護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀成人腸造口護(hù)理

腸造口及周邊皮膚并發(fā)癥居然有11個(gè)？解讀：護(hù)理團(tuán)體原則-成人腸造口護(hù)理 由中華護(hù)理學(xué)會(huì)-11-10公布，-01-01實(shí)施的中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體原則T/CNAS07－《成人腸造口護(hù)理》（下列簡(jiǎn)稱《原則》），已經(jīng)開始實(shí)施了。本原則由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口，按照GB/T1.1—給出的規(guī)則起草，本原則規(guī)定了成人腸造口護(hù)理的基本規(guī)定、術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理等三大方面的內(nèi)容。下面，就T/CNAS07-原則進(jìn)行解讀?！冻扇四c造口護(hù)理》原則，都有哪些基本規(guī)定？1、應(yīng)指導(dǎo)患者及照護(hù)者選擇適宜的造口護(hù)理用品并掌握其使用。2、應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)定及支持。3、宜在術(shù)前一天為患者進(jìn)行造口定位。4、應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評(píng)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口及周邊皮膚并發(fā)癥并予以解決。5、宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)體共同管理患者。成人腸造口的術(shù)前護(hù)理有哪些？重要指患者的造口定位。1、造口部位腸造口宜位于腹直肌上，避開疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位。2、造口定位#回腸造口回腸造口宜在右下腹臍與髂前上棘連線中上1/3處或臍、髂前上棘、恥骨聯(lián)合三點(diǎn)形成的三角形的三條中線相交點(diǎn)。#乙狀結(jié)腸造口乙狀結(jié)腸造口用前述辦法定位在左下腹。#橫結(jié)腸造口橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍和肋緣分別做一水平線，兩線之間，且旁開腹中線5-7cm。3、肥胖者造口位置體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30kg/㎡者，造口位置宜定在腹部隆起的最高處。4、兩個(gè)以上造口計(jì)劃行兩個(gè)以上造口手術(shù)者，定位不適宜在同一條水平線上，造口之間相距5-7cm。5、造口規(guī)定造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時(shí)能看到造口為宜。6、造口標(biāo)記宜用手術(shù)記號(hào)筆畫實(shí)心圓標(biāo)記造口位置。成人腸造口術(shù)后如何護(hù)理？重要有造口評(píng)定、造口護(hù)理用品的選擇與使用、結(jié)腸造口灌洗、健康教育四大方面的內(nèi)容。下面，分而述之。（一）造口評(píng)定應(yīng)術(shù)后每日進(jìn)行造口評(píng)定（見(jiàn)下表），及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口及周邊有無(wú)異常狀況。表：造口評(píng)定的項(xiàng)目及內(nèi)容評(píng)定項(xiàng)目評(píng)定內(nèi)容位置右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口正中、臍部類型準(zhǔn)時(shí)間可分為永久造口和臨時(shí)造口，按開口模式可分為單腔造口、雙腔造口和袢式造口顏色正常造口為鮮紅色，有光澤且濕潤(rùn)。顏色蒼白提示貧血；暗紅色或淡紫色提示缺血；黑褐色或黑色提示壞死高度造口抱負(fù)高度為1~2cm。若造口高度過(guò)于平坦或回縮，易引發(fā)潮濕有關(guān)性皮膚損傷；若突出或脫垂，會(huì)造成佩戴困難或造口黏膜出血等并發(fā)癥形狀可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形大小可用量尺測(cè)量造口基底部的寬度。若造口為圓形應(yīng)測(cè)量直徑，橢圓形宜測(cè)量最寬處和最窄處，不規(guī)則的可用圖形來(lái)表達(dá)黏膜皮膚縫合處評(píng)定有無(wú)縫線松脫、分離、出血、增生等異常狀況造口周邊皮膚正常造口周邊皮膚是顏色正常、完整的。若出現(xiàn)皮膚紅、腫、破潰、水皰、皮疹等狀況，應(yīng)判斷出現(xiàn)造口周邊皮膚并發(fā)癥的類型袢式造口支撐棒評(píng)定支撐棒有無(wú)松脫、移位、壓迫黏膜和皮膚排泄物普通術(shù)后48~72h開始排泄，回腸造口最初為粘稠、黃綠色的黏液或水樣便，量約1500ml左右，逐步過(guò)渡到褐色、糊樣便、顏色、性狀和氣味等；結(jié)腸造口排泄物為褐色、糊狀或軟便。若排泄物含有血性液體或術(shù)后5d仍無(wú)排氣、排便等均為異常（二）造口護(hù)理用品的選擇與使用1、造口護(hù)理用品的選擇a）手術(shù)早期宜選用透明、無(wú)碳片、開口袋，康復(fù)期可選擇不透明造口袋。b）排泄物稀薄宜選開口袋，排泄物稠宜選開口袋或閉口袋。c）視力障礙者宜選透明造口袋，手靈活性差者宜選預(yù)開口造口袋。d）腹部平坦或膨隆宜選平面底盤，造口回縮宜選凸面底盤加腰帶。2、造口底盤發(fā)白或卷邊時(shí)，宜盡快更換，宜在清晨空腹時(shí)進(jìn)行。