合理用藥培訓(xùn)資料

合理用藥合理用藥的概念：是以以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?、是合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施。2、是用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用;能口服不肌注，能肌注不輸液的原則。3、是購買藥品注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。4、是閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用等事項(xiàng)。5、是處方藥要嚴(yán)格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。6、是任何藥物都有不良反應(yīng)，非處方藥長(zhǎng)期、大量使用也會(huì)導(dǎo)致不良后果。7、是孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌;兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，用藥后要注意觀察;從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對(duì)工作的影響。8、是藥品存放要科學(xué)、妥善，防止因存放不當(dāng)導(dǎo)致藥物變質(zhì)或失效。9、是接種疫苗是預(yù)防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，國家免費(fèi)提供一類疫苗。10、是保健食品不能替代藥品。合理用藥的基本要素【適當(dāng)性】合理用藥適當(dāng)性是指適當(dāng)?shù)乃幬铩⑦m當(dāng)?shù)膭┝?、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、適當(dāng)?shù)耐緩?、適當(dāng)?shù)幕颊摺⑦m當(dāng)?shù)寞煶?、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。1、適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)幕颊撸哼x擇最有針對(duì)性的藥物治療疾病，并且這個(gè)藥物應(yīng)適合患者。例如，腎功能不好，應(yīng)盡量避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。適當(dāng)?shù)膭┝浚杭词够颊咦晕腋杏X癥狀很嚴(yán)重，也不要隨意加大劑量，因?yàn)檫@樣可能會(huì)出危險(xiǎn)，反過來，如果覺得癥狀好轉(zhuǎn)，也不能隨意減少劑量，應(yīng)及時(shí)征求醫(yī)生的意見。3、適當(dāng)?shù)臅r(shí)間：用藥間隔應(yīng)盡量在每天的24小時(shí)內(nèi)均分，并且要和作息時(shí)間協(xié)調(diào)。比如：每天兩次，應(yīng)盡量間隔12小時(shí)服藥，在早7點(diǎn)和晚7點(diǎn)用藥。如果每日三次，應(yīng)盡量間隔8小時(shí)服藥，在早6點(diǎn)、下午2點(diǎn)和晚10點(diǎn)用藥。如果每日四次，應(yīng)盡量間隔6小時(shí)服藥，在早7點(diǎn)、中午12點(diǎn)、下午5點(diǎn)和晚上10點(diǎn)用藥。如果作息時(shí)間與此矛盾，可適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，但間隔時(shí)間不要過短，特別是使用抗感染藥時(shí)更應(yīng)注意用藥間隔。4、適當(dāng)?shù)寞煶蹋簯?yīng)遵醫(yī)囑按療程吃藥。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU(xiǎn)系數(shù)而延長(zhǎng)給藥時(shí)間不僅浪費(fèi)，而且容易產(chǎn)生蓄積中毒、細(xì)菌耐藥等不良反應(yīng)。反之，為了節(jié)省，癥狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病反而為疾病復(fù)發(fā)和耗費(fèi)更多的醫(yī)藥資源留下隱患。5、適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)：受現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，有些藥物治療只能起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展的作用，藥到病除不是所有情況下都可做得到的。作為患者應(yīng)采取積極、客觀和科學(xué)的態(tài)度正視這個(gè)現(xiàn)狀，達(dá)到現(xiàn)實(shí)條件下可以達(dá)到的用藥目標(biāo)?！景踩浴孔鳛樵\斷、預(yù)防、治療疾病的藥物，由于其特殊的藥理、生理作用而具有兩重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反應(yīng)等。安全性是合理用藥的首要條件，強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得最大的治療效果。根據(jù)患者的病情及年齡、性別、病情緩急、生理狀態(tài)和用藥目的以及藥物性質(zhì)，合理選用適宜的給藥途徑和給藥方案。【有效性】“藥到病除”是藥物的治療目的，通過藥物的作用達(dá)到預(yù)期的治療目的。不同的藥物其有效性的表現(xiàn)明顯不同，分別為：（1）根治致病原，治愈疾??；（2）延緩疾病進(jìn)程；（3）緩解臨床癥狀；（4）預(yù)防疾病發(fā)生；（5）避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生；調(diào)節(jié)人的生理功能。判斷有效性的指標(biāo)有多種，臨床常用治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等。兒童、老人和個(gè)體差異等都影響藥物在人體內(nèi)的代謝能力和耐受能力以及不良反應(yīng)等，根據(jù)病情，確定給藥時(shí)間，充分發(fā)揮藥品最大的效能，防止或減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。⑷選用長(zhǎng)半衰期而作用相等的β－內(nèi)酰胺類抗生素（例：頭孢曲松，既可一次使用，也可2次使用）⑸先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療濃度依賴性抗生素的定義：當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到8~10倍的MIC時(shí)，可以達(dá)到最大殺菌效應(yīng)。其特點(diǎn)是有首次接觸效應(yīng)和較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，這類抗生素抗菌活性主要和期峰濃度有關(guān)，殺菌效果主要是憑借其峰濃度，也就是說達(dá)峰濃度越高殺菌效果越好，所以這種抗生素應(yīng)將其1日藥量集中使用，最好在安全劑量?jī)?nèi)提高單次服用劑量，適當(dāng)減少服用次數(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間以提高血藥峰濃度。濃度依賴性抗生素主要有：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素。三、β-內(nèi)酰胺類抗生素的合理使用。

