2023CSCO中國及青少年白血病診療指南

4.治療544.治療·1721.治療前評估·1842.診斷標(biāo)準(zhǔn)291證據(jù)特征CSCO專家共識度類別水平來源高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究一致共識(支持意見≥80%)高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)設(shè)計(jì)良好的大型回顧性研究、病例-對照研究(支持意見60%～<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)無共識，且爭議大(支持意見<60%)推薦等級標(biāo)準(zhǔn)I級推薦1A類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1A類證據(jù)，以及部分專家共識度高且在中國可及性好的2A類證據(jù)，作為I級推薦。具體為：適應(yīng)證明確、可及性好、腫瘤治療價(jià)值穩(wěn)定，納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的診治措施Ⅱ級推薦1B類證據(jù)和部分2A類證據(jù)CSCO指南將1B類證據(jù)，以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的2A類證據(jù)，作為Ⅱ級推薦。具體為：國內(nèi)外隨機(jī)對照研究，提供高級別證據(jù)，但可及性差或者效價(jià)比不高；對于臨床獲益明顯但價(jià)格較貴的措施，考慮患者可能獲益，也可作為Ⅱ級推薦級推薦2B類證據(jù)和3類證據(jù)對于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價(jià)值的診治措施，雖不足，但專家組意見認(rèn)為可以接受的，作為級推22總論總論白血病是兒童及青少年時(shí)期占首位的惡性疾病，發(fā)病率為(3~5)/10萬，亦是導(dǎo)致兒童及青少病(ALL)約占75%,急性髓系白血病(AML)約占25%。17號染色體上的維A酸受體α(RARa)基因的急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)占兒童及青少年AML的5%~10%,核心結(jié)合因子相關(guān)AML(CBF-AML)約占兒童及青少年AML的30%,使得兒童及青少年AML的亞型構(gòu)成明顯不同于成人近半個(gè)世紀(jì)以來，根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)的(MICM)分型和早期治療反應(yīng)評估為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)度分層聯(lián)合化療，結(jié)合有效的針對致病基因靶點(diǎn)的新型藥物納入方案、更好的護(hù)理(深靜脈置管技術(shù)的普及等)及支持治療使兒童及青少年急性白血病的生存率及生存質(zhì)量得到明顯提高。由于酪氨酸激酶抑制劑的問世，改變了以往兒童及青少年CML的造血干細(xì)胞移植治療模式。全反式維A酸及砷劑的聯(lián)合應(yīng)用，使兒童及青少年APL家庭模式治療成為總論總論更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!55兒童急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓兒童急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓1.治療前評估88檢查重排定量PCR,RNAseq,兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病【注釋】達(dá)CD13、CD33);②B-ALL:表達(dá)CD19、CD79a、PAX5、CD22、CD20;③T-ALL:表達(dá)CD34、CD65、HLA-DR等),但MPO陰性。99兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病幼稚淋巴細(xì)胞≥20%。在不能獲取骨髓樣本時(shí)外周血原始及幼稚淋巴細(xì)胞≥20%或可代替骨髓進(jìn)行診斷。按照WHO2016診斷標(biāo)準(zhǔn)建議，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)-免疫分型-細(xì)胞遺傳學(xué)-分子生物學(xué)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病分級條件需要同時(shí)符合以下3項(xiàng)：②無CNS異常的臨床表現(xiàn)，即無明顯的與白血病③無CNS異常的影像學(xué)依據(jù)符合以下任何1項(xiàng)：①腰穿無損傷，即腦脊液不混血，RBC:WBC≤100:1,腦脊液中WBC計(jì)數(shù)≤5個(gè)/ul,并見到明確的幼稚淋巴細(xì)胞②腰穿有損傷，即腦脊液混血(RBC:WBC>100:1),腦脊液中見到明確的幼稚淋巴細(xì)胞③腰穿有損傷，為血性腦脊液，如初診外周血WBC>50×10°L則為CNS2(即CNSL)符合以下任何1項(xiàng)：①腦脊液中RBC:WBC≤100:1,WBC>5個(gè)/μl,離心涂片發(fā)現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞③或CT/MRI顯示腦或腦膜病變，并除外其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病表現(xiàn)為睪丸單側(cè)或雙側(cè)腫大，質(zhì)地變硬或呈結(jié)節(jié)狀，缺乏彈性感，透光試驗(yàn)陰性，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸呈非均質(zhì)性浸潤。初診患兒TL可不做活檢。經(jīng)過全身化療，骨髓和睪丸病變緩解的患兒，再出現(xiàn)ALL診斷后需根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分組，原則上應(yīng)綜合考慮診斷時(shí)的年齡、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、髓外白血病狀態(tài)、免疫分型、腫瘤細(xì)胞遺傳學(xué)特征及治療反應(yīng)加以確定。危險(xiǎn)分層依據(jù)為《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018年版)》及中國ALL多中心協(xié)作組CCCG2015診療方案?！秲和毙粤馨图?xì)胞白血病診療規(guī)范(2018版)》危險(xiǎn)分層分層條件符合以下所有條件：①年齡≥1歲且<10歲③誘導(dǎo)d15~d19骨髓M1(原淋+幼淋<5%);或誘導(dǎo)d33~d45骨髓M1④誘導(dǎo)d15~d33骨髓MRD<1%和鞏固治療前MRD<0兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018版)》危險(xiǎn)分層(續(xù))中危組中危組①年齡≥10歲②初診最高WBC≥50×10°L③CNS2、CNSL(CNS3)或/和睪丸白血病(TL)⑨d15~d19骨髓M2(5%≤原淋+幼淋<20%),且d33~d45骨髓M1或鞏固治療前MRD<0.01%兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018版)》危險(xiǎn)分層(續(xù))②低二倍體(≤44)或DI指數(shù)<0.8③MEF2D重排⑥d15~19骨髓M3(原淋+幼淋≥20%)⑦d33~45骨髓未完全緩解M2及M3(原淋+幼淋≥5%)前MRD≥0.01%兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病CCCG-2015-ALL診療方案的危險(xiǎn)分層[①年齡≥365天，但≤9.9歲，且WBC≤50×10L②染色體≥50或DNA指數(shù)≥1.16③MLLr:年齡≥6個(gè)月或WBC<300×10/L④染色體數(shù)<44②MLLr-ALL:年齡<6個(gè)月，且WBC≥300×10°L兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞白血病的治療是以化療為主的整體綜合治療模式，確診后應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)程度分組進(jìn)行分層治療以取得最佳治療效果。目前兒童ALL的5年EFS和OS已分別提高至80%及90%以上，累積復(fù)發(fā)率降低至10%~15%以下510,僅少數(shù)高危、難治、復(fù)發(fā)ALL患兒需要行異基因造血干細(xì)胞移植治療。國際上兒童ALL的治療原則相似，系統(tǒng)化療的全過程包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后鞏固治療、維持治療，期間還包含了中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防和/或治療。Ph'ALL及Ph樣ALL需要聯(lián)合靶向藥物治療?；煹目偗煶虨?~2.5年。