可分為急性期、間歇期、慢性期。

1．急性期：發(fā)病前可無(wú)任何先兆。誘發(fā)因素有飽餐飲酒、過(guò)分疲勞、緊張、關(guān)節(jié)局部損傷、手術(shù)、受冷受潮等。常在夜間發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎普通是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀，體現(xiàn)為凌晨關(guān)節(jié)痛而驚醒、進(jìn)行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣，疼痛于24~48小時(shí)達(dá)成高峰。關(guān)節(jié)局部發(fā)熱、紅腫及明顯觸痛，酷似急性感染，初次發(fā)作的關(guān)節(jié)炎多于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩和。初次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，60%~70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，在后來(lái)病程中，90%患者重復(fù)該部受累。足弓、踝、膝關(guān)節(jié)、腕和肘關(guān)節(jié)等也是常見(jiàn)發(fā)病部位?？砂橛腥眢w現(xiàn)，如發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適并伴白細(xì)胞升高，血沉增快。

2．間歇期：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩和后，普通無(wú)明顯后遺癥狀，有時(shí)僅有發(fā)作部位皮膚色素加深，呈暗紅色或紫紅色、脫屑、發(fā)癢，稱為無(wú)癥狀間歇期。多數(shù)患者在初次發(fā)作后出現(xiàn)1~2年的間歇期，但間歇期長(zhǎng)短差別很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐步縮短。如果不進(jìn)行防治，每年發(fā)作次數(shù)增多，癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以致不能完全緩和，且受累關(guān)節(jié)增多，少數(shù)患者可有骶髂、胸鎖或頸椎等部位受累，甚至累及關(guān)節(jié)周邊滑囊、肌腱、腱鞘等處也可發(fā)作，癥狀漸趨不典型。

3．慢性期：尿酸鹽重復(fù)沉積使局部組織發(fā)生慢性異物樣反映，沉積物周邊被單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞包繞，纖維組織增生形成結(jié)節(jié)，稱為痛風(fēng)石。痛風(fēng)石多在起病后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志，可見(jiàn)于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周邊、皮下組織及內(nèi)臟器官等。典型部位在耳廓，也常見(jiàn)于足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周邊，隆起于皮下，外觀為芝麻大到雞蛋大的黃白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉末狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。當(dāng)痛風(fēng)石發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)，可造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞、增生、關(guān)節(jié)周邊組織纖維化，出現(xiàn)持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形，甚至骨折，稱為痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎。

4．腎臟病變：

腎臟病理檢查幾乎都有損害，大概1/3患者在痛風(fēng)病程中出現(xiàn)腎臟癥狀。

⑴

尿酸鹽腎?。耗蛩猁}結(jié)晶沉積于腎組織，特別是腎髓質(zhì)和錐體部，可造成慢性間質(zhì)性腎炎，使腎小管變形、萎縮、纖維化、硬化，進(jìn)而累及腎小球血管床。體現(xiàn)為腎小管濃縮功效下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，晚期腎功效不全等。

⑵

尿酸性尿路結(jié)石：尿液中尿酸濃度增加并沉積形成尿路結(jié)石，在痛風(fēng)患者中總發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病之前。較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無(wú)癥狀。較大者梗阻尿路，引發(fā)腎絞痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等。由于痛風(fēng)患者尿液pH值較低，尿酸鹽大多轉(zhuǎn)化為尿酸，而尿酸比尿酸鹽溶解度更低，易形成純尿酸結(jié)石，X線常不顯影，少部分與草酸鈣、磷酸鈣等混合可顯示結(jié)石陰影。

⑶

急性尿酸性腎病：多見(jiàn)于繼發(fā)性高尿酸血癥，重要見(jiàn)于腫瘤放療化療后，血、尿尿酸忽然明顯升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，體現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、急性腎功效衰竭，尿中可見(jiàn)大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞。

【診療要點(diǎn)】

診療重要依靠臨床體現(xiàn)、血尿酸水平、查找尿酸鹽結(jié)晶和影像學(xué)檢查。

1.癥狀：

⑴突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛激烈，累及肢體遠(yuǎn)端單關(guān)節(jié)、特別是第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，常于24小時(shí)左右達(dá)成高峰，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)自行緩和；

