醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥改革的現(xiàn)狀與思考

醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥改革的現(xiàn)狀與思考

根據(jù)以上分析，醫(yī)療改革的利益相關(guān)者很多。自2000年8月以來，8部委開展的三次醫(yī)療、健康保險(xiǎn)和醫(yī)療改革進(jìn)展緩慢，未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。因此，各部門往往從部門利益出發(fā)，制定醫(yī)療改革，并將部門利益作為改革措施加以實(shí)現(xiàn)。缺乏統(tǒng)一的發(fā)展方向、目標(biāo)和操作過程，缺乏實(shí)現(xiàn)公正目標(biāo)的活力和動力。事實(shí)上,解決看病貴等問題、取得醫(yī)改的突破,在技術(shù)上并不難,關(guān)鍵是政府是否有決心,在理解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作規(guī)律基礎(chǔ)上理性決策。本文將簡要介紹上海的10年經(jīng)驗(yàn)和解決看病貴等問題的基本思路。1基本理論模型針對醫(yī)療費(fèi)用控制、解決看病貴和藥品市場混亂問題,上海曾經(jīng)探索和實(shí)踐了10余年,在這個期間:(1)建立了衛(wèi)生與社會有失協(xié)調(diào)理論模型和數(shù)學(xué)模型,定量揭示看病貴問題的嚴(yán)重程度、根源、機(jī)制和危害;(2)建立醫(yī)療資源最優(yōu)利用理論模型和數(shù)學(xué)模型,定量闡明有效控制醫(yī)療費(fèi)用的策略和效果;(3)首次創(chuàng)建醫(yī)療費(fèi)用合理增長率確定方法和模型;(4)首次構(gòu)建總額預(yù)算和按項(xiàng)目付費(fèi)組合支付方式;(5)上述技術(shù)形成醫(yī)療費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策,并取得巨大社會效益。理論模型思路見圖1。圖2是該政策實(shí)施10年,在全國醫(yī)療費(fèi)用以遠(yuǎn)超GDP增長的情況下,使上海的醫(yī)療費(fèi)用增長始終低于GDP的增長,上海市財(cái)政局曾經(jīng)出具測算證明:政策在上海實(shí)施二年半,至少減少藥品支出50億元,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用34億元;社會各方負(fù)擔(dān)減輕12.6%-22.5%;提高醫(yī)療資源利用16.5%-25.9%,為上海醫(yī)保穩(wěn)定運(yùn)作提供了條件。政策1997年被中央國務(wù)院列為全國推廣政策(彭珮云報(bào)告),2000年被國務(wù)院認(rèn)為是醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保改革的基礎(chǔ)。然而,可惜的是未系統(tǒng)實(shí)施。不同階段研究結(jié)果分獲國家科技進(jìn)步三等獎、衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎和三等獎、上海市科技進(jìn)步二等獎、上海市政府決策咨詢研究成果二等獎,以及中國高?？萍歼M(jìn)步二等獎。2“常用的醫(yī)療費(fèi)用”期望根除看病貴問題,納醫(yī)療費(fèi)用增長在社會可承受范圍嗎?期望醫(yī)療保障制度能夠有一個收支平衡、穩(wěn)定運(yùn)作的外部環(huán)境嗎?期望患者能吃上“價(jià)廉質(zhì)優(yōu)”的藥品、徹底消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,醫(yī)院藥品平價(jià)進(jìn)平價(jià)出嗎?期望促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展嗎?從1990年起,本課題組研究合理控制醫(yī)療費(fèi)用[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16],長期的研究發(fā)現(xiàn),三項(xiàng)改革的中短期目的其實(shí)極為簡單,達(dá)成這些目標(biāo)并不難,這一切決不是遙不可及的神話,只要改革目前醫(yī)院的按項(xiàng)目收費(fèi)方式,形成“總額預(yù)算+按服務(wù)單元(或病種、人頭)”支付方式,使得醫(yī)院只有減少不必要的服務(wù)和藥品利用,就能夠獲得最大的收益。