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病中危組移植后骨髓MRD≥1×102;高危組患兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童初治ALL化療流程(《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018年版)》、CCCG2015-ALL診療方案)再誘導(dǎo)2mM方案間期治療再誘導(dǎo)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病定義標(biāo)準(zhǔn)完全緩解(CR)①外周血無幼稚細(xì)胞、Hb>90g/L,ANC>1.0×10/L,PLT>100×10/L③臨床和影像學(xué)評估無白血病浸潤的證據(jù)，腦脊④之前存在的縱隔腫塊在誘導(dǎo)治療結(jié)束后必須至少減少到最初腫瘤體積的1/3及以下恢復(fù)除ANC<1.0×10/L和/或PLT<100×10/L,其他滿足上述CR的標(biāo)準(zhǔn)難治復(fù)發(fā)已取得CR后再次出現(xiàn)骨髓原始幼稚細(xì)胞≥20%,或有證據(jù)表明髓外白血病細(xì)胞浸潤(注：見復(fù)發(fā)ALL)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓細(xì)胞學(xué)【注釋】【方案1】《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018年版)》3VDLP/VDLD,根據(jù)危險(xiǎn)程度不同接受1~2個(gè)療程CAM方案。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病VDLP/VDLD誘導(dǎo)方案給藥計(jì)劃潑尼松(PDN)45~60mg/(m2·d),口的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量(7天內(nèi)累積劑量>210mg/m2);d8~28繼續(xù)PDN或地塞米松(Dex)6~8mg/(m2·d),d29~35減停腫瘤負(fù)荷大的患者PDN起始劑量可0.2~0.5mg/(kg·d),以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征；d8外周血幼稚細(xì)胞>1.0×10%為PDN不敏感1.5mg/(m2·次),靜脈緩慢推注，每每次最大量不超過2mg;周1次，共4次無VCR可用長春地辛(VDS)3mg/(m2·次)替代30mg/(m2·次),靜脈滴注，每周1次，共2~4次5.000~10000U/(m2·次),靜脈滴注，或培門冬酶(PEG-Asp)2000~2500U/(m2·隔日1次，共8~10次2次(間隔2周),肌內(nèi)注射，每次最大量不超過3750U甲氨蝶呤(MTX)+阿糖胞苷(Arac)+Dex三聯(lián)鞘內(nèi)注射(TIT)2~5次兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病藥物給藥計(jì)劃環(huán)磷酰胺(CTX)750~1000mg/(m2·d),靜脈滴注，1次水化堿化、美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎Ara-C75~100mg/(m2·次),7~8天，靜脈滴注或皮下注射，每天1~2次(如每天1次，Ara-C可每周5天，連續(xù)兩周共10天)6-巰基嘌呤(6-MP)50~75mg/(m2·d),7~14天，睡前空腹口服或加PEG-Asp2000~2500U/(m2·d),d2,1次，肌內(nèi)每次最大量不超過3750U注射1~2次兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病2.緩解后鞏固治療低中危應(yīng)用mM方案，高?？蛇x用兩輪HR-1'、HR-2'、HR-3'方案。藥物給藥計(jì)劃注意事項(xiàng)大劑量甲氨蝶呤2~5g/(m2·次),每兩周1次，共4次水化堿化25mg/(m2·d),不超過56天根據(jù)WBC調(diào)整劑量四氫葉酸鈣(CF)15mg/(m2·次),6小時(shí)1次，3~8次使用HD-MTX當(dāng)天根據(jù)年齡調(diào)整劑量兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病給藥計(jì)劃20mg/(m2·d),口服或靜脈滴注，d1~51.5mg/(m2·次),靜推，d1、d6每次最大量不超過2mg;無VCR可用長春地辛(VDS)5g/(m2·次),靜脈滴注，d1水化堿化15mg/(m2·次),6小時(shí)1次，3~8次200mg/(m2·次),12小時(shí)1次，靜脈滴注，d2~4,共5次，HD-MTX結(jié)束后7小時(shí)開始水化堿化、美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎2000mg/(m2·次),12小時(shí)1次，d5,共2次同時(shí)維生素B?150mg/(m2·次),2500U/(m2·次),肌內(nèi)注射，d6使用HD-MTX當(dāng)天每次最大量不超過3750U根據(jù)年齡調(diào)整劑量兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病給藥計(jì)劃20mg/(m2·d),口服或靜脈滴注，d1~53mg/(m2·次),靜脈注射，d1、d65g/(m2·次),靜脈滴注，d1水化堿化15mg/(m2·次),6小時(shí)1次，3~8次異環(huán)磷酰胺800mg/(m2·次),靜脈滴注，12小時(shí)1次，d2~4,共5次，HD-MTX結(jié)束后7小時(shí)開始水化堿化、美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎30mg/(m2·次),靜脈滴注，d52500U/(m2·次),肌內(nèi)注射，d6使用HD-MTX當(dāng)天根據(jù)年齡調(diào)整劑量兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病藥物給藥計(jì)劃注意事項(xiàng)20mg/(m2·d),口服或靜脈滴注，d1~5Ara-C2000mg/(m2·次),靜脈滴注，12小時(shí)1次，d1、d2維生素B。150mg/(m2·次),靜脈滴注或口服，12小時(shí)1次，d5依托泊苷(VP-16)100mg/(m2·次),靜脈滴注，12小時(shí)1次，d3~5,共5次2500U/(m2·次),肌內(nèi)注射，d6每次最大量不超過3750U兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病方案。藥物給藥計(jì)劃1.5mg/(m2·次),每周1次，共3~4次每次最大量不超過2mg;無VCR可口服共4~10次或PEG-Asp2000~2500U/(m2·次),2周1次，共2次，肌內(nèi)注射，最大劑量同前Ara-C小時(shí)1次，d1~2,共4次VDLA方案兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病給藥計(jì)劃750~1000mg/(m2·d),靜脈滴注，1次水化堿化、美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎Ara-C75~100mg/(m2·次),7~8天，靜脈滴注或皮下注射，每天1~2次(如每天1次，Ara-C可每周5天，連續(xù)兩周共10天)50~75mg/(m2·d),7~14天，睡前空腹口服或加用：2000~2500U/(m2·d),d2,1次，肌內(nèi)注射每次最大量不超過3750U1次兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病每周1次，口服或肌內(nèi)注射；共8周。給藥計(jì)劃1.5mg/(m2·次),每3周1次，共3~5次8~10mg/(m2·d),每3周用5天，口服與VCR同一天開始2000~2500U/(m2·次),每3周1次，共4~5次，VCR后2~3天；低危組不用25~30mg/(m2·次),每3周1次，靜脈滴注，共2~4次與VCR同一天；低危組不用25~50mg/(m2·d),睡前空腹口服，共16周25mg/(m2·d),每周一次用VCR+Dex當(dāng)周不用3~5次與VCR同一天兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病5.維持治療每周1次，口服，持續(xù)至終止治療，根據(jù)白細(xì)胞調(diào)整藥物劑量。6-MP+MTX方案期間每4~8周插入VD:VCR1.5mg/(m2·次),1次，靜脈注射，每次最大量6.CNSL的防治初診未合并CNSL的患兒在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘內(nèi)注射預(yù)防CNSL。CNS2者在誘導(dǎo)早期增加1~2次腰穿及鞘內(nèi)注射至少17~26次，根據(jù)危險(xiǎn)度分組予以鞘內(nèi)注射。初診時(shí)合并CNSL患兒在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘內(nèi)注射，誘導(dǎo)治療期間每周一次直至腦脊液腫瘤細(xì)胞消失，之后在不同治療階段繼續(xù)鞘內(nèi)注射。