肝功能指標(biāo)及其臨床意義

肝功效指標(biāo)及其臨床意義肝功效指標(biāo)及其臨床意義(一)肝功效異常的因素諸多,不要把肝功效異常都認(rèn)為是病毒性肝炎。引發(fā)肝功效異常的因素有:病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生蟲病、藥品性肝損害、其它內(nèi)科疾病等引發(fā)的肝功損害。固然,一旦化驗(yàn)成果提示肝功異常,需要重視并認(rèn)真檢查肝功效異常的因素。下面介紹常見的肝功效化驗(yàn)指標(biāo)及其臨床意義。一、肝臟血清酶學(xué)的檢測(cè)指標(biāo)(一)轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶又稱氨基轉(zhuǎn)移酶。臨床最慣用的是丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST),它們的正常值由于各醫(yī)院檢測(cè)辦法不同而有差別。血清轉(zhuǎn)氨酶活性減少的臨床意義不大,含有臨床意義是酶活性升高。多個(gè)肝臟疾病病人和某些肝外疾病病人,其血清轉(zhuǎn)氨酶活性均可升高。ALT活性增高提示肝細(xì)胞破壞、細(xì)胞膜通透性增強(qiáng);AST活性增高常提示線粒體損傷。兩者是監(jiān)測(cè)病毒性肝炎的敏感指標(biāo)。常在臨床癥狀出現(xiàn)之前血清轉(zhuǎn)氨酶活性已經(jīng)增高,故檢測(cè)ALT、AST能夠發(fā)現(xiàn)早期的急性肝炎和隱性肝炎病毒感染,是現(xiàn)在診療肝病應(yīng)用最普遍的酶學(xué)檢查項(xiàng)目。血清轉(zhuǎn)氨酶活性的高低與肝細(xì)胞受損的程度一致,故有助于病情預(yù)計(jì)、療效觀察和預(yù)后判斷:ALT明顯增高,見于多個(gè)肝炎急性期、藥品性肝損害;中度增高,見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝病及心肌梗死;輕度增高,見于脂肪肝、阻塞性黃疸及膽道炎癥。AST明顯增高,可見于心肌梗死急性發(fā)作、多個(gè)嚴(yán)重的病毒性肝炎、藥品性肝損害及酒精性肝病;中度升高,見于肝癌、肝硬化、慢性肝炎、心肌炎;輕度升高,可見于輕度慢性肝炎。患有重型肝炎時(shí),若出現(xiàn)膽紅素快速升高,轉(zhuǎn)氨酶反而下降,稱為酶膽分離,提示預(yù)后不良。血清轉(zhuǎn)氨酶活性測(cè)定反映肝細(xì)胞損害及其程度,對(duì)肝病的病因鑒別診療意義不大。ALT存在于肝細(xì)胞胞漿水溶性部分,AST存在于細(xì)胞漿水溶性部分及線粒體中。肝細(xì)胞損害嚴(yán)重者,AST不僅胞漿中的酶釋放出來(lái),并且線粒體中的酶也釋放出來(lái),故測(cè)定AST/ALT比值可用于判斷肝細(xì)胞損害程度和肝病類型。急性肝炎或輕型慢性肝炎病人,ALT>AST;酒精性肝病、重型肝炎病人普通AST>ALT。(二)血清腺苷脫氨酶(AD)重要存在于肝細(xì)胞胞漿水溶性部分,是嘌呤核苷酸循環(huán)中一種重要的酶,在核酸代謝中有重要意義。1.正常值。正常人的AD活性為5.3-20.1國(guó)際單位/升,平均值為14.6國(guó)際單位/升。2.臨床意義。①判斷急性肝炎恢復(fù)狀況。急性肝炎病人AD與ALT同樣,常早期升高,但幅度不及ALT。ALT恢復(fù)正常而AD持續(xù)升高的病人常易復(fù)發(fā)或易遷延為慢性肝炎。故測(cè)定AD較ALT能對(duì)的反映急性肝為病人的恢復(fù)狀況。②協(xié)助診療慢性肝病。AD活性在慢性肝病中普遍升高。③鑒別黃疸。AD在阻塞性黃疸病人極少升高,即使升高也屬輕度;而在肝細(xì)胞性黃疸時(shí)普遍升高。(三)血清乳酸脫氫酶(LDH)普通LDH總活性為100-300單位,平均為185±10.9單位。