從卒中預(yù)防看高血壓患者的降壓治療

從卒中預(yù)防看高血壓患者的降壓治療

高效達(dá)標(biāo)，全面獲益

從治療需求探討適合卒中患者降壓的藥物類別高效達(dá)標(biāo)，血管獲益，全面預(yù)防卒中降壓達(dá)標(biāo)是卒中防治的基礎(chǔ)和關(guān)鍵主要內(nèi)容中國(guó)腦血管病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是我國(guó)國(guó)民第一死因陳竺：衛(wèi)生部全國(guó)第三次死因調(diào)查，2008，人民衛(wèi)生出版社（n/10萬(wàn)）損傷與中毒心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病惡性腫瘤腦血管病中國(guó)卒中死亡率是北美的5倍SClaiborneJohnston,LancetNeurol2009;8:345–54

卒中防治關(guān)鍵因素：控制血壓

HypertensioncontrolSmokingcessationAtrialFibrillationtreatmentLipidcontrolDiet

A:Aspirin,AFtreatments

B:BloodpressurecontrolC:CholesterolD:Diet,DiabetesE:ExercisesStrokeUnit二級(jí)預(yù)防：防復(fù)發(fā)一級(jí)預(yù)防：防首發(fā)降壓是關(guān)鍵基線收縮壓每增加10

mmHg，腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)增加49%舒張壓每增加5

mmHg，腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)增加46%血壓水平越高，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高2010年《中國(guó)卒中雜志》第5卷.臺(tái)灣腦卒中學(xué)會(huì)高血壓治療指南10mmHg5mmHg49%基線SBP基線DBP卒中相對(duì)危險(xiǎn)46%卒中相對(duì)危險(xiǎn)BMJ2009;338:b1665147個(gè)試驗(yàn)958000例患者降低收縮壓帶來(lái)的事件下降降低舒張壓帶來(lái)的事件下降降壓治療顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)治療收縮壓下降幅度（mmHg）卒中突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治療前收縮壓（mmHg）一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療治療治療舒張壓下降幅度（mmHg）卒中冠心病突發(fā)冠心病事件和卒中下降百分比三藥聯(lián)合半標(biāo)準(zhǔn)劑量治療治療治療前舒張壓（mmHg）一種藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量治療ACTION研究：降壓使卒中獲益最顯著主要療效終點(diǎn)心梗心衰卒中00.511.52BP控制率≥75%組的HR（風(fēng)險(xiǎn)比）0.640.750.500.31*主要療效終點(diǎn)：全因死亡、心肌梗死、需要冠脈造影術(shù)的難治性心絞痛、需要住院治療的新發(fā)心衰以及外周血管重建的聯(lián)合終點(diǎn)(95%CI:0.56-0.73)(95%CI:0.59-0.95)(95%CI:0.34-0.72)(95%CI:0.20-0.47)Meredithetal2010高血壓日主題演變：達(dá)標(biāo)日趨受到重視1998年：了解您的血壓

1999年：控制高血壓，保護(hù)心腦腎

2000年：普及高血壓知識(shí)，減少高血壓危害

2001年：控制高血壓，享受健康生活

2002年：戰(zhàn)勝高血壓從社區(qū)做起

2003年：保持健康生活方式，控制高血壓

2004年：高血壓與代謝綜合征

2005年：

2006年：

2007年：健康膳食、健康血壓

2008年：家庭自測(cè)血壓

2009年：鹽與高血壓

2010年：健康體重，健康血壓2011年：2009《ESC/ESH高血壓指南》2011《ASA缺血性卒中一級(jí)預(yù)防指南》2011《ASA缺血性卒中與TIA二級(jí)預(yù)防指南》2010《中國(guó)高血壓防治指南》權(quán)威指南推薦：卒中預(yù)防需要降壓達(dá)標(biāo)2011《AHA缺血性卒中與TIA二級(jí)預(yù)防指南》2008《ESO缺血性卒中與TIA防治指南》Stroke.2011;42.Stroke.2011;42:227-276.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.CerebrovascDis2008;25:457–507.GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536降壓外保護(hù)只占5-10%ESC/ESH指南強(qiáng)調(diào)