如果治療反應(yīng)良好，放療，可在完成延遲強(qiáng)化治療后維持治療前進(jìn)行；<2歲不建議放療，年齡≥2歲劑量為12~18Gy。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病年齡1個(gè)月6283初診時(shí)合并的睪丸白血病可以不放療，如果在鞏固化療結(jié)束后超聲檢查仍有病灶者進(jìn)行活檢，若般做雙側(cè)睪丸放療，劑量為18~24Gy,在全身強(qiáng)化療結(jié)束后維持治療前進(jìn)行。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病【方案2】多中心CCCGALL2015診療方案41.誘導(dǎo)緩解治療給藥計(jì)劃注意事項(xiàng)(窗口期)WBC≥50×10?L者，增加d03mg/(m2·d)d5查外周血幼稚細(xì)胞非T-ALL45mg/(m2·d),口服，d5~28,d29~35減停T-ALL60mg/(m2·d),口服，d5~28,d29~35減停各組1.5mg/(m2·次),靜脈緩慢推注，d5、d12、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解治療(續(xù))給藥計(jì)劃各組25mg/(m2·次),靜滴，d5、d12ETV6-RUNXI陽性和非高二倍體患者，d12WBC<1.0×10/L或ANC<0.3×10L,第二劑DNR推遲，若d19仍低于此值，第二劑DNR可免去；其他患者第二劑DNR最遲在+d19使用中/高危組2000U/(m2·次),d6、d26,肌內(nèi)注射d19MRD>1%加用1次同劑量PEG-Asp,每次最兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病藥物分組CNS2或首次腰穿損傷加高危組AraAra-C50mg/(m2·次),皮下注射，12小時(shí)一次，10/L或ANC<0.8×10L周和每兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解治療(續(xù))藥物給藥計(jì)劃第19天1.5mg/(m2·次),靜脈緩慢推注，d50、d57上次CAM結(jié)束至少2若WBC<20×10L或AN可以延遲1周，若1后仍然低于此值6-MPAra-C減半，PEG-Asp次最大量不超過3750U2000U/(m2·次),肌內(nèi)注射，d501000mg/(m2·d),靜脈滴注，d50Ara-C50mg/(m2·次),皮下注射，12小時(shí)一次，60mg/(m2·次),每晚一次，d50~56②d19骨髓MRD≥1%者為早期治療反應(yīng)不佳。③d46骨髓評估須在CAT后且符合以下所有條件時(shí)：WBC≥1.5×10°%,ANC≥0.3×10°%,PLT≥50×10/L,以CAT開始后21天為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間，最長可延遲10天。注：每一次PEG-Asp2000U/m2可用歐文菌Asp100Asp兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病2.鞏固治療藥物給藥計(jì)劃3g/(m2·次),每兩周1次，①d0開始水化：3000ml/(m2·d)共②d1以1/10總量MTX0.5小時(shí)內(nèi)滴注；余量23.5小時(shí)內(nèi)均勻滴注③堿化尿液：d1開始5%碳酸氫鈉；5ml/kg連用3天，維持尿pH在7~8④44小時(shí)監(jiān)測MTX濃度中/高危組5g/(m2·次),每兩周1次，各組25mg/(m2·d),56天各組15mg/(m2·次),MTX開始42小時(shí)起6小時(shí)1次，3次使用HD-MTX當(dāng)天兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病再減少20%。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病CF(單次劑量)200mg/m2+血液透析兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病7)期間監(jiān)測血常規(guī)ANC<0.5×10°L或WBC<1.5×10°L或PLT<50×10°L停用6-MP。8)44小時(shí)MTX濃度為1~5μmol/L者，下次MTX基準(zhǔn)劑量減少20%;5.0μmol/L≤44小時(shí)MTX濃度≤10μmol/L者，下次MTX基準(zhǔn)劑量減少40%,44小時(shí)MTX濃度>10μmol/L者，下次兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病低危組中/高危組VCR1.5mg/(m2·d),最大2mg,d1Dex+DNR+VCR+6MPPEGAspTITDNR25mg/(m2·d),靜脈滴注，PEG-Asp:2000U/(m2·d),肌內(nèi)注射，d3同第2周同第2周同第1周同第1周均同第2周再誘導(dǎo)1均同第2周同第1周兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病間期和再誘導(dǎo)治療(續(xù))8再誘導(dǎo)1同第2周9再誘導(dǎo)1同第2周同第2周同第1周同第2周同第2周同第1周同第1周同第2周同第2周再誘導(dǎo)2再誘導(dǎo)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病1)ANC<0.5×10'/L或WBC<2×10/L或PLT<50×10°L,停用6-MP、MTX及DNR。2次連用3周代替。3)Dex開始后一周WBC和ANC不能比Dex前增一倍者6-MP及MTX劑量減30%~50%;Dex開和MTX≥一周直到WBC≥2.0×10L且ANC≥0.5×10L,后續(xù)6-MP及MTX劑量減30%。若每一4)低危組再誘導(dǎo)1和2化療方案藥物給藥計(jì)劃每次最大量不超過2mg;無VCR可用8mg/(m2·d),d1~7,d15~21,分兩次口服6000U/(m2·次),靜脈滴注，d3開始隔日1次，或用PEG-Asp2000U/m2,肌內(nèi)注射，1次，d3,最大劑量同前25g/(m2·次),靜脈滴注，d1僅在再誘導(dǎo)1中使用兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病5)中/高危組再誘導(dǎo)化療方案給藥計(jì)劃1.5mg/(m2·次),每周1次，d1、d8、d15用VDS3mg/(m2·次)替代8mg/(m2·d),d1~7,d15~21,分兩次口服2000U/m2,肌內(nèi)注射，1次，d3最大劑量同前Ara-C2g/(m2·次),12小時(shí)1次，d1、d2兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病中/高危組6-MP50mg/(m2·d),睡前空腹口服，劑量及用法同低危組2同第一周同第一周CTX300mg/m2,靜脈滴注，d1VCR1.5mg/m2(最大2mg),靜脈推注，d1Dex8mg/(m2·d),分兩次口服，d1~7休療一周休療一周周數(shù)8周數(shù)8兒童急性淋巴細(xì)胞白血病重復(fù)5次，低危組第5次重復(fù)時(shí)不做TIT重復(fù)共7次中/高危組中/高危組同前)休療1周1)維持治療期間應(yīng)根據(jù)血象使調(diào)整劑量使WBC維持在(1.8~3.0)×10°L,ANC為(0.5~或PLT<50×10°L,則先停藥1周后復(fù)查，直至血象許可再繼續(xù)維持治療，且劑量減少30%;WBC>4.0×10°%(或ANC>1.5×10°L)而且6MPWBC1周WBC和ANC不能比使用地塞米松前增一倍者6-MP及MTX劑量減30%~50%;地塞米松開始兒童急性淋巴細(xì)胞白血病兒童急性淋巴細(xì)胞白血病MTX≥1周直到WBC≥2.0×10°L且ANC≥0.5×10L,后續(xù)6-MP及MTX劑量減30%。3)維持治療期間定期每周復(fù)查血象1~2次，劑量確定后每1~2周查血象1次。維持治療期間每個(gè)月復(fù)查1次肝、腎功能(包括ALT、ALB、T/DBIL、BUN、Cr)。5.初發(fā)CNSL按治療計(jì)劃給予三聯(lián)鞘內(nèi)注射。連續(xù)3次腦脊液中幼稚細(xì)胞未消失者或VDLP療期間的維持治療由地塞米松(8mg/m2,d1~7,d15~21)+VCR(2mg/m2,d1、年齡1個(gè)月695三、兒童復(fù)發(fā)/難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病級推薦Ⅲ級推薦完整病史采集：主訴，現(xiàn)病史，既往史，家族史，生長發(fā)育史，疫苗接種史體格檢查：生命體征測量，全身淺表淋巴結(jié)、肝脾、腹部體征、?？