任何因素引發(fā)的肝細(xì)胞損害均可引發(fā)血清LDH活性增高。急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期病人,LDH活性常明顯增高。其臨床意義與ALT、AST一致。肝炎恢復(fù)期,LDH為最早恢復(fù)正常的血清酶。如LDH活性持續(xù)升高或重復(fù)波動(dòng),常提示有某種并發(fā)癥的存在。肝硬化病人若病程中LDH活性增強(qiáng),應(yīng)懷疑并發(fā)肝癌。測(cè)定血清LDH總活性對(duì)肝病診療缺少特異性,而LDH同工酶則有相對(duì)的組織特異性,LDH1在心肌細(xì)胞分布最多,LDH5在肝細(xì)胞含量最多。因此,對(duì)肝病病人測(cè)定LDH同工酶比測(cè)定LDH總活性有更大的臨床意義。慢性肝炎和肝硬化病人,其它肝功效指標(biāo)正常而僅LDH5升高,提示部分病人LDH5測(cè)定比其它肝功效實(shí)驗(yàn)敏感,且隨著病情加重,LDH5也隨之增高。(四)血清膽堿酯酶(CHE)用比色法測(cè)定其正常值為30-80單位/毫升。肝病病人血清膽堿酯酶活力減少,重要是由于肝細(xì)胞損害后此酶合成減少,是反映肝臟儲(chǔ)藏功效較敏感的指標(biāo)。急性病毒性肝炎病人血清CHE減少與病情嚴(yán)重程度有關(guān),與黃疸嚴(yán)重程度不一定平行。若CEH活性持續(xù)減少,常提示預(yù)后不良。輕型慢性肝炎病人此酶活性變化不大。慢性活動(dòng)性肝炎病人此酶與急性肝炎病人相似。肝硬化病人若處在代償期,血清CHE多為正常;若處在失代償期,則血清CHE活力明顯下降。重型肝炎病人血清CHE明顯下降,其減少程度與血清白蛋白大致相似,且多呈持續(xù)性減少;梗阻性黃疸病人,血清CHE正常,若伴有膽汁性肝硬化則此酶活力減少。(五)血清堿性磷酸酶(AKP,ALP)是一組催化磷酸單酯水解的酶類,廣泛分布于各組織中,膽管上皮細(xì)胞含量最多。其正常值依測(cè)定辦法不同而各異。臨床意義以下:1.鑒別肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。普通阻塞性黃疸AKP升高較肝細(xì)胞性黃疸為高。2.協(xié)助診療肝內(nèi)浸潤(rùn)性或占位性病變。在原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌病人,AKP經(jīng)常升高。而在無(wú)黃疸病人,如發(fā)現(xiàn)AKP異常升高,需高度警惕肝內(nèi)占位性病變;也可能為無(wú)黃疸型膽系疾病,如膽囊炎、膽石癥及膽道不全梗阻。3.協(xié)助判斷肝病病人預(yù)后。在嚴(yán)重肝病病人,膽紅素逐步升高,而AKP不停下降,提示肝細(xì)胞損害嚴(yán)重。(六)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)正常人血清中γ-GT重要來(lái)自于肝臟,正常值0-40單位/升(重氮試劑法)、0-50單位/升(對(duì)硝基苯胺法)。臨床意義以下:1.判斷血清中升高的AKP來(lái)自于肝臟還是骨骼,骨患有骼疾病時(shí)γ-GT正常。2.急性肝炎病人的γ-GT恢復(fù)較ALT為遲;如它持續(xù)升高,提示為慢性肝病。3.若慢性肝炎病人的γ-GT長(zhǎng)久升高,提示肝細(xì)胞有壞死。4.有阻塞性黃疸時(shí),γ-GT常明顯增高,尤以惡性梗阻性明顯。γ-GT有4種同工酶,有肝實(shí)質(zhì)病變時(shí)γ-GT1升高,患原發(fā)性肝癌則γ-GT2增高。(七)血清亮氨酸氨基肽酶(LAP)廣泛分布于人體各組織,以肝、胰、膽、腎、小腸及子宮肌層含量較豐富。正常人LAP活性為15-50國(guó)際單位/毫升。臨床意義以下:有阻塞性黃疸以及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損害者,LAP均升高。