更換造口袋流程圖：3、造口袋內(nèi)1/3-1/2滿時(shí)，宜排放造口袋內(nèi)排泄物。（三）結(jié)腸造口灌洗如何進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗？1、乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口患者可每日或隔日進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗，若持續(xù)發(fā)生兩次灌洗間隔有排便現(xiàn)象，則宜調(diào)節(jié)灌洗液量或不再進(jìn)行灌洗。2、應(yīng)提供安全隱蔽、獨(dú)立的衛(wèi)生間或房間，協(xié)助患者坐于馬桶上或便器旁。3、應(yīng)準(zhǔn)備結(jié)腸造口灌洗用品和39℃-41℃的溫開水1000ml。4、灌洗前應(yīng)戴手套，用食指探查造口的腸腔走向。5、灌洗速度宜為100ml/min，成人灌洗量500-1000ml/次。若灌洗過(guò)程中患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓驟降、脈搏上升等狀況，應(yīng)立刻停止灌洗。6、應(yīng)在灌洗后15-30min評(píng)定排泄物的顏色、性狀、量等。7、每次灌洗時(shí)，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)。（四）患者教育1、回歸正常生活a）飲食無(wú)特殊飲食禁忌，回腸造口和造口狹窄者避免進(jìn)食木耳、菌菇、芹菜等難消化及纖維過(guò)長(zhǎng)易成團(tuán)食物，可適宜控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、生冷等食物。b）衣著宜著稍寬松衣服，系腰帶時(shí)，應(yīng)避開造口的位置。c）沐浴待手術(shù)切口愈合、體力恢復(fù)，可沐浴和游泳。結(jié)腸造口者可將造口袋揭除后沐浴，回腸造口者宜佩戴造口袋沐?。挥斡厩霸炜诖苓吙烧迟N防水膠布或彈力膠貼。d）旅游旅游出行前應(yīng)備足造口護(hù)理用品并隨身攜帶。e）性生活體力恢復(fù)后可嘗試恢復(fù)性生活，性生活前排空造口袋或更換新的造口袋，并檢查造口袋的密閉性。2、回歸正常社交a）當(dāng)手術(shù)切口愈合、體力恢復(fù)后，可回歸工作和社交，但應(yīng)避免從事搬運(yùn)、建筑等重體力勞動(dòng)。b）參加工作和社交活動(dòng)前宜排空造口袋或更換新的造口袋，并隨身攜帶造口護(hù)理用品。腸造口及周邊皮膚并發(fā)癥有哪些？如何觀察及護(hù)理？重要有造口出血、造口水腫、造口缺血/壞死、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、造口周邊皮膚損傷、造口周邊肉芽腫、造口周邊毛囊炎等11個(gè)并發(fā)癥，下面，就其臨床觀察與護(hù)理，分述以下。1、造口出血觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定出血部位、量。b）造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無(wú)效可撒涂造口護(hù)膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓。c）非造口腸腔出血可用浸有1‰腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉等外敷，然后紗布?jí)浩戎寡蛳跛徙y燒灼止血。止血無(wú)效時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、造口水腫觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定水腫發(fā)生的時(shí)間、腫脹程度、造口血運(yùn)及排泄?fàn)顩r等。b）黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口底盤，剪裁孔徑比造口根部大3-6mm，并觀察水腫消退狀況。c）黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用3%高滲鹽水或50%硫酸鎂浸濕紗布覆蓋在造口黏膜上，2-3次/日，20-30min/次。d）合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無(wú)法回納，應(yīng)注意觀察和保護(hù)腸管，并報(bào)告醫(yī)生。3、造口缺血/壞死觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定缺血/壞死的范疇、黏膜顏色等。b）宜選用二件式透明造口袋。c）宜遵醫(yī)囑去除造口周邊碘仿紗布，或?qū)⑷毖獏^(qū)域縫線拆除1-2針，觀察血運(yùn)恢復(fù)狀況。d）造口局部缺血/壞死范疇＜2/3者，可在缺血/壞死黏膜上涂撒造口護(hù)膚粉。e）造口缺血/壞死范疇≥2/3或完全壞死者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。4、皮膚黏膜分離觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定分離的范疇、大小、深度、滲液量、基底組織狀況及有無(wú)潛行。b）淺層分離，宜用造口護(hù)膚粉噴灑局部；深層分離，宜去除黃色腐肉和壞死組織，可用藻酸鹽敷料充填傷口；合并感染時(shí)，宜使用抗菌敷料。c）上述環(huán)節(jié)后宜涂抹防漏膏/條、防漏貼環(huán)或應(yīng)用水膠體敷料隔離。d）分離較深或合并造口回縮者，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。