撇轶w實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，血型，CRP,生化全項(xiàng)，凝血五項(xiàng)，免疫功能(體液免疫+細(xì)胞免疫),病毒學(xué)指標(biāo)(乙肝、戊肝、梅毒、艾滋病病毒、結(jié)核篩查胸部CT平掃影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查心電圖、心臟彩超，胸部X線正位片，腹部超聲(消化道、泌尿系+生殖系)兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病治療前評估(續(xù))骨髓檢查骨髓涂片，白血病免疫分型、骨髓染色體核型分析、FISH方法、融合基因定量RT-血液腫瘤NGS(全外顯子+轉(zhuǎn)錄組)(2A類)生化、找腫瘤細(xì)胞疫分型(2A類)藥物代謝基因檢測地塞米松基因、巰嘌呤基因、甲氨蝶呤基因(2A類)高通量藥物敏感試驗(yàn)檢測(2B類)注：免疫分型的分子標(biāo)記如下兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病巴細(xì)胞>20%(形態(tài)或流式細(xì)胞學(xué));骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞為5%~20%(形態(tài)或流式細(xì)胞學(xué))且伴有分子生物學(xué)轉(zhuǎn)陽證據(jù)；骨髓中原始/幼稚淋巴細(xì)胞為5%~20%(形態(tài)或流式細(xì)胞學(xué))但無分子生2.2難治急性淋巴細(xì)胞白血?。赫T導(dǎo)治療結(jié)束后未達(dá)完全緩解(完全緩解定義參考“二、急兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病3.危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)德國BFM危險(xiǎn)分層有S1、S2、S3、S4[?；贐FM危險(xiǎn)分層，英國UKALLR3危險(xiǎn)度分組有低危、中危和高危[3。時(shí)間距離初始診斷時(shí)間距離完全治療結(jié)束時(shí)間晚≥6個(gè)月早≥18個(gè)月和<6個(gè)月很早<18個(gè)月免疫分型：非T免疫分型：(pre-時(shí)間單獨(dú)髓外單獨(dú)骨髓單獨(dú)髓外骨髓+髓外單獨(dú)骨髓很早早晚兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病(1)兒童復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病治療計(jì)劃：目前國際應(yīng)用治常用方案有ALL-REZBFM2002、UKALLR3、COGAALLOIP2、COGAALL07P1等。以上方案ALL-REZBFM2002方案的治療流程24689F2F2F2RR1R2R1DTR1R2R2R F1 R1R2兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病BFM2002方案S1(低危組)S2(中危組)S2(中危組)S3/S4(高危組)放療維持治療(6-MP+造血干細(xì)胞移植(1A類)造血干細(xì)胞移植(1A類)兒童復(fù)發(fā)兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病UKALLR3方案的治療流程鞏固治療強(qiáng)化治療維持治療低危(CNS±Testiculardisease)中危<104中危<10-3高危兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)治療鞏固治療強(qiáng)化治療中期維持治療維持治療中危組誘導(dǎo)治療鞏固治療強(qiáng)化治療中期維持治療維持治療高危組誘導(dǎo)治療鞏固治療強(qiáng)化治療造血干細(xì)胞移植(1A類)可選擇參加正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，如硼替佐米、貝林妥歐、CAR-T等[79](2A類)注：放療的劑量取決于患者年齡和先前放療劑量。兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病CNSL復(fù)發(fā)的放療：CNS復(fù)發(fā)的患兒需接受顱Gy劑量超過18Gy(2歲以下為15Gy),則減少放療劑量至15Gy。如果首輪放療的間期短于24個(gè)月且之前的放療劑量超過15Gy(2歲以下為12Gy),則減少放療劑量至15Gy。單側(cè)受累臨床與活檢陽性，而對側(cè)活檢陰性者，可予病側(cè)切除，對側(cè)采用15Gy放療；對于年齡較小的幼兒采用15~18Gy。(2)難治急性淋巴細(xì)胞白血病治療：可選擇參加正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，如硼替佐米、貝林妥歐、(3)常用化療方案應(yīng)用時(shí)間誘導(dǎo)方案BlockF1地塞米松甲氨蝶呤20mg/m2,持續(xù)靜脈滴注1.5mg/m2(最大2mg),靜脈注射1g/m2,持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)36小時(shí)2500U/m2,肌內(nèi)注射兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病ALL-REZBFM2002化療方案(續(xù))應(yīng)用時(shí)間誘導(dǎo)方案BlockF2地塞米松20mg/m2,持續(xù)靜脈滴注1.5mg/m2(最大2mg),靜脈注射阿糖胞苷3g/m2,每12小時(shí)1次，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)3小時(shí)d1、d22500U/m2,肌內(nèi)注射(最大劑量3750U)地塞米松20mg/m2,持續(xù)靜脈滴注d1~5,d6減半量長春地辛甲氨蝶呤異環(huán)磷酰胺柔紅霉素100mg/m2,口服3mg/m2,靜脈注射1g/m2,持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)36小時(shí)400mg/m2,持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)1小時(shí)35mg/m2,持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)24小時(shí)2500U/m2,肌內(nèi)注射兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病每天1次，直至1年每周1次，直至1年每天1次，直至2年每周1次，直至2年第8周起，每8周連續(xù)共4個(gè)療程兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病2500U/m2,肌內(nèi)注射(最大劑量3750U)兒童復(fù)發(fā)兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病25mg/m2,(每6小時(shí)1次，共4次),口服10mg/m2,1天2次，口服兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病藥物應(yīng)用時(shí)間依托泊苷阿糖胞苷150mg/m2,持續(xù)靜脈滴注50mg/m2,持續(xù)靜脈滴注或皮下注射維持治療地塞米松甲氨蝶呤1.5mg/m2(最大2mg),靜脈注射6mg/m2,口服75mg/m2,口服20mg/m2,口服阿糖胞苷柔紅霉素25mg/m2,持續(xù)靜脈滴注2g/m2,持續(xù)靜脈滴注100mg/m2,持續(xù)靜脈滴注兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病硼替佐米聯(lián)合治療方案應(yīng)用時(shí)間地塞米松多柔比星1.3mg/m2,靜脈注射或皮下注射1.5mg/m2(最大2mg),靜脈注射10mg/m2,持續(xù)靜脈滴注60mg/m2,持續(xù)靜脈滴注2500U/m2,肌內(nèi)注射(最大劑量同前)1兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病按年齡三聯(lián)鞘內(nèi)注射劑量年齡/歲62825貝林妥歐治療方案松10mg/m2靜脈輸注(最大20mg),輸注30分鐘前，予地塞米松5mg/m2靜脈輸注(最大10mg);參考文獻(xiàn)兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病兒童復(fù)發(fā)一難治急性淋巴細(xì)胞白血病2020,136(16):1803-1812.PARKERCWATERSRLEIGHTONCetalEffectofmitoxanttionofgeneticsJClinOncoLancetHaematol,2019,6(4precursoracutelymphoblastMAHADEOKMKHAZALSJABDELAZIMHet四、兒童Ph陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病級推薦Ⅲ級推薦病史采集與體格檢查完整病史采集：主訴，現(xiàn)病史，既往史，家族史，生長發(fā)育史，疫苗接種史體格檢查：生命體征測量，全身淺表淋巴結(jié)、肝脾、腹部體征、專科實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞免疫),病毒學(xué)指標(biāo)(乙肝、戊肝、梅毒、HIV、EB病毒、影像學(xué)檢查心電圖、心臟超聲、睪丸超聲、腹部超聲RNA測序骨髓檢查篩選、骨髓染色體核型分析、FISH方法、融合基因RT-PCR中樞神經(jīng)系統(tǒng)必要時(shí)頭顱增