與AKP意義相似,重要用于判斷膽管阻塞和肝內(nèi)占位性病變,但在患有骨骼疾病時(shí)AKP升高而LAP不增高。(八)血清5'核苷酸酶(5'N)是一種特殊的磷酸酯水解酶,僅作用于5'磷酸單核苷酸,正常人血清5'N活性為2-15國(guó)際單位/升。肝膽疾病病人的血清5'N活性升高,但骨骼疾病病人不升高,故對(duì)肝膽疾病的診療價(jià)值比ALP高。正常妊娠者的5'N活性亦升高,對(duì)此應(yīng)加以鑒別。(丁惠國(guó)張世斌)常見的肝功效化驗(yàn)指標(biāo)及其臨床意義(二)加二、肝臟膽紅素代謝的檢測(cè)指標(biāo)(一)血清一分鐘膽紅素測(cè)定所測(cè)定的是血清中的結(jié)合膽紅素,即直接膽紅素,正常值:一分鐘膽紅素1.71–7.0微摩爾/升,總膽紅素為1.71-17.1微摩爾/升。臨床意義以下:1.診療非結(jié)合膽紅素升高的疾病。如新生兒生理性黃疸、惡性貧血和鉛中毒等。這類黃疸病人的血清總膽紅素濃度增高,一分鐘膽紅素濃度基本正常,SB/TB(直接膽紅素/間接膽紅素)比值不大于20%。而在肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸者,一分鐘膽紅素所占比例常40%-60%以上,故有助于診療以血清非結(jié)合膽紅素增高為特性的疾病。2.早期診療某些肝膽疾病。有時(shí)血清一分鐘膽紅素升高(>7.0微摩爾/升),而總膽紅素正常,可見于病毒性肝炎黃疸前期病人或無(wú)黃疸型肝炎、代償期肝硬化、膽道部分阻塞和肝癌病人。有些病人在總膽紅素恢復(fù)正常后,一分鐘膽紅素仍可持續(xù)增高。3.協(xié)助鑒別診療肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。肝細(xì)胞性黃疸者,一分鐘膽紅素在總膽紅素所占比例低于阻塞性黃疸病人,在鑒別診療時(shí)有一定參考價(jià)值。普通來(lái)講,SB/TB為40%-60%,常提示肝細(xì)胞性黃疸;SB/TB不不大于70%,常提示阻塞性黃疸。(二)血清總膽紅素測(cè)定(TB)正常值為1.71-17.1微摩爾/升。普通認(rèn)為不不大于20.5微摩爾/升有下列臨床意義:1.用于判斷肝細(xì)胞損害程度和判斷預(yù)后。血清膽紅素測(cè)定是理解肝細(xì)胞壞死程度的一種敏捷指標(biāo)。膽紅素濃度明顯升高者常反映有較嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害?？偰懠t素定量長(zhǎng)久異常,則提示有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能;如黃疸短期內(nèi)急驟加重,則表達(dá)病情危重,需住院治療,親密觀察病情。肝細(xì)胞損害常體現(xiàn)為膽紅素升高,但也不全如此。如暴發(fā)型肝炎病人,血清膽紅素可僅輕度升高,極少數(shù)亞急性肝炎病例可無(wú)黃疸出現(xiàn);膽汁淤積性肝炎病人,血清膽紅素可甚高而肝細(xì)胞受累較輕。2.理解病人有無(wú)黃疸及黃疸程度、演變過(guò)程。病人臨床體現(xiàn)有黃疸時(shí),其血清膽紅素均增高,測(cè)定血清膽紅素和結(jié)合膽紅素可協(xié)助判斷黃疸的類型。3.由于肝臟解決膽紅素的潛力很大,且影響因素諸多,因此仍不是肝功效異常的敏感指標(biāo),也不能精確反映肝臟損害程度。(三)尿膽紅素定性實(shí)驗(yàn)正常時(shí)為陰性。如為陽(yáng)性有下列臨床意義:1.懷疑有黃疸的病例,本實(shí)驗(yàn)可立刻得到成果,是快速、簡(jiǎn)便的肝膽疾病篩選檢查。2.急性病毒性肝炎或中毒性肝炎的病人,在血清膽紅素甚至一分鐘膽紅素升高前,尿中即可查到膽紅素,比尿膽原還早,故可用于早期診療。