⑵早期試用秋水仙堿可快速緩和癥狀；

⑶飽餐、飲酒、過(guò)勞、局部創(chuàng)傷等為常見(jiàn)誘因；

⑷上述癥狀可重復(fù)發(fā)作，間歇期無(wú)明顯癥狀；

⑸皮下可出現(xiàn)痛風(fēng)石結(jié)節(jié)；

⑹隨病程遷延，受累關(guān)節(jié)可持續(xù)腫痛，活動(dòng)受限；

⑺可有腎絞痛、血尿、尿排結(jié)石史或腰痛、夜尿增多等癥狀。

2．體征：

⑴急性單關(guān)節(jié)炎體現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚緊、紅腫、灼熱，觸痛明顯；

⑵部分患者體溫升高；

⑶間歇期無(wú)體征或僅有局部皮膚色素從容、脫屑等；

⑷耳廓、關(guān)節(jié)周邊偏心性結(jié)節(jié)，破潰時(shí)有白色粉末狀或糊狀物溢出，經(jīng)久不愈；

⑸慢性期受累關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹、壓痛、畸形甚至骨折；

⑹可伴水腫、高血壓、腎區(qū)叩痛等。

3．輔助檢查

⑴血尿酸的測(cè)定：以尿酸酶法應(yīng)用最廣。男性為210~416μmol/l

（3.5~7.0mg/dl）;女性為150~357μmol/l（2.5~6.0mg/dl），絕經(jīng)期后靠近男性。血液中98%的尿酸以鈉鹽的形式存在，在37℃、pH7.4的生理?xiàng)l件下，尿酸鹽溶解度約為6.4mg/dl,

加之尿酸鹽與血漿蛋白結(jié)合約為0.4mg/dl,

血液中尿酸鹽飽和度約為7.0mg/dl，血尿酸≥416μmol/l（7.0mg/dl)為高尿酸血癥。由于血尿酸受多個(gè)因素影響，存在波動(dòng)性，應(yīng)重復(fù)測(cè)定。當(dāng)血尿酸持續(xù)高濃度或急劇波動(dòng)時(shí)，呈過(guò)飽和狀態(tài)的血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積在組織中，引發(fā)痛風(fēng)的癥狀和體征。另外，影響尿酸溶解度的因素，如雌激素水平下降、尿酸與血漿蛋白結(jié)合減少、局部溫度和pH值減少等，也可促使尿酸鹽析出。因此，高尿酸血癥為痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)。然而在血尿酸水平持續(xù)增高者中，僅有10%左右罹患痛風(fēng)，大多為無(wú)癥狀性高尿酸血癥；而少部分痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期血尿酸在正常范疇，這些既闡明痛風(fēng)發(fā)病因素較為復(fù)雜，也闡明高尿酸血癥和痛風(fēng)是應(yīng)當(dāng)加以區(qū)別的兩個(gè)概念。

⑵

尿尿酸的測(cè)定：低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí)尿，采用尿酸酶法檢測(cè)，正常水平為1.2~2.4mmol（200~400mg）。不不大于3.6mmol

（600mg），為尿酸生成過(guò)多型，僅占少數(shù)；多數(shù)不大于3.6mmol（600mg）為尿酸排泄減少型；事實(shí)上不少患者同時(shí)存在生成增多和排泄減少兩種缺點(diǎn)。通過(guò)尿尿酸測(cè)定，可初步鑒定高尿酸血癥的分型，有助于降尿酸藥品的選擇及鑒別尿路結(jié)石的性質(zhì)。

⑶

滑液及痛風(fēng)石檢查：急性關(guān)節(jié)炎期，行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液，在偏振光顯微鏡下，滑液中或白細(xì)胞內(nèi)有負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶，陽(yáng)性率約為90%。穿刺或活檢痛風(fēng)石內(nèi)容物，亦可發(fā)現(xiàn)同樣形態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶。此項(xiàng)檢查含有確診意義，應(yīng)視為痛風(fēng)診療的“金原則”。