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振兒童陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童陽性急性淋巴細(xì)胞白血病(1)實(shí)驗(yàn)室診斷級推薦Ⅲ級推薦骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)油鏡下的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、細(xì)胞化學(xué)染色檢查：POX、糖原、非特異性酯酶至少應(yīng)該包括以下抗原：①B系：CD10、CD19、TdT、cyu、sIgM、CD20、cyCD22、②T系：CDla、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、TCRaβ、④其他：CD34、HLA-DR、CD117、CD45兒童h陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童h陽性急性淋巴細(xì)胞白血病I級推薦Ⅱ級推薦微小殘留②微小殘留流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測融合基因定量IgH/TCR重IgH/TCR重①染色體核型分析：t(9;22)(q34;q11.2),Ph染色體②FISH:BCR::ABL融合(區(qū)分P190和P210)③RTPCR:BCR::ABL融合基因(區(qū)分P190和P210)(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)CNS3:腦脊液WBC≥5個(gè)/ul,且標(biāo)本離心發(fā)2)明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和體征，如不能用其他原因解釋的腦神經(jīng)癱瘓。3)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤影像學(xué)證據(jù)。(3)睪丸侵犯的診斷：表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)睪丸腫大；透光試驗(yàn)陰性；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸浸潤。兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病分層定義中危組除外高危組的所有Ph'ALL高危組D46MRD≥1%;中?；颊唛g期維持治療中及以后出現(xiàn)任意一次MRD≥0.01%,并經(jīng)確認(rèn)；D46后任意一次FISH檢查BCR::ABL1陽性；中危患者間期維持治療中及以后BCR::ABL1定量陽性且間隔2周以上復(fù)查定量持續(xù)上升(1)兒童Ph陽性ALL治療計(jì)劃(CCCG-ALL2020)兒童h陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童h陽性急性淋巴細(xì)胞白血病CCCG-級推薦中危組①所有病例一經(jīng)確診Ph'ALL,即應(yīng)給予達(dá)沙替尼治療(1A類)誘導(dǎo)方案I(VDLP,CAT)鞏固方案M(6-MP+HD-MTX×4)再間期治療(6-MP+VCR+Dex+PEG-ASP)再誘導(dǎo)方案(HD-Ara-C+Dex+PEG-ASP)維持治療(Dex+VCR+CTX+Ara-C+6-MP+MTX)總治療時(shí)間為2.5年(1A類)在中危組治療基礎(chǔ)上在鞏固治療后行異基因造血干細(xì)胞移植(1A類)激酶區(qū)T315I突變可選擇普納替尼、奧雷巴替尼等Ⅲ代TKI治療橋接造血干細(xì)胞移植高危組難治①初發(fā)CNS2和CNS3需要增加誘導(dǎo)化療時(shí)的髓外白血病防治兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病藥物藥物密監(jiān)測。第3天WBC≥100×10L且比診斷時(shí)降低幅度<50%者，第3天予長春新堿，第4天在拉兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病d5~28后1周內(nèi)減停兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病Ara-C<12個(gè)月12~35個(gè)月9mg≥36個(gè)月鞏固方案達(dá)沙替尼甲氨蝶呤5g/m2,持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)(1/10前半小時(shí)內(nèi)快速滴注)80mg/m2,口服25mg/m2,口服兒童兒童ph陽性急性淋巴細(xì)胞白血病55~70<55兒童兒童ph陽性急性淋巴細(xì)胞白血病(44~48小時(shí))(68~72小時(shí))(單次劑量，mg/m2)≥DL和≤0.4兒童兒童ph陽性急性淋巴細(xì)胞白血病達(dá)沙替尼可引起HDMTX期間MTX清除延遲，監(jiān)測MTX穩(wěn)態(tài)濃度(20小mol1DEX:12mg/(m2·d),每日2次，d1~5DNR:25mg/m2,靜脈注射，d1UCR':1.5mg/m2(max=2.0mg),靜脈注射，d16-MPi:25mg/(m2·d),口服，每日1次，d1~21PEG-ASP:2000U/m2,肌內(nèi)注射/靜脈注射d3Das:80mg/(m2·d),口服，每日1次，持續(xù)口服到治療結(jié)束23重復(fù)5次，共15周周再誘導(dǎo)DEX:8mg/(m2·d),每日2次，d1~7,d15~21VCR:1.5mg/m2(max=2mg)靜脈注射，d1、d8、d15Ara-C:2g/m2,靜脈注射，每12小時(shí)一次，d1~2(4次)PEG-ASP:2000U/m2,肌內(nèi)注射/靜脈注射，d3Das:80mg/(m2·d),口服，每日1次，持續(xù)口服到治療結(jié)束鞘內(nèi)注射d1兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病計(jì)劃1CTX:300mg/m2,靜脈注射，d1VCR:1.5mg/m2(max=2.0mg),靜脈注射，d1Ara-C:300mg/m2,靜脈注射，d1DEX:8mg/(m2·d),口服，每日2次，d1~7鞘內(nèi)注射：第1天MTX:25mg/m2,口服，d15、d226-MP:50mg/(m2·d),口服，每日1次，d15~282休療1周34重復(fù)5次，共20周重復(fù)9次，共72周CTX:300mg/m2,靜脈注射，d1Ara-C:300mg/m2,靜脈注射，d1MTX:25mg/m2,口服，d15、d22、d29、d36、d43、d506-MP:50mg/(m2·d),口服，每日1次，d15~56兒童兒童ph陽性急性淋巴細(xì)胞白血病達(dá)沙替尼劑量調(diào)整非血液學(xué)毒性：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)暫停使用達(dá)沙替尼直到毒性反應(yīng)明顯緩解后減量1/4使用。若患者能耐受可逐漸恢復(fù)到原劑量。若患者仍不能耐受可考慮換用伊馬替尼(340mg/m2,每天血液學(xué)毒性：誘導(dǎo)緩解治療期間，除非發(fā)生無法控制的感染或其他危及解后的治療中，同時(shí)使用DNR、Ara-C、CTX、MTX、6-MP等有骨髓抑制性化療藥時(shí)，若發(fā)生中度血液學(xué)毒性(ANC<0.3×10°/L或APC<0.5×10°L或PLT<50×10°L)但無發(fā)熱時(shí)，應(yīng)先停這些化療藥物不停達(dá)沙替尼。患者一旦發(fā)熱而不能排除感染者，應(yīng)停用所有化療藥物及達(dá)沙替尼。若有重度血液學(xué)毒性表現(xiàn)(ANC<0.1×10/L或PLT<20×10°L)應(yīng)暫停包括TKI在內(nèi)的所有化療。持續(xù)ANC<0.5×10%(伴有單核細(xì)胞低下)或PLT<100×10°L者，骨髓抑制性藥物(不包括6-MP)劑量減少超過50%仍然不能改善者TKI減量20%。維持治療階段骨髓抑制一般可以通過調(diào)整6-MP或/和MTX得到改善。如6-MP的劑量降低到推薦劑量的10%仍然存在骨髓抑制現(xiàn)象，可以考慮減少TKI兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童子陽性急性淋巴細(xì)胞白血病SHENSHCHENXJCAIJYetalEffectofDasachromosomepositiveacutelymphoblwithPhiladelphiachromosomepositiveacutelymphoBIONDIAGANDEMERVDELORENZOPetalImatinitiveacutelymphoblasticleukaeLancetHaematol,2018,5(12)PICCALUGAPPPAOLINISMARTINELLIGTyros兒童p陽性急性淋巴細(xì)胞白血病兒童p陽性急性淋巴細(xì)胞白血病stemcelltransplantinphilacentsandyoungadultswithphiladelphiachromosomepandchemotherapyinpediatricpatientswithnewlyd五、青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓檢查1.