冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療規(guī)范

胸痹心痛中醫(yī)概念：胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引發(fā)的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為重要臨體現(xiàn)的一種病證。西醫(yī)概念：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功效性變化（痙攣）造成心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。近年臨床醫(yī)學(xué)家趨于將本病分為急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）和慢性冠脈?。╟hroniccoronaryarterydisease，CAD或稱(chēng)慢性缺血綜合征chronicischemicsyndrome，CIS）兩大類(lèi)。前者涉及不穩(wěn)定型心絞痛（unSTableangina，UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI），也有將冠心病猝死也涉及在內(nèi)；后者涉及穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無(wú)癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。中醫(yī)病因病機(jī)I．年老體虛本病多發(fā)于中老年人，年過(guò)半百，腎氣漸衰。2．飲食不當(dāng)恣食肥甘厚味或經(jīng)常飽餐過(guò)分，日久損傷脾胃，運(yùn)化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，遂成本病。3．情志失調(diào)憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運(yùn)化失司，\o"書(shū)籍有關(guān)：津液"津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛。4．寒邪內(nèi)侵素體陽(yáng)虛，胸陽(yáng)不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽(yáng)不展，血行不暢，而發(fā)本病。西醫(yī)病因本病病因尚未完全擬定，對(duì)常見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所進(jìn)行的廣泛而進(jìn)一步的研究表明，本病是多病因的疾病，即多個(gè)因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱(chēng)為危險(xiǎn)因素（riskfactor）。重要的危險(xiǎn)因素為：（一）年紀(jì)、性別本病臨床上多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人，49歲后來(lái)進(jìn)展較快，但在某些青壯年人甚至小朋友的尸檢中，也曾發(fā)現(xiàn)他們的動(dòng)脈有早期的粥樣硬化病變，提示這時(shí)病變已開(kāi)始。（二）血脂異常脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。（三）高血壓血壓增高與本病關(guān)系親密。60％～70％的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者患本病較血壓正常者高3～4倍。（四）吸煙吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比。被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素。（五）糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者中不僅本病發(fā)病率較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病變進(jìn)展快速。本病患者糖耐量減低者也十分常見(jiàn)。中醫(yī)臨床體現(xiàn)本病以胸悶、心痛、短氣為重要證候特性。初次將胸悶、心痛、短氣三癥同時(shí)提出，表明張仲景對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深化。體現(xiàn)為胸骨后或左胸發(fā)作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經(jīng)循行部位放射，持續(xù)時(shí)間短暫，常由情志刺激、飲食過(guò)飽、感受?chē)?yán)寒、勞倦過(guò)分而誘發(fā)，亦可在安靜時(shí)或夜間無(wú)明顯誘因而發(fā)病。多伴有短氣\o"書(shū)籍有關(guān)：乏力"乏力，自汗\o"書(shū)籍有關(guān)：心悸"心悸，甚至喘促，脈結(jié)代。胸痹心痛以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性悶痛為主，亦可體現(xiàn)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)秒鐘至15分鐘之內(nèi)。若疼痛激烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30分鐘以上，休息或服藥后仍不能緩和，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結(jié)代，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，為真心痛的證候特性。本病舌象、脈象體現(xiàn)多個(gè)多樣，但因臨床以氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰濁的病機(jī)為多，故以對(duì)應(yīng)的舌象、脈象多見(jiàn)。西醫(yī)臨床體現(xiàn)重要是有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病象。（一）普通體現(xiàn)可能出現(xiàn)腦力與體力衰退。（二）主動(dòng)脈粥樣硬化大多數(shù)無(wú)特異性癥狀。主動(dòng)脈廣泛粥樣硬化病變，可出現(xiàn)主動(dòng)脈彈性減少的有關(guān)體現(xiàn)：如收縮期血壓升高、脈壓增寬、橈動(dòng)脈觸診可類(lèi)似促脈等。