5、造口回縮觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定回縮的程度、造口底盤和周邊皮膚的浸漬狀況。b）可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定。c）回縮合并狹窄者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。6、造口狹窄觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定狹窄的體現(xiàn)及程度。b）若患者食指難以伸入造口，應(yīng)指導(dǎo)患者減少不溶性纖維攝入、增加液體攝入量，可使用糞便軟化劑或臨時(shí)性使用擴(kuò)肛；小指無(wú)法伸入造口時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。7、造口脫垂觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定腸管脫出時(shí)間、長(zhǎng)度、套疊、水腫、血供等狀況。b）宜選擇一件式造口袋，并調(diào)節(jié)造口底盤的開口大小。c）宜在患者平臥且造口回納后更換造口袋。d）自行回納困難者，宜手法回納；伴水腫時(shí)，待水腫消退后回納?；丶{后均宜使用無(wú)孔腹帶包扎。e）脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應(yīng)囑患者平臥并報(bào)告醫(yī)生。8、造口旁疝觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定平臥時(shí)造口旁疝與否還納、可觸及的筋膜環(huán)缺損大小。b）可使用造口腹帶或無(wú)孔腹帶包扎，定時(shí)松解后排放排泄物。c）結(jié)腸造口灌洗者應(yīng)停止灌洗。d）造口顏色變暗或持續(xù)疼痛，無(wú)氣體、糞便從造口排出，患者食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，或突入疝環(huán)的腸管發(fā)生嵌頓時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。9、造口周邊皮膚損傷觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定造口周邊皮膚損傷的部位、顏色、程度、范疇、滲液狀況等，判斷損傷類型。b）若為潮濕有關(guān)性皮膚損傷，可使用無(wú)刺激皮膚保護(hù)膜、造口護(hù)膚粉或水膠體敷料，必要時(shí)涂抹防漏膏/條或防漏貼環(huán)等。c）若為過(guò)敏性接觸性皮炎，應(yīng)停止使用含過(guò)敏源的造口護(hù)理用品，遵醫(yī)囑局部用藥。d）若為機(jī)械性皮膚損傷，可根據(jù)狀況使用傷口敷料；黏膠有關(guān)性皮膚損傷宜選擇無(wú)膠帶封邊的造口底盤，壓力性損傷應(yīng)去除壓力源。10、造口周邊肉芽腫觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定肉芽腫的大小、部位、數(shù)量、軟硬度、出血狀況等，初次解決肉芽腫時(shí)應(yīng)留標(biāo)本送病理檢查。b）較小肉芽腫，可消毒后使用鉗夾法去除肉芽腫，局部噴灑造口護(hù)膚粉并壓迫止血。c）較大肉芽腫，可用硝酸銀棒分次點(diǎn)灼，普通每3天一次，直至完全消退。d）有蒂肉芽腫，可用無(wú)菌縫線套扎根部阻斷血供而使肉芽腫逐步壞死脫落。e）解決困難的肉芽腫，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。11、造口周邊毛囊炎觀察與護(hù)理：a）應(yīng)評(píng)定造口周邊毛囊炎的體現(xiàn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以明確感染類型，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)成果進(jìn)行藥品治療。b）可使用抗菌皮膚清洗劑清洗造口周邊皮膚，毛發(fā)稠密者及時(shí)剃除。c）局部可用0.9%生理鹽水清洗后外涂抗生素軟膏或粉末。d）有膿腫者，可配合醫(yī)師切開排膿后使用抗菌敷料加水膠體敷料，再粘貼造口袋。如何做好腸造口患者的心理護(hù)理？腸造口對(duì)人身心影響很大，患者的心理支持很重要。下面，我們把心理護(hù)理單列出來(lái)，分術(shù)前術(shù)后兩方面進(jìn)行重點(diǎn)敘述：1.術(shù)前心理支持a應(yīng)評(píng)定患者的心理狀態(tài)，擬定存在的重要問(wèn)題。b應(yīng)激勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受，耐心傾聽。c應(yīng)協(xié)助患者認(rèn)識(shí)腸造口手術(shù)的目的，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)成功的信心和康復(fù)的勇氣。2.術(shù)后心理支持a應(yīng)評(píng)定患者對(duì)造口的接受程度。b術(shù)后初次讓患者觀看造口時(shí)，宜在清潔造口及周邊皮膚后。c宜激勵(lì)患者參加造口自我護(hù)理，可安排同伴教育。d當(dāng)患者出現(xiàn)回絕直視或觸摸造口、不樂(lè)意參加排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等狀況時(shí)，應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)師?！冻扇四c造口護(hù)理》牽涉哪些有關(guān)術(shù)語(yǔ)和定義？1、腸造口stoma出于治