半年到一年時(shí)間內(nèi)就能夠達(dá)成如表1所示的社會效果。在此基礎(chǔ)上,明確財(cái)政和醫(yī)保各自的職責(zé)。關(guān)鍵是政府是否有決心,能夠理解醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)作規(guī)律基礎(chǔ)上理性決策。“總額預(yù)算”支付方式,其控制醫(yī)療費(fèi)用的效果被學(xué)界公認(rèn)最佳。只要設(shè)立的指標(biāo)合理,納醫(yī)療費(fèi)用增長于社會經(jīng)濟(jì)可承受范圍當(dāng)不是“神話”,上海的醫(yī)療費(fèi)用“總量控制”政策已經(jīng)提供了成熟的經(jīng)驗(yàn)。意味著看病貴問題基本緩解,意味著消費(fèi)者和支付者(醫(yī)保等)的支付負(fù)擔(dān)減輕,也意味著三項(xiàng)改革控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的目的達(dá)成,更意味著城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度有了穩(wěn)定運(yùn)作的環(huán)境。“按服務(wù)單元(或病種、人頭)”收費(fèi)方式,體現(xiàn)了對每次就診費(fèi)用的控制,目前醫(yī)院并不違反物價(jià)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),然而,多開點(diǎn)藥和多做點(diǎn)檢查,也就是通過每次就診費(fèi)用的增長來增加醫(yī)院的收入是主流。因而,采用“按服務(wù)單元(或病種、人頭)”收費(fèi)方式,至少約70%～80%的患者,尤其是農(nóng)村居民和自費(fèi)居民,將感到就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕和安全感。例如,如果在某三級醫(yī)院200元就能夠就診一次,相信大多數(shù)農(nóng)村居民和自費(fèi)居民不會感受看病貴。額定的收費(fèi)也使得人們對看病費(fèi)用有了明顯的預(yù)期,這將消除眾多人口的“看病貴”感覺。為什么說患者能吃上“價(jià)廉質(zhì)優(yōu)”的藥品、徹底消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,使得醫(yī)院藥品平價(jià)進(jìn)平價(jià)出呢?“總額預(yù)算+按服務(wù)單元(或病種、人頭)”支付方式,使得無論是政府的投入、醫(yī)保的結(jié)付還是病人的支付,都起到了給醫(yī)院凈投入的作用:過度用藥和過度檢查等,對醫(yī)院來說意味著不必要的支出,運(yùn)營成本的增加,以及醫(yī)院凈收入的減少。所以,減少不必要的診療項(xiàng)目、使用價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥品等將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為主流。在藥品質(zhì)量一定情況下取低價(jià)藥、“平價(jià)進(jìn)平價(jià)出”將是醫(yī)院的共同行為(事實(shí)上的醫(yī)藥分業(yè))。這樣,“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端得到消除,醫(yī)院收入與藥品之間的直接聯(lián)系被切斷,藥品市場現(xiàn)有的“高價(jià)藥易銷”導(dǎo)向也得以扭轉(zhuǎn),“高定價(jià)高回扣、百業(yè)經(jīng)營藥品”等混亂現(xiàn)象不攻自破,而制藥業(yè)“投資少、見效快和獲利高”等畸形特征也失去了生存的土壤。由此,三項(xiàng)改革中規(guī)范藥品市場的目標(biāo)水到渠成。3應(yīng)對高價(jià)藥易銷“負(fù)”為什么說關(guān)鍵是政府的決心呢?一是需要政府少一點(diǎn)部門利益多一點(diǎn)理性決策,業(yè)務(wù)收入的“總額預(yù)算”和每單元服務(wù)的收費(fèi)指標(biāo)設(shè)定要合理,這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動追求成本最小化的前提。需提防偏激的改革情緒,認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用的增長越低越好。