在肝炎恢復(fù)期病人,尿膽紅素可在黃疸完全消退前即消失,有助于預(yù)后的判斷。3.如果血清膽紅素增高,但是尿中膽紅素陰性,提示為高非結(jié)合膽紅素血癥,由于只有結(jié)合膽紅素才干經(jīng)尿排出。臨床多見于溶血性疾病及某些先天性遺傳性疾病。4.溶血性黃疸病人,尿膽紅素呈陰性反映;阻塞性黃疸病人尿膽紅素陽(yáng)性;肝細(xì)胞性黃疸病人亦呈陽(yáng)性反映。(四)尿液尿膽原測(cè)定正常人尿中僅含有少量尿膽原,定量測(cè)定約1-4毫克/24小時(shí)。尿膽原含量超出正常見于肝實(shí)質(zhì)性損害。如為急性黃疸型肝炎黃疸前期病人,由于肝功效障礙,肝臟不能及時(shí)運(yùn)用尿膽原,故尿內(nèi)尿膽原明顯增加;完全梗阻性黃疸病人,由于膽汁向腸道排出減少,尿膽原合成減少,故尿中尿膽原含量減少甚至消失;在黃疸消退后來(lái),肝功效仍有障礙者,尿內(nèi)尿膽原又復(fù)增加,并隨肝功效好轉(zhuǎn)而起伏。無(wú)黃疸型肝炎、肝硬化和溶血性黃疸者,尿膽原亦常增加。梗阻性黃疸者尿內(nèi)尿膽原持續(xù)陰性,提示為惡性膽道梗阻。普通認(rèn)為,尿內(nèi)尿膽原測(cè)定反映肝實(shí)質(zhì)損害,而膽道梗阻病人內(nèi)尿膽原減少或消失。三、肝臟蛋白質(zhì)代謝的檢測(cè)指標(biāo)(一)總蛋白(TP)、白蛋白(A)、球蛋白(G)正常值為TP60-80克/升、A35-50克/升、G20-30克/升。臨床意義以下:1.急性肝炎、輕型慢性肝炎病人的血清總蛋白量普通無(wú)明顯變化。合并有營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),白蛋白與球蛋白發(fā)生相反的變化?？偟鞍诐舛纫晝烧弑壤煌?可升高或減少。肝硬化病人球蛋白升高,白蛋白明顯減少,總蛋白減少,提示預(yù)后不良。2.病毒性肝炎病人的白蛋白多為正常,其白蛋白減少的程度與肝炎病情程度相平行。肝硬變、慢性肝炎、長(zhǎng)久阻塞性黃疸病人白蛋白均可減少。監(jiān)測(cè)血清白蛋白濃度的變化,是預(yù)計(jì)預(yù)后的良好指標(biāo)。3.慢性肝炎病人的球蛋白增加,重要是γ球蛋白增高,α球蛋白稍減少,β球蛋白則高低不定。4.白蛋白與球蛋白比值A(chǔ)/G。正常人A/G為1.5-2.5/1。肝硬化病人的A/G比值幾乎均減少,尤以有黃疸的肝硬化者更明顯。肝外膽道阻塞者,A/G比值減少與急性肝炎者大致相似。重癥肝硬化者,特別是有腹水者,白蛋白明顯減少而γ球蛋白明顯增高者,A/G比值甚至倒置,是判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)。(二)血清蛋白電泳由于蛋白質(zhì)是兩性物質(zhì),在不同酸堿度的溶液中帶有不同的電荷,在電場(chǎng)中可作速度、方向不同的移動(dòng)。參考值白蛋白0.54-0.73,α1球蛋白0.03-0.05,α2球蛋白0.06-0.10,β球蛋白0.05-0.11,γ球蛋白0.12-0.20。臨床意義以下:1.白蛋白。由肝臟合成,每日約合成11-14.7克。肝細(xì)胞受損害時(shí),白蛋白合成及其在細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)輸和釋放均可發(fā)生障礙,而分解代謝受影響較少,故血清中白蛋白含量減少。急性肝炎病人,白蛋白輕或中度減少,但在亞急性肝壞死、慢性肝炎、肝硬化病人,白蛋白可明顯減少,其減少程度與疾病嚴(yán)重程度常呈正有關(guān)。故對(duì)肝炎病人,白蛋白可作為判斷肝炎嚴(yán)重程度的根據(jù)和作為判斷預(yù)后惡劣的指標(biāo)。2.α1球蛋白。肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死和肝硬化病人,α1球蛋白減少,故測(cè)定α1球蛋白對(duì)于判斷肝病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有參考價(jià)值。