（三）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（四）顱腦動(dòng)脈粥樣硬化顱腦動(dòng)脈粥樣硬化最常侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和脊動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈入腦處為特別好發(fā)區(qū)，病變多集中在血管分叉處。粥樣斑塊造成血管狹窄、腦供血局限性或局部血栓形成或斑塊破裂，碎片脫落造成腦栓塞等腦血管意外（缺血性腦卒中）；長(zhǎng)久慢性腦缺血造成腦萎縮時(shí)，可發(fā)展為血管性癡呆。（五）腎動(dòng)脈粥樣硬化可引發(fā)頑固性高血壓，年紀(jì)在55歲以上而忽然發(fā)生高血壓者，應(yīng)考慮本病的可能。（六）腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化可能引發(fā)消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。血栓形成時(shí)，有激烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。（七）四肢動(dòng)脈粥樣硬化下列肢動(dòng)脈較多見(jiàn)，由于血供障礙而引發(fā)下肢發(fā)涼、麻木和典型的間歇性跛行，即行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時(shí)又出現(xiàn)。中醫(yī)診療1．左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等。2．忽然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，重復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，普通幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可快速緩和。3．多見(jiàn)于中年以上，常因情志波動(dòng)，氣候變化，多飲暴食，勞累過(guò)分等而誘發(fā)。亦有無(wú)明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。4．心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，必要時(shí)可作動(dòng)態(tài)心電圖、標(biāo)測(cè)心電圖有助于診療。若疼痛激烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)30分鐘以上，含化硝酸甘油片后難以緩和，可見(jiàn)汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處，甚至旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死，相稱(chēng)于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功效不全及休克，多為真心痛體現(xiàn)，應(yīng)配合心電圖動(dòng)態(tài)觀察及血清酶學(xué)、白細(xì)胞總數(shù)、血沉等檢查，以進(jìn)一步明確診療。中醫(yī)鑒別診療1．\o"書(shū)籍有關(guān)：胃痛"胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、\o"書(shū)籍有關(guān)：嘔吐"嘔吐、納呆、\o"書(shū)籍有關(guān)：泄瀉"泄瀉等消化系統(tǒng)癥狀。2．\o"書(shū)籍有關(guān)：胸痛"胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)側(cè)而加劇，常合并\o"書(shū)籍有關(guān)：咳嗽"咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。3．\o"書(shū)籍有關(guān)：脅痛"脅痛疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合并厭油、\o"書(shū)籍有關(guān)：黃疸"黃疸、\o"書(shū)籍有關(guān)：發(fā)熱"發(fā)熱等，常因情志不舒而誘發(fā)。西醫(yī)診療及鑒別診療本病發(fā)展到相稱(chēng)程度，特別是有器官明顯病變時(shí)，診療并不困難，但早期診療很不容易。年長(zhǎng)患者如檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，X線、超聲及動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性或擴(kuò)張性病變，應(yīng)首先考慮診療本病。主動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的主動(dòng)脈變化和主動(dòng)脈瘤，需與梅毒性主動(dòng)脈炎和主動(dòng)脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒別；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的心絞痛和心肌梗死，需與冠狀動(dòng)脈其它病變所引發(fā)者相鑒別；心肌纖維化需與其它心臟病特別是原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相鑒別；腦動(dòng)脈粥樣硬化所引發(fā)的腦血管意外，需與其它因素引發(fā)的腦血管意外相鑒別；腎動(dòng)脈粥樣硬化所引發(fā)的高血壓，需與其它因素的高血壓相鑒別；腎動(dòng)脈血栓形成需與腎結(jié)石相鑒別；四肢動(dòng)脈粥樣硬化所產(chǎn)生的癥狀需與其它病因的動(dòng)脈病變所引發(fā)者鑒別。中醫(yī)辨證論治辨證要點(diǎn)1．辨疼痛部位局限于胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者，為痹阻較著；\o"書(shū)籍有關(guān)：胸痛"胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽(yáng)氣暴脫。2．辨疼痛性質(zhì)是分辨胸痹心痛的寒熱虛實(shí)，在氣在血的重要參考，臨證時(shí)再結(jié)合其它癥狀、脈象而作出精確判斷。3．辨疼痛程度疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，瞬間即逝者多輕，持續(xù)不止者多重，若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休者常為重病或危候。中醫(yī)治療原則針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩和期以本虛為主的病機(jī)特點(diǎn)，其治療應(yīng)補(bǔ)其局限性，瀉其有余。