血液凈化治療血液凈化原理和模式選擇課件

血液凈化原理和治療模式選擇周維桂青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科Case1男性，70歲因低血鉀口服補(bǔ)鉀20天測血鉀7.0mmol/L循環(huán)及生命體征穩(wěn)定血液凈化方式？CASE2男性，34歲雙上肢繩索束縛25小時，無尿1天。雙上肢感覺及運動功能障礙。腎功能：Cr367umol/LBUN18.1mmol/LCK58280U/L診斷擠壓傷雙上肢臂叢神經(jīng)損傷橫紋肌溶解急性腎損傷病因臨床表現(xiàn)：肌肉痛，乏力，小便顏色變深(敏感性、特異性均較差)實驗室檢查：CK：5倍以上要警惕橫紋肌溶解。>5000存在橫紋肌溶解且并發(fā)腎功能衰竭可能性較大。尿、血清肌紅蛋白：不是必需的指標(biāo)。治療：去除CK，血液凈化方式？ClinChemLabMed2021;48:749–756Case3女性，65歲口服敵敵畏200ml后6小時意識不清氣管插管、機(jī)械通氣診斷有機(jī)磷農(nóng)藥敵敵畏中毒(重度〕急性呼吸衰竭上消化道出血問題急性中毒的治療原那么？去除毒物應(yīng)用特效解毒劑器官功能維護(hù)血液中毒物去除：血液凈化方式？Case4男性，23歲車禍傷后30小時，突發(fā)腹痛27小時腹部CT：肝臟破裂出血DSA下肝動脈栓塞術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝〔右〕動脈門靜脈瘺術(shù)后患者血紅蛋白反復(fù)下降，反復(fù)輸液及輸血術(shù)后第三天，患者腹脹、尿少，監(jiān)護(hù)示心率112次/分，血壓190/100mmHg，腹內(nèi)壓40cmH2O，腹部B超示大量腹腔積液外科會診后認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險巨大，家屬放棄手術(shù)診斷肝挫傷并破裂出血急性肝功能損傷急性腎功能衰竭腹腔間隙綜合征腹腔出血肝動脈-門靜脈瘺左髂骨骨折肋骨骨折問題腹腔間隙綜合征有哪些非手術(shù)治療措施？增加腹壁順應(yīng)性清空臟器內(nèi)容物去除腹腔積液糾正液體正平衡糾正液體正平衡，血液凈化治療的方式？Case5女性，31歲上腹痛2天腹部CT：急性胰腺炎〔水腫型〕，大量腹腔積液血淀粉酶：913U/L，白細(xì)胞20.76*10^9/L甘油三酯：28mmol/L診斷急性胰腺炎腹腔積液高脂血癥問題嚴(yán)重高脂血癥的治療？嚴(yán)格控制脂肪攝入強(qiáng)化血糖控制應(yīng)用降脂藥物血液凈化治療控制高脂血癥，血液凈化治療的方式？CBP:血液凈化RRT:替代腎臟去除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)CRRT：持續(xù)腎臟替代治療1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會議在美國圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會議CBP根本概念內(nèi)容血液凈化溶質(zhì)去除原理血液凈化方式濾器和膜血液凈化方式的選擇CRRT水和溶質(zhì)去除原理去除水超濾Ultrafiltration去除溶質(zhì)彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption

超濾〔Ultrafiltration〕：特殊形式對流。利用膜兩側(cè)的壓力差使液體流動〔去除溶液〕，不能通過膜的溶質(zhì)會產(chǎn)生膠體滲透壓。超濾正壓負(fù)壓

影響超濾的因素1.半透膜兩側(cè)壓力梯度差(TMP)2.透析器特性(膜超濾系數(shù)、膜面積)

UFR=Lp*A*TMPLp:膜超濾系數(shù)、A:膜面積CRRT溶質(zhì)去除原理去除溶質(zhì)彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption

?白蛋白Albumin(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”物質(zhì)分子量Inflammatorymedia小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180中分子物質(zhì)多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

大分子物質(zhì)前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000擴(kuò)散/彌散(Diffusion)：由于半透膜兩側(cè)溶液的濃度差，溶質(zhì)從高濃度一側(cè)跨膜移動到低濃度一側(cè)，逐漸到達(dá)膜的兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等。用于去除小分子溶質(zhì)或電解質(zhì)擴(kuò)散/彌散彌散DiffusionRedBloodcellBicarbonateCréatinineChlorurePotassiumUreaBloodMembraneFiltrateAssociatedwith?

