泌尿課件：泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核完整版

泌尿外科學Urology泌尿\男生殖系統(tǒng)結(jié)核1、腎結(jié)核是繼發(fā)性疾病，絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)起源于骨、關(guān)節(jié)及消化道結(jié)核2、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核，男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)結(jié)核。3、早期癥狀很不典型4、晚期并發(fā)癥多，對腎功能的危害很大概述一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核

病程1、病理型腎結(jié)核：原發(fā)病灶的結(jié)核桿菌腎皮質(zhì)（形成粟粒狀結(jié)核病灶）自行愈合局部抵抗力強全身免疫狀況好血行特點雙腎同時受累無任何臨床癥狀唯一可出現(xiàn)的是在尿中可查出結(jié)核桿菌

2、臨床型腎結(jié)核：

（全身或局部抵抗力降低，病灶不愈合）

侵犯腎髓質(zhì)

（進行性發(fā)展）腎乳頭潰瘍、干酪樣壞死

（病變蔓延，穿破腎盞）結(jié)核性腎盂腎炎——累及全腎輸尿管、膀胱結(jié)核、尿道結(jié)核男生殖系結(jié)核（1）多數(shù)為單側(cè)病變（2）出現(xiàn)一系列的臨床癥狀（3）臨床型腎結(jié)核是病理型腎結(jié)核不愈合、繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果（4）從病理型發(fā)展到臨床型腎結(jié)核一般需要經(jīng)過相當長的時間（5—10年）

特點3泌尿系結(jié)核常見的病理變化結(jié)核性潰瘍干酪樣壞死結(jié)核結(jié)節(jié)纖維化結(jié)核鈣化

4、結(jié)核結(jié)節(jié)纖維組織增生，漿細胞、淋巴細胞、上皮樣細胞圍繞菌落而成病灶浸潤，范圍逐漸擴大，幾個病灶融合，中心壞死

5、干酪樣膿腫6、腎自截：

輸尿管因纖維化而完全閉合，全腎廣泛鈣化，混有干酪樣物質(zhì)，含結(jié)核桿菌的尿液不能進入膀胱，膀胱的結(jié)核病變反而好轉(zhuǎn)或愈合，癥狀消失

7、晚期并發(fā)癥：

（1）對側(cè)腎積水

原因

A輸尿管下段狹窄B輸尿管口狹窄C輸尿管口關(guān)閉不全D攣縮膀胱

（2）膀胱攣縮（容量小于50ml）原因：結(jié)核側(cè)輸尿管口周圍開始起初侵犯粘膜，致結(jié)核性膀胱炎，逐漸向肌層擴展，導致全部肌層破壞，廣泛纖維化，形成膀胱攣縮。（3）結(jié)核性膀胱陰道瘺（4）結(jié)核性膀胱結(jié)腸（直腸）瘺（5）結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂臨床表現(xiàn)1、尿頻和尿痛：早期：結(jié)核性膀胱炎改變

晚期：攣縮膀胱改變

2、膿尿和血尿：膿尿：洗米水樣

血尿：多為終末血尿，少數(shù)為全程血尿3、腎區(qū)疼痛和腫塊：

見于腎積水、腎積膿、腎繼發(fā)感染

4、全身癥狀：早期：常不明顯晚期：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、血沉快、貧血

雙腎結(jié)核或合并對側(cè)腎積水時：惡心、嘔吐、浮腫、少尿、無尿

分析病史：

凡沒有明顯原因而久治不愈、反復發(fā)作的“慢性膀胱炎”都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能

尿液檢查（1）尿常規(guī)：酸性尿、紅細胞、白細胞、少量蛋白或膿白尿

（2）尿普通培養(yǎng)（3）尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和動物接種：陽性率80%-90%,需等待4-8周才出結(jié)果（4）24小時尿沉渣找抗酸桿菌不能作為診斷的唯一依據(jù)（5）PCR（多聚酶鏈反應(yīng)）：屬實驗研究，不作為臨床診斷標準

可見膀胱粘膜廣泛充血、結(jié)核結(jié)節(jié)、粘膜潰瘍、輸尿管口狹窄、輸尿管口關(guān)閉不全等改變。注意事項：可直接觀察結(jié)核病灶并取活檢，但不作為常規(guī)方法。攣縮膀胱（容量小于50ml）不能行膀胱鏡檢查。

膀胱鏡檢查影像學診斷

可判斷病變部位、范圍、損害程度，對手術(shù)方案的確定和判斷預(yù)后有指導意義。其中泌尿系統(tǒng)造影檢查最具診斷意義，另外還包括B超、CT、MRI等（1）X線檢查

A、泌尿系平片：病腎鈣化，甚至全腎鈣化

B、靜脈腎盂造影：蟲蛀狀、腎盞破壞、空洞、全腎無功能

C、逆行造影：腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔狹窄（2）CT（3）MRI

男性病人尤其要注意雙側(cè)附睪、輸精管、前列腺及精囊的檢查

體檢1、非特異性膀胱炎：血尿和膀胱刺激癥狀同時發(fā)生，一般抗生素治療有效。2、膀胱結(jié)石：有排尿中斷、伴尿道內(nèi)劇痛。3、膀胱癌：先有血尿，后有膀胱刺激癥狀。4、尿道梗阻：膀胱刺激癥狀都在排尿困難癥狀以后才出現(xiàn)。鑒別診斷泌尿系結(jié)核的特點是：

先有膀胱刺激癥狀，后有血尿，且以終末血尿為主。

1、全身治療：營養(yǎng)，環(huán)境，休息，醫(yī)療體育2、藥物治療：（1）首選藥物：異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，鏈霉素（2）二線藥物：乙胺丁醇，環(huán)絲氨酸，乙硫乙煙胺等（3）常用藥物：A、異煙肼0.3QDB、利福平0.45QDC、吡嗪酰胺1.0QDD、乙胺丁醇1.0QDE、鏈霉素0.75QDF、維生素C1.0QD（4）注意事項：

A、藥物治療時必須經(jīng)常檢查肝功能，必要時配合保肝藥物。

B、藥物治療關(guān)鍵是：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。3、手術(shù)治療（1）手術(shù)治療原則：

A、無泌尿男生殖系統(tǒng)以外的活動性結(jié)核病灶

B、手術(shù)前后使用足量的抗結(jié)核藥物，術(shù)前用藥不少于2周

C、術(shù)中盡量保存腎組織（2）手術(shù)方法A、腎結(jié)核病灶清除術(shù)（病灶與腎盂不通）B、腎部分切除術(shù)（病灶局限于腎臟一極）C、腎切除術(shù)（病灶超過一個大盞）（3）并發(fā)癥的手術(shù)治療

A、解除輸尿管狹窄的手術(shù)

B、攣縮膀胱的手術(shù)治療

C、膀胱陰道瘺、膀胱結(jié)腸(直腸)瘺的手術(shù)治療

二、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核（一）附睪結(jié)核（1）病變一般從尾部開始，逐漸發(fā)展到整個附睪，甚至睪丸（2）少數(shù)的附睪結(jié)核經(jīng)血行感染所致1、概述（1）陰囊部腫脹，疼痛不明顯（2）附睪觸到硬結(jié)、輸精管增粗、呈串珠狀改變（3）有時