治療前評估完整病史采集：完整病史采集：苗接種史生命體征測量，全身淺表淋巴結(jié)、肝脾、腹部體征、?？撇轶w、性腺發(fā)育評估(體液免疫+細(xì)胞免疫),病毒學(xué)指標(biāo)(乙肝、戊肝、化酶使用前的篩查)心電圖、心臟彩超、胸部心電圖、心臟彩超、胸部CT、腹部CT、超(腹部、睪丸或子宮卵巢)、骨齡IgHITCR重排檢測、IgHITCR重排檢測、免疫分型、染色體核型分析、FISH檢查、融合基因定性及定量RT-PCR青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病頭部頭部CT、頭顱磁共振，腦脊液常規(guī)、生化、找腫腦脊液白血病免疫分瘤細(xì)胞型，脊髓增強(qiáng)磁共振Tanner分期：進(jìn)行乳腺(女性)、睪丸(男性)查體完善骨齡、子宮卵巢超聲(女性)、睪丸超聲(男性)其他：性激素、皮質(zhì)醇測定、促腎上腺皮質(zhì)激素測定、甲功五項(xiàng)、糖化血紅蛋白、c肽胰島素測定、胰島素自身抗體、胰島素樣生長因子IGF-1及胰島素水平測定等檢查(根據(jù)患兒在初診評估情況，后續(xù)隨訪時(shí)予相應(yīng)內(nèi)分泌及性腺評估)青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病1)診斷2)腦脊液的分級CSF中見到明確的白血病細(xì)胞；③腰穿有損傷并為血性CSF,如初診WBC>50×10°/L則歸為青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病或白血病細(xì)胞所占比例高于外周血幼稚細(xì)胞百分比；②或有無其他明確病因的腦神經(jīng)麻痹；③或CT/(3)睪丸白血病的診斷1)ALL患者表現(xiàn)為睪丸單側(cè)或雙側(cè)腫大，質(zhì)地變硬或呈結(jié)節(jié)狀缺乏彈性感，透光試驗(yàn)陰性，超2)初診患者可不予活檢。3)在全身化療骨髓緩解的患者出現(xiàn)睪丸腫大者，應(yīng)進(jìn)行活檢以確定是否睪丸白血病復(fù)發(fā)。青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病3.危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)分層·d15骨髓M3(原淋+幼淋≥20%);d33骨髓未完全緩解M2及M3(原淋+幼淋≥5%)(僅適用于無法監(jiān)測MRD者)青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病推薦鞏固方案(6-MP/VD+HD-MTX×4)總治療時(shí)間：女2年，男2.5年治療框架[兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案]中危組中危組中危組中危組鞏固方案(6-MP/VD+HD-MTX×4)延遲強(qiáng)化I[VDLD,CAML(小)×2]中間維持(6-MP+MTX)延遲強(qiáng)化Ⅱ[VDLD,CAML(小)×2]總治療時(shí)間：女2年，男2.5年青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病治療框架[兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(201CCLGALL早期(誘導(dǎo)d15開始)加用TKI治療，治青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病治療框架[兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案](續(xù))符合以下指征之一：·誘導(dǎo)緩解治療失敗(d33骨髓形態(tài)未達(dá)到緩解，即原淋+幼淋≥20%)·早期強(qiáng)化CAML1方案結(jié)束后骨髓評估·伴有t(9;22)/BCR::ABL1、MLL重排、EPT::ALL、iAMP21高危組患者，12周(鞏固治療前)MRD≥1×10?·HR組患者在HR-1'方案治療后，HR-2'治療前MRD≥1×10?移植前挽救化療可選擇參加正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)：(2)T-ALL:可選擇奈拉賓、硼替青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病治療框架[兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案](續(xù))級推薦貝林妥歐單抗治療免疫分型為B前體淋巴細(xì)胞表型患者，如果存在不耐受化療，或誘導(dǎo)治療不緩解，或治療后MRD持續(xù)陽性，或轉(zhuǎn)陰后再次MRD轉(zhuǎn)陽甚至形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)，可予以貝林妥歐單抗(blinatumomab)治療青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病常用化療方案[兒童ALL診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案]潑尼松(Pred):60mg/(m2·d)(可從25%量遞增)口服，每日3次(或每日2次),d1~7誘導(dǎo)治療或潑尼松(Pred):60mg/(m2·d)或地塞米松：6mg/(m2·d)柔紅霉素(DNR):30mg/(m2·d)長春新堿(VCR):1.5mg/(m2·次)培門冬酰胺酶(PEG):2000U/(m2·次)鞘內(nèi)注射：MTX12mg,Ara-C36mg,口服，每日3次(或每日2次),d8~28,d29開始減停靜脈注射，d8、d15、d22、d29,共4次，每次緩慢輸注1小時(shí)靜脈注射，d8、d15、d22、d29(共4次),最大劑量2mgd9、d23,共2次，肌內(nèi)注射，最大劑d1為MTX單聯(lián)鞘內(nèi)注射青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病常用化療方案[兒童ALL診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案](續(xù))早期強(qiáng)化治療環(huán)磷酰胺(CTX):1000mg/(m2·次)靜脈注射，1小時(shí)以上，dl;水化、堿化共3天美司鈉：400mg/(m2·次)于環(huán)磷酰胺開始后0、4、8小時(shí)培門冬酶(PEG):2000U/(m2·次)肌內(nèi)注射，d2,最大劑量3750U/次阿糖胞苷(Ara-C):75mg/(m2·次)靜脈注射，d3~6,d10~136-巰嘌呤(6-MP):50mg/(m2·d)三聯(lián)鞘注：MTX12mg,Ara-C36mg,VCR:1.5mg/(m2VCR:1.5mg/(m2·次)選擇其一：(中危組)或6-MP青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病常用化療方案[兒童ALL診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案](續(xù))鞏固治療(中危組)HD-MTX:5g/(m2·次)劑量為3~5g/(m2·次)]靜脈滴注24小時(shí)(1/10量于30分鐘內(nèi)給入，9/10量持續(xù)23.5小時(shí));d1、d15、d29、d43同時(shí)每兩周MTX鞘內(nèi)注射1次(共4次);FH4-Ca解救鞏固治療(高危組)×2輪HR-1'VCR:1.5mg/(m2·次)HD-MTX:5g/(m2·次)CTX:200mg/(m2·次)口服，d1~5靜脈滴注，d1、d6d1靜脈滴注24小時(shí)(1/10量于30分鐘內(nèi)給入，9/10量持續(xù)靜脈滴注23.5小時(shí))d2~4,靜脈滴注1小時(shí)；水化、堿化共3天青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病常用化療方案[兒童ALL診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案](續(xù))鞏固治療(高危組)×2輪HR-1'美司鈉：70mg/(m2·次)于環(huán)磷酰胺開始后0、4、8小時(shí)d5,靜脈滴注3小時(shí)以上，每12小時(shí)一次，共2次PEG:2000U/(m2·次)肌內(nèi)注射，d6,最大劑量3750U/次三聯(lián)鞘內(nèi)注射：MIX12mg,Ara-C36mg,Dex4mgd1,MTX后2小時(shí)三聯(lián)鞘內(nèi)注射1次HR-2'每日3次口服，d1~5VDS:3mg/(m2·次)靜脈注射，d1、d6;最大劑量5mgHD-MTX:5g/(m2·次)d1靜脈滴注24小時(shí)(1/10量于30分鐘內(nèi)給入，9/10量持續(xù)靜脈滴注23.5小時(shí));FH4-Ca解救青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病常用化療方案[兒童ALL診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案](續(xù))鞏固治療(高危組)×2輪IFO:800mg/(m2·次)d2~4,靜脈滴注1小時(shí)；水化、堿化共