β-內(nèi)酰胺類抗生素是指化學(xué)分子結(jié)構(gòu)中含有4個(gè)原子組成的β-內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素。分為青霉素類抗生素、頭孢菌素類抗生素、新型β-內(nèi)酰胺類抗生素。青霉素類、頭孢菌素類抗生素通過與青霉素結(jié)合蛋白（PBPS）結(jié)合阻礙細(xì)胞壁的合成，以表現(xiàn)其抗菌活性。人和哺乳動(dòng)物無細(xì)胞壁，因而對(duì)人的副作用較少。

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青霉素類抗生素

1.1適應(yīng)證

G+球菌感染、G+桿菌感染、螺旋體感染（是治療梅毒首選藥）、敏感菌引起腦膜炎、淋病奈氏菌感染等。1.2不良反應(yīng)

過敏反應(yīng)：一旦發(fā)生立即給病人肌注0.1%腎上腺素0.5—1mg,必要時(shí)加糖皮質(zhì)激素，以增強(qiáng)療效和防止復(fù)發(fā)。（2）青霉素腦病：青霉素用量過大或靜注過快時(shí)腦脊液青霉素濃度超過8u/ml可對(duì)大腦皮層產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)痙攣、抽搐、昏迷等嚴(yán)重反應(yīng),一般在用藥24～72h內(nèi)出現(xiàn)。（3）高鉀、高鈉血癥：必須定期檢查血清鈉或鉀，禁用青霉素鉀鹽靜脈推注。

1.3為彌補(bǔ)青霉素的不足，1959年開始在其母核6-APA引入不同側(cè)鏈分別得到耐酸、耐酶、廣譜等特性的半合成的青霉素。其抗菌機(jī)制、不良反應(yīng)與青霉素相同，并存在交叉過敏反應(yīng)。如氨芐青霉素、苯唑西林、羧芐西林等。

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頭孢菌素類抗生素

(1）對(duì)革蘭陰性菌：二代頭孢菌素較一代強(qiáng)，三代較二代強(qiáng)，四代較三代強(qiáng)；(2）對(duì)革蘭陽性菌：第一代作用最強(qiáng)，其次是二代和四代，三代最差；(3)對(duì)腎毒性：一代較明顯，其他均較低；(4）對(duì)β-內(nèi)酰胺酶：三、四代頭孢菌素較一、二代穩(wěn)定；(5）頭孢呋辛是二代頭孢菌素毒副作用最低的，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶最穩(wěn)定，是二代頭孢菌素唯一能順利通過血—腦屏障的品種；(6）頭孢哌酮、頭孢曲松經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄較高，適用于肝膽系統(tǒng)感染患者；(7）在藥動(dòng)學(xué)上頭孢他啶、頭孢噻肟經(jīng)腎排泄，對(duì)于復(fù)雜腎盂、腎炎、腎膿腫等療效優(yōu)良；(8）頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中存在一個(gè)四氮唑基因，可抑制腸道合成維生素K，長(zhǎng)期應(yīng)用可因凝血酶原合成不足，有出血傾向；(9）三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長(zhǎng)，全日劑量可單次或分二次給藥。

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新型β-內(nèi)酰胺類抗生素

3.1碳青霉烯類

亞胺培南對(duì)人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，需加該酶的抑制劑西司他?。?:1）聯(lián)合應(yīng)用才能發(fā)揮作用。帕尼培南有一定的腎毒性，常加倍他米松以減輕腎毒性。亞胺培南和帕尼培南可供靜脈滴注，美羅培南可用于肌肉注射。

3.2β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的抑制作用：三唑巴坦＞克拉維酸＞舒巴坦。對(duì)于血腦屏障：舒巴坦比三唑巴坦更易通過，克拉維酸基本不通過，所以含克拉維酸的復(fù)合制劑不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

3.3頭霉素類

同等劑量頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁高，頭孢西丁可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，頭孢美唑不宜。

3.4拉氧頭孢類

為廣譜抗生素對(duì)革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌和厭氧菌均有強(qiáng)大抗菌活性。

3.5單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

如氨曲南：對(duì)青霉素不產(chǎn)生交叉耐藥，或作為氨基糖苷類替代品。

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針對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)策(1）應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；(2）選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南、呋羅培南等；(3）應(yīng)用第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅等。

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β-內(nèi)酰胺類抗生素合理應(yīng)用5.1根據(jù)抗生素的用藥間隔時(shí)間

可分為時(shí)間依賴型、濃度依賴型及介于二者之間。濃度依賴型抗生素：如氨基糖苷類及喹諾酮類等，提倡將劑量集中使用，將時(shí)間間隔延長(zhǎng)，可每日一次給藥，藥效增加或不變，醫(yī)療費(fèi)用減少。(2）時(shí)間依賴型抗生素：大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素屬此類，其殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度，超過致病菌（MIC）時(shí)其原則縮短間隔時(shí)間，減少每次用藥量，除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類。5.2抗生素的聯(lián)用藥

一類繁殖殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類等；二類靜止殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類等；三類速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等；四類慢效抑菌劑：磺胺類等。(2）一類與二類聯(lián)合使用起到協(xié)同增強(qiáng)作用；一類和三類聯(lián)合使用起到拮抗作用；二類和三類聯(lián)合使用起到增加和相加作用；一類和四類可以聯(lián)合使用，如治療流行性腦膜炎，青霉素與磺胺可增強(qiáng)療效。

5.3根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床用藥。

5.4根據(jù)β-內(nèi)酰胺抗生素抗菌譜和PK/PD參數(shù)，確定劑量，間隔療程等。

5.5根據(jù)抗生素進(jìn)行分級(jí)管理

一級(jí)用藥（非限制性）需經(jīng)臨床醫(yī)師同意，二級(jí)用藥需經(jīng)主治以上醫(yī)師同意，三級(jí)用藥需經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任同意。密切控制三線藥物