⑷

X線檢查：急性關(guān)節(jié)炎期可見(jiàn)關(guān)節(jié)周邊軟組織腫脹；慢性關(guān)節(jié)炎期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、痛風(fēng)石沉積，典型者骨質(zhì)呈蟲噬樣或穿鑿樣缺損、邊沿呈鋒利的增生硬化，?？梢?jiàn)骨皮質(zhì)翹樣突出，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫位、骨折。

⑸超聲檢查：由于大多尿酸性尿路結(jié)石X線檢查不顯影，可行腎臟超聲檢查。腎臟超聲檢查亦可理解腎損害的程度。

4.診療辦法

⑴急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的重要臨床體現(xiàn)，常為首發(fā)癥狀?，F(xiàn)在多采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類原則（見(jiàn)表1）或1985年Holmes原則（見(jiàn)表2）進(jìn)行診療。同時(shí)應(yīng)與風(fēng)濕熱、丹毒、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。

表1.

1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類原則

1．關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或

2．用化學(xué)辦法或偏振光顯微鏡證明痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，或

3．含有下列12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線體現(xiàn)）中6項(xiàng)

⑴急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次

⑵炎癥反映在1天內(nèi)達(dá)高峰

⑶單關(guān)節(jié)炎發(fā)作

⑷可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅

⑸第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹

⑹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累

⑺單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累

⑻可疑痛風(fēng)石

⑼高尿酸血癥

⑽不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線證明)

⑾無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線證明)

⑿關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

表2.

1985年Holmes原則

含有下列1條者

1．滑液中的白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象

2．關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶

3．有重復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間歇期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有特效者

⑵間歇期痛風(fēng)

此期為重復(fù)急性發(fā)作之間的緩和狀態(tài)，普通無(wú)任何不適或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，因此，此期診療必須依賴過(guò)去的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的病史及高尿酸血癥。

⑶慢性期痛風(fēng)

慢性期痛風(fēng)為病程遷延數(shù)年，持續(xù)高濃度的血尿酸未獲滿意控制的后果，痛風(fēng)石形成或關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)不能緩和是此期的臨床特點(diǎn)。結(jié)合X線或結(jié)節(jié)活檢查找尿酸鹽結(jié)晶，不難診療，此期應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等相鑒別。

⑷腎臟病變

尿酸鹽腎病患者最初體現(xiàn)為夜尿增加，繼之尿比重減少，出現(xiàn)血尿，輕、中度蛋白尿，甚至腎功效不全。此時(shí)，應(yīng)與腎臟疾病引發(fā)的繼發(fā)性痛風(fēng)相鑒別。尿酸性尿路結(jié)石則以腎絞痛和血尿?yàn)橹匾R床體現(xiàn)，X線平片大多不顯影，而B超檢查則可發(fā)現(xiàn)。對(duì)于腫瘤廣泛播散或接受放化療的患者突發(fā)急性腎衰，應(yīng)考慮急性尿酸性腎病，其特點(diǎn)是血尿酸急驟升高。

【治療方案及原則】

原發(fā)性痛風(fēng)缺少病因治療，因此不能根治。治療痛風(fēng)的目的是：①快速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作；②防止急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，以防止尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。

1．普通治療

⑴飲食控制：應(yīng)采用低熱能膳食，避免高嘌呤食物，保持抱負(fù)體重。含嘌呤較多的食物重要涉及動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯，另首先為魚蝦類、肉類、豌豆等，而多個(gè)谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等含嘌呤最少。嚴(yán)格戒飲多個(gè)酒類，每日飲水應(yīng)在ml以上。

⑵避免誘因：避免暴食酗酒、受涼受潮、過(guò)分疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適、避免關(guān)節(jié)損傷、慎用影響尿酸排泄的藥品，如某些利尿劑、小劑量阿司匹林等。

⑶防治伴發(fā)疾?。盒柰瑫r(shí)治療伴發(fā)的高脂血癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管病等。

2．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療：臥床休息、抬高患肢，避免負(fù)重。暫緩使用降尿酸藥品，以免引發(fā)血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引發(fā)轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)。