3天美司鈉：300mg/(m2·次)于IFO開始后0、4、8小時(shí)d5,靜脈滴注24小時(shí)2000U/(m2·次)Ara-C36mg,Dex4mgd1,MTX后2小時(shí)三聯(lián)鞘內(nèi)注射1次HR-3'每日3次口服，d1~5d1~2,靜脈滴注3小時(shí)，每12小時(shí)1次，共4次青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病常用化療方案[兒童ALL診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案](續(xù))藥物(高危組)×2輪HR-3'VP16:100mg/(m2·次)靜脈注射，1小時(shí)以上；每12小時(shí)1PEG:2000U/(m2·次)延遲強(qiáng)化治療：(分兩種情況)VDLD②中危T-ALLDex:10mg/(m2·d)口服每日3次，d1~7,d15~21靜脈注射，d1、d8、d15、d22(中危B-ALL共4次，其他3次)口服每日3次，d1~7,d15~21靜脈注射，d1、d8、d15青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病常用化療方案[兒童ALL診療規(guī)范(2018年版)及CCLG-ALL2018方案](續(xù))維持治療d8~28,d36~56,每晚口服(根據(jù)血象情況調(diào)整劑量)d50肌內(nèi)注射三聯(lián)鞘內(nèi)注射：MTX12mg,Ara-C36mg,Dex4mg中危B-ALL每8周一次三聯(lián)鞘內(nèi)注射；其余每4周一次三聯(lián)鞘內(nèi)注射初診未合并CNSL的患者無須放療，在進(jìn)行全身化療的同時(shí)，采用三聯(lián)鞘注。CNS2者在誘導(dǎo)治療及早期強(qiáng)化治療階段各增加2次三聯(lián)鞘注。注：除了首次MTX單聯(lián)鞘內(nèi)注射外，以后均為三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量：青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病(1)腦膜白血病治療：初診合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可以不放療，在全身化療骨髓緩解的患者出現(xiàn)腦膜白血病，在完成延遲強(qiáng)化治療后、維持治療前接受顱腦放療，劑量為12Gy。(2)睪丸白血病治療：初診時(shí)合并睪丸白血病可以不放療，但在全身化療的鞏固治療結(jié)束后Bd1~2815μg/(m2·d),24小時(shí)靜脈輸注。用藥d21和/或d28進(jìn)行骨髓緩解狀態(tài)+MRD評估，以更多一手腫瘤指南、專家共識、醫(yī)學(xué)資料等，請關(guān)注“放瘤班”微信公眾號!aef82930claf4fc5bf325938e2fcb075.shtml.myeloablativeallogeneichematopoieti青少年急性淋巴細(xì)胞白血病青少年急性淋巴細(xì)胞白血病BROWNPAJILXUXetalEffectofPostreinductiontherMUFFLYLCURRANEPediatacutelymphoblasticleukemi急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征(Downsyndrome,DS)也稱21-三體綜合征，是臨床最常見的染色體數(shù)目異常的遺傳病。DS的臨床表現(xiàn)包括先天性認(rèn)知障礙、神經(jīng)源性癡呆、肌張力低下、顱面骨發(fā)育異常、先天性心臟畸形和其他系統(tǒng)嚴(yán)重的多發(fā)畸形、內(nèi)分泌功能異常、先天性免疫缺陷等。DS的造血系統(tǒng)異常表現(xiàn)為大紅細(xì)胞血癥、血小板數(shù)量異常和易發(fā)白血病。發(fā)生白血病的機(jī)會是常人的10~20倍。唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病評估項(xiàng)目格檢查病史、體格檢查家族遺傳病史(1A類)輔助生殖病史(1B類)內(nèi)環(huán)境血常規(guī)、血型(ABO、Rh)尿常規(guī)、便常規(guī)(包括隱血，需要隱血飲食)凝血功能(D-二聚體)、肝功能、腎功能(尿酸)、心肌酶譜(LDH)病原體：HIV、MP、CMV、EBV、HBV、Tb等(1A類)骨骼密度浸潤評估及淋巴結(jié))睪丸超聲(1A類)狀，HR-CT檢查如果存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者體征，頭(2B類)(3類)唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病治療前評估(續(xù))評估項(xiàng)目1級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦免疫狀態(tài)細(xì)胞免疫功能自身免疫指標(biāo)(1A類)骨髓象初檢全部MICM項(xiàng)目，必要時(shí)的二代基因測序必要時(shí)做骨髓、淋巴(1A類)結(jié)或浸潤灶活檢NGS檢查(1B類)藥物代謝甲氨蝶呤、巰嘌呤、環(huán)磷酰胺、門冬酰胺酶、阿糖胞苷、長春新堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素(IA類)康狀態(tài)心臟超聲評估功能和結(jié)構(gòu)、甲狀腺功能、眼科相關(guān)檢查(1A類)染色體分析高分辨染色體核型(1A類)唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病評估項(xiàng)目骨髓MICM分類原始+幼稚淋巴細(xì)胞≥20%流式細(xì)胞術(shù)融合基因組學(xué)(1A類)二代測序NGS檢查(1B類)染色體高分辨分析21-三體核型(1A類)漫潤評估如果考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，做腦脊液常規(guī)、生化、體液細(xì)胞學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)，同時(shí)如果初診時(shí)考慮睪丸白血病，不推薦做睪丸病理活檢術(shù)，完全緩解后，如果存在睪丸異常，需要(1A類)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像睪丸彩色超聲(1B類)唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病ALL-DS治療評估的基本策略(1A類):分層次、分階段，個(gè)體化量身定做的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療模式3基因表達(dá)4臨床預(yù)后特征5蛋白質(zhì)基因組唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病化療前精準(zhǔn)檢測項(xiàng)目(1A類)唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病不良反應(yīng)嚴(yán)重骨髓抑制周圍神經(jīng)炎黏膜炎骨骼壞死唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病2.2.中度危險(xiǎn)組(MR)①年齡≥1歲并且<10歲②初診時(shí)WBC<50×10/L③非Tc型或成熟Bc型④非MR/HR組細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)特征改變⑥誘導(dǎo)化療d20骨髓象呈M1化，MRD在d20<0.1%、誘導(dǎo)緩解結(jié)束，MRD≤0.01%,之后一直陰性，達(dá)到CR者①年齡<1歲或者≥10歲②初診時(shí)WBC≥50×10/L④<45條染色體的低2倍體；或其他異常例如t(1;19),E2A-PBXI(+)⑧初診時(shí)發(fā)生CNSL和TL⑨誘導(dǎo)治療d20骨髓象呈M2化(MRD0.1%~10%)者⑩誘導(dǎo)治療結(jié)束MRD≥0.01%,并且<1%唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病3.高度危險(xiǎn)組(HR)②初診時(shí)WBC≥100×10/L③染色體核型為t(4;11),MLL-AF4(+)或者其他的MLL重排陽性④低二倍體(≤44)或者DI指數(shù)<0.8⑥EVT1陽性⑦M(jìn)EF2D重排⑧新發(fā)現(xiàn)的，特殊的高度危險(xiǎn)核型⑨4~6周骨髓象不能CR者⑩MR誘導(dǎo)化療d20骨髓象呈M2或M3(≥10%)者①誘導(dǎo)治療結(jié)束MRD≥1%,或者髓外防治之前(第9~14周)≥0.01%灶沒有縮小到最初體積的1/3者唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病治療之后基于骨髓MRD的危險(xiǎn)度評估(1A)危險(xiǎn)度評估時(shí)間⑤特殊強(qiáng)調(diào)d15~20、d30~40骨髓的MRD結(jié)局。唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病ALL-DS治療后根據(jù)骨髓不同時(shí)間點(diǎn)MRD評估危險(xiǎn)度流程(1A類)MRD≥1.0%d35~40HR唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病I級推薦(1A類)VMLD(1B類)鞏固CAM(CTX、Ara-C、6-MP/6-TG)(1A類)髓外防治HDMTX-CF,劑量開始2000mg/(m2·次),之后依據(jù)第1次的MTX代謝狀態(tài)調(diào)整劑量，并且適當(dāng)延長CF解救時(shí)間，以防止嚴(yán)重的黏膜毒性(1B類)劑量開始500mg/(m2·次),(2A類)再誘導(dǎo)緩解VLD(1A類)VMLD(1B類)延遲強(qiáng)化CAM(CTX、Ara-C、6-MP/6-TG)(1A類)唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病級推薦維持治療VD-MTX+6-MP(VCRVDSDexaPred劑量需要根據(jù)代謝酶活性給予個(gè)體化調(diào)整(1A類)新的靶向藥物(2A類)細(xì)胞免疫治療：CAR-T(2A類)CAR-T,異基因造血干細(xì)胞移植(1B類)新的靶向藥物(2A類)貝林妥歐單抗試驗(yàn)治療(2B類)奧加伊妥珠歐單抗監(jiān)測進(jìn)入維持期，每3~6個(gè)月復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)；MRD停止治療之后，每6個(gè)月復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)(1B類)唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病ALL-DS誘導(dǎo)緩解注意事項(xiàng)(1)對于高白細(xì)胞血癥(WBC≥100×10/L)者，予水化、堿化并注意TLS、DIC、ICH、逐漸增加至足量60mg/(m2·d),口服至WBC<20×10°%后開始正規(guī)化療，注射VDS/VCR,如果白細(xì)胞沒有降低的趨勢，提前注射VDS/VCR或者Ara-C、DNR/IDA。(1B類)(2)常規(guī)情況下DNR推遲到WBC<20×10/L時(shí)開始應(yīng)用，需要慎重采用。(2B類)(3)防止高尿酸血癥：別嘌醇7~10mg/(kg·d),連續(xù)7~10天，直到WBC<4.0×10°L時(shí)。(2B類)(4)低增生型和嬰兒的劑量可略降低1/4(標(biāo)準(zhǔn)劑量×0.75)。(2B類)(5)應(yīng)重視圍化療期處理，第1周調(diào)整內(nèi)環(huán)境至穩(wěn)態(tài)。如果存在感染，可以適當(dāng)推遲化療。(2A類)整個(gè)誘導(dǎo)緩解期間需要特殊性注意治療相關(guān)性黏膜炎、驚厥和感染，特別是膿毒癥的發(fā)生，需要(6)髓外防治：一般在外周血幼稚細(xì)胞消失之后，同步進(jìn)行預(yù)防性鞘內(nèi)注射。第1次鞘內(nèi)注射的腦脊液送檢流式細(xì)胞術(shù)。(1A類)第1次HDMTX-CF的劑量需要降低。(2B類)(7)特別重視早期治療反應(yīng)評估，依據(jù)MRD結(jié)果調(diào)整危險(xiǎn)度、治②d15~20的MRD;③d33~40的MRD;④MRD的動態(tài)性變化。(1A類)(8)也可用其他蒽環(huán)類藥物如去甲氧基柔紅霉素(IDA)10~12mg/(m2·次),米托蒽醌(Mito,NVT)10mg/(m2·次)代替DNRPh(9)可適當(dāng)降低L-ASP應(yīng)用劑量。年齡≥10歲者，更易發(fā)生過敏、出血性胰腺炎、高血糖、凝唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病(10)應(yīng)用Dexa期間，若副作用大，可服1周，停1周，再服1周，停1周，或改為Pred。年(11)及時(shí)而恰當(dāng)?shù)某煞州斞С?、?xì)胞因子(G-CSF、艾曲波帕、海曲泊帕、阿伐曲泊帕、(2)全面環(huán)境保護(hù)，防止各種感染。(2B類)唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病(6)進(jìn)行巰嘌呤的個(gè)體化劑量調(diào)整。(1A類)單倍型TPMT正常75mg/(m2·d)不良表型NUDT15正常NUDT1510mg/(m2·d)每周口服3日代謝酶型唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病[3]顧龍君.兒童白血病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病唐氏綜合征相關(guān)急性淋巴細(xì)胞白血病S52-S57.七、兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)檢查細(xì)胞免疫),乙肝、丙肝、戊肝、梅毒、醫(yī)保、商保，各自報(bào)銷比兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)治療前評估(續(xù))心臟心電圖、心臟彩超影像學(xué)檢查脾三維超聲骨髓檢查骨穿，骨髓形態(tài)，白血病免疫分型、骨因篩查、定量RT-PCR、急性髓細(xì)胞白血病相關(guān)基因突變、全轉(zhuǎn)錄組測序骨髓活檢(干抽、低增生)、靶向RT-PCR、NGS的MRD腦脊液白血病免疫分型及髓系肉瘤詳見髓系肉瘤部分兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)干抽時(shí)，可以用外周血代替；陽性有APL伴PML::RARAaAML伴DEK::NUP214AML伴BCR::ABL1急性髓系白血病微分化型急性髓系白血病不成熟型急性髓系白血病微分化型急性髓系白血病不成熟型急性髓系白血病成熟型急性嗜堿性白血病急性粒-單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)AML伴NUP98重排aAML伴NPM1突變aAML,MDS相關(guān)eAML伴其他的明確的遺傳學(xué)改變f兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)胞數(shù)<5個(gè)/ul)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)陽性，且4周后MRD的水平是4周復(fù)發(fā)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)Ⅱ級推薦隨訪#估一次子水平復(fù)發(fā)是指MRD陰性轉(zhuǎn)陽性，且連續(xù)2次檢測(間隔4周)流式或者qRT-PCRMRD水平升高10倍以上。a標(biāo)記“a”的重現(xiàn)性染色體易位(突變)的AML的診斷不再以是否存在白血病細(xì)胞作為診斷依據(jù)；沒有標(biāo)記“a”的其他重現(xiàn)性異位(突變)則以幼稚細(xì)胞≥20%作為診斷AML的依據(jù)。b涉及KMT2A的其他融合基因包括t(4;11)(q21.3;q23.3)/AFF1::KMT2A;t(6;11)(q27;q23.3)/AFDN::KMT2A;t(10;11)(p12.3;q23.3)/MLLT10::KMT2A;t(10;11q23.3)/TETl::KMT2A;t(11;19KMTELLp13.3)/KMT2A::MLLTI(嬰兒和兒童常見)。兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)q24.2)/MYC::MECOM;t(3;12)(q26.2;q13.2)/ETV6::MECOM;td包括雙等位基因(biCEBP4)以及位于該基因的堿性亮氨酸拉鏈(bZIP)區(qū)域的單個(gè)突變或者13q-,17p-或者-17p,等臂染色體17q,-20,或者idic(X)(q13)等；以及MDS相分層級推薦級推薦AML伴RUNXI::RUNXITI不伴KIT17外顯子AML伴CBFB::MYHII不伴KIT17外顯子AML伴KMTA::MLLT11NPM1突變，無FLT3-ITDCEBPA雙突變以及其他不能兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)-5或者del(5q)-7-17或者abn(17p)分層高危組兒童急性髓系白血病一不包括急性草幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病一不包括急性草幼粒細(xì)胞白血病)4.治療(包括髓外白血病預(yù)防)誘導(dǎo)1藥物，聯(lián)合高三尖杉酯堿或者依托泊苷+腰穿鞘注吉瑞替尼(Ⅱa推薦)IDH1突變艾伏尼布(Ⅱa推薦)藥物加G-CSF?+鞘內(nèi)注射誘導(dǎo)2藥物，聯(lián)合高三尖杉酯堿或者依托泊苷+靶向藥物+腰穿鞘注吉瑞替尼(Ⅱa推薦)IDH1突變艾伏尼布(Ⅱa推薦)KIT建議TKI治療藥物加G-CSF?+靶向藥物+兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)兒童急性髓系白血病(不包括急性早幼粒細(xì)胞白血病)鞏固1高劑量阿糖胞苷做骨架+鞘內(nèi)吉瑞替尼(Ⅱa推薦)IDHI突變艾伏尼布(Ⅱa推薦)鞏固2高劑量阿糖胞苷做骨架+鞘內(nèi)吉瑞替尼(Ⅱa推薦)IDHI突變艾伏尼布(Ⅱa推薦)鞏固3高劑量阿