高血壓治療的獲益90％以上源于血壓降低《新英格蘭雜志》：

降壓越接近目標(biāo)值，卒中風(fēng)險(xiǎn)越低BMJ1997;314:272–6高血壓未治療OR1.3（95%CI,0.6-2.7）校正后卒中風(fēng)險(xiǎn)收縮壓（mmHg）無(wú)高血壓高血壓未治療校正后卒中風(fēng)險(xiǎn)舒張壓（mmHg）ACTION研究最新回顧性分析：

血壓達(dá)標(biāo)率越高，心血管事件危險(xiǎn)越低EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011HR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%

ACCORD試驗(yàn)：強(qiáng)化降壓進(jìn)一步減少卒中41%強(qiáng)化降壓（SBP<120mmHg）常規(guī)降壓（SBP<140mmHg）vs.心血管高危的糖尿病患者ACCORD試驗(yàn)再次證實(shí)，降壓可以減少卒中發(fā)生，強(qiáng)化降壓SBP<120mmHg獲益更多。NEnglJMed2010;362:1575-85.權(quán)威指南推薦卒中患者降壓目標(biāo)中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616推薦對(duì)缺血性卒中或TIA患者在發(fā)病24小時(shí)以后進(jìn)行降壓治療(I,A)血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，JNC7定義的正常血壓水平是＜120/80mmHg(IIa,B)血壓應(yīng)降至140/85mmHg或更低CerebrovascDis2008;25:457-507.Stroke2011,42:227-2762011年ASA指南2008年ESO指南2010年中國(guó)指南血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到<140/90mmHg對(duì)一般腦卒中后的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行積極的常規(guī)降壓治療1BloodPressureMonitoring2006,11:235–241診室血壓3－5個(gè)月達(dá)標(biāo)率1達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓<140/90mmHg動(dòng)態(tài)血壓3－5個(gè)月達(dá)標(biāo)率1達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：ABPM白天血壓<135/85mmHg理想與現(xiàn)實(shí)的差距：卒中患者血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2CerebrovascDis2007;23:156–161診室血壓6個(gè)月達(dá)標(biāo)率2達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：診室血壓<140/90mmHg43.3%32.1%27%血壓達(dá)標(biāo)率小結(jié)卒中風(fēng)險(xiǎn)與血壓水平密切相關(guān)，降壓達(dá)標(biāo)是卒中患者降壓治療獲益的根本研究證實(shí)，卒中后患者的血壓達(dá)標(biāo)率偏低，卒中患者高效達(dá)標(biāo)勢(shì)在必行從治療需求探討適合卒中患者降壓的藥物類別高效達(dá)標(biāo)，血管獲益，全面預(yù)防卒中降壓達(dá)標(biāo)是卒中防治的基礎(chǔ)和關(guān)鍵主要內(nèi)容卒中患者需降壓達(dá)標(biāo)，常用降壓藥物應(yīng)如何選擇？基線治療后200190180170160150140130120110100908070基線治療后HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFEINSIGHT從降壓達(dá)標(biāo)來(lái)看…