3.α2球蛋白。病毒性肝炎病人早期,α2球蛋白多為正常,后來(lái)可逐步增加;但肝細(xì)胞嚴(yán)重受損害時(shí),常減少。失代償期肝硬化病人,α2球蛋白多數(shù)減少。4.β球蛋白。肝細(xì)胞嚴(yán)重受損害者,β球蛋白明顯減少,如進(jìn)行性減少提示預(yù)后不良。β球蛋白升高常提示有膽汁淤積。5.γ球蛋白。急性病毒性肝炎及輕型慢性肝炎病人多數(shù)正常,慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化者明顯升高,故血清γ球蛋白對(duì)判斷病人的嚴(yán)重程度及預(yù)后有指導(dǎo)意義。(三)其它某些血清蛋白質(zhì)檢測(cè)為了判斷肝實(shí)質(zhì)損害程度,可選用前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、結(jié)合球蛋白、運(yùn)血紅素蛋白等作為指標(biāo)。血清蛋白質(zhì)減少越明顯,闡明肝臟損害越重。對(duì)急性肝損害病人,可選用白蛋白、前白蛋白、運(yùn)血紅素蛋白、結(jié)合珠蛋白、運(yùn)鐵蛋白等作為指標(biāo),如恢復(fù)正常,為預(yù)后良好的標(biāo)志;對(duì)慢性肝炎病人,可判斷與否為活動(dòng)期,若結(jié)合珠蛋白、運(yùn)血紅素蛋白、白蛋白、前白蛋白減少,提示有活動(dòng)性病變存在。(四)血氨的測(cè)定氨重要來(lái)自腸道的尿素氮及食物蛋白質(zhì)分解,腎臟谷氨酰胺和骨骼肌中腺甘酸分解產(chǎn)生。氨的重要去除途徑是通過(guò)肝臟鳥氨酸循環(huán)合成尿素。因此,測(cè)定血氨的濃度,可用于預(yù)計(jì)肝病病人肝臟損害程度及其預(yù)后。肝臟受損越重,代謝氨的能力越差,血氨濃度越高。急性肝炎病人血氨正?；騼H輕度增高;重型肝炎病人以及肝硬化病人,血氨可明顯增高,是肝昏迷的因素之一。(五)血漿游離氨基酸的測(cè)定肝臟是體內(nèi)氨基酸代謝的重要場(chǎng)合,門靜脈內(nèi)的氨基酸在肝內(nèi)重要經(jīng)脫氨基和轉(zhuǎn)氨基的作用,使游離氨進(jìn)一步合成為尿素,其它大部分進(jìn)入體循環(huán),即成為血漿氨基酸。涉及支鏈氨基酸(BCAA):亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸;芳香族氨基酸(AAA):酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸。正常的支、芳比值3-3.5/1。肝炎病人常有血漿氨基酸代謝紊亂,支、芳比值下降。故認(rèn)為測(cè)定肝病病人血漿基酸及支、芳比值有助于理解肝細(xì)胞的功效和(或)肝細(xì)胞的壞死程度,并可借以判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。四、肝臟脂肪代謝的檢測(cè)指標(biāo)(一)血清膽固醇測(cè)定血液中的膽固醇重要是由肝臟合成,為游離膽固醇和膽固醇酯。正常人血清膽固醇含量為3.38-5.72毫摩爾/升,膽固醇酯約2.34-3.38毫摩爾/升。臨床意義以下:1.阻塞性黃疸病人的血清膽固醇量升高,重要是游離膽固醇升高而膽固醇酯常正常,如并發(fā)肝細(xì)胞損害,則膽固醇酯絕對(duì)量也減少。慢性膽道阻塞者膽固醇升高較急性膽道阻塞者更為明顯。2.急性肝炎及輕型慢性肝炎病人血清膽固醇多數(shù)正常,嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死及肝硬化病人的血清膽固醇濃度減少;伴有膽汁淤積的病人也可升高,膽汁性肝硬化病人的血清膽固醇可明顯升高;膽固醇/膽固醇酯比值的減少,提示肝細(xì)胞退行性變。