本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心之氣血陰陽(yáng)之局限性，有無(wú)兼見(jiàn)肝、脾、腎臟之虧虛，調(diào)陰陽(yáng)補(bǔ)氣血，調(diào)節(jié)臟腑之偏衰，尤應(yīng)重視補(bǔ)心氣、并中西醫(yī)結(jié)合救治。分證論治寒疑心脈癥狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，\o"書(shū)籍有關(guān)：心悸"心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。治法：溫經(jīng)散寒，活血通痹。方藥：\o"中藥材：當(dāng)歸"當(dāng)歸四逆湯。氣滯心胸癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。方藥：\o"中藥材：柴胡"柴胡疏肝散。痰濁閉阻癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠\o"書(shū)籍有關(guān)：乏力"乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)結(jié)。方藥：\o"中藥材：瓜蔞"瓜蔞\o"中藥材：薤白"薤白半夏湯加味。中醫(yī)防止與調(diào)攝調(diào)情志，慎起居，適寒溫，飲食調(diào)治是防止與調(diào)攝的重點(diǎn)。情志異?？稍斐蓛案д{(diào)，氣血紊亂，特別與心病關(guān)系較為親密。發(fā)作期患者應(yīng)立刻臥床休息，緩和期要注意適宜休息，堅(jiān)持力所能及的活動(dòng)，做到動(dòng)中有靜，確保充足的睡眠。發(fā)病時(shí)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察舌脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，做好多個(gè)急救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備，必要時(shí)予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)及保持靜脈通道。西醫(yī)治療首先應(yīng)主動(dòng)防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。如已發(fā)生，應(yīng)主動(dòng)治療，避免病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生并發(fā)癥者，及時(shí)治療，避免其惡化，延長(zhǎng)患者壽命。（一）普通防治方法1．發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性配合治療已有客觀根據(jù)證明：通過(guò)合理防治能夠延緩和制止病變進(jìn)展，甚至可使之逆轉(zhuǎn)消退，患者可維持一定的生活和工作能力。2．合理的膳食（1）控制膳食總熱量，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應(yīng)防止發(fā)胖。（2）超出正常原則體重者，應(yīng)減少每日進(jìn)食的總熱量，食用低脂（脂肪攝入量不超出總熱量的30％，其中動(dòng)物性脂肪不超出10％）、低膽固醇（每日不超出200mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的攝入。（3）年過(guò)40歲者即使血脂無(wú)異常，也應(yīng)避免經(jīng)常食用過(guò)多的動(dòng)物性脂肪和含膽固醇較高的食物，如：肥肉、肝、腦、腎、肺等內(nèi)臟，豬油、蛋黃、蟹黃、魚(yú)子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。（4）已確診有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，嚴(yán)禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。合并有高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時(shí)限制食鹽。3．適宜的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)參加一定的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，對(duì)防止肥胖，鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功效和調(diào)節(jié)血脂代謝都有裨益，是防止本病的一項(xiàng)主動(dòng)方法。4．合理安排工作和生活生活要有規(guī)律、保持樂(lè)觀、愉快的情緒，避免過(guò)分勞累和情緒激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，確保充足睡眠。5．倡導(dǎo)不吸煙，不飲烈性酒即使少量低濃度酒能提高血HDL，但長(zhǎng)久飲用會(huì)引發(fā)其它問(wèn)題，因此不適宜倡導(dǎo)。6．主動(dòng)控制與本病有關(guān)的某些危險(xiǎn)因素涉及高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等。不少學(xué)者認(rèn)為，本病的防止方法應(yīng)從小朋友期開(kāi)始，即小朋友也不適宜進(jìn)食高膽固醇、高動(dòng)物性脂肪的飲食，亦宜避免攝食過(guò)量，避免發(fā)胖。（二）藥品治療1．調(diào)節(jié)血脂藥品血脂異常的患者，經(jīng)上述飲食調(diào)節(jié)和注意進(jìn)行體力活動(dòng)3個(gè)月后，未達(dá)成目的水平者，應(yīng)選用以他汀類(lèi)減少TC和LDL-C為主的調(diào)脂藥，其它如貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)、膽酸隔置劑、不飽和脂肪酸等。2．抗血小板藥品抗血小板黏附和聚集的藥品，可避免血栓形成，可能有助于避免血管阻塞性病變病情發(fā)展，用于防止冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血栓栓塞。最慣用者為阿司匹林，其它尚有氯吡格雷、阿昔單抗、埃替巴肽、替若非班等藥。3．溶血栓和抗凝藥品對(duì)動(dòng)脈內(nèi)形成血栓造成管腔狹窄或阻塞者，可用溶解血栓制劑，繼而用抗凝藥。4．針對(duì)缺血癥狀的對(duì)應(yīng)治療，如心絞痛時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及β受體阻滯劑等。（三）介入