⑴秋水仙堿（colchicine）：可克制炎性細(xì)胞趨化，對(duì)制止炎癥、止痛有特效。應(yīng)及早使用，大部分患者于用藥后24小時(shí)內(nèi)疼痛可明顯緩和，口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至下列出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩和；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時(shí)總量達(dá)6mg。若消化道對(duì)秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，將秋水仙堿1－2

mg溶于0.9％氯化鈉溶液20

ml中，緩慢注射（＞5分鐘）。靜脈給藥起效快速無(wú)胃腸道反映，單一劑量不超出2mg，24小時(shí)總量4mg。需要指出的是秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分靠近，除胃腸道反映外，可有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等，有肝腎功效不全者慎用。

⑵非甾類抗炎藥（NSAIDs）：普通開始使用足量，癥狀緩和后減量。最常見(jiàn)的副作用是胃腸道癥狀，也可能加重腎功效不全，影響血小板功效等。活動(dòng)性消化道潰瘍者禁用（參考類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥）。

⑶糖皮質(zhì)激素：普通用于秋水仙堿和非甾類抗炎藥無(wú)效或不能耐受者。ACTH

25μ靜脈點(diǎn)滴或40~80μ肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)；或口服潑尼松每日20~30mg，3~4天后逐步減量停服。

3．間歇期和慢性期的治療：旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸藥品分為兩類，一類是促尿酸排泄藥，另一類是克制尿酸生成藥，兩者都有必定的療效。為避免用藥后血尿酸快速減少誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)從小劑量開始，逐步加至治療量，生效后改為維持量，長(zhǎng)久服用，使血尿酸維持在327μmol/l（5.5mg/dl）下列。另外為避免急性發(fā)作，也可在開始使用降尿酸藥品的同時(shí)，防止性服用秋水仙堿0.5mg，每日1~2次，或使用非甾類抗炎藥。單用一類藥品效果不好、血尿酸>535μmol/l（9.0mg/dl）、痛風(fēng)石大量形成者可兩類降尿酸藥品合用。⑴促尿酸排泄藥：克制近端腎小管對(duì)尿酸的重吸取，以利尿酸排泄。由于大多數(shù)痛風(fēng)患者屬于尿酸排泄減少型，因此，合用于腎功效正?；蜉p度異常（內(nèi)生肌酐去除率<30ml/min時(shí)無(wú)效）、無(wú)尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病患者可選用下列排尿酸藥，但用藥期間服用堿性藥品，如碳酸氫鈉1~2g

,每日3次；或堿性合劑10ml,每日3次，使尿pH保持在6.5左右，并囑大量飲水，增加尿量。如尿液過(guò)堿，可形成鈣質(zhì)結(jié)石。

①丙磺舒（probenecid）：0.25g，每日2次，漸增至0.5g,

每日3次。一日最大劑量2g。重要副作用：胃腸道反映、皮疹、過(guò)敏反映、骨髓克制等。對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。

②苯磺唑酮（sulfinpyrazone）：50mg，每日2次，漸增至100mg，每日3次，一日最大劑量600mg。重要副作用：胃腸道反映，皮疹、骨髓克制等，偶見(jiàn)腎毒性反映。本藥有輕度水鈉潴留作用，對(duì)慢性心功效不全者慎用。

③苯溴馬?。╞enzbromarone）：是一新型促尿酸排泄藥。50mg，每日1次，漸增至100mg，每日1次。重要副作用：胃腸道反映如腹瀉，偶見(jiàn)皮疹、過(guò)敏性結(jié)膜炎及粒細(xì)胞減少等。

⑵克制尿酸生成藥：克制黃嘌呤氧化酶，阻斷黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，減少尿酸生成。用于尿酸產(chǎn)生過(guò)多型的高尿酸血癥，或不適宜使用促尿酸排泄藥者，也可用于繼發(fā)性痛風(fēng)。現(xiàn)在這類藥品只有別嘌醇一種。別嘌醇(allopurinol)：100mg，每日1次,漸增至100~200mg，每日3次。300mg以內(nèi)也可每日1次，超出300mg分次口服。一日最大劑量800mg。重要副作用：胃腸道反映、皮疹、藥品熱、骨髓克