政策制定有關(guān)各方對醫(yī)療費(fèi)用的合理增長率需有科學(xué)基礎(chǔ)的共識,理解醫(yī)療費(fèi)用增長過快固然問題重重,但不容許醫(yī)療費(fèi)用增長和盡量壓低增長同樣會帶來眾多新問題,所謂“欲速則不達(dá)”。二是需要政府理解任何一種控費(fèi)方式都是有利有弊的,決策者應(yīng)該比較兩類問題的輕重緩急,比如部分人抱怨服務(wù)項(xiàng)目數(shù)減少重要還是大多數(shù)人抱怨看病貴嚴(yán)重。因?yàn)槟切┝?xí)慣于過度醫(yī)療消費(fèi)的人群(約10%～15%),可能會抱怨“服務(wù)水平下降”,這時(shí),致力于修訂合理診治的醫(yī)典和藥典,能夠消除這種抱怨。三是實(shí)施這一思路,在解決藥品市場“高價(jià)藥易銷”導(dǎo)向、“高定價(jià)高回扣、百業(yè)經(jīng)營藥品”等混亂現(xiàn)象之余,意味著小規(guī)模低水平重復(fù)的制藥企業(yè),將不得不面臨兼并、重組或破產(chǎn),這些企業(yè)約占目前6400余家制藥企業(yè)的86%,涉及在職職工約55～70萬。也意味著眾多缺乏規(guī)范藥品流通部門和藥店不得不面臨兼并、重組或破產(chǎn)。政府需要考慮的問題是,這些低水平重復(fù)的企業(yè)和泛濫的流通渠道是否代表著我國制藥業(yè)的未來?與快速達(dá)成三項(xiàng)改革的改革目標(biāo)(13億人口吃上價(jià)廉質(zhì)優(yōu)藥、藥品市場有序發(fā)展、600萬醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定、城鎮(zhèn)醫(yī)保和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定運(yùn)作等)相比,付出這些本身就不合理的“成本”是否值得等。四是政府需客觀估價(jià)對藥業(yè)投資的潛在影響。目前,“高價(jià)藥易銷”、“投資少、見效快和獲利高”等畸形特征,吸引了國內(nèi)外對我國制藥業(yè)的投資熱情。仔細(xì)分析后不難看出,投資大多是追求短平快利益的短期行為,因此,消除藥品市場的畸形特征,有利于我國制藥業(yè)的長期有序發(fā)展,也有利于借助13億人口這一市場吸引戰(zhàn)略性投資。五是需要在額定的總額和單元費(fèi)用中,明確政府財(cái)政的投入、醫(yī)保的結(jié)付以及病人個人的自費(fèi)水平。4“政府”的社會責(zé)任在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下,政府行政部門和醫(yī)院的關(guān)系是管辦合一,典型的上下級隸屬關(guān)系,這種關(guān)系掩蓋了政府的社會責(zé)任和單個醫(yī)院生存發(fā)展之間的矛盾。隨著市場意識的引入和市場特征的逐步表現(xiàn),單個醫(yī)院的利益和政府社會職責(zé)之間正在慢慢出現(xiàn)脫節(jié),也就是說兩者利益上和目標(biāo)上的沖突與對立將逐步明顯。這種情況在我國已經(jīng)是相當(dāng)明朗了:當(dāng)單個的醫(yī)院在生存發(fā)展無憂以及不存在什么難題時(shí),醫(yī)院從自身利益角度考慮往往尋求更多的自主空間,不期望事事被“隸屬”的愿望相當(dāng)強(qiáng)烈,所謂的“上有政策、下有對策”這時(shí)的表現(xiàn)較為典型。當(dāng)醫(yī)院生存乏力或者遇到一些需要行政部門協(xié)調(diào)方能解決的麻煩時(shí),這時(shí)行政部門即使不期望卷入也是脫身無門,“隸屬”又成了醫(yī)院尋求政府部門支持的最佳理由。于是乎,凡醫(yī)院受到的社會責(zé)難必然都與行政部門有關(guān),處理協(xié)調(diào)成了行政部門的基本職責(zé),衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院“總院長”和“大院長”的社會指責(zé)難以避免。事實(shí)上,在市場經(jīng)濟(jì)條件下,政府行政部門和醫(yī)院的關(guān)系首先應(yīng)該是“利益上可能對立關(guān)系”,即單個醫(yī)院的效率增并不意味著衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高效。相反,如果缺乏有效的規(guī)范,單個醫(yī)院的效率的提高,往往是社會負(fù)擔(dān)的增加和政府社會職責(zé)難以兌現(xiàn)。對政府行政部門來說,政府首先應(yīng)該重視的是社會公平和服務(wù)可得問題。醫(yī)療改革通過完善機(jī)制,使得市場和計(jì)劃之間求得銜接,同時(shí)使得無序的市場求得規(guī)范,這是當(dāng)務(wù)之急。然后逐步過渡到從管理體制的改革,即在改革中首先