Dialysate

?彌散有效去除小分子溶質(zhì)小分子物質(zhì)血液濃度高膜內(nèi)外濃度差大小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散相同膜對小分子物質(zhì)阻力小彌

散

彌散轉(zhuǎn)運依從Fick定律：J=DA△C/△XJ溶質(zhì)的彌散量D彌散系數(shù)(以濃度梯度等于1時,單位時間通過多孔介質(zhì)單位面積的溶質(zhì)質(zhì)量)A透析膜的外表積△C溶質(zhì)濃度梯度差△X溶質(zhì)彌散距離A=nπr2，n為膜孔數(shù)r為膜孔半徑影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性提高血流量和透析液流量可提高溶質(zhì)去除量

去除率﹦Ci溶質(zhì)入透析器濃度Co溶質(zhì)出透析器濃度QB入透析器的血流量(ml/min)血液和透析液流速CiCoCi﹣×QB對流(convection)：溶質(zhì)伴隨含有該溶質(zhì)的溶劑一起通過半透膜的移動?？缒さ膭恿κ悄蓚?cè)的水壓差，通過該壓差，溶質(zhì)隨水的跨膜移動而移動。用于去除中大分子量的溶質(zhì)。對流對

流溶質(zhì)隨水流移動，“溶劑拖移〞影響對流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對流去除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜2.增加超濾出來的容量C=S*UFRUFR=Lp*A*TMPS:篩過系數(shù)對流有效去除中小分子溶質(zhì)血液濾過去除溶質(zhì)的機(jī)理對流有效去除中小分子溶質(zhì)超濾率越高，去除越多需要補(bǔ)充置換液，維持機(jī)體正常溶質(zhì)濃度吸附〔Adsorption〕：通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華和透析膜外表的親水性基團(tuán)選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如補(bǔ)體/炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴(kuò)散去除率降低。吸附吸附AdsorptionRedBloodcellCreatinineChlorurePotassiumUreaSangMembraneFiltrateInflammatoryMediators吸附作用有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)發(fā)生在膜外表的吸附如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層分子粘附在膜的外表或深層各種溶質(zhì)的去除機(jī)制內(nèi)容血液凈化溶質(zhì)去除原理血液凈化方式濾器和膜血液凈化方式的選擇血液凈化血液濾過〔對流〕血液灌流〔吸附〕血漿置換(高通透性膜)血液透析〔彌散〕血液凈化緩慢超濾〔超濾〕模式SCU/SCUF

緩慢連續(xù)超濾CVVH/HVHF

連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD

連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過TPE 血漿置換HP 血液灌流技術(shù) 緩慢連續(xù)性超濾

SlowContinuousUltrafiltration,SCUF

單純超濾原理是對流，在跨膜壓力作用下，血液中的水經(jīng)透析膜濾出而去除。水分去除多于溶質(zhì)去除，血漿滲透壓不會降低，有利于組織水向血漿水轉(zhuǎn)移，病人耐受良好。但溶質(zhì)去除很低，易發(fā)生高血鉀，不能保持肌酐在可以接受的水平。技術(shù)要點是：常規(guī)血流量，中或高效透析器，不用置換液、透析液。適應(yīng)證：須大量脫水但耐受性差的血透病人；嚴(yán)重左心衰的血透病人。 須注意這類病人的補(bǔ)液中的鈉濃度應(yīng)保持在140mM，并定時補(bǔ)鈣、鎂。AccessReturnEffluent廢液

高壓低壓液體容量減少超濾SCUFAccessReturnEffluentPRISMA

RemovalofwaterisdonebyUFNoSubstitutionliquidisusedUsedmainlyforCHF+FluidOverload緩慢連續(xù)超濾SCUF血液透析

(hemodialysis,HD)主要通過彌散來去除毒物適用于去除小分子量(<5000D,主要去除500D以下)、分布容積小(<1L/kg)、彌散性強(qiáng)、水溶性、蛋白結(jié)合率低(<70~80%)的物質(zhì)，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥Chest,2003;123:577-592血液透析CVVHD