1381739982Lancet.2000;356:366-372收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）脈壓改善程度（mmHg）卒中絕對(duì)發(fā)生率（千人年）1.Lancet2000;356:366–722.Lancet2005;366:895–9063.Lancet2004;363:2022–314.Lancet2000;356:359–65從降低脈壓來(lái)看…卒中風(fēng)險(xiǎn)隨脈壓增大而顯著增加以硝苯地平控釋片為基礎(chǔ)的長(zhǎng)效CCB改善脈壓更優(yōu)，降低卒中發(fā)生率收縮壓舒張壓試驗(yàn)數(shù)事件數(shù)利尿劑vs其他藥物-1.40.2152255-阻滯劑vs其他藥物1.40.6132004ACEIvs其他藥物0.90.4172951ARBvs其他藥物-0.40.171643CCBvs其他藥物-0.4-0.9254981腦卒中風(fēng)險(xiǎn)血壓下降(mmHg)相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)0.7 1.0 1.40.94(0.82,1.09)1.18(1.03,1.36)1.06(0.94,1.20)0.90(0.71,1.13)0.91(0.84,0.98)Lawetal.BMJ2009；338：b1665從降低卒中風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看…2009年薈萃分析顯示：CCB減少卒中優(yōu)于其他類別降壓藥支持特定藥物支持其他藥物從中國(guó)高血壓患者鹽敏特點(diǎn)來(lái)看…JournalofHypertension2008,26:381–391正常鹽抵抗鹽敏感正常鹽攝入低鹽攝入血壓(mmHg)鈉攝入量高血壓雜志19997(3):251-253鹽敏感：在正常血壓個(gè)體接受限制鹽攝入飲食后，平均動(dòng)脈壓至少有3mmHg的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增加(或減少)有顯著的增加(或減少)Hypertension.1996;27:481-490＊＊正常：血壓正常的個(gè)體血壓隨鹽攝入量增加顯著升高，我國(guó)鹽敏型高血壓占總?cè)巳旱?0%－60%Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188#血壓變化=藥物治療4周后血壓-藥物治療前血壓*P＜0.001vs.低鹽飲食**血壓變化#(mmHg)

CCB對(duì)于高鹽飲食患者降低血壓更優(yōu)雙盲、多中心研究,入選1916名高血壓患者，給予CCB治療3周觀察藥物在高鹽飲食階段以及低鹽飲食階段的降壓效果CCB被多個(gè)國(guó)際指南推薦為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物JNC7ESC/ESH2009NICE/BHS2011ACCF/AHA2011JSH2009從國(guó)際指南推薦來(lái)看…CalciumChannelBlocker2009年ESC/ESH指南推薦CCB的優(yōu)先適應(yīng)癥2009歐洲指南推薦鈣離子拮抗劑用于：

LVH

頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

卒中心絞痛外周血管疾病單純收縮期高血壓(老年人)

代謝綜合征妊娠高血壓黑人高血壓注：紅色字體為與2003年ESC/ESH指南相比較，新指南增加的推薦適應(yīng)癥鈣拮抗劑優(yōu)先適應(yīng)證GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.JournalofHypertension2009,27:2121–2158.力推以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案2010版《中國(guó)高血壓防治指南》我國(guó)以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類CCB為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降壓療效

減少血管事件中國(guó)人飲食特點(diǎn)指南推薦CCB是最佳選擇CCB類藥物間有何差異？從治療需求探討適合卒中患者降壓的藥物類別高效達(dá)標(biāo)，血管獲益，全面預(yù)防卒中降壓達(dá)標(biāo)是卒中防治的基礎(chǔ)和關(guān)鍵主要內(nèi)容硝苯地平控釋片對(duì)不同基線血壓患者均降壓達(dá)標(biāo)SBP的變化（mmHg）130-139140-149150-159160-169170-179≥180DBP的變化（mmHg）<8585-8990-94100-104105-109≥100ClinDrugInvestig2011;31(9):631-42.*對(duì)于基線血壓較正常的患者，降壓幅度較小，不會(huì)引起低血壓138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087第1年周收縮壓舒張壓173mmHg99mmHg第2年第3年硝苯地平控釋片(n=3157)利尿劑聯(lián)合用藥(n=3164)WHO/ISH推薦的目標(biāo)收縮壓WHO/ISH推薦的目標(biāo)舒張壓INSIGHT研究：硝苯地平控釋片長(zhǎng)期持久達(dá)標(biāo)治療8周，SBP達(dá)標(biāo)第4年Lancet.2000;356:366-372血壓（mmHg）長(zhǎng)期隨訪，單藥治療患者比例Lancet2000;356:366–72Lancet2005