EffluentDialysateAccessReturn高溶質(zhì)濃度低溶質(zhì)濃度PRISMASAccessReturnEffluentDialysate血液透析CVVHD(ContinuousVeno-VenousHemodialysis)

Theprinciple(clearances)isDiffusionEliminatemainlySmallMolecules NetFluidRemovalisdesiredUsedofSterileDialysateSolution血液濾過

(Hemofiltration,HF)模擬腎小球去除溶質(zhì)原理，主要通過對流方式緩慢、可持續(xù)去除毒物，長時間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定適合分子量小于40000~50000D的物質(zhì)，尤其對中分子物質(zhì)的去除適用于休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者/重癥感染患者/腎衰患者等后稀釋血液濾過CVVH(ContinuousVeno-VenousHemofiltration)

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpost-DilutionFluidsarereturningaftertheFilterinsidethevenousline

前稀釋血液濾過CVVH

Theprinciple(clearances)isConvectionEliminateSmall,Mid+LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre-DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre–Dilutionline

血液透析濾過Hemodiafiltration〔HDF〕 為彌散去除〔血液透析〕和對流去除〔血液濾過〕二者的結(jié)合。濾器液腔需要透析液流動，而血液管路需要置換液輸注。 CVVH根底上加做透析以彌補(bǔ)對小分子去除，對流加彌散，有效去除小中大分子物質(zhì)Theprinciple(clearances)isConvection+DiffusionEliminateSmall+MidmoleculesNetFluidremovalifdesired

UseofSterileDialysate+ReplacementSolutions血液濾過透析CVVHDF(ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration)Replacement(preorpostdilution)DialysatePRISMA

AccessReturnEffluentCVVHDF血液灌流(hemoperfusion,HP)血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用去除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等到達(dá)凈化血液的目的灌流器種類合成樹脂吸附活性炭吸附免疫性吸附血液灌流

(hemoperfusion,HP)

運用吸附劑(活性炭或樹脂)的吸附作用吸附分子量113～40000D的物質(zhì)；對多種化合物有強(qiáng)大的親和力，受蛋白結(jié)合率影響小主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構(gòu)、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷中毒、地高辛等較血液透析能更有效地去除脂溶性有毒物質(zhì)血漿置換置換液廢棄液細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞血漿成分別離棄掉含毒素血漿，補(bǔ)充正常血漿膜式血漿別離器的特征生物相容性好的高分子材料中空纖維濾器膜孔徑0.2-0.6μm濾過的分子量6萬-600萬血漿置換

(Plasmaexchange,PE)適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以去除的大分子毒物。如抗體、免疫復(fù)合物、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等?？捎糜趪?yán)重的血管內(nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥

Carbamazepinepoisoning:treatmentwithplasmaexchange.

ExperimentalToxicology,2001,20:175-177內(nèi)容血液凈化溶質(zhì)去除原理血液凈化方式濾器和膜血液凈化方式的選擇濾器和膜濾器結(jié)構(gòu)濾器本質(zhì)–隔著半透膜的兩個腔濾器由支撐結(jié)構(gòu)和半透膜組成血流和置換液—膜內(nèi)/中空纖維內(nèi)

中空纖維

血流超濾液和透析液—膜外/中空纖維外透析液血流血流透析液透析液濾器相關(guān)定義通透性〔permeability〕：半透膜對于溶質(zhì)分子的去除能力，主要決定于膜孔數(shù)目，其次決定于膜孔徑大小。目前以對β2微球蛋白去除率來表示，>20ml/min的膜稱為高通透膜通量〔flux〕：半透膜對溶劑〔水分子〕去除能力，主要決定于平均膜孔徑大小，其次決定于膜孔的數(shù)目。>20ml/h/mmHg的濾器稱為高通量濾器濾器的通透性和通量是兩個相互獨立的特性。如纖維素高通透性膜卻是低通量膜

SeminarsinDialysis,2002,15:191-195.截留分子量〔molecularweightcut-off〕：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量生物相容性(biocompatibility)：由生物材料引起的生化反響和生物反響，既往專指生物膜對白細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)的活化作用，目前泛指血液與生物膜接觸后發(fā)生的一切不良反響，包括對血小板和內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響機(jī)械強(qiáng)度〔Mechanicalstrength〕：評價膜的機(jī)械力學(xué)特征，包括斷裂強(qiáng)度〔breakstrength〕、